TRATAMENTO DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR SEM EXODONTIA, NA DENTADURA PERMANENTE

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE /SOEBRAS TRATAMENTO DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR SEM EXODONTIA, NA DENTADURA PERMANENTE Jozieny Martins Pascoal Andrade Cuiabá 2011

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE /SOEBRAS TRATAMENTO DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR SEM EXODONTIA, NA DENTADURA PERMANENTE Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Ortodontia no Curso de Pós-Graduação do ICS FUNORTE /SOEBRAS. Orientadora: Profª. JULIANA Z. BRUM CARMO. Cuiabá 2011 2

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Resumo A Mordida Aberta prevalece na fase de dentição decídua e/ou mista, sendo uma conseqüência de multifatores causais inserida em um conjunto de várias outras características, e não de forma isolada; a maioria dos casos está relacionada com hábitos bucal deletério. A sucção, a mastigação; a fonoarticulação e a respiração, quando em desequilíbrio, desempenham um importante papel negativo no crescimento craniofacial e fisiologia oclusal. Para avaliar um possível rompimento deste equilíbrio o hábito é realizado com a finalidade não nutritiva, e sim de dar conforto e prazer ultrapassando a idade de cinco anos. O tratamento preventivo e interceptivo da ortodontia devem ser realizados nos estágios iniciais do desenvolvimento da oclusão, essas ações envolvem a indicação de dispositivos que retardam e impedem o desequilíbrio da formação óssea e dentaria. Associadas a estas condutas ortodônticas iniciais, deve-se considerar uma abordagem multidisciplinar do problema, incluindo no planejamento ortodôntico a participação de fonoaudiólogas, psicólogos e otorrinolaringologistas; evitando as deformidades esqueléticas permanentes. Palavras-Chaves: Mordida Aberta, Tratamento, Ortodontia. 4

Abstract The Open Bite prevails in the deciduous dentition and / or mixed, as a consequence of multi-factor causal inserted into a set of several other features, not in isolation, but in most cases is related to deleterious oral habits. The sucking, chewing, the speech disorders and breathing, when out of balance, plays an important negative role in craniofacial growth and occlusal physiology. To assess a possible break the habit of this balance is carried out to non-nutritive, but to give comfort and pleasure beyond the age of five years. Preventive treatment and interceptive orthodontics should be performed early in the development of occlusion, these actions involve the appointment of devices that retard and prevent the imbalance of bone formation and dental. Associated with initial orthodontic these behaviors, you should consider a multidisciplinary approach to the problem, including orthodontic treatment in the participation of audiologists, otolaryngologists, and psychologists; avoiding permanent skeletal deformities. 5

AGRADECIMENTO Este trabalho faz parte de mais uma etapa da minha vida que estou realizando. Uma etapa cheia de sonhos, força de vontade e superação. Trabalhar com ortodontia significa luz no fim do túnel, trajeto que se tornou bem mais simples e claro, e dizer ainda que me possibilite levar alegria a meus pacientes, fazendo com que eles estampem no rosto um belo sorriso sincero de felicidade. Acima de tudo agradeço a Deus, pois é Ele que caminha ao meu lado todos os dias de minha vida. Diante disso, não posso esquecer-me de todos aqueles que contribuíram diretamente e indiretamente para isso: meu marido pela compreensão nos momentos que não pude estar presente. Minha mãe e irmã por ter administrado meu consultório nos dias de curso. À equipe de professores da EAPE, que me atenderam carinhosamente durante esses anos, em especial Prof. Carlos Henrrique Guimarães JR., Prof. Fabiane Louly., e Juliana Z. Brum Carmo. 6

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...09 2. REVISÃO DA LITERATURA...10 2.1 Definição... 10 2.2 Classificação... 11 3. Etiologia... 13 3.1. Etiologias Locais... 13 3.2. Etiologias Gerais...14 4. Características...16 5. Protocolo de Tratamento...17 5.1. Tratamento de Mordida Aberta Anterior na Fase da Dentadura Permanente...17 5.2. Outros métodos...18 6. Tratamento ortodôntico-cirúrgico... 34 7. Contenção e estabilidade da correção da mordida aberta anterior... 36 8. Tratamento Multidisciplinar...39 9. Discussão... 40 10. CONCLUSÕES... 44 11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 45 7

LISTA DE FIGURAS Figura 1.1: Terapia miofuncional... 19 Figura 1.2: Arco de extrusão superior... 20 Figura 1.4: Arco de extrusão na boca... 20 Figura 1.6: Dobras de extrusão ativa... 21 Figura 1.8: Dobras de extrusão pasiva... 21 Figura 2.1: curva reversa superior... 22 Figura 2.4: curva inferior... 22 Figura 2.6: Bypass em bloco... 23 Figura 3.1: Arco superior com dobras paraoclusais... 24 Figura 3.3: Arco passivo... 24 Figura 3.4: arco ativo... 24 Figura 3.5: Bloco de mordida superior... 26 Figura 3.6: bloco de mordida inferior... 26 Figura 37: Figura 3.7 : Hyrax com bloco de mordida... 26 Figura 4.1: Bloco de intrusão posterior com fio de TMA... 28 Figura 4.6: High pull... 29 Figura 5.1: Arco Rodríguez-Natera (RN)... 30 Figura 5.2: TPA duplo... 30 Figura 5.3 Elástico em caixa posterior...31 Figura 5.6: Elástico em caixa anterior... 31 Figura Figura 5.8: Braquetes cimentados em sentido gengival... 32 8

1. INTRODUÇÃO A má oclusão no sentido ântero-posterior é de grande importância dos pesquisadores. O perfil, a estética, a harmonia facial nos últimos anos passaram a sofrer maior valor, e a exigência para com a perfeição vem aumentando cada vez mais. As desarmonias faciais no plano vertical são mais difíceis de serem tratadas e menos estáveis, de acordo com sua gravidade, etiologia e fase em que se introduz o tratamento. Dentre estas, uma que desafia os profissionais é a Mordida Aberta Anterior, esta má oclusão acarreta alterações no aspecto estético do individuo, dificulta a apreensão e corte dos alimentos e prejudica também os fonemas. A mordida aberta anterior deve ser corrigida o mais precocemente possível, proporcionando uma terapêutica mais simples e um prognóstico mais favorável. Mas nem sempre o tratamento é realizado na fase ideal e quando isso ocorre, geralmente existe um maior fator esquelético em sua composição, o que sugere, em muitos casos, a associação de um tratamento cirúrgico simultaneamente ao ortodôntico. A literatura atualmente é escassa em trabalhos sobre mordida aberta anterior, principalmente de estudos direcionados na avaliação da estabilidade e contenção desta má oclusão, depois de tratada ortodonticamente. Para a realização de um diagnóstico correto, é fundamental estabelecer os fatores etiológicos dessa má oclusão com precisão, através dos exames clínicos e cefalométrico, determinando desta forma todas as áreas afetadas. 9

2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1. Definição Mordida Aberta Vários autores procuraram estudar a má oclusão de mordida aberta, propondo definições, discutindo suas características, etiologia, tipos, protocolos de tratamento, formas de contenção e estabilidade pós-tratamento imediata e ao longo do tempo. A mordida aberta (MA) pode ser definida como um desvio no relacionamento vertical entre maxila e mandíbula, onde um ou mais dentes não alcançam o plano oclusal e não se estabelece o contato com o antagonista, onde o grau de abertura pode variar de paciente para paciente. Esta falta de contato vertical pode ocorrer entre o segmento anterior; mordida aberta anterior (MAA), ou entre os segmentos posteriores, mordida aberta posterior (MAP), não podemos traçar um padrão definido para a população brasileira, devido a uma grande miscigenação de raças existente em nosso país, Carabelli, 1844, definiu como a má-oclusão em que 1 ou mais dentes não alcançam o plano oclusal e não se estabelece o contato com seus antagonistas. Subtelny e Sakuda, 1964, definiram a mordida aberta como sendo um desvio na relação vertical dos arcos dentários maxilares e mandibulares, caracterizando, assim, uma falta de contato definitiva na direção vertical, entre os seguimentos de dentes opostos. Hapak, 1964, definiu a mordida aberta como a falta de contato oclusal entre os dentes superiores e inferiores no sentido vertical. Tal falta de oclusão poderia ocorrer tanto na região anterior, posterior ou em ambas. Já Graber, 1972, descreveu a mordida aberta como uma condição na qual existe espaço entre as superfícies oclusais e/ou incisais dos dentes superiores e inferiores quando a mandíbula está em posição de oclusão cêntrica. Van der Lindem, 1986, relatou que a mordida aberta é caracterizada por uma deficiência no contato vertical normal entre os dentes oponentes numa região limitada ou em todo o arco dentário, situação essa mais rara de ocorrer. A mordida aberta anterior devido a hábitos anormais, como a sucção digital, geralmente, apresenta uma forma assimétrica. A posição dos dentes e a deformação dos processos alveolares exibem uma configuração que representa uma impressão negativa do polegar durante o ato de sucção. 10

Ursi e Almeida, 1990 e Henriques, 2000, definiram a mordida aberta anterior como uma má oclusão sem contato na região anterior dos arcos dentários, com transpasse vertical negativo, estando os dentes posteriores em oclusão. Moyers, 1991, afirmou que o mais pragmático e correto funcionalmente é definir a mordida aberta como a falta de função entre os dentes antagonistas. Farret et al, 1999, consideraram que devido a má oclusão, a mordida aberta anterior causa problemas estéticos, dificulta a mastigação, a deglutição e a articulação de certos fonemas entre outros transtornos. Medeiros e Medeiros, 2001, afirmaram que o termo mordida aberta é utilizado para classificar ou diagnosticar uma deformidade dentofacial. Mas concluíram que, por se tratar de uma expressão descritiva, não serviria para definir a origem esquelética desta má oclusão. Para Monguilhott et al.; 2003, a mordida aberta é a falta de contato vertical entre os dentes do arco superior e inferior, sendo que esta abertura pode apresentar tamanhos diversos, variando de paciente para paciente. Essa anomalia pode ser considerada como um desvio no relacionamento vertical dos arcos maxilares e mandibulares. 2.2 Classificação Ao longo do tempo, a mordida aberta tem sido classificada baseada tanto na sua etiologia como na sua severidade. Diversos foram os autores que pesquisaram uma forma de classificarem para esse tipo de má oclusão. Worms et al, 1971, classificaram essa má oclusão quanto à sua severidade em: simples, compreendida de caninos e canino, composto entre os pré-molares, e infantil, quando atinge os molares. Dawson, em 1974, classificaram-se mediante a amplitude em: mínima, que se apresenta até 1mm, de abertura, mostrada, cuja abertura está compreendida entre 1mm e 5mm; e severa, que constitui a má oclusão com mais de 5mm de abertura. Richardson, 1981, baseando-se nas etiologias, propôs a classificação das mordidas aberta anterior em: transitória, por hábitos; por patologias bucais; por patologias gerais; por padrão de crescimento; e morfologia de língua e lábios. Já Moyers 1991, classificou as mordidas abertas anteriores em: simples, continuadas aos dentes e processos alveolar, e complexas, dependentes de displasia esquelética vertical. 11

Porém Nathoum, em 1975, foi o mais simples objetivo dividindo-as em duas categorias distintas; - Mordida aberta dentária ou falsa: caracterizada por um impedimento no processo ativo de irrupção dentária, onde os elementos dentários estão unicamente inclinados sem alteração de suas bases ósseas e não se estendem alem de caninos. Esses pacientes apresentam morfologia facial normal, relação óssea correta pseudomordida e problemas dentoalveolares, geralmente causada por hábitos de sucção, provocando uma redução no crescimento da região anterior ou posterior da maxila e mandíbula na mordida aberta dentária a etiologia é geralmente ambiental (QUEIRÓZ et AL1993; RODRÍGUEZ et AL.,2005) - Mordida aberta esquelética ou verdadeira: nesse tipo de mordida, estão envolvidas ou deformadas as apófises alveolares, alem de características dolicofaciais. (CHANG YOUNG et al 1999). Esses indivíduos podem apresentar hiperdivergência entre os maxilares, apresentam o terço inferior e dimensão vertical aumentada, sobremordida negativa, inclinação mesial dos molares, arco maxilar estreito ou atresico, altura do ramo mandibular curta e rotação da maxila e mandíbula no sentido horário. Tendem a exibir uma típica aparência de rosto longo e ovóide, devido a um aumento do terço inferior da face (QUEIRÓZ et AL1993; RODRÍGUEZ et AL.,2005). 12

3. Etiologia A mordida aberta provém de uma série de fatores etiológicos de origem hereditária ou não, que exerce sua ação no período pré ou pós-natal sobre as estruturas que formam o aparelho estomatognático. As mordidas abertas são causadas principalmente pela sobre-erupção dos dentes póstero-superiores ou pelo sobre-crescimento vertical do complexo dentoalveolar posterior, o qual pressupõe uma rotação posterior da mandíbula. De acordo com LOPEZ GAVITO et al, 1985 citaram, em concordância com vários outros autores, que os fatores etiológico da displasia mordida aberta anterior mais comum eram a desfavorável crescimento da face, os hábitos de sucção digital, tecidos linfáticos, atividades musculares da língua e orofaciais, hereditariedade, e desequilíbrio entre as posições dos maxilares, oclusão e forças eruptivas, e a posição da cabeça. Para RICHARDSO, 1981 a mordida aberta esqueletal está associada a patologias como disostose cleidocraniana, hiperplasia condilar e fenda palatina. Já para URSI et at, 1990 ressaltaram que os hábitos de sucção não nutritivos auxiliam no desenvolvimento e na manutenção da mordida aberta anterior, embora não sejam os únicos fatores etiológico. Salientam que a mordida aberta anterior pode está relacionado a outros fatores como: padrão esquelético de crescimento, deglutição atípica, interposição lingual, além de patologias congênitas e adquiridas. Os pesquisadores ABY-AZAR et al, 1996 dividiu os fatores etiológicos em três grupos: (1) hereditários; (2) pré-natais, que são divididos em maternos e embrionários; e (3) pós-natais, que são extrínsecos e intrínsecos, onde neste está incluindo a perca precoce dos dentes decíduos anteriores, aumentando o risco de instalação de hábito lingual, como sua projeção, resultando provavelmente em mordida aberta. 3.1. Etiologias Locais - Deglutição: em condições normais, a língua é posicionada no palato. Na deglutição anômala, encontra-se entre os incisivos superiores e inferiores, tanto no segmento anterior como no posterior, provocando o rompimento do equilíbrio muscular entre lábios, bochechas e língua. Uma posição anormal da língua pode desenvolver diferentes tipos de más-oclusões (MCNAMARA et al 1999; ORTEGA et al 1999; QUEIRÓZ et AL1993; RODRÍGUEZ et AL.,2005) 13

Há duas posições linguais anômalas: Posição lingual tipo I: existe má-oclusão classe III com a língua plana e proeminente, onde sua ponta situa-se por trás dos incisivos. Esse tipo de anomalia relaciona-se com a mordida cruzada anterior. Posição lingual tipo II: A língua encontra-se plana e retraída. Comum em paciente classe II, por retrusão mandibular. - Sucção: É de especial interesse na etiopatogenia da mordida aberta. Associada à persistência de sucção de objetos e dedos, assim como do lábio que inibe o crescimento das apófises alveolares. A sucção não-nutritiva mantém estreita relação com o reflexo de busca presente no nascimento, embora o uso indiscriminado da chupeta, mamilo e sucção digital aumentem a possibilidade de mordidas abertas nas crianças. Esse reflexo de sucção desaparece até os sétimo mês de vida (RODRÍGUEZ et AL.,2005). - Respiração: A obstrução nasal e o hábito de respiração bucal têm sido vinculados a esse tipo de má-oclusão; em razão dessa obstrução, o paciente começa a respirar pela boca, o que ocasiona a decida da língua pra permitir a livre passagem de ar, provocando um desequilíbrio muscular entre a língua e os maxilares. - Hipotonicidade muscular: Os dentes recebem e suportam as cargas mecânicas dos músculos que os mantém em posição vertical dentro das suas bases ósseas. Uma hipotonicidade tende a estimular a sobre erupção de molares e a separação das b ases ósseas maxilares (RODRÍGUEZ et AL.,2005). - Desenvolvimento da dentição: a erupção dos dentes permanentes, em certas crianças, sofre um desajuste seqüencial ou cronológico que se condiciona com a falta de contato vertical. É uma mordida aberta transitória a que se sobrepõe a interposição da língua (RODRÍGUEZ et AL.,2005). 3.2 Etiologias Gerais: - Hereditariedade: é evidente a influencia genética na formação dos ossos e dentes, por isso, podemos dizer que ha más posições hereditárias; geneticamente, herdam-se tamanho, forma dos dentes e dos ossos e isso condiciona padrões morfológicos estabelecida (QUEIRÓZ et AL1993; RODRÍGUEZ et AL.,2005). - Defeitos congênitos: alterações no crescimento dos maxilares, como, por exemplo, as fissura palatinas (RODRÍGUEZ et AL.,2005). 14

- Alterações musculares: quando em posição de repouso, os dentes estão em desoclusão e os lábios devem estar em contato, produzindo um selamento labial; Na ausência deste selamento, a língua produz um desequilíbrio entre os lábios e os dentes, causando ma oclusão. Influem, também, a morfologia labial e lingual, assim como o tônus muscular dos lábios (RODRÍGUEZ et AL.,2005). 15

4. Características Os aspectos clínicos dental da mordida aberta são vestibularização e protrusões dentais superiores e inferior, diastemas anteriores, ressecamento e hipotonicidade labial, sorriso gengival, overbite incrementado, língua endentada, arcos dentais estreitos, diminuição do diâmetro transversal do maxilar, palato profundo, segmento pré-maxilar prognático e gengivite (CHANG et al., 1999; QUEIRÓZ et al.,1993; RODRÍGUEZ et al.,2005). Os aspectos faciais se resumem em face comprida, estreita e protrusiva, presença de olheiras, depressão malar, nariz comprido no sentido vertical e muito mais protrusivo, terço inferior e dimensão vertical aumentada, crescimento hiperdivergente, perfil convexo, rotação mandibular e aumento do ângulo goníaco (CHANG et al., 1999; DUNG., 1988; NAHOUM., 1997) 16

5. Protocolo de Tratamento 5.1. Tratamento de Mordida Aberta Anterior na Fase da Dentadura Permanente Na dentadura permanente é necessário fazer uma avaliação criteriosa do problema instalado para a confecção do plano de tratamento e a escolha do tipo de aparelho empregado na correção da discrepância. A literatura apresenta vários tipos de aparelhos utilizados para o tratamento dessa má oclusão na dentadura permanente, mas o mais relatado é o aparelho fixo com elásticos intermaxilares na região anterior. O objetivo desses autores é a intrusão dos dentes posteriores e a extrusão dos dentes anteriores. Outros preconizam que além desse subsidio, o que pode facilitar o tratamento e sua posterior estabilidade são as extrações dentárias, que dependendo da situação, pode consistir dos primeiros ou segundos molares. Em 1969, Rein apresentou vários métodos para o tratamento da mordida aberta. Afirmou que a seleção do plano de tratamento e os aparelhos a serem empregados são determinados pela idade do paciente, a etiologia, a severidade e o grau de cooperação. Apresentou 4 casos de mordida aberta anterior com idade de 8 a 29 anos tratados com aparelhos fixos e dobras nos fios na região anterior para promover a extrusão dos dentes ântero-inferiores. Acrescentou que é aconselhável provocar uma sobrecorreção em função da tendência de recidiva, a qual era maior conforme o aumento da idade do paciente. KIM em 1987 desenvolveu a técnica do Multiloop Edgewise Archwire (MEAW) que consistia em corrigir a inclinação dos planos oclusais, alinhando os incisivos superiores em relação à linha do lábio superior por meio de extrusão dos dentes anteriores e intrusão dos posteriores. Essa técnica utilizava fios de aço inox com várias alças (loops) confeccionadas em toda área interdental. Em 1996 ENACAR et al, modificaram a técnica original de KIM108, utilizando fios de níquel-titânio.016 X.022, com curva acentuada no arco superior e reversa no arco inferior, associados aos elásticos intermaxilares aplicados na região de caninos. Desse modo, o plano oclusal era nivelado sem alterações verticais na posição dos incisivos, provocando maior movimento de intrusão dos dentes posteriores, O autor preconiza que a técnica produz resultados similares à técnica do MEAW108 e ainda promove melhores condições de higienização ao paciente e menor tempo clínico ao ortodontista. 17

5.2. Outros métodos Existe uma diversidade muito grande de métodos de tratamentos da mordida aberta anterior que são relatados na literatura. Ao se planejar e visualizar as possibilidades de tratamento para a mordida aberta devemos levar em conta que as esqueléticas devem ser diferenciadas das dentárias, pois as razões para as falhas deste tratamento podem estar associadas a variações anatômicas e musculares e também deve ser lembrada a importância do crescimento em lugares estratégicos como um fator determinante no sucesso da terapia proposta (BASCIFTI et al.,2002; CARDRAY,2002; NAHOUM,1975). O tratamento pode ser realizado com a eliminação dos hábitos deletérios, correção da postura dos tecidos moles, mecânica ortodôntica corretiva e cirurgia ortognática (KIM, 1987). Outra possibilidade de tratamento também foi observada combinando mecânica ortodôntica corretiva e restaurações protéticas. Porém, nos casos onde exista um hábito deletério, sem que haja a resolução do problema, todas as mordidas abertas anteriores tratadas tenderão a recidivar (ALEXANDER,1999). - Terapia miofuncional: estaria indicada para tratamento de mordidas abertas dentoalveolares, principalmente associadas aos hábitos de sucção. (BONI., et al 1997; GRABER, 1963; HUANG,1990; SILVA et al.,1986; SILVA, et al.,1995). A retirada do hábito de sucção de dedo ou chupeta, com adaptação da grade palatina, permite a obtenção gradual de um trespasse vertical normal num espaço de tempo relativamente curto e sem liberação de pressão contra os incisivos. (GRABER, 1963; HUANG,1990; SILVA, et al.,1995). Porém, deve-se levar em conta a função e a postura labial como coadjuvantes. A época mais adequada para uma abordagem terapêutica inerente ao hábito de sucção digital varia conforme o paciente, sendo que em sua maioria opta-se por iniciar a terapia ao redor dos 5 anos de idade, removendo-se o hábito, visando assim a regularização do rebordo alveolar e da oclusão. A intervenção a partir desta idade é indicada, pois a instalação de qualquer tipo de dispositivo móvel ou fixo depende da aceitação da criança, a qual com esta idade, já adquiriram uma compreensão, permitindo assim o seu condicionamento pelo profissional. Quanto mais precoce o tratamento, desde que a criança tenha maturidade suficiente, melhores serão os resultados, devido à maior flexibilidade óssea, normalização do rebordo alveolar previamente ao estágio de dentadura mista, para uma correta irrupção dos incisivos. (SILVA et al.,1986; SILVA, et 18

al.,1995). Existe uma grande probabilidade de autocorreção das MAAs antes dos 4 anos de idade, se o hábito for interrompido espontaneamente. Entretanto, a tentativa de eliminação do hábito antes desta idade pode refletir indesejavelmente no emocional. (SILVA et al.,1986). A pura e simples remoção do hábito de sucção de dedo, chupeta ou mamadeira permite a redução da mordida aberta anterior. Figura1.1 Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Dobras de extrusão em blocos: estes arcos são elaborados com fios de TMA ou em arcos de aço, podem ser redondos (0,020 ), quadrados (0,016 x0,016 ) ou retangulares ( 0,017 x 0,025 ) e são utilizados para a extrusão do segmento anterior e a intrusão do segmento posterior e, assim para fechar ou aprofundar a mordida. Terão um degrau para a incisal de 0,5mm a 1 mm, o que produzirá uma força extrusiva nos anteriores e intrusiva nos posteriores (LINDAUER et al.,1995; MCLAUGHLIN et AL., 2002; VIAZIS, 1995). Suas vantagens é que não depende da colaboração do paciente para realizar os movimentos extrusivos; A extrusão é rápida e em bloco; há controle e estabilidade da extrusão dos dentes anteriores; ao fazer um loop com dupla hélice, será produzida menor reabsorção radicular, uma vez que, com maior quantidade de fio no arco principal, este fica mais flexível e se reduz a força. Suas desvantagens é que por ser um movimento violento e em bloco, pode causar dor; a força extrusiva pode variar de 800 a 1.000g, sendo possível produzir uma reabsorção radicular quando essa força for excessiva; inflamação gengival pela presença das alças; aumento do tempo operatório, se o degrau é muito marcado e produz força demasiada, há risco de que possam deslocar dos braquetes. Recomenda-se que sejam colocadas depois de terminadas as etapas de alinhamento e nivelamento; aumentar o degrau extrusivo de 0,5mm a 1mm por mês, para evitar dor e reabsorção radicular; depois de fechada a mordida, manter o arco de 2 a 4 19

meses para estabilizar e diminuir a recidiva; o fio recomendado é o retangular, por causa do maior controle de torque; ferulizar com fios de amarrilho (de forma seccional) os dentes anteriores e posteriores. Figura 1.2: Arco de extrusão superior Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. Figura 1.4: Arco de extrusão na boca Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Dobras de extrusão individual ou de segunda ordem: dobras realizadas em arcos redondos ou retangulares; realizando movimentos individuais. Arcos elaborados com alicates Tweed ou com alicates com degrau para intrusão ou extrusão de 0,5mm ou 1mm; o movimento extrusivo será obtido no fim de 1 ou 2 meses (LINDAUER et al.,1995; MCLAUGHLIN et AL., 2002; VIAZIS, 1995). Sua vantagem é que não depende do paciente pra realizar os movimentos; a extrusão é rápida; há controle e estabilidade de extrusão. Sua desvantagem é que pode causar dor; a forca extrusiva necessária será de 30g a 40g para os incisivos superiores e de 20g para os incisivos inferiores; inflamação gengival; caso o degrau esteja muito marcado e produza força demasiada, há risco de o braquete do dente a ser extruído se descolar; limita-se o movimento horizontal desse dente pela dobra; depois de realizada a extrusão dentária, todos os arcos principais que colocarmos deverá ter essas dobras ou será trocada a posição do braquete para poder colocar um arco reto e, assim, facilitar os movimentos horizontais, caso necessário. 20

Recomendam-se a colocação dessas dobras depois de terminadas as etapas de alinhamento e nivelamento; aumentar a dobra de 0,5mm a 1mm por mês para realizar uma extrusão menos violenta; manter o arco com essa dobra de 2 a 4 meses para estabilizar e diminuir a recidiva; recomenda-se também uma contenção fixa no dente em que essas dobras foram utilizadas. Figura 1.6: Dobras de extrusão ativa Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. Figura 1.8: Dobras de extrusão pasiva Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Curva reversa superior e curva inferior: Esse tipo de fio é muito útil para fechar as mordidas abertas no segmento anterior. A forma de fechar essas mordidas é colocando um arco com curva reversa superior, ao passo que, inferiormente, colocaremos um arco com curva. Isso provocara extrusão e palatinização dos incisivos superiores e inferiores (KTSAROS, 1993; MCLAUGHLIN et AL.,2002; RODRÍGUEZ et al., 2005; VIAZIS, 1995). Geralmente, usamos arcos redondos de 0,020 ou retangulares de 0,017 x 0,025 de NiTi ou TMA. As vantagens é que a mordida aberta anterior fecha-se rapidamente, já que os fios têm uma força contínua de 300g a 400g sobre os incisivos inferiores; não depende do paciente e a mordida fecha em aproximadamente 1mm por mês; a extrusão é paulatina, portanto, não apresenta dor. 21

Nas desvantagens se destaca a instabilidade no segmento anterior; inclinação distal indesejável dos molares; podendo também apresentar possíveis alterações na ATM por pontos de contato em molares. Recomenda-se utilizar elásticos em caixa ou triangulares no segmento posterior para evitar que a curva de Spee se aprofunde; colocar um arco lingual para evitar que os molares se inclinem; podemos fazer uso de elástico em caixa anterior para acelerar o fechamento da mordida aberta; colocar os braquetes anteriores 0,5mm em direção gengival. Figura 2.1: curva reversa superior Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. Figura 2.4: curva inferior Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Bypass em bloco: também uma forma de extruir e fechar a mordia, usam-se arcos redondos ou retangulares seccionados na zona a extruir (colocando no slot do braquete) e os bypass de NiTi ou TMA de um diâmetro de 0,016 a 0,020 gengival ao braquete (RODRÍGUEZ et al., 2005; VIAZIS, 1995). Uma das suas vantagens é provocar um movimento extrusivo de forma imediata; o movimento extrusivo é de 1mm a 2mm por mês; não depende da colaboração do paciente. 22

A desvantagem é que como o movimento é violento, provoca inflamação do periodonto e dor; se for necessário a colocação de arcos principais após a extrusão, todos eles deverão ter uma dobra em direção incisal ou reposicionamento dos braquetes. Recomenda realizá-lo na ultima etapa do tratamento; deixar o bypass por no mínimo três meses; poderíamos ajudar com elástico em caixa anterior para fechar a mordida aberta mais rápido; ferulizar os dentes adjacentes ao bypass para evitar sua inclinação. Figura 2.6: Bypass em bloco Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Dobra oclusal no arco principal (Tip back invertido) esta forma de fechar mordida aberta anterior é realizando um par de dobras a 45 na parte final do arco principal. Essas dobras são introduzidas nos tubos dos molares, provocando rotação posterior e extrusão anterior. No momento de introduzir o fio nos tubos dos molares (arco passivo), este irá deslocar-se em sentido incisal; o arco deverá ser levado até o slot dos braquetes e, então, estará começando a extrusão do segmento anterior (arco ativo). O diâmetro do arco de aço será 0,016 a 0,020 (MCLAUGHLIN et AL., 2002; VIAZIS, 1995) A vantagem esta em não depender do paciente; são movimentos rápidos e fácil de confeccionar, com boa aceitação por parte do paciente; o movimento extrusivo é de 1mm a 1,5mm por mês. 23

A desvantagem esta na inclinação indesejável nos molares, o que pode provocar ponto de contato prematuro; possíveis alterações na ATM por pontos de contato nos molares. Realizar a extrusão até que os dentes estejam alinhados; ancorar os molares para evitar inclinação indesejável; no caso de alterações na ATM, remover imediatamente o arco com as dobras. Figura 3.1: Arco superior com dobras paraoclusais Figura 3.3: Arco passivo Figura 3.4: arco ativo Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Bloco de mordida posterior ou bite block uma de suas funções é a intrusão do segmento posterior, o que nos traz como resultado uma auto-rotação da mandíbula, produzindo o fechamento satisfatório da mordida aberta. Entre os movimentos ortodônticos, o intrusivo é um dos mais violentos e dolorosos em razão da compressão do feixe vascular apical sobre o osso alveolar (GRABER et al) Podemos colocar esses blocos na arcada superior ou inferior e os mesmos poderão ser fixos ou removíveis; geralmente confeccionado em acrílico, deverá cobrir os braquetes posteriores. O período ideal para a colocação do aparelho é entre 9 e 12 anos de idade, quando o segundo molar permanente ainda não completou a sua erupção, não querendo dizer com isso que não pode ser utilizado depois dessa idade, más é nessa época que se obtêm os melhores resultados. 24

No caso de não estar presente a aparelhagem fixa, poderemos estender o acrílico para toda a face vestibular dos pré-molares e molares; pode-se combinar, também, com uma expansão rápida da maxila. O tempo de uso será de 6 a 8 meses pelas 24 horas do dia (HAKAN, 1997; HECKMANN, 1974). Uma forma de substituir o bloco de acrílico é com o uso de resinas pelas faces oclusais dos molares. A resina que utilizamos é o Block Out. Dessa forma, o procedimento de laboratório é eliminado, e diminuindo, também, a retenção de alimentos. A vantagem esta na facilidade de confeccionar e colocar; econômico; intrui 0,2mm a 0,5mm por mês; no caso de ser fixo não depende da colaboração do paciente; a intrusão dos pré-molares e molares será em bloco, por isso, é importante que o acrílico toque em todos os dentes antagonistas; no caso de ser removível, ganhamos a possibilidade de maiores higiene e tolerância. A desvantagem é que os acrílicos retêm muito alimento, portanto poderão ser antihigiênicos e adquirir mau cheiro; há possibilidade de fratura do bloco de mordida pela força de oclusão; no caso de ser removível, depende da colaboração do paciente; ao colocar esse bloco, cria-se uma mordida aberta anterior que pode ser incomoda para o paciente. Recomenda-se realizar stripping, se necessário, no segmento a intruir; nos casos em que o bloco de mordida é fixo, retirá-lo a cada dois meses para a sua limpeza e reembasar para melhor ajuste do aparelho; o acrílico deverá ocluir com os dentes antagonistas e, para isso, deverá ser desgastado até obter o contato total dos dentes com o acrílico; a espessura recomendada do bloco de mordida posterior é de 1mm a 2mm, uma vez que devemos lembrar que provocaremos uma mordida aberta anterior de +3mm pelo efeito tesoura; no caso de alterações na ATM, remove-lo imediatamente; no caso em que o segundo molar não tenha se erupcionado totalmente, recomenda-se permitir sua erupção até o nível do primeiro molar, no momento em que o bloco de mordida é confeccionado, pode-se realizar um isolamento com cera sobre a face oclusal do segundo molar em erupção e, sobre este, confeccionar o aparelho, isso pode trazer como inconveniente maior acumulo de alimentos nessa zona, por isso se faz necessário maior cuidado com a higiene. 25

Figura 3.5: Bloco de mordida superior Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. Figura 3.6: bloco de mordida inferior Figura 3.7 : Hyrax com bloco de mordida Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Bloco de intrusão posterior com fios de TMA outra forma de intruir os dentes posteriores e provocar auto-rotação da mandíbula podem ser colocando um bloco de mordida posterior com fios de TMA. Esse aparelho consiste em uma placa de Hawley inferior com retenção com grampos de Adams e duas pistas oclusais intrusivas posteriores, as quais são unidas a molas helicoidais de TMA de 0,032 de cada lado (direito e esquerdo). Essas pistas ou almofadas devem ser realizadas com acrílico de alta resistência para suportar as forças oclusais; a placa de Hawley deve cobrir as faces linguais dos dentes inferiores para prevenir sobre-erupção ou movimentos linguais indesejados. Em algumas ocasiões, preferimos colocar escudos vestibulares de acrílico nos segmentos anteriores e posteriores para maior contenção e diminuir o movimento indesejável da placa de Hawley. As molas helicoidais deverão ser ativadas progressivamente para manter a tensão continua do sistema neuromuscular de suporte mandibular (HAKAN, 1997; HECKMANN, 1974; QUIRÓS). Esse bloco estimula a intrusão dos molares superiores mediante seu uso contínuo; essa intrusão é mais difícil de recidivar em comparação com o fechamento da mordida 26

anterior. Para que esse aparelho funcione corretamente, devem ser cumpridos certos requisitos, tanto na sua confecção como no seu uso. Indicações: de preferência, será usado em pacientes com mordidas abertas anteriores não maiores que 6mm. A melhor época para a utilização desse aparelho é entre 9 e 12 anos de idade. Contra indicado: paciente com terço inferior diminuído e com mordida aberta esquelética. Uso: a maior quantidade de horas ao dia e uso noturno. O aparelho é colocado ativado na boca e deve-se medir o grau de abertura no momento da instalação. Em 2 a 3 semanas, deverão ser observadas as primeiras mudanças, podendo obter-se fechamento de até 10mm na zona anterior, dependendo da idade e do tipo de problema causador da mordida aberta. Os melhores efeitos são obtidos em pacientes jovens com mordidas abertas por problemas de respiração bucal ou hábitos de sucção, uma vez eliminado o agente causal. Vantagens: econômico; os movimentos intrusivos são menos violentos em comparação com o bloco de mordida posterior, devido às molas helicoidais; menor reabsorção radicular decorrente da flexibilidade do fio de TMA; Os pacientes com esse tipo de bloco não mencionam dor; a intrusão dos molares e pré-molares será em bloco, por isso, é importante que o acrílico toque em todos os dentes antagonistas a intruir. Desvantagens: Os acrílicos retêm muito alimento, portanto pode ser anti-higiênico e adquirir mau cheiro; há probabilidade de fratura do bloco de mordida e do fio de TMA pela força de oclusão; dependemos da colaboração do paciente; ao colocar esse bloco, cria-se uma mordida aberta anterior. Recomendações: Realizar stripping, se necessário, no segmento a intruir; deverão ocluir as pistas com os dentes antagonistas; a espessura recomendada das pistas de mordida é de 1mm a 2mm, uma vez que devemos lembrar que provocaremos uma mordida aberta anterior de +3mm pelo efeito tesoura; ativar as molas helicoidais a cada 2 meses com alicates de 2 pontas; no caso de dor articular, removê-lo imediatamente. 27

Figura 4.1 Bloco de intrusão posterior com fio de TMA Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Arco extra - oral de tração alta ou high pull são aparelhos geralmente usados como distalizadores, para intruir molares ou redirigir o crescimento maxilar, dependendo do vetor produzido pela posição das alças ou almofadas. O high pull é ancorados a dois aditamentos: um extra-oral (cabeça) e outro intra-oral (bandas dos molares com tubos duplos ou triplos). Esse sistema de forcas beneficiará os pacientes classe II com faces longas, com ângulo do plano mandibular alto, nos quais a intrusão dos molares superiores diminuirá a altura facial, melhorará o perfil e fechara a mordida, permitindo uma rotação mandibular e maximizando a expressão do componente horizontal do crescimento mandibular (Tweed-1966). SAADIA MARC et al; VADEN JAMES L. 1998; VIAZIS 95; ANTHONY, 1995. Uma força de tração alta ou parietal, o mais vertical possível, terá ação de intrusão dos molares, que, somada a extrusão dos dentes anteriores, vai provocar o fechamento da mordida aberta anterior. Ao aplicar uma força ortopédica sobre o maxilar, tão alta que passe alem do centro de resistência desse osso ( parte superior da fossa pterigomaxilar), ocorrera uma inclinação do plano palatino, a mandíbula girará no sentido anti-horário, favorecendo a correção da mordida aberta anterior. Dependendo do comprimento do braço externo e da sua angulação, variará o movimento obtido nos molares superiores (VIAZIS, 1995). Vantagens: É um excelente dispositivo para redirigir o crescimento; pode se brincar com as forças, dependendo do comprimento do dos braços do arco extra-oral; Aparelho 28

multiproposito, já que se pode utilizar ara distalizar, redirigir o crescimento, a extrusão e a intrusão de molares e de ancoragem moderada. Desvantagens: Dependemos 100% da colaboração do paciente; O aspecto do arco extra-oral não é de todo agradável; pode causar irritação nas comissuras labiais Recomendações: Devera ser usado no mínimo 16 horas por dia; passar a linha de força por cima do centro de resistência do maxilar (4 mm por cima do ápice radicular do primeiro molar); quanto mais jovem for o paciente, mais fácil será a intrusão do molar Figura4.6: High pull Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - RN ou TPA com botão de acrílico em molares: também uma forma de intruir molares e fechar a mordida anterior arco Rodríguez Natera (RN) ou arco Transpalatino (TPA) com um botão de acrílico. A língua irá apoiar-se nesse disco ou botão de acrílico ao deglutir saliva ou ao passar alimento, provocando a intrusão dos molares. A força intrusiva será de 80g aproximadamente. Esse disco deverá estar separado de 2 a 3 mm da gengiva palatina para que não se invagine nos movimentos intrusivos. Este TPA pode ser simples ou duplo, dependendo dos molares que se deseja intruir (ACAN et al., 2002; KUCHER et al., 1996; MCLAUGHLIN et AL., 2002). Vantagens: Econômico e fácil de confeccionar; não dependemos do paciente; paciente não apresenta dor; é um aparelho de duplo propósito, já que é utilizado para intruir molares e, ao mesmo tempo, como ancoragem moderada. Desvantagens: o acrílico retém muito alimento, portanto poderão ser anti-higiênicos e adquirir mau cheiro; podem Causar Ulcerações na língua; a intrusão dos molares é lenta (1 mm a cada dois ou três meses); se a cimentação não for correta, podemos causar invaginação do botão de acrílico 29

Recomendações: Cimentar o disco de RM ou TPA a 2 ou 3mm afastados da gengiva; cimentar as bandas e os tubos para a oclusal, uma vez que, com a intrusão podemos criar uma gengivite no limite de molares; pode - se combinar com uma grade lingual para auxiliar o fechamento da mordida; A espessura do botão de acrílico devera ser de 2mm; o Omega do TPA devera ser feito mesialmente; o RM ou TPA deverão ser usados por, pelo menos, 9 meses; no cão de o paciente referir ulcerações na língua, retirar o RM ou TPA e prescrever medicamentos para diminuir a dor. Figura 5.1: Arco Rodríguez-Natera (RN) Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. Figura 5.2: TPA duplo - Uso de Elásticos Interproximais: Esses tipos de elásticos são usados para fechar a mordida. Devem ser usados 24horas por dia e trocados por elásticos novos a cada 12 ou 24 horas, pois perdem sua memora e elasticidade. Suas forcas variam 56,70g a 184,27g e podem ser colocado em caixas triangulares, trapézio etc.; tudo depende do vetor requerido. O tamanho do elástico pode variar desde 1/8 até 5/16 (LORING et al., 1999; MCLAUGHLIN et AL., 2002; RODRÍGUEZ et al., 2005) Vantagens: a mordida é fechada rapidamente; fechamos a mordida 1mm por mês aproximadamente; são higiênicos, uma vez que se troca a cada 24 horas; podemos combinar diferentes diâmetros com diferentes forças. Desvantagens: dependem 100% da colaboração do paciente; podemos provocar dor se o diâmetro dos elásticos for escolhido erroneamente; possíveis alterações de ATM pelo uso prolongado dos elásticos; fadiga e perda de elasticidade. Recomendações: para fechar a mordida anterior com elásticos intermaxilares, é recomendável ter fios retangulares (0,017 X0,025 ); para fechar a mordida posterior com elásticos intermaxilares, e recomendável ter arcos de aço redondos (0,016 ); algumas ocasiões recomendam - se seccionar os arcos principais para que a mordida feche mais rapidamente. Isso dependera do tipo de sorriso do paciente como, por exemplo, num caso 30

de sorriso gengival será seccionado o arco inferior; devem se trocar os elásticos a cada 12 ou 24horas; se o paciente referir dor na ATM, suspender o uso de elásticos. Figura 5.3 Elástico em caixa posterior Figura 5.6: Elástico em caixa anterior Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Cimentação de Braquetes Para a Gengival: a cimentação dos braquetes anteriores a 0,5mm ou 1mm em sentido gengival (central a 4,5mm ou 5mm e lateral a 4mm ou 4,5mm) e dos posteriores em direção para a oclusal é de grande auxilio para fechar a mordida anterior, pois haverá extrusão do segmento anterior e intrusão do posterior (MCLAUGHLIN et AL,. 2002; RODRÍGUEZ et al., 2005). Vantagens: não dependemos do paciente; com a seqüência de arcos redondos, é possível fechar por completo a mordida; os braquetes estão mais próximos do centro de resistência do dente, por tanto a maior controle sobre estes. Desvantagens: palatinização ou lingualização dos dentes anteriores; perda de torque positivo nos dentes anteriores; torna se difícil o detalhamento do caso, como por exemplo, criação de guias caninas. Recomendações: colocar ligas intermaxilares nos anteriores para acelerar o fechamento da mordida; dar torque positivo ao final do tratamento aos dentes anteriores; ferulizar os dentes posteriores como ancoragem; colocar cadeado ou elásticos triangulares (canino superior, canino inferior e pré molar inferior) como ancoragem; é 31

necessário que o paciente tenha boa saúde periodontal, do contrario serão expostos os colos dos dentes. Figura 5.8: Braquetes cimentados em sentido gengival Esequiel E. Rodríguez Yáñez., et al. - Grade para Habito Lingual: em condições normais, a língua e posicionada no palato. Na deglutição anômala, a língua encontra se entre os incisivos superiores e inferiores, tanto no segmento anterior como no posterior, provocando rompimento do equilíbrio muscular entre lábios, bochechas e língua (RODRÍGUEZ et al., 2005; SAADIA et al). A mordida aberta, às vezes, é corrigida espontaneamente depois da eliminação do habito que a causou durante a dentição mista jovem, desde que sua etiologia seja um habito de língua Uma das formas para erradicar este mau hábito é colocando grades ou distratores linguais. Esses podem ser fixos, removíveis, superiores, inferiores, com aditamento como os rolos acrílicos, blue Grass, grades, ligas e etc. Vantagens: elimina o habito lingual; reeduca a posição lingual. Desvantagens: dificulta a fala; possível invaginação da grade na gengiva palatina; pode aparecer ulcera na língua pelo constante roçar com a grade. Recomendações: a grade lingual devera ser usada 24horas por dia no mínimo, 6 meses; nunca colocar uma grade em pacientes com problemas respiratórios(hipertrofia de adenóides ou amígdalas) ou com respiração bucal; no caso de a grade ser superior, ter cuidado em não machucar a gengiva e a mucos inferior no momento de ocluir. Nos casos de mordidas abertas suaves de origem dentoalveolar, pode-se utilizar o CIA, seguindo seus princípios, apenas invertendo a dobra em V, situando-se o ápice da mesma, na direção gengival das arcadas dentárias, criando forças extrusivas na bateria 32

anterior e intrusivas na região posterior, além de um momento tendendo a rotacionar as coroas dos dentes posteriores para mesial, o que é favorável nos casos de Classe III dentária com mordida aberta dentoalveolar. A versatilidade de indicações clínicas varia desde a intrusão dos segmentos anteriores, extrusão de segmentos anteriores em casos de mordida aberta dentoalveolar, correção de planos oclusais assimétricos, ANANDA 2005, VAN STEENBERGEN, S.; NANDA, 1995, correção da Classe II dentoalveolar pela distalização dos segmentos posteriores superiores, até o controle de ancoragem posterior e vertical anterior na retração individual dos caninos e do bloco anterior em casos de ancoragem máxima ou do grupo. 33

6. Tratamento ortodôntico-cirúrgico Em casos onde há o maior envolvimento de componentes esqueléticos, somente as compensações dentárias realizadas pelo tratamento ortodôntico podem não proporcionar resultados satisfatórios. Nesses casos, geralmente associa-se cirurgia ortognática ao tratamento ortodôntico. OZAWA, em 1998 expõe que a indicação da cirurgia ortognática depende da severidade da mordida aberta, grau de envolvimento esquelético, estética facial, idade do paciente e bom senso clínico. A combinação da cirurgia ortognática com o tratamento ortodôntico consiste em três fases: uma fase de tratamento ortodôntico précirúrgico para alinhamento e nivelamento dos arcos dentários, uma fase cirúrgica para correção da mordida aberta anterior e uma fase pós-cirúrgica para a intercuspidação e contenção. Atualmente existem várias técnicas de tratamentos cirúrgicos que podem ser realizadas na mandíbula, na maxila, ou na maxila e mandíbula conjuntamente. Historicamente, o tratamento cirúrgico da mordida aberta anterior foi proposto por HULLlHEN, 1849 que preconizava a utilização de osteotomias principalmente no corpo mandibular. Devido ao alto índice de complicações com essa técnica, os locais da cirurgia foram sendo gradativamente modificados até o desenvolvimento das técnicas de OBWEGESER, em 1957 e DALPONT, em 1959, que sugerem osteotomias no ramo mandibular EPKER & FISH, em 1977, obtiveram bons resultados com a reposição superior da maxila, pois essa conduta permite a rotação anti-horária da mandíbula, facilitando a correção da mordida aberta anterior. Atualmente, as técnicas cirúrgicas com procedimentos na mandíbula e na maxila são as mais utilizadas. Segundo ELLIS et al 1985 essa combinação promove melhores resultados e estabilidade após o tratamento. Alguns autores demonstraram que o tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior realizado conjuntamente aos procedimentos cirúrgicos pode apresentar grande recidiva. GILE, em 1972 observou que em sua amostra de 98 pacientes tratados cirurgicamente, 35% apresentaram recidiva da mordida aberta anterior após 3 anos de tratamento. Em 1977, EPKER et al relataram que os resultados conseguidos com a associação da ortodontia com a cirurgia em casos severos de mordida aberta anterior são clinicamente gratificantes quanto à estabilidade da correção da má oclusão e a melhora na aparência do paciente. 34

DENISON et ai 1989, encontraram 42,9% de recidiva nos pacientes que anteriormente ao tratamento apresentavam mordida aberta anterior e relataram que os resultados obtidos em seu estudo sugerem que a recidiva foi proveniente de alterações dentoalveolares, especialmente a extrusão dos dentes posteriores após a cirurgia ortognática e o término da terapia ortodôntica. Em 1985, ELLIS et al concluíram que os casos de mordida aberta anterior apresentam discrepâncias tanto na mandíbula quanto na maxila, e a realização da cirurgia ortognática apenas na mandíbula pode comprometer os resultados estéticos e funcionais, assim como a estabilidade do tratamento. REITZIK et al 1990, realizaram um trabalho com 16 pacientes com mordida aberta anterior submetidos ao tratamento ortodôntico combinado ao cirúrgico. Concluíram que há grande estabilidade nos casos tratados cirurgicamente e sugere a utilização da cirurgia ortognática como recurso necessário ao tratamento dos pacientes adultos que apresentam grande envolvimento esquelético na composição da má oclusão. 35

7. Contenção e Estabilidade da correção da mordida aberta anterior Na dentadura permanente, dependendo do grau de discrepância esquelética Envolvida, somente as compensações dentárias não são suficientes para resolver o problema, então se torna necessário o auxílio da cirurgia ortognática para o sucesso do tratamento, evitando-se ao máximo, a recidiva. Segundo SUBTELNY & SAKUDA, 1964 a mordida aberta anterior é considerada como uma má oclusão muito difícil de ser corrigida e principalmente de estabilidade pouco duradoura após o término do período de correção ortodôntica. Esses autores descreveram que o tratamento da mordida aberta anterior com a utilização de elásticos intermaxilares na região anterior é passível de recidiva, pois, provoca a extrusão dos dentes anteriores, um efeito puramente dentário e não estável. STRANG, em 1952 preconizava que somente há sucesso no tratamento ortodôntico, quando os objetivos iniciais foram alcançados e permaneceram estáveis por tempo ilimitado. As extrações dentárias são aconselhadas por alguns autores para facilitar o tratamento e conseguir uma maior estabilidade8, visto que a probabilidade de estabilidade da correção da mordida aberta anterior dos casos tratados sem extração é de 61,9% e a probabilidade nos casos efetuados com extração é de 74,2%. Em 1974, KIM explica que o tratamento da mordida aberta anterior pode ser bem sucedido e estável. Ilustra a explicação com dois tratamentos dessa má oclusão em dentaduras permanentes com extração de segundos molares e estabilidade da oclusão após 2 anos do término do tratamento. Segundo o autor, o sucesso do tratamento ocorreu por meio de um sistema de forças recíprocas, isto é, intrusão dos dentes posteriores e extrusão dos dentes anteriores. NEMETH & ISAACSON, 1974 observaram, em 30 pacientes, as alterações ocorridas nos períodos de correção da má oclusão e após o término do tratamento por meio de modelos de gesso e telerradiografias em norma lateral. A média do período estudado após o tratamento foi de 3,7 anos, com um mínimo de 01 e o máximo de 06 anos. Relacionou a recidiva da mordida aberta anterior com um aumento na altura facial posterior, o que gerou a rotação da mandíbula no sentido horário. Concluíram que a recidiva das más oclusões no sentido vertical depende da idade e potencial de crescimento que o paciente apresenta no final do tratamento ortodôntico. 36