HEPATITE VIRAL B E COINFECÇÕES Portaria SCTIE/MS nº 43 07/12/2016 Medicamento TENOFOVIR (TDF) ENTECAVIR (ETV) ALFAPEGINTERFERONA (PegIFN) CID 10 B18.1 Apresentação 300 mg (comprimido) 0,5mg (comprimido) Alfapeginterferona 2A 180mcg (seringa preenchida); Alfapeginterferona 2B 80mcg, 100mcg e 120mcg (frasco-ampola) Anexos obrigatórios Número de SINAN HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses; Anti-HAV IgG validade Indeterminada Anti-HCV - 6 meses Anti-HIV - 6 meses HBsAg, Anti-HBs, HBeAg e Anti-HBe - 6 meses Beta-HCG - 3 meses Hemograma - 3-6 meses TAP com Razão Normalizada Internacional (INR) - 3-6 meses AST/TGO - 3-6 meses ALT/TGP - 3-6 meses Fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bilirrubina total e frações - 3-6 meses Glicemia de jejum - 3-6 meses Proteína total e albumina - 3-6 meses Creatinina plasmática - 6 meses HBV-DNA - 6 meses Elastografia Hepática (EHT) - Facultativo TSH/T4L - Facultativo Sódio e potássio Facultativo Clereance de creatinina - Facultativo Lipídios (colesterol total, frações, triglicerídeos), ferritina, ferro sérico e saturação de transferrina Facultativo Endoscopia Digestiva Alta (EDA) - Facultativo Biópsia Hepática - Facultativo Densitometria óssea Facultativo Presc. Máxima 31cp/mês 30 cp/mês PegIFN 2a 180mcg: 5 ser/mês Mensal PegIFN 2b: 5 F.A./mês Tempo de Indeterminado, conforme conversão 48 semanas tratamento sorológica Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF Formulário médico para solicitação de medicamentos através do CEAF para o tratamento de hepatite b e coinfecções. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade. Fone: 3721 2278 e-mail: farmaciapmfufsc@gmail.com http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br
Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde Secretaria de Estado da Saúde COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE 1-Número do CNES* 2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 3- Nome completo do Paciente* 4- Nome da Mãe do Paciente* 5-Peso do paciente* kg 6-Altura do paciente* 1 2 3 4 7- Medicamento(s)* cm 8- Quantidade solicitada* 1º mês 2º mês 3º mês 5 9- CID-10* 10- Diagnóstico JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S) 11- Anamnese* 12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?* SIM. Relatar: NÃO 13- Atestado de capacidade* A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz? NÃO SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual poderá realizar a solicitação do medicamento Nome do responsável 14-- Nome do médico solicitante* 17- Assinatura e carimbo do médico* 15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante* 16- Data da solicitação* 18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante Outro, informar nome: e CPF Branca 19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* Amarela 20- Telefone(s) para contato do paciente Preta Indígena. Informar Etnia: Parda Sem informação 21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento* CPF ou CNS 22- Correio eletrônico do paciente * CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO