JULIANA HOMEM MARIA EMÍLIA PROVIN INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO LINFEDEMA DE FACE APÓS O CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO

JULIANA HOMEM MARIA EMÍLIA PROVIN INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO LINFEDEMA DE FACE APÓS O CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO Palhoça, 2008

16 1 INTRODUÇÃO Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo (1). Estas células dividem-se rapidamente, e tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas, determinando os diferentes tipos de câncer correspondente aos vários tipos de células do corpo. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são: a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases) (1). Este processo carcinogênico é muitas vezes lento, podendo levar anos para que uma célula cancerosa se multiplique e de origem a um tumor visível, e esse processo passa por vários estágios antes de chegar a um tumor, sendo eles o de iniciação, o de promoção e progressão. De todas as neoplasias existentes, as que se situam na região da cabeça e do pescoço são, sem dúvida nenhuma, as que determinam maior carga de sofrimento adicional. Não só a doença, mas principalmente o seu tratamento, que com freqüência acarreta desfigurações em áreas expostas da face e gera disfunções permanentes em atividades essenciais, tais como: respiração; fala; deglutição, mastigação; movimentos do ombro; olfato; audição e; visão. O câncer de cabeça e pescoço abrange um grupo heterogêneo de neoplasias agrupadas devido a sua relação anatômica e exige um profundo conhecimento topográfico e fisiológico da região, pois tanto a neoplasia como seus tratamentos podem levar a importantes alterações funcionais e estéticas. Por isso, faz imperativa uma abordagem multidisciplinar envolvendo cirurgião de cabeça e pescoço, radioterapeutas, oncologistas clínicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, entre outros; buscando a cura e, quando possível, a preservação da função e da estética. Não se pode também deixar de ressaltar a importância da prevenção primária e do diagnóstico precoce (2). Em se tratando do estadiamento precoce, o tratamento pode ser cirúrgico ou clínico. Sendo que a morbidade das operações de cabeça e pescoço pode ser sensivelmente reduzida, e algumas complicações pós-operatórias evitadas, por meio da adoção de adequados cuidados no pré-operatório. Estes cuidados incluem uma correta avaliação do estado geral do paciente e um trabalho envolvendo uma equipe multidisciplinar (3). As complicações no pós-cirurgia de câncer de cabeça e pescoço mais comuns como: lesão de nervo acessório, gerando a paralisia do trapézio, trismo, contratura de esternocleidomastoídeo, entre outros, além do linfedema na região da face e pescoço, o qual atinge um grande número de pacientes, afetando tanto o aspecto físico como emocional.

17 O linfedema afeta milhões de pessoas em todo o mundo e permanece nesse novo milênio como mais um dos desafios a serem enfrentados pela medicina. Pode ser primário, quando decorrente de alterações congênitas que tornam esse sistema deficiente, e secundário, quando essas alterações ocorrem durante a vida e são causadas por agressões ao sistema linfático. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, a fim de evitar sua progressão, que, às vezes, conduz a um quadro irreversível (4). O local acometido com linfedema é um excelente meio de cultura para bactérias que entram através de alguma ruptura na pele. Com a circulação sanguínea e linfática comprometidas, o local acometido é incapaz de combater infecções tão eficazmente quanto uma área normal. Todos os pacientes devem ser instruídos quanto aos cuidados com a área homolateral à cirurgia, que devem ser seguidos por toda a vida. As precauções estão relacionadas a dois princípios: não aumentar a produção de linfa e não impedir o transporte da linfa através dos canais linfáticos. Os cuidados com a área homolateral à cirurgia são: evitar infecções, furos ou lesões de qualquer natureza; evitar roupas que apertem excessivamente; evitar calor, sauna e trocas de temperatura (5). Estudos clínicos e experimentais feitos por vários investigadores mostram que o linfedema de face ocorre devido à obstrução ao fluxo linfático na região cervical. Pessoas com esta condição podem ter problemas significantes, incluindo desconforto, dor e dificuldade funcional da área afetada, e a sua descoberta precoce pode poupar um atraso na implementação do tratamento. Tem sido relatado que pacientes com linfedema têm mais desajustes psicossociais e psicológicos, quando comparados a grupos de pacientes que não apresentam linfedema (5). A intervenção fisioterapêutica deve ser iniciada precocemente com o objetivo de prevenir possíveis complicações advindas da cirurgia (6). Sendo que a dor nesse período pode levar aos graus variados de imobilidade, que poderão intervir diretamente na dificuldade de movimentação, aderências cicatriciais, fraqueza da cintura escapular envolvendo alterações posturais, além de contribuir para a instalação de um linfedema. O linfedema ou edema de vasos linfáticos pode ocorrer devido à obstrução, destruição, remoção cirúrgica ou ausência de alguma rede linfática. Essas alterações funcionais causadas pelo linfedema facial provocam prejuízos na fala e deglutição e o comprometimento da cicatrização do local operado. Além disso, as deformidades de cabeça e pescoço promovem alterações estéticas que diminuem a auto-estima e a qualidade de vida de seus portadores. O método mais indicado para redução do linfedema, segundo a Sociedade Internacional de Linfologia, é a Terapia Descongestiva Linfática, a qual apresenta a Drenagem Linfática Manual (DLM) como um de seus principais componentes, com o objetivo de direcionar o edema para vias que se mantêm íntegras após as incisões cirúrgicas, podendo, então, ser reabsorvido (7).

18 Com base nos dados expostos, formulou-se a questão problema que orientou o presente estudo: a Drenagem Linfática Manual, como técnica fisioterapêutica, poderá trazer benefícios aos pacientes com linfedema de face no pós-operatório em câncer de cabeça e pescoço? O presente estudo tem como objetivo geral verificar o efeito da drenagem linfática manual no linfedema de face após cirurgia de câncer de cabeça e pescoço; e como objetivos específicos analisar o grau de dor pré e pós-tratamento no câncer de cabeça e pescoço; analisar a amplitude de movimento pré e pós-tratamento de DLM e; realizar perimetria detalhada da face e; comparar a perimetria pré e póstratamento. Cerca de 5% a 10% dos problemas de câncer estão localizados na cabeça e pescoço, onde se manifestam os cânceres de nariz, boca, garganta, faringe, pele, glândulas salivares e tireóide. Enquanto nos Estados Unidos o câncer está em declínio, conforme estudo do Instituto Nacional de Câncer daquele país, no Brasil a situação é preocupante, sendo considerada a terceira doença que mais mata, perdendo apenas para as cardiovasculares e causas externas. Com relação ao câncer que atinge as partes da cabeça e pescoço, os mais comuns são os de pele, boca e laringe, que afetam mais a população masculina. Sendo as estimativas de neoplasias malignas para esse mesmo ano no estado de Santa Catarina, correspondem a 10.110 casos para os homens e 8.450 casos para as mulheres, no geral (1). Com base nesta estimativa, verifica-se que grande número de pessoas necessitarão de serviços especiais na área oncológica, fisioterapêutica, psicológica, entre outras áreas. No pós-cirúrgico de câncer de cabeça e pescoço, a face do paciente é prejudicada esteticamente, podendo acarretar alterações psicológicas graves, devido à exposição do rosto e a perda da expressão facial, afetando tanto o aspecto físico quanto o social. Em virtude disso, busca-se verificar os efeitos da drenagem linfática manual nos pacientes que foram submetidos à cirurgia de câncer de cabeça e pescoço atendidos no Ambulatório de Fisioterapia do Hospital do CEPON. Com essa pesquisa pode-se contribuir com a comunidade científica, visto que há poucos estudos nesta área. Além de verificar se a técnica utilizada proporcionará uma redução do edema de face e, conseqüentemente, melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

19 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 ANATOMIA DA CABEÇA E PESCOÇO 2.1.1 Músculos cervicais 2.1.1.1 Platisma É um músculo dérmico, porque estão fixados ao esqueleto por uma de suas extremidades, prendendo-se a outra na camada profunda da pele. Sendo o único equivalente cervical de numerosos músculos, com peculiaridades idênticas que se situam no escalpo e na face, estende-se da tela subcutânea das porções mais superiores do tórax e do ombro até a mandíbula, onde se insere e se funde com músculos que circulam a boca. É inervado pelo nervo facial, tendo como ação elevar e tracionar anteriormente a pele do pescoço e do ombro. Podem ser utilizados em várias reconstruções cervicais (8). Músculo Platisma: Vista Lateral da Cervical.

20 (Fonte: NETTER, 2000) 2.1.1.2 Esternocleidomastóideo Músculo muito importante do pescoço, o qual cruza obliquamente, dividindo em trígonos anterior e posterior, sendo que da sua borda posterior, aproximadamente na metade do músculo, surgem os nervos cutâneos do plexo cervical. É cruzado obliquamente pela veia jugular externa. Sua origem é por duas cabeças no manúbrio do esterno e terço medial da clavícula. A sua inserção localiza-se no processo mastóide. Inervado pelo nervo acessório (XI par craniano), recebendo também fibras do segundo nervo cervical. Tem ação em conjunta, os esternocleidomastóideos fletindo a cabeça. Estudos recentes revelam que ele pode agir também na extensão da cabeça, quando ela é estendida primeiramente pelos músculos pósvertebrais. Neste caso, os esternocleidomastóideos agirão em conjunto para manter a cabeça em hiperextensão (8). ECOM na Vista Anterior da Região da Cervical. (fonte: www.cienciahoje.pt/files/22/22887.jpg)

21 2.1.1.3 Pré-Vertebrais Estes músculos situam-se anteriormente à coluna vertebral cervical. Sendo quatro músculos, dos quais dois são mais importantes, os músculos longo da cabeça e longo do pescoço e os outros dois são os retos da região anterior e lateral da cabeça. O longo da cabeça cobre os feixes mais superiores do longo do pescoço, tendo origem nos processos transversos das vértebras cervicais inferiores (3ª a 6ª) e sua inserção é na superfície inferior da parte basilar do osso occipital. O longo do pescoço origina-se nos corpos das vértebras torácicas superiores e cervicais inferiores e processo transverso das vértebras cervicais superiores. Insere-se nos corpos das vértebras cervicais superiores, processo transverso de vértebras cervicais e arco anterior do atlas. O reto anterior da cabeça tem origem no processo transverso do atlas, inserindo-se na parte basilar do osso occipital. Já o reto lateral da cabeça apresenta a mesma origem que o reto anterior e insere-se no processo jugular do osso occipital. Estes músculos são inervados por ramificações dos ramos ventrais dos nervos espinhais cervicais, tendo como ação o músculo longo do pescoço fletir a porção cervical da coluna cervical. Todos os outros flexionam a cabeça (8). 2.1.1.4 Paravertebrais Consiste em três músculos: escalenos anterior, médio e posterior. Sendo o anterior recoberto quase que completamente, pelo músculo esternocleidomastóideo. A artéria subclávia passa posteriormente ao escaleno anterior, enquanto a veia subclávia localiza-se anteriormente. O nervo frênico localiza-se sobre o músculo escaleno anterior. Estes músculos originam-se nos processos transversos das vértebras cervicais (tubérculo posterior), inserindo-se na face superior da primeira costela (escaleno anterior e médio) e segunda costela (escaleno posterior). São inervados por ramificações dos ramos ventrais dos nervos espinhais cervicais. Tendo como ação a flexão lateral da coluna cervical e, indiretamente, a lateralização da cabeça para o lado em que se situam (9). 2.1.1.5 Pós-Vertebrais

22 Constituem duas grandes massas em relevo nos lados da coluna vertebral e são facilmente palpáveis. São formados por camadas profundas, intermediárias e superficiais. Além destes, os músculos suboccipitais são conhecidos como músculos curtos da nuca e estão profundamente situados, recobertos por músculos longos do dorso. Sendo eles o reto posterior maior da cabeça (originando-se na espinha do áxis e se insere na linha nucal inferior), o reto posterior menor da cabeça (com origem no arco posterior do atlas e insere-se na linha nucal inferior), o oblíquo superior (origem no processo transverso do atlas e inserção na linha nucal inferior) e obliquo inferior (origem no espinha do áxis e inserção no processo transverso do atlas). Estes músculos, com exceção do reto posterior menor da cabeça, constituem uma região conhecida como trígono suboccipital, o qual contém a artéria vertebral e o nervo suboccipital (8). Todos estes músculos são inervados pelo nervo suboccipital. Tendo como ação a extensão e rotação da cabeça, observando-se como função primária a manutenção da postura. 2.1.1.6 Infra-Hióideos Este músculo tem como função a ancoragem do osso hióide, pois este não se articula com o restante do esqueleto. Sendo composto pelo esterno-hióideo, omohioídeo, esternotireóideo e tireo-hióideo. Onde o músculo omo-hióideo possue dois ventres musculares, superior e inferior, separados por um tendão intermediário, portanto, pode-se afirmar que é um músculo digástrico. Inervam por ramos que partem da alça cervical. A ação deste grupo de músculos age para baixar a laringe, o osso hióide e o assoalho da boca ou para impedir sua elevação, de acordo com as circunstâncias. Além de fixarem o osso hióide (8). 2.1.1.7 Supra-Hiódeos Compreendem os músculos digástrico, estilo-hióideo, milo-hióideo e gênio-hióideo. Estes músculos estão relacionados com o assoalho da boca. O ventre posterior, assim como o músculo estilo-hióideo são cruzados superficialmente pela veia facial, nervo auricular magno, e ramo cervical do nervo facial. Profundamente a eles passam as artérias carótidas interna e externa, a veia jugular interna e os nervos cranianos X, XI e XII. O ventre anterior do digástrico se sobrepõe o músculo milohióideo e este, cobre parcialmente o músculo hipoglosso. Os dois músculos milo-

23 hióideos formam o assoalho muscular sob a porção anterior da boca, unindo-se no plano mediano numa rafe tendínea. A origem do ventre posterior do músculo digástrico é no processo mastóide do temporal e do ventre anterior é na fossa digástrica da mandíbula, sendo suas inserções na alça fibrosa ao corpo do osso hióide. No estilo-hióideo a origem situa-se no processo estilóide, inserindo-se no hióide, na junção do corpo e corno maior. A origem do milo-hióideo é na linha milohióidea, inserindo-se na rafe mediana do assoalho da boca. Já o gênio-hióideo origina-se na sínfise mentual e insere-se no corpo do hióide (9). Representação dos músculos profundos do pescoço. (fonte: http://www.corpohumano.hpg.ig.com.br/ab_news_health/noticias.html) 2.1.2 Nervos Cervicais A região cervical é denominada como uma região muito complexa, devido a sua vasta inervação. Sendo composta pelo XI par craniano, que inerva os músculos trapézios e esternocleidomastóideos. O XII inerva a língua; os V, VII e XII pares cranianos, inervando os suprahióideos e assoalho da boca; a alça cervical, a qual inerva os infrahióideos; o nervo frênico inerva o diafragma; e os cervicais profundos, que inervam os músculos posteriores. Já os IX, X e XI pares cranianos inervam a parte motora da laringe e faringe; a parte sensória da língua, epiglote e laringe; e autônoma nas glândulas e vasos (8).

24 2.1.3 Drenagem Linfática da Cabeça e Pescoço Os linfáticos da cabeça e do pescoço drenam para numerosos linfonodos dispostos em grupos superficial e profundo (8). Muitos deles apresentam-se hipertrofiados em diversos processos patológicos que atingem estruturas cervicais e da cabeça, como a faringe, a traquéia, a tonsila palatina e a língua e podem ser atingidos em processos carcinomatosos. Por esta razão, a palpação de linfonodos cervicais é uma prática de rotina no exame clínico dos pacientes. Os linfonodos estão dispostos em diversos segmentos: Linfonodos superficiais que formam em conjunto um colar linfático, pericervical na junção da cabeça e do pescoço, sendo estes: O occipital, que situa-se lateralmente as fibras mais superiores do trapézio e drena a região posterior do couro cabeludo. O retro-auricular localiza-se lateralmente sobre o processo mastóide. Drena a porção lateral da cabeça. Parotídeo superficial é localizado à nível da glândula parótida e drena a parte superior da face e região temporal. Submandibular situa-se entre a glândula submandibular e a face medial da mandíbula, drena a região submandibular e porção lateral da língua. Submentual localiza-se entre os ventres anteriores divergentes, dos músculos digástricos, drena a gengiva, o lábio inferior e parte mediana da língua. Principais linfonodos da cabeça e do pescoço.

25 (fonte: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/800/1/guia-basicapara-la-confeccion-de-una-historia-clinica-el-examen-fisico-regional-laexploracion-de-la-cabeza-el-cuello-y-el-torax.html) Todos os vasos linfáticos da cabeça e pescoço drenam nos linfonodos cervicais profundos, seja diretamente, ou passando, primeiramente, por um ou mais grupos de linfonodos superficiais. Os linfonodos cervicais profundos formam uma cadeia ao longo da veia jugular interna e costuma ser dividido em grupo superior e inferior, recebendo nomes especifico, como: Linfonodo júgulo-digástrico, o qual situa-se no ponto em que a borda anterior do esternocleidomastóideo cruza o ventre posterior do digástrico e recebe vasos linfáticos aferentes do 1/3 posterior da língua, tonsila palatina e orofaringe. Este linfonodo é facilmente palpável nos processos infecciosos que atingem aquelas regiões, particularmente as faringites e as amigdalites. Linfonodo jugulo-omo-hióideo situa-se sobre a veia jugular interna no ponto em que o músculo omo-hioideo cruza o feixe vasculo-nervoso do pescoço. Além dos grupos superior e inferior, pode-se mencionar os seguintes: supraclavicular, pré-laríngico, pré-traqueal, paratraqueal e retrofaríngico. Sendo estes quatro últimos grupos responsáveis pela drenagem de algumas das estruturas mais profundas da cabeça, como o ouvido médio, cavidade nasal, os seios paranasais, a laringe, a faringe e a glândula tireóide (9). A drenagem dos linfonodos cervicais profundos é feita de forma direta ou indiretamente. Os vasos eferentes dos linfonodos cervicais profundos formam, por sua vez, de cada lado, o tronco jugular. Este tronco, no lado esquerdo, desemboca, geralmente, no ducto torácico. O do lado direito termina na junção da veia jugular interna com a veia subclávia ou, então, une-se aos troncos subclávio e broncomediastinal para formar o ducto linfático direito, que, por sua vez, desemboca no ponto de junção das veias jugular interna e subclávia direita. A principal via de drenagem linfática do corpo é o ducto torácico que recolhe a linfa dos membros inferiores, pelve, abdome, metade esquerda do tórax, membro superior esquerdo e lado esquerdo da cabeça e do pescoço (8). Sendo esta uma via de longo percurso, iniciando-se ao nível da parte inferior do abdome e estendendo-se ate a base do pescoço onde termina. Já o ducto torácico vindo do tórax arqueia-se lateralmente ao nível de C7 e vem situar-se no lado esquerdo, anteriormente para a artéria vertebral, nervo frênico e músculo escaleno anterior e, posteriormente à artéria carótida comum, veia jugular interna e nervo vago. Por sua vez o ducto linfático direito recebe a linfa do membro superior direito e da metade do tórax, cabeça e pescoço não é drenado por esse ducto.

26 2.2 SISTEMA LINFÁTICO O sistema linfático assemelha-se ao sistema sangüíneo, que está intimamente relacionado anatômica e funcionalmente ao sistema linfático. No qual difere-se do sistema sangüíneo por não obter um órgão central bombeador, e por ser microvasculotissular. Sendo de muita importância para o nosso sistema, pois direciona o líquido intersticial para a corrente sangüínea, destruindo microorganismos e partículas estranhas da linfa, além de uma resposta imunológica (6). Este sistema consiste de: sistema vascular, constituído por um conjunto particular de capilares linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos; linfonodos, que servem como filtro de líquidos coletados pelos vasos; e órgãos linfonóides, que incluem as tonsilas, baço e o timo, encarregados de recolher no interior dos tecidos, o líquido intersticial e reconduzir ao sistema vascular sangüíneo. Quando o liquido intersticial passa para dentro dos capilares linfáticos recebe a denominação de linfa. Ela é um liquido incolor e viscoso de composição semelhante a do líquido tecidual da parte do corpo onde ela flui, é composto de água, eletrólitos, de quantidades variáveis de proteínas plasmáticas e eventualmente células cancerosas.. O sistema vascular linfático possui vasos superficiais e profundos. Os vasos profundos geralmente seguem as veias profundas que caminham com as artérias. Os superficiais passam através da fáscia superficial e os linfonodos relacionados são usualmente encontrados onde as veias superficiais se anastomosam com as profundas. Estes vasos possuem uma grande quantidade de reparação e de formação de novos vasos após danos (6).

27 O sistema vascular linfático superficial. A: face anterior; B: face posterior. (Fonte: Guirro e Guirro (2004)) 2.2.1 Capilares linfáticos São chamados pequenos vasos compostos de um cilindro de células endoteliais que se unem ao tecido conjuntivo intercelular através dos filamentos de proteção, também denominados de filamentos Casley-Smith, compostos de ácido hialurônico. Os capilares linfáticos são mais permeáveis que a maioria dos capilares sanguineos, permitindo a absorção de moléculas de grande tamanho, como proteínas e microorganismos (6). O sistema linfático é um sistema de mão única, isto é, ele somente retorna o liquido intersticial para a corrente circulatória, e dessa forma previne a formação de edemas. Já os vasos pós-capilares apresentam válvulas em seu lúmen ao contrário dos capilares. As válvulas presentes nos pré-coletores e coletores geralmente apresentam duas cúspides que servem para auxiliar o fluxo da linfa em direção ao coração. Os vasos pré-coletores além de apresentarem as estruturas dos capilares, são envolvidos internamente por tecidos conjuntivos, elementos elásticos e musculares. Possibilitando a contratilidade destes vasos. Já os coletores linfáticos, apresentam uma estrutura semelhante às veias de grande calibre, sendo seu revestimento composto de três camadas: Túnica Íntima (camada mais interna e composta por fibras elásticas), Túnica Média (compõe a maior parte da parede do

28 coletor, formada por musculatura lisa) e Túnica Adventícia (a mais externa e espessa de todas, formada por fibras colágenas, fibras elásticas e feixes de musculatura longitudinal). O linfângion é o segmento do coletor linfático composto por uma válvula proximal e distal, possuindo contratilidade própria, formando a unidade motriz do sistema linfático. Sendo denominado assim, pela sua função contrátil, autônoma e rítmica que impulsiona a linfa por: contração da musculatura lisa da parede dos vasos e estiramento reflexo dos vasos (10). 2.2.2 Linfonodos São também conhecidos como gânglios ou nódulos linfáticos, que se dispõem ao longo dos vasos linfáticos e são em número de 600 a 700 ao todo. Variando-se na forma, tamanho e coloração, podendo apresentar-se em grupos ou isoladamente. Desempenham em geral o papel de reguladores da corrente linfática, cuja função é filtrar as impurezas da linfa e produzir linfócitos (células de defesa especializadas). Outra função importante de defesa do linfonodo é a detecção de células tumorais, e a tentativa de frear o processo de metástase. As células cancerosas se caracterizam por alta capacidade de reprodução, caso tivessem transito livre no organismo, essa disseminação seria muito mais rápida. Portanto, os linfonodos interferem de forma a retardar o processo de disseminação. Os vasos que chegam ao linfonodos (linfáticos aferentes) são mais numerosos e mais finos do que os que saem (linfáticos eferentes). Sendo este o motivo que o fluxo nesta região é lento. A linfa percorre os seios linfáticos antes de chegar ao órgão, onde as impurezas são retidas e passam para a linfa os linfócitos recémproduzidos. Em condições patológicas, os linfonodos podem constituir um obstáculo à corrente linfática, provocando uma circulação colateral ou mesmo retrógrada. Há grupos de linfonodos na axila, virilha, pescoço, perna, bem como em regiões profundas do corpo (6). 2.2.2.1 Divisão dos Linfonodos por níveis: Os linfonodos são classificados em seis níveis de cadeias linfáticas, limitadas por reparos anatômicos. São eles: Nível I o qual é subdividido em IA (submentuais) e IB (submandibulares). Entre mandíbula, digástricos e hióide. O nível II corresponde ao 1/3 superior, situando-se cirurgicamente entre estilohióide e a bifurcação das veias jugulares. Inclui: jugulocarotídeos, jugulodigástricos e nodos posteriores próximos ao XI par craniano.

29 O nível III situa-se abaixo da bifurcação e separado inferiormente no ponto onde o omo-hióideo cruza a veia jugular interna, contém os jugulares médios. Nível IV é os jugulares inferiores, os escalenos e supraclaviculares que estão abaixo do 1/3 inferior do esternocleidomastóideo até clavícula. Nível V apresenta os linfonodos do triângulo cervical posterior, que acompanham o XI par craniano e artéria cervical transversa. Já o nível VI encontra-se entre as duas carótidas, com hióide superiormente e fúrcula inferiormente, englobando pré-laríngeos, pré-traqueais, paratraqueais e cadeia do nervo recorrente. Existe o nível VII, o qual contém os linfonodos inferiores à fossa supra-esternal no mediastino superior (11). Esquema dos principais níveis ganglionares do pescoço. (fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/rb/v37n5/22116es1.gif) 2.2.3 Circulação Linfática Os capilares linfáticos são dotados de alta permeabilidade, permitindo a passagem de proteínas, cristalóides e água. O fluxo da linfa é relativamente lento; aproximadamente 3 litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Esse fluxo é lento porque, ao contrário do sistema cardiovascular, o sistema linfático para fluir depende de forças externas e internas ao organismo, tais como: a gravidade, os movimentos passivos, a

30 massagem ou a contração muscular, a pulsação das artérias próximas aos vasos, o peristaltismo visceral e os movimentos respiratórios. A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré-coletores e coletores, passando através de vários linfonodos, sendo aí filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sangüíneos. Toda linfa do organismo acaba retornando ao sistema vascular sangüíneo através de dois grandes troncos: o ducto torácico e o ducto linfático direito. O ducto torácico recebe a linfa proveniente dos membros inferiores, do hemicorpo esquerdo, do pescoço e da cabeça, além do membro superior esquerdo. Ele se origina na cisterna do quilo, uma dilatação situada anteriormente à segunda vértebra lombar, onde desemboca os vasos que recolhem o quilo intestinal. Já o ducto linfático direito recolhe a linfa proveniente do membro superior direito do hemitórax direito, do pescoço e da cabeça. Este ducto é formado pela união dos troncos subclávio, jugular e broncomediastinal direito. Portanto, os dois ductos recolhem a linfa coletada e filtrada pelo sistema linfático lançando-a na corrente sangüínea, onde ela começará o seu circuito como plasma sangüíneo (6). 2.2.4 Gradientes de Pressão dos Capilares Sangüíneos A pressão capilar é variável e depende de vários fatores, sendo principal o estado contrátil do vaso pré-capilar (arteríola), o qual é responsável pela regulação do fluxo, principalmente por contração e relaxamento das suas paredes, caracterizando-se em vasos de resistência. O fator determinante que influencia o movimento dos líquidos através da parede do capilar é a modificação da resistência pré-capilar. Em seu estado normal, a pressão arterial, a pressão venosa, a resistência pós-capilar, as pressões hidrostática e oncótica do líquido intersticial e a pressão oncótica do plasma são relativamente constantes (10). Segundo o mesmo autor, o fluxo linfático é aumentado por qualquer mecanismo que intensifique o ritmo de filtração através dos capilares: pressão ou permeabilidade capilar aumentada, ou pressão oncótica do plasma reduzida. Quando o volume de liquido intersticial excede a capacidade de drenagem dos linfáticos, ou se esses vasos forem bloqueados como pode ocorrer em certas condições patológicas, o líquido intersticial se acumula principalmente nos tecidos mais complacentes, como exemplo o tecido subcutâneo, dando origem ao edema. O termo edema refere-se ao acúmulo de quantidades anormais de líquidos nos espaços intercelulares ou nas cavidades do organismo. O edema é conseqüência de um aumento nas forças que tendem a mover os fluidos do compartimento intravascular ao intersticial. Algumas causas básicas de formação de edema são: aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão osmótica, obstrução da drenagem linfática e aumento da permeabilidade vascular (10).

31 No entanto, quando existe qualquer comprometimento linfático como insuficiência valvular, linfangites ou obstrução, a composição do liquido acumulado no interstício modifica-se e torna-se rico em proteínas. Assim, ocorre o linfedema, o qual é a tumefação dos tecidos moles como resultado do acúmulo do fluido intersticial com elevação da concentração de proteínas, devido o déficit do fluxo linfático e da insuficiência extralinfática das proteínas plasmáticas. Sabendo que o fator determinante do linfedema é a insuficiência da drenagem linfática, causada por um obstáculo em nível de vasos ou nódulos linfáticos, podemos classsificá-lo em dois grandes grupos: os linfedemas primários e os linfedemas secundários (10). Os linfedemas primários são subdividos em precoce e congênito. Sendo que o precoce aparece raramente em mulheres durante a fase da puberdade e sua origem é desconhecida. Já o linfedema congênito, aparece desde o nascimento e caracteriza-se por hipoplasia linfática, além de uma estrutura inadequada dos vasos linfáticos, que aparecem com a linfangiectasia (dilatação anormal) e conseqüentemente insuficiência valvular. Relacionado aos linfedemas secundários, pode-se classificá-los em: lesões teciduais, filariose, insuficiência venosa crônica, recidivas de erisipela, linfangite ou celulite, linfadenectomia e/ou ressecção de vasos linfáticos, metástases tumorais malignos e fibrose pós-radioterapia e radiodermite. Há também uma classificação baseada no grau de intensidade do linfedema, defendido por Dr. M. Foldi: Fase I: Mais simples, também chamado de linfedema espontaneamente reversível. Regride facilmente apenas com estímulo da circulação linfático. Fase II: Espontaneamente irreversível, para regredir são necessárias atitudes terapêuticas mais intensivas. Possui fibrose e certo grau de estagnação da linfa em coletores e capilares. Fase III: Linfedema mais grave, apresenta grau elevado de fibrose linfostática com grave estagnação da linfa nos vasos capilares. A pele apresenta alterações importantes, tornando-se ressecada, friável, com coloração escura, com aspecto de peau d orange (casca de laranja). Fase IV: O mais grave de todos, chamado de elefantíase por alguns, apresenta todas as alterações da fase III, com gravidade ainda maior, traduzindo a total falência dos vasos linfáticos, que se encontram de tal maneira distendidos pela estase que a insuficiência valvular subseqüente leva ao refluxo linfático. Este refluxo ocasiona um enorme acúmulo de linfa intersticial e conseqüentemente, extravasamento desta para a pele, através de fistulas linfáticas e linfocistos (10). 2.4 CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO

32 O câncer de cabeça e pescoço é considerado uma doença devastadora tanto para o paciente, quanto para seus familiares e sociedade. Este câncer abrange todos os carcinomas originários do epitélio muco escamoso, desde o lábio, cavidades oral e nasal, faringe, até a laringe e ouvido médio. Os tumores ocorrem em múltiplas regiões e sub-regiões anatômicas (aproximadamente 35), e cada uma tem sua história natural, com freqüência e localizações variadas de disseminação (12). A distribuição relativa é de 42% na cavidade oral; 25% laringe; 15% orofaringe e hipofaringe; 7% glândulas salivares maiores; 4% nasofaringe; 4% nariz e seios paranasais; 3% tireóide, melanoma e tumores do tecido conjuntivo (13). 2.4.1 ETIOLOGIA Sua etiologia é multifatorial, sendo que o tabaco e o álcool representam sem dúvida os fatores etiológicos mais comuns, responsáveis por 80% dos cânceres de cabeça e pescoço; onde cada fator aumenta o risco em duas ou três vezes mais chances de incidência, e quando utilizados sinergicamente tem um aumento de 15 vezes. Dentre os agentes externos, verificam-se: exposições a produtos químicos (carvão, níquel, arsênico, anilinas corantes, e sais de radium). Além disso, é importante reconhecer a existência de predisposições genéticas e fatores de irradiações ambientais, tais como excesso de exposição solar (13). Entre os fatores endógenos está a perda da região 9p21, que é a alteração genética mais comum na fase inicial destes tumores. Levando a inativação do gene p16, um inibidor da ciclina-cinase, que é um importante regulador do ciclo celular. Outra alteração é a da proteína p53, presente em 50% dos tumores e localizada na região 17p13. Entre os fatores exógenos está o tabaco, álcool, vírus, exposição ao sol, entre outros (11). 2.4.2 DIFERENCIAÇÃO Mais de 90% dos tumores de cabeça e pescoço são carcinomas escamocelulares e as características histológicas são importantes, sendo baseadas na quantidade de queratinização do tumor. Tumores bem diferenciados são de grau I, que são caracterizados por mais de 75% de queratinização; tumores moderadamente diferenciados são de grau II, apresentando menos de 25% a 75% de queratinização; e tumores pouco diferenciados são de grau III, que apresentam menos de 25% de queratinização. Seu estadiamento baseia-se no exame físico e radiológico, utilizando o sistema TNM, desenvolvido em 1997 pelo American Joint Committee on Câncer (AJCC), onde T = tamanho/extensão do tumor, N = numero/tamanho de linfonodos envolvidos e M = metástase à distância. O estadiamento se correlaciona muito bem com o prognóstico e o seu uso é importante para se manter uma uniformidade de conduta e tratamento (14).

33 2.4.3 SINTOMAS Os primeiros sintomas manifestados por esses tipos de câncer podem ser manchas brancas na mucosa da boca; dor; inchaço ou ferida com duração superior a 15 dias (afta, que demora a cicatrizar); nódulo no pescoço presente por mais de duas semanas; mudanças na voz ou rouquidão persistente (10 a 15 dias); dificuldade para engolir; sensação de engasgo ou espinho na garganta; dores constantes no ouvido; sangramentos e/ou obstrução nasais contínuas; escarro com sangue; alterações na pele como feridas e sangramentos difíceis de cicatrizar; mudança de cor ou sangramento em verrugas (12). 2.4.4 DIVISÕES Os tumores de cabeça e pescoço dividem-se em benignos e malignos, segundo a área afetada. Os tumores benignos são geralmente bem diferenciados, ou seja, suas células são maduras e em muito se assemelham às células normais do tecido do qual ele se originara. O ritmo de crescimento é geralmente lento e suas margens costumam ser bem delimitadas, às vezes pela presença de uma cápsula que os separa dos tecidos adjacentes. Os tumores benignos não dão origem a metástases. Os tumores malignos geralmente têm células menos diferenciadas e, portanto, imaturas (anaplásicas), que vagamente lembram o tecido que os originou. Possuindo células mais atípicas exibem, geralmente, um ritmo de crescimento mais rápido que os tumores benignos. Os tumores malignos, ao crescer, geralmente infiltram os tecidos que são subjacentes de forma irregular e podem se alastrar para outros órgãos (15). A nomenclatura dos tumores depende do tecido que os originou, do fato de ser benigno ou maligno e, muitas vezes, do tipo de arranjo microscópico de suas células. Assim, tumores originados de tecidos chamados de mesenquimais como tecido conjuntivo, músculo, ossos, cartilagem, vasos sangüíneos, sangue e linfonodos, têm em seus nomes, quando benigno, o sufixo oma e, quando malignos, o sufixo sarcoma. 2.4.5 LOCALIZAÇÃO

34 Os tumores de cabeça e pescoço atingem áreas como: lábio, cavidade oral, orofaringe, laringe, hipofaringe, nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais, mandíbula, tireóide e tumores do pescoço (16). 2.4.5.1 LÁBIO Os carcinomas epidermóides do lábio representam um dos tumores malignos da cavidade oral, constituindo 15% de todas as lesões e 2,2% de todas as neoplasias. O carcinoma basocelular é muito menos freqüente; apenas cerca de três são observados para cada 100 carcinomas epidermóides do lábio. As lesões benignas incluem: os cistos mucosos, os tumores das glândulas salivares menores, hemangiomas, linfangiomas, lagos venosos, fibromas, fissuras e a hiperceratose. Em geral, os tumores estão associados à exposição à luz solar. Ocorre tipicamente em indivíduos com pele clara e com uma história longa de trabalho ao ar livre. A doença em estágio inicial pode ser tratada com cirurgia ou radiação com igual sucesso. A cirurgia local (excisão local ampla) com controle de margens negativas de pelo menos 3 mm é o tratamento de escolha, com uma dissecção cervical supramio-hióide para tumores como pescoço clinicamente negativo, porém invasão primária mais profunda ou com tamanho acima de 3 cm. Os objetivos da reconstrução labial incluem recriar a competência oral, razões estéticas e a manutenção da função dinâmica, enquanto se permite acesso adequado para higiene oral (17).

35 Paciente apresentando Neoplasia no Lábio. (fonte: http://www.medicinageriatrica.com.br/wpcontent/uploads/2007/06/cabucal.jpg) 2.4.5.2 CAVIDADE ORAL A cavidade oral inclui a mucosa bucal, a gengiva superior e inferior, os dois terços inferiores da língua (a porção anterior, as papilas circunvaladas), o assoalho da boca e o palato duro. Onde 8% de todos os tumores malignos ocorrem nessa área, sendo 95% carcinomas espinocelulares. A língua é o local mais comum para tumores da cavidade oral, correspondendo entre 22 a 30% de todos os casos. Os fatores que contribuem para o carcinoma espinocelular são: o tabagismo, a ingestão excessiva de álcool, a má higiene oral e a sífilis (18). O tamanho e a espessura do tumor e a presença ou não de envolvimento de linfonodos cervicais são os principais determinantes da recuperação; entretanto, a quantificação imunohistológica da angiogênese tumoral pode ajudar a predizer a agressividade do tumor. A cirurgia continua sendo a modalidade de tratamento principal, embora procedimentos causem problemas funcionais com a deglutição e a fala, como: mucosite, salivação, perda da percepção do gosto, boca seca e necrose tecidual. Tais procedimentos reconstrutivos são confeccionados para minimizar problemas funcionais e estéticos (18).

