ANÁLISE DA CIFOSE TORÁCICA E LORDOSE LOMBAR EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

ANÁLISE DA CIFOSE TORÁCICA E LORDOSE LOMBAR EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA ANALYSIS OF THORACIC KYPHOSIS AND LUMBAR LORDOSIS IN INDIVIDUALS WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS ALESSANDRO DE LIMA CARNIELLI, DANILO AUGUSTO NINELLO, DALVA MINONROZE ALBUQUERQUE FERREIRA, CÉLIA APARECIDA STELLUTTI PACHIONI. Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente Correspondência para: Alessandro de Lima Carnielli Endereço: Av. Barreira Grande, 2330, Jardim Iva CEP 03916-000 São Paulo - SP (11) 2301-1661/ (11) 94023878. email: alessandrocarnielli@hotmail.com 22

RESUMO Objetivo: Avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da coluna vertebral no plano sagital através das medidas da cifose torácica e da lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática. Métodos: Foram avaliados 20 indivíduos, separados em: grupo controle com 10 indivíduos saudáveis, e experimental com 10 indivíduos escolióticos. Foram fixados 10 marcadores na coluna vertebral. Dividiu-se a coleta em três condições: posição estática por 15s com os pés na posição nominal; 5 movimentos de inclinação lateral direita e 5 movimentos de inclinação lateral esquerda. O processamento dos dados foi realizado no software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4). A cifose torácica foi segmentada em: ângulo 1 (C7T2-T2T4), ângulo 2 (T4T6-T6T8) e ângulo 3 (T8T10-T10T12); a lordose lombar em: ângulo 4 (T12L2-L2L4) e ângulo 5 (L2L4-L4S1). Resultados: Não houve diferença significante dos 5 ângulos segmentados de escolióticos comparados ao controle na posição estática. Foi encontrada diferença significante (p<0,05) no ângulo 2 quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental realizando inclinação direita. Houve correlações dos ângulos 1 (r=-0,67) e 4 (r=0,68) em relação ao ângulo de Cobb lombar, e do ângulo 3 em relação aos ângulos de Cobb torácico (r=-0,59) e lombar (r=-0,68). Conclusões: O método utilizado mostrou-se eficaz para mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e lordose lombar no plano sagital na posição estática e inclinação lateral, porém não há consenso sobre postura normal e alinhamento vertebral adequado no plano sagital. Portanto, mais estudos são necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto. Palavras chave: escoliose, plano sagital, cifose torácica, lordose lombar. 23

ABSTRACT Objective: To evaluate static and dynamic angles changes of the spine in the sagittal plane by means of measurements of kyphosis of the thoracic and lumbar lordosis in patients with idiopathic scoliosis. Method: 20 subjects were evaluated, divided into: control group with 10 healthy subjects and experimental group with 10 scoliotics individuals. Markers were set in the spine. The collection was divided into three conditions: static position for 15s with their feet in nominal position; 5 movements of inclination to the right side and 5 movements of inclination left side. The data processing was done in the software Ariel Performance Analysis System (APAS, version 1.4). The thoracic kyphosis was segmented at: angle 1 (C7T2-T2T4), angle 2 (T4T6-T6T8) and angle 3 (T8T10-T10T12), and lumbar lordosis in: angle 4 (T12L2-L2L4) and angle 5 (L2L4-L4S1). Results: There was no significance of the 5 angles of targeted scoliotics compared to the control in static position. We found significant differences (p <0.05) in the angle 2 when compared the control group in static position with the experimental group conducting right inclination. There were correlations of angles 1 (negatively dependent) and 4 (positively dependent) in relation to the angle of lumbar Cobb, and the angle 3 (negatively dependent) in relation to the Cobb angles of thoracic and lumbar. Conclusion: The method was effective to measure segmented angles of thoracic kyphosis and lumbar lordosis in the sagittal plane in static position and lateral inclination, but there is no consensus about "normal posture" and suitable vertebral alignment in the sagittal plane. Therefore, more studies are needed to increase the understanding on the subject. Key words: scoliosis, sagittal plane, thoracic kyphosis, lumbar lordosis. 24

INTRODUÇÃO A escoliose é uma deformidade tridimensional que altera a coluna vertebral através da lordose no plano sagital, um desvio lateral no plano frontal e uma rotação vertebral no plano axial 1-5. Não é simplesmente uma curvatura lateral da coluna vertebral, sendo esta, um produto da lordose e da rotação axial 1. A freqüência da escoliose varia dependendo da população estudada, do método de identificação e o grau da curva requerida 6. Com a não padronização dos métodos de avaliação e dos registros dos resultados surgem dados extremos de 1% até 13% de incidência de escoliose na população, embora a incidência e prevalência de escoliose com mais de 10º seja de aproximadamente 2-3% 7-9 e o sexo feminino apontado como o mais afetado 10,11. As deformidades vertebrais na escoliose estão intimamente relacionadas com a sua patogênese, que permanece desconhecida, especialmente na escoliose idiopática, que representam mais de 80% de todas as escolioses 12,13. Seguindo os mesmo valores, Sthebens (2003) 14 relata que em aproximadamente 15%-20% dos casos de escoliose a causa inicial é conhecida, e o restante são as escolioses idiopáticas que provavelmente são de natureza postural. As escolioses podem ser divididas em dois grandes grupos: funcional e estrutural. A escoliose funcional ou postural é reversível e pode ser alterada com a inclinação para frente ou para o lado e com mudanças de posição, como decúbito dorsal. A escoliose estrutural envolve uma curvatura lateral irreversível com rotação fixa das vértebras em direção da convexidade da curva 15. Na avaliação da escoliose, é importante uma avaliação postural ou exame cinesiológico em que se analisa a posição dos membros inferiores, da pelve, da coluna e da cabeça no plano frontal (anterior e posterior) e no plano sagital (direito e esquerdo) com o sujeito em posição ereta e com o tronco despido 16. Para visualizar deformidades no dorso realiza-se o teste de Adams, que consiste em uma flexão anterior de tronco 17. A radiografia é o método mais utilizado para avaliar a coluna vertebral 18, sendo o método de Cobb um padrão utilizado para quantificar medidas angulares 19. Todavia, sabe-se que o efeito radioativo é acumulativo e sucessivas avaliações 25

radiográficas podem ser efetivamente prejudiciais, levando a alterações genéticas e aumento a predisposição ao câncer 20-24. O uso de métodos não-invasivos apresenta uma alternativa que não expõe a riscos. Diversos autores realizaram estudos para buscar tais alternativas não-invasivas para avaliar a coluna vertebral 25,24. Estudos de análises de deformidades da coluna em três dimensões são vantajosos em relação a métodos usuais como os radiográficos, pois quantificam mudanças dinâmicas na função da coluna 26-28,18. O alinhamento sagital da coluna vertebral não é bem entendido e muitas técnicas tem sido usadas para mensurar esse alinhamento, porém não há um sistema de classificação das variações morfológicas da coluna nesse plano e a maioria das doenças degenerativas ocorrem em colunas que estão com bom alinhamento no plano frontal mas exibem uma grande variação morfológica no plano sagital 29. Leroux et al., (2000) 30 com o objetivo de avaliar a precisão de um método videográfico de mensuração da cifose e escoliose, através do plano sagital, realizaram um estudo em indivíduos com escoliose idiopática no plano sagital. As mensurações de cifose e lordose do método videográfico apresentaram os mesmo valores que foram obtidos nas radiografias, sendo possível sua utilização, o que reduziria irradiações emitidas aos pacientes. Ployon et al. (1997) 18 utilizaram um sistema de análise tridimensional de movimentos da coluna vertebral (flexão, extensão, inclinação e rotação à direita e esquerda) em indivíduos escolióticos e em indivíduos saudáveis. Um estudo tridimensional feito por Witting et al. (2005) 31 usou os planos sagital e frontal para analisar as adaptações da coluna vertebral durante alguns movimentos com o uso de marcadores reflexivos fixados em proeminência ósseas, apresentando metodologia satisfatória. Öhlén, Aaro, Bylund (1988) 32 realizaram estudos avaliando entre outras coisas, o grau de cifose torácica e lordose lombar de indivíduos escolióticos e grupo controle, durante movimentos de inclinação lateral. Frigo et al. (2003) 33 utilizaram duas câmeras para análise da coluna vertebral durante a marcha em 18 mulheres jovens. As curvas de cifose torácica e lordose lombar foram analisadas, sendo que a cifose torácica apresentou uma pequena variação sendo 26

o mínimo de 24,5º e máximo de 26,7º, considerando que a postura parada foi de 25º. A lordose lombar diminuiu em relação à medida feita na posição parada sendo que na marcha a diferença mínima para a máxima foi de 33,4º para 37,2º considerando que o ângulo na posição parada foi em média 40º. Os autores consideram que a diminuição da lordose se deve ao fato de haver uma redução da anteversão pélvica durante a marcha. Ovadia et. al. (2007) 34 compararam um método não-invasivo de análise tridimensional com medições radiográficas, encontrando boa correlação entre os dois métodos e concluindo ser eficaz para a avaliação e acompanhamento de curvaturas na escoliose idiopática. Tal relação da lordose lombar com movimentos pélvicos foram vistos em dois estudos de Mac-Thiong et al. (2003, 2004) 35,36. Foram estudados pacientes adolescentes com escoliose idiopática através de medidas radiológicas realizadas no plano sagital (cifose torácica e lordose lombar) com o objetivo de analisar a coluna e a pelve. A lordose lombar foi significativamente correlacionada com medidas pélvicas mensuradas no estudo em ambos pacientes escolióticos e normais, porém sem fortes associações com a cifose torácica. Foi observada também uma significante diferença na cifose torácica entre pacientes escolióticos e não-escolióticos. Um estudo de Fernandes e Ferreira (2007) 37 analisou medidas das curvaturas da coluna vertebral no plano sagital (cifoses e lordoses) em indivíduos com escoliose idiopática em relação a um grupo controle por meio de um método nãoinvasivo com uso de um nível d água e régua. Os seus achados mostraram que não houve diferença significante para medidas da cifose torácica e lordose lombar, comparando os grupos controle e experimental. Diante da complexidade no entendimento da estrutura e da mecânica da coluna vertebral, e mais especificamente da escoliose idiopática, o presente estudo tem como objetivo avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da cifose torácica e lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição ortostática e durante a realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e comparar com grupo de controle. 27

MATERIAIS E MÉTODOS Participantes Foram avaliados 20 participantes de ambos os sexos, divididos em dois grupos: um grupo controle com 10 participantes do sexo feminino que não apresentaram alterações na coluna vertebral (idade = 19,5 ± 1,03 anos, peso = 53,9 ± 13,10 Kg, altura = 164,0 ± 0,8 cm, Índice de Massa corpórea (IMC) = 20,7 ± 2,74 Kg/m 2 ); um grupo experimental com 10 participantes (8 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, idade = 19,5 ± 2,91 anos, peso = 59,0 ± 14,28 Kg, altura = 165,0 ± 0,8 cm, Índice de Massa corpórea (IMC) = 21,2 ± 4,51 Kg/m 2 ) com escoliose idiopática (média do ângulo de Cobb = 15 ± 9,78, limites = 7 38 ). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia, UNESP, Campus de Presidente Prudente CEP 218/2007, protocolo 0522. Os participantes, seus pais ou responsáveis, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão da pesquisa foram: uso de próteses e/ou órteses, cirurgias realizadas na coluna, gestação, indivíduos com diferença no comprimento dos membros inferiores maior que 1,5 cm e presença de escolioses de etiologia não idiopática. Métodos Os indivíduos foram inicialmente avaliados quanto às medidas antropométricas, comprimento dos membros inferiores, uma avaliação postural e a medida do ângulo de Cobb no exame radiológico. Após esta primeira avaliação, os participantes compareceram ao Laboratório de Fisioterapia Aplicada ao Movimento Humano da FCT/UNESP e após uma breve adaptação ao laboratório e explicação dos procedimentos, os participantes permaneciam em traje de banho para colocação dos marcadores em pontos anatômicos específicos definidos com base em estudos anteriores 38-41,30, sendo que 10 marcadores reflexivos de 13 mm de diâmetro foram fixados na coluna vertebral do participante: no processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7), da segunda (T2), da quarta (T4), da sexta (T6), da oitava (T8), da décima (T10), da décima segunda 28

(T12) vértebras torácicas; processo espinhoso da segunda (L2), e quarta (L4) vértebras lombares e na crista sacral medial (S1). Após a colocação dos marcadores, os participantes descalços assumiram a posição conhecida como posição nominal dos pés 42 que foi reproduzida sobre uma folha com o desenho da impressão plantar nesta posição. Os membros superiores ficaram ao lado do corpo na posição estática e do mesmo modo com as mãos fechadas durante o movimento de inclinação lateral. A cabeça permaneceu na linha média. Os participantes foram filmados por três câmeras previamente ajustadas e colocadas nos suportes fixados na parede, com holofotes colocados acima e atrás das câmeras. Precedendo a coleta das imagens, foi feita a calibragem por meio da utilização do sistema de calibração com quatro fios de nylon que foram fixados no teto com as distâncias entre eles conhecida. A coleta foi dividida em três condições e a seqüência foi escolhida aleatoriamente: em uma condição foi feita uma filmagem estática do participante na posição ortostática na postura nominal durante aproximadamente 15 segundos. Numa outra condição foram realizados 5 movimentos de inclinação lateral para a direita, e em outra condição 5 movimentos de inclinação lateral para a esquerda. Cada movimento foi previamente orientado, para que os mesmos fossem realizados pelo ritmo de um metrônomo (40 BPM/batidas por minuto) e padronizado pela orientação em centímetros (10 cm de inclinação para cada lado) utilizando as escalas de restrição do movimento de inclinação lateral. Para sincronização das câmeras foi utilizado o dispositivo com o LED, sendo que o gatilho foi acionado e o LED aceso no campo de visão das câmeras durante a coleta, a cada início de uma condição. Processamento e análise dos dados Os dados coletados e gravados em fitas de vídeo foram posteriormente tratados utilizando o software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4). Os dados foram filtrados com um filtro digital, passa baixa de 5Hz. Os ângulos da cifose torácica foram mensurados no plano sagital do lado da convexidade e segmentados em três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado pelos 29

marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; os ângulos da lordose lombar foram mensurados no plano sagital e segmentados em dois ângulos: ângulo 4, formado pelos marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos marcadores L2L4-L4S1 (Figura 1). Estes ângulos tiveram a função de avaliar as modificações posturais da cifose torácica e da lordose lombar da coluna vertebral, partindo de uma medida de um ângulo basal de referência, obtido na condição estática, e a variação desses ângulos demonstraram a influência que o movimento de inclinação lateral produziu na coluna vertebral com escoliose idiopática (grupo experimental) para comparar com a coluna vertebral simétrica (grupo controle). C7 T2 T4 1 S1 T12 L2 L4 T8 T10 T6 5 4 3 2 Figura 1. Representação no plano sagital dos ângulos da cifose torácica segmentados em três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado pelos marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; e 30

os ângulos da lordose lombar segmentados em dois ângulos: ângulo 4, formado pelos marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos marcadores L2L4-L4S1. 31

RESULTADOS Para as comparações foi utilizado o Teste das Somas dos Escores de Mann- Whitney (Mann-Whitney Rank Sun Test). Este teste verifica as comparações entre os grupos controle e experimental dos ângulos da cifose torácica 1, 2 e 3 e dos ângulos da lordose lombar 3 e 4 nas três condições: posição estática, movimento de inclinação lateral para a direita e movimento de inclinação lateral para a esquerda (p<0,05). Inicialmente foram comparados os valores da média, mediana, mínimo, máximo e amplitude de todos os cinco ângulos entre os grupos controle e experimental, na posição estática, porém não houve diferença significante entre os grupos (p>0.05). A tabela 1 apresenta os valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana e máximo dos ângulos da cifose torácica e da lordose lombar na posição estática nos grupos controle e experimental. Foram comparados os valores da média dos 5 ângulos no grupo controle na posição estática (ângulo basal de referência na tabela 1) com o grupo experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita e para a esquerda, porém, não foram encontradas diferenças significantes (p>0.05). Outra comparação foi dos valores da amplitude dos 5 ângulos durante a inclinação lateral direita e esquerda entre os grupos controle e experimental, estes resultados também não apresentaram diferenças significantes (p>0.05). Todas estas comparações consideraram 10 participantes para cada grupo. 32

Tabela 1. Valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana e máximo dos três ângulos ( ) segmentados da cifose torácica: 1, 2 e 3; e dos dois ângulos ( ) segmentados da lordose lombar: 4 e 5, nos grupos controle (n=10) e experimental (n=10) na posição estática. Ângulos cifose e lordose ( ) Média Desvio Padrão Mínimo Mediana Máximo C 1 192.407 5.205 185.548 192.304 201.670 O N 2 187.865 3.173 182.843 188.101 192.213 T 3 181.792 7.501 165.798 181.624 191.375 R O L E 4 165.863 6.614 149.905 167.447 174.574 5 165.514 9.382 145.941 166.672 175.899 E X P E R IMENTAL 1 189.960 6.380 179.350 189.327 199.400 2 189.905 3.315 183.944 189.793 194.978 3 179.985 5.089 173.562 178.704 188.484 4 162.369 9.657 145.392 160.828 179.189 5 169.848 4.777 162.944 170.274 177.920 Em função do grupo experimental apresentar 3 participantes com escoliose simples (sendo 2 com ângulo de Cobb menor que 10 e 1 maior que 10 ) e 7 participantes com escolioses duplas (duas curvas distribuídas ao longo da coluna torácica e lombar com ângulo de Cobb maior que 10 ), foram realizadas as mesmas comparações, porém considerando o grupo experimental somente com os 7 participantes com o mesmo tipo de escoliose, ou seja, com curvas duplas (tabela 2). Os resultados mostraram que houve diferença significante apenas na comparação do grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita para o ângulo 2 da cifose torácica (p<0,03) e observa-se que valores menores do p (p=0,08) foram encontrados nos ângulo 2 e 3 da cifose torácica em outras comparações, porém não foram significantes, o que poderia indicar uma tendência para uma diferença entre os grupos. Tabela 2. Valores da média e desvio padrão (±) dos ângulos ( ) da cifose torácica: 1, 2 e 3 e da lordose lombar: 4 e 5 nos grupos controle e experimental nas condições: estática, inclinação lateral para a direita (DIREITA) e inclinação lateral esquerda 33

(ESQUERDA) e o valor da comparação pelo Mann-Whitney Rank Sun Test (p<0,05) entre os grupos controle (n=10) e experimental (n=7). ÂNGULOS GRUPOS / CONDIÇÃO P-VALOR DO MANN-WHITNEY RANK ( ) CONTROLE EXPERIMENTAL SUM TEST ESTÁTICO ESTÁTICO 1 192.406 ± 5.205 188.385 ± 6.665 0,223 2 187.864 ± 3.173 190.443 ± 2.132 0,130 3 181.791 ± 7.501 177.589 ± 3.092 0,088 4 165.863 ± 6.614 166.139 ± 8.155 0,591 5 165.514 ± 9.381 170.588 ± 2.841 0,464 DIREITA DIREITA 1 192.257 ± 4.753 187.887 ± 6.183 0,130 2 188.330 ± 3.278 191.677 ± 3.097 0,088 3 181.600 ± 7.597 177.150 ± 2.702 0,088 4 168.151 ± 6.283 169101,1 ± 7.606 0,961 5 167.303 ± 8.703 170.369 ± 2.275 0,661 ESQUERDA ESQUERDA 1 192.270 ± 4.878 188.369 ± 6.544 0,188 2 188.301 ± 3.098 190.643 ± 1.806 0,130 3 181.503 ± 7.343 178.426 ± 2.282 0,188 4 167.784 ± 4.393 170.153 ± 7.740 0,661 5 166.939 ± 8.747 168.879 ± 2.618 0,733 ESTÁTICO ESQUERDA 1 192.406 ± 5.205 188.369 ± 6.544 0,157 2 187.864 ± 3.173 190.643 ± 1.806 0,088 3 181.791 ± 7.501 178.426 ± 2.282 0,107 4 165.863 ± 6.614 170.153 ± 7.740 0,407 5 165.514 ± 9.381 168.879 ± 2.618 0,591 ESTÁTICO DIREITA 1 192.406 ± 5.205 187.887 ± 6.183 0,107 2 187.864 ± 3.173 191.677 ± 3.097 0,036* 3 181.791 ± 7.501 177.150 ± 2.702 0,088 4 165.863 ± 6.614 169.101 ± 7.606 0,733 5 165.514 ± 9.381 170.369 ± 2.275 0,407 *p<0,05 Para realizar o Teste de Correlação de Spearman que verifica o grau de associação entre as variáveis estudadas, foram utilizados os valores da média dos 3 ângulos da cifose torácica e dos 2 ângulos da lordose lombar na posição estática do grupo experimental (tabela 1) com os valores dos ângulos de Cobb. A tabela 3 apresenta os resultados do Teste de Correlação de Spearman (p<0,05). Tabela 3. Valores do Teste de correlação de Spearman (valor de r na 1ª linha) e do p- valor (valor do p na 2ª linha) entre os ângulos da cifose torácica: ângulos 1, 2 e 3 e da 34

lordose lombar: ângulos 4 e 5 e os ângulos de Cobb: torácico e lombar no grupo experimental. Ângulo cifose e lordose / Ângulo Cobb Ângulo 1 Ângulo 2 Ângulo 3 Ângulo 4 Ângulo 5 Torácico -0,45 0,15-0,59 0,57 0,24 0,17 0,65 0,05 0,07 0,46 Lombar -0,67 0,37-0,68 0,68 0,12 0,02 0,27 0,02 0,02 0,70 p<0,05 = correlação significante p>0,05 = correlação não significante Para verificar o comportamento dos ângulos da cifose torácica e da lordose lombar foram selecionados dois ângulos e dois participantes, sendo um do grupo controle e um do experimental nas condições de movimento de inclinação lateral para a direita (figura 2) e de movimento de inclinação lateral esquerda (figura 3). A figura 2 mostra que o ângulo 2 no grupo controle apresentou uma variação de amplitude maior (7º) que o grupo experimental (4 ), já na figura 3 o ângulo 4 no grupo controle apresentou amplitude menor (8º) que o grupo experimental (10 ). As medidas dos ângulos apresentaram grandes variações mesmo na posição parada (tabela 1) ou durante os movimentos (figuras 1 e 2), representando a oscilação dos participantes e a própria variação do programa ao mensurar os ângulos no plano sagital. Ângulo 4 (graus) 184.000 182.000 180.000 178.000 176.000 174.000 172.000 170.000 168.000 166.000 164.000 0 5 10 15 20 Tempo (s) Figura 2. Representação do ângulo da lordose lombar: ângulo 4, no grupo controle ( ) e no grupo experimental ( ) durante o movimento de inclinação lateral para a direita. 35

196.000 194.000 Ângulo 2 (graus) 192.000 190.000 188.000 186.000 184.000 182.000 0 5 10 15 20 Tempo (s) Figura 3. Representação do ângulo da cifose torácica: ângulo 2, no grupo controle ( ) e no grupo experimental ( ) durante o movimento de inclinação lateral para a esquerda. 36

DISCUSSÃO O presente estudo avaliou as alterações angulares estáticas e dinâmicas da cifose torácica e lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição ortostática e durante a realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e comparou com um grupo controle. A tabela 1 apresenta valores da análise descritiva nos grupos controle e experimental na posição estática. Foi verificado no grupo controle um maior valor da média do ângulo 1 em relação ao grupo experimental, mostrando assim maior grau de cifose torácica nestes indivíduos. Alguns estudos 18,32,33,35,36,43 também realizaram medidas da cifose torácica em pacientes com escoliose e verificaram redução da mesma. O ângulo 4 que mede a lordose lombar apresentou valores maiores no grupo controle em relação ao experimental. Dickson e Leatherman (1990) 2 afirmam que a escoliose é uma deformidade lordosante e portanto, tende a aumentar a lordose lombar e retificar a cifose torácica e nos casos mais graves promove a sua inversão. Por outro lado, Souchard e Ollier 5 afirmam que na escoliose tridimensional caracterizada há uma diminuição ou até mesmo anulação da cifose torácica, mas não descarta a possibilidade de escolioses que não alteram a cifose torácica fisiológica (sendo considerada então uma deformidade bidimensional) ou ainda uma coexistência da escoliose com uma hipercifose. Os valores do desvio padrão indicam a oscilação corporal dos participantes na posição estática e os maiores valores foram observados no ângulo 5 do grupo controle e no ângulo 4 do grupo experimental. Como ambos, ângulos 4 e 5, são componentes da lordose lombar, foi verificada uma maior oscilação desta em relação à cifose torácica. Sahlstrand, Örtengren e Nachenson (1978) 44, verificaram um aumento da oscilação em sujeitos com escoliose idiopática, porém outros estudos 45-47 mostram que não houve diferenças na oscilação entre controles e pacientes com escoliose idiopática. No presente estudo somente o ângulo 4 do grupo com escoliose apresentou maior valor de desvio padrão (tabelas 1 e 2) em relação ao controle. 37

Os valores do ângulo 3 se apresentaram próximos a 180, tanto no grupo controle quanto no grupo experimental, o que indica uma área de retificação entre a cifose torácica e a lordose lombar 36. Assim como em diversos estudos que utilizaram métodos não-invasivos para avaliar a coluna vertebral 18,24,25,30,34 os dados da tabela 1 mostram que o método é eficaz, sendo capaz de mensurar ângulos segmentados da coluna vertebral no plano sagital pois descreve as curvaturas fisiológicas de cifose torácica e lordose lombar. No presente estudo, no entanto, não foram encontradas diferenças significantes dos ângulos da cifose torácica e lordose lombar em pacientes com escoliose quando comparados com o grupo controle na posição estática (tabela 2) demonstrando que estas medidas embora apresentem diferenças visualizadas na tabela 1 e figuras 2 e 3, não são significantes. O estudo de Fernandes e Ferreira (2007) 37 analisou, dentre outras medidas, cifose torácica e lordose lombar. Os valores encontrados concordam com o presente estudo, pois mostraram que não houve diferença significante ao comparar indivíduos escolióticos com indivíduos do grupo controle. Em contrapartida o estudo de Schmitz et al. (2001) 48 que também mediu a cifose torácica e a lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática, porém por meio do exame de ressonância magnética, observou diferença significante quando comparou com um grupo controle, constatando uma redução da cifose torácica nos níveis T4 a T12. A não significância dos resultados pode ser explicada pela reduzida amostra e pela não homogeneidade das curvaturas escolióticas do grupo experimental, uma vez que dos 10 pacientes do grupo experimental, 7 apresentaram escolioses duplas e 3 escolioses simples. Das 7 escolioses duplas houve uma grande variação do ângulo de Cobb (10-38 ), e 3 participantes apresentavam grandes escolioses, sendo escoliose torácica direita (31-38 ) e lombar esquerda (20-31 ). A tabela 2 mostra que houve diferença significante apenas no ângulo 2 da cifose torácica quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita. O que pode estar relacionado com o resultado citado acima é o fato de o grupo experimental apresentar 3 participantes com as escolioses maiores sendo torácicas para o lado direito, indicando 38

que o movimento de inclinação para a direita, ou seja, para o lado da convexidade da curva, influenciou somente neste ângulo da cifose torácica, reforçando que a terapia de inclinação lateral para pacientes com escoliose 49 tende a influenciar nas curvas tanto no plano frontal como no sagital, porém a influência foi somente em um ângulo da cifose torácica. Quando observamos a tabela 2 verificamos que os ângulos 2 e 3 em outras comparações apresentaram o valor do p=0,08, o que poderia indicar uma tendência para uma diferença significante, principalmente se o número de participantes fosse maior e mais homogêneo quanto aos tipos de escoliose e suas curvaturas no plano sagital (cifose torácica e lordose lombar) no grupo controle. Alguns autores supõem que essas alterações dos ângulos no plano sagital podem ser devido a uma adaptação da coluna vertebral, buscando tornar o sistema estável 3,50. Estudos demonstram que há uma grande variabilidade no alinhamento da coluna no plano sagital em indivíduos jovens saudáveis. O estudo de Roussouly et al. (2005) 29 mediu as radiografias de 160 indivíduos normais onde o ângulo da lordose lombar foi segmentado em dois ângulos (arco superior da lordose e arco inferior da lordose), e verificou uma variação no ângulo global da lordose de 41 a 82. Tal fato sugeriu que a generalização amplamente aceita na literatura de que a coluna tem uma cifose entre T1 e T12 e uma lordose entre L1 e L2 pode ser demasiadamente simplicista. Sendo assim, não havendo valores considerados normais de cifose torácica e lordose lombar, torna-se complexo mensurar alterações de tais medidas. Utilizando o Teste de Correlação de Spearman, verificamos o grau de associação dos três ângulos da cifose torácica e os dois ângulos da lordose lombar do grupo experimental com os ângulos de Cobb (p<0,05) (tabela 3). Os valores encontrados mostraram correspondência linear para as medidas do ângulo 3 em relação aos ângulos de Cobb torácico e lombar (r= -0,59, r= -0,68, respectivamente), sendo que ambas correlações foram significantes (p<0,05) e dependentes negativamente. Assim verificamos que à medida que o valor do ângulo 3 diminui (ângulo que mede a transição da cifose para a lordose) os valores dos ângulos de Cobb torácico e lombar aumentam proporcionalmente. Os valores encontrados mostraram também correspondência linear significante das medidas dos ângulos 1 e 4 em relação ao ângulo de Cobb lombar, sendo a medida do ângulo 1 dependente negativamente (r= 39

-0,57) e a medida do ângulo 4 dependente positivamente (r= 0,68). Neste caso verificamos que à medida que o valor do ângulo 1 (mede a cifose torácica alta) diminui o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta, e a medida que o valor do ângulo 4 (mede a lordose lombar alta) aumenta o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta proporcionalmente. Contrários aos resultados do estudo de, Öhlén, Aaro, Bylund (1988) 32 onde afirmaram que não há tendência para diminuir cifose ou lordose quando a deformidade escoliótica aumenta, mas indivíduos com dorso plano (coluna reta no plano sagital) são propensos a desenvolver escoliose. Bernhardt e Bridwell (1989) 51 avaliaram 102 indivíduos com coluna vertebral clinicamente e radiograficamente normais, e sugerem que as análises não se limitem apenas as mensurações feitas com o padrão Cobb (apenas medir os ângulos traçando retas), mas também sejam utilizadas medidas computadorizadas. A conclusão deste estudo reforça a importância dos resultados do presente estudo, pois sugerem que quando combinado o plano frontal com o sagital essas análises são melhores compreendidas em indivíduos com escoliose, onde comumente se encontram áreas de hipocifose e de hipolordose. A escoliose é uma deformidade tridimensional que modifica toda a biomecânica funcional e geometria postural, e são cada vez mais importantes estudos tridimensionais sobre o tema. Isso tem levado os pesquisadores a desenvolverem um número maior de estudos sobre métodos de mensuração 18,25-28, na tentativa de analisar não somente o plano frontal, mas também o plano axial e principalmente o plano sagital. O bom alinhamento da coluna vertebral no plano sagital ainda não é bem definido e há muita discordância na definição de um alinhamento normal nesse plano e isso tem dificultado os estudos de alinhamento da postura no plano sagital: há falta de consenso sobre o que constitui uma boa postura ou postura normal, e também há variações dos padrões e dos testes posturais. Portanto mais estudos ainda são necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto. 40

CONCLUSÃO - O método utilizado é eficaz ao mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e lordose lombar no plano sagital tanto na posição estática quanto nos movimentos de inclinação lateral. - Não foram encontradas diferenças significantes dos ângulos da cifose torácica e lordose lombar em pacientes com escoliose quando comparados com o grupo controle na posição estática. - Foram encontradas diferenças significantes no ângulo 2 da cifose torácica quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita. - A correlação dos ângulos de Cobb torácico e lombar com as medidas dos ângulos da cifose torácica e lordose lombar foi significante para os ângulos: 1 (correspondência linear negativa) e 4 (correspondência linear positiva) em relação ao ângulo de Cobb lombar, e 3 (correspondência linear negativa) em relação ao ângulos de Cobb torácico e lombar. - Em razão da falta de consenso em definir postura normal e das grandes variações dos padrões e testes posturais, outros estudos são necessários para um melhor entendimento das alterações da cifose torácica e da lordose lombar na escoliose idiopática. 41

REFERÊNCIAS 1. Deacon P, Flood BM, Dickson RA. Idiopathic scoliosis in three dimensions. A radiographic and morphometric analysis. J Bone Joint Surg. 1984;66-B(4):509-512. 2. Dickson RA, Leatherman KD. Spinal deformities. Spinal surgery: science and practice. London: Butterworths; 1990. p.368-435. 3. Perdriolle R, Le Borgne P, Dansereau J, Guise J, Labelle H. Idiopathic scoliosis in three dimensions: a succession of two-dimensional deformities. Spine. 2001;26(15):2719-2726. 4. Souchard PE, Ollier M. As escolioses. São Paulo: É Realizações, 2001. p.15-48. 5. Wever DJ, Veldhuizen AG, Klein JP, Webb PJ, Nijenbanning G, Coll JC, v.horn JR. A biomechanical analysis of the vertebral and rib deformities in structural scoliosis. Eur Spine J. 1999;8(4):252-260. 6. Suguikawa TR, Ferreira DMA. Estudo para detectar escoliose em escolares por meio da mensuração da gibosidade [Trabalho de Graduação]. Presidente Prudente: Faculdade de Ciências e Tecnologia - Universidade Estadual Paulista; 2001. 54p. 7. Brooks HL, Azen SP, Gerberg E, Brooks R, Chan L. Scoliosis: a prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg. 1975;57-B(7):968-972. 8. Liu SL, Huang DS. Scoliosis in China. Clin Orthop Relat Res. 1996;323:113-118. 9. Weiss H, Negrini S, Rigo M, Kotwicki T, Hawes MC, Grivas TB, Maruyama T, Landauer F. Indications for conservative management of scoliosis (guidelines). Scoliosis. 2006;1:5. Available from: http://www.scoliosisjournal.com/content/1/1/5. 10. Rogala EJ, Drummond DS, Gurr J. Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg. 1978;60:173-6. 11. Cailliet R. Escoliose diagnóstico e tratamento. São Paulo: Manole, 1979. p. 37-47. 12. Byrd III JA. Current theories on the etiology of idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 1988;(229):114-119. 13. Coillard C, Rivard CH. Vertebral deformities and scoliosis. Eur Spine J. 1996;5:91-100. 14. Stehbens WE. Pathogenesis of idiopathic scoliosis revisited. Exp Mol Pathol. 2003;74:49-60. 15. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos. São Paulo: Manole, 2005. p.602-603. 42

16. Tribastone F. Tratado de exercícios corretivos aplicados à reeducação motora postural. São Paulo: Manole, 2001. p.213-308. 17. Fairbank J. Historical perspective. William Adams, the forward bending test, and the spine of Gideon Algernon Mantell. Spine. 2004;29(17):1953-1955. 18. Ployon A, Lavaste F, Maurel N, Skalli W, Roland-gosselin A, Dubosset J, Zeller R. In-vivo experimental research into the pre-and post-operative behavior of the scoliotic spine. Hum Move Sci. 1997;16:299-308. 19. Morrissy RT, Goldsmith ES, Hall EC, Cowie GH. Meansurament of the Cobb angle on radiographs of patients who have scoliosis. Evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg. 1990;72:320-327. 20. Ardran GM, Coates R, Dickson RA, Dixon-brown A, Harding FM. Assessment of scoliosis in children: low dose radiographic technique. Br J Radiol. 1980;53:146-147. 21. Doody MM, Lonstein JE, Stovall M, Hacker DG, Luckyanov N, Land CE. Breast cancer mortality after diagnostic radiography. Spine. 2000;25(16):2052-2063. 22. Kogut MS, Warren FH, Kalmar JA. Low dose imaging of scoliosis: use of a computed radiographic imaging system. Pediatr Radiol. 1989;20:85-86. 23. Nash CL, Greeg EC, Brown RH, Pillai K. Risks of exposure to x-rays in patients undergoing long-term treatment for scoliosis. J Bone Joint Surg. 1979; 61-A(3):371-374. 24. Teixeira FA, Carvalho GA. Confiabilidade e validade das medidas da cifose torácica através do método flexicurva. Rev Bras Fisioter. 2007;11(3):199-204. 25. Omkar SN, Manoj Kumar M, DheevatsaMudigere BE. Postural assessment of arbitrarily taken portrait and profile photographs using ImageJ. J Bodywork Move Ther. 2007;11:231-237. 26. Bagnall KM. Using a synthesis of the research literature related to the aetiology of adolescent idiopathic scoliosis to provide ideas on future directions for success. Scoliosis J. 2008; 3(5). Available from: http://www.scoliosisjournal.com/content/3/1/5. 27. Lenke LG, Engsberg JR, Ross SA, Reitenbach A, Blanke K, Bridwell KH. Prospective dynamic functional evaluation of gait and spinal balance following spinal fusion in adolescents idiopathic scoliosis. Spine. 2001;26(14):330-337. 28. Masso PD, Gorton III GE. Quantifying changes in standing body segment alignment following spinal instrumentation and fusion in idiopathic scoliosis using an optoeletronic measurement system. Spine. 2000;25(4):457-462. 43

29. Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine. 2005;30(3):346-353. 30. Leroux MA, Zabjek K, Simard G, Badeaux J, Coillard C, Rivard C. A noninvasive anthropometric technique for measuring kyphosis and lordosis an application for idiopathic scoliosis. Spine. 2000;25(13):1689-1694. 31. Wittig DS, Deprá PP, Pegoretti C, Ruffino FA, Campos MH, Brenzikofer R. Kinematics of the spine in the practice of jump fit and jump rope. Braz J Biomech. 2005;10:11-17. 32. Öhlén G, Aaro S, Bylund P. The sagittal configuration and mobility of the spine in idiopathic scoliosis. Spine. 1988;13(4): 413-416. 33. Frigo C, Carabalona R, Dalla Mura M, Negrini S. The upper body segmental movements during walking by young females. Clin Biomech. 2003;18: 419-425. 34. Ovadia D, Bar-on E, Fragnière B, Rigo M, Dickman D, Leitner J, Wientroub S, Dubosset J. Radiation-free quantitative assessment of scoliosis: a multi center prospective study. Eur Spine J. 2007;16:97-105. 35. Mac-Thiong JM, Labelle H, Charlebois M, Huot MP, Guise JA. Sagittal plane analysis of the spine and pelvis in adolescent idiopathic scoliosis according to the coronal curve type. Spine. 2003;28(13):1404-1409. 36. Mac-Thiong JM, Berthonnaud E, Dimar JR, Betz RR, Labelle H. Sagittal alignment of the spine and pelvis during growth. Spine. 2004;29(15):1642-1647. 37. Fernandes CG, Ferreira DMA. Análise das curvaturas da coluna vertebral no plano sagital por meio de método não-invasivo em indivíduos com escoliose idiopática [Trabalho de Graduação]. Presidente Prudente: Faculdade de Ciências e Tecnologia - Universidade Estadual Paulista; 2007. 62p. 38. Gracovetsky S, Newman N, Pawlowsky M, Lanzo V, Davey B, Robinson L. A database for estimating normal spinal motion derived from noninvasive measurements. Spine. 1995;20(9):1036-1046. 39. Zabjek KF, Leroux MA, De La Huerta F, Rivard CH. Why to consider the number of trials required for the postural geometry evaluation of scoliosis patients. Proceedings of the North American Congress on Biomechanics; 1998. p.3. 40. Thometz JG, Liu XC, Lyon R, Harris GF. Variability in three-dimensional measurements of back contour with raster stereography in normal subjets. J Pediatr Orthop. 2000;20:54-58. 44

41. Engsberg JR, Lenke LG, Reitenbach AK, Hollander KW, Bridwell KH, Blanke K. Prospective evaluation of trunk range of motion in adolescents with idiopathic scoliosis undergoing spinal fusion surgery. Spine. 2002;27(12):1346-1354. 42. Gonzalez LJ, Sreenivasan SV, Jensen JL. A procedure to determine equilibrium postural configurations for arbitrary locations of the feet. J Biomech Eng. 1999;121:644-649. 43. Kiel AW, Burwell RG, Moulton A, Purdue M, Webb JK, Wojcik AS. Segmental patterns of sagittal spinal curvatures in children screened for scoliosis: kyphotic angulation at the thoracolumbar region and the mortice joint. Clin Anat. 1992; 5:353-371. 44. Sahlstrand T, Örtengren R, Nachemson A. Postural equilibrium in adolescent idiopathic scoliosis. Acta Orthop Scand. 1978; 49:354-365. 45. Byl NN, Holland S, Jurek A, Hu SS. Postural imbalance and vibratory sensitivity in patients with idiopathic scoliosis: implications for treatment (abstract). J Orthop Sports Phys Ther. 1997; 26:60-68. 46. Byll NN, Gray JM. Complex balance reactions in different sensory conditions: adolescents with and without idiopathic scoliosis (abstract). J Orthop Res. 1993; 11:215-227. 47. Herman R, Mixon J, Fisher A, Maulucci R, Stuyck J. Idiopathic scoliosis and the central nervous system: a motor control problem (abstract). Spine. 1985; 10:1-14. 48. Schmitz A, Jaeger UE, Koenig R, Kandyba J, Wagner UA, Giesecke J, Schmitt O. A new MRI technique for imaging scoliosis in the sagittal plane. Eur Spine J. 2001; 10:114-117. 49. Shirado O, Ito T, Kaneda K, Strax TE. Kinesiologic analysis of dynamic side-shift in patients with idiopathic scoliosis. Arch Phys Med Rehabil. 1995; 76:621-626. 50. Kerr TP, Lin JP, Gresty MA, Morley T, Robb SA. Spinal stability is improved by inducing a lumbar lordosis in boys with Duchenne Muscular Dystrophy: A pilot study. Gait & Posture. 2008; 28(1):108-112. 51. Bernhardt M, Bridwell KH. Segmental analysis of the sagittal plane alignment of the normal thoracic and lumbar spines and thoracolumbar. Spine. 1989; 14(7):717-21. 45