36 2.4.5.3 LARINGE A laringe é composta pelas estruturas situadas acima e abaixo das cordas vocais verdadeiras. Portanto, a laringe estende-se ao longo da superfície posterior da epiglote incluindo a sua ponta, ao longo das dobras ariepiglóticas e sobre as cartilagens aritenóides, posteriormente. Cobrindo a superfície interna das dobras ariepiglóticas, as falsas cordas vocais e os ventrículos laríngeos. Segundo o American Joint Committee on Câncer Staging and End Results Reporting, em virtude das diferenças de prognósticos em diferentes locais, o comitê dividiu a laringe em suas três áreas principais: a supraglótica (envolvendo a superfície posterior da epiglote, dobras ariepiglóticas, aritenóides, falsas cordas vocais e ventrículos laríngeos); a glótica (cordas vocais direita e esquerda e comissura anterior) e a subglótica (excluindo a superfície inferior das cordas vocais verdadeiras e descendo ate a margem inferior da cartilagem cricóide). Cerca de 56% dos carcinomas epidermóides da laringe ocorrem na região glótica, 42% na supraglótica e 2% na subglótica (19). É um dos mais comuns a atingir a região da cabeça e pescoço, representando 25% dos tumores malignos que acometem esta área e 2% de todas as doenças malignas. Sendo que 2/3 desses tumores aparecem na corda vocal verdadeira e 1/3 na laringe supraglótica (acima das cordas vocais) (19). O câncer de laringe é primariamente uma doença da meia-idade com picos de incidência na quinta e sexta décadas, predominando no sexo masculino, apesar de se observar um aumento na incidência no sexo feminino, talvez devido ao hábito de fumar. Os sintomas principais que aparecem no local da lesão, são: odinofagia (dor de garganta; que sugere tumor supraglótico) e rouquidão (que indica tumor glótico e supraglótico). O câncer supraglótico está associado a outros sinais e sintomas, como a alteração na qualidade da voz, disfagia leve e sensação de um caroço na garganta. Em lesões avançadas, além dos sintomas citados acima, pode-se incluir a dispnéia (19). De acordo com a localização e estágio do câncer, ele pode ser tratado com cirurgia e/ou radioterapia e com quimioterapia associada à radioterapia, havendo uma série de procedimentos cirúrgicos disponíveis de acordo com as características do paciente. As complicações do tratamento deste câncer afetam a fala e a deglutição. O impacto da preservação da voz na qualidade de vida do paciente é importante, já que laringectomia total implica na perda da voz fisiológica e em traqueostomia definitiva.

37 Entretanto, nestes pacientes, é possível a reabilitação da voz, através do uso de próteses fonatórias traqueo-esofagianas (19). 2.4.5.4 HIPOFARINGE A hipofaringe é a área da garganta que circunda a laringe, sendo composta pelos seios piriformes a cada lado, pela porção externa das dobras ariepiglóticas e paredes faríngeas lateral e posterior (17). Ela inclui a mucosa que recobre as porções posteriores da cartilagem cricóide. É uma área rica em linfáticos que drenam a região hipofaringe contribuindo para o fato de 70% dos pacientes com câncer hipofaríngeo apresentarem linfodenopatia palpável. Apresentando três a quatro vezes mais comuns que o câncer de laringe e constitui 4,05% de todos os cânceres no sexo masculino, sendo três vezes mais comum em homens do que em mulheres. 2.4.5.5 NASOFARINGE Já a nasofaringe está situada no alto da faringe e abaixo da base do crânio. O corpo do osso esfenóide forma um teto para esta cavidade enquanto seu assoalho é formado pelo palato mole. São tumores incomuns, mas não raros, constituindo cerca de 0,5% de todas as neoplasias, sendo mais comuns em homens do que em mulheres (16). 2.4.5.6 CAVIDADE NASAL E SEIOS PARANASAIS A cavidade nasal e os seios paranasais compreendem os seios maxilares, as células aéreas etmoidais, os seios frontais bilaterais, os seios esfenóides e os seios paranasais. Estes tumores representam cerca de 1% de todos os cânceres observados, sendo três vezes mais freqüentes em homens do que em mulheres (16). Estes tipos de tumores tendem a estar presentes em estágio tardio, já que seus sintomas de apresentação costumam ser atribuídos a etiologias mais comuns. Os sintomas incluem: epistaxe, congestão nasal, cefaléia e dor na bochecha (17). As metástases para linfonodos são, em geral, incomuns (15%) e a dissecção cervical eletiva ou radiação de um pescoço clinicamente negativa não está justificada. O tratamento-padrão para malignidades sinonasais consiste na ressecção cirúrgica, com radiação ou quimioradioterapia pós-operatória para lesões de alto grau ou doença local avançada (17).

38 2.4.5.7 MANDÍBULA Os tumores da mandíbula têm duas origens principais: o tecido formador dos dentes (odontogênico) e o osso. Os tumores odontogênicos originam-se nos tecidos ectodérmico e mesodérmico odontogênicos, e são invariavelmente benignos. E os tumores osteogênicos são afetados pelo mesmo grupo de tumores benignos e malignos que afetam outros ossos do corpo (16). Este tipo de tumor provoca seqüelas como: prejuízo da competência oral, da fala, da deglutição, da mastigação, podendo contribuir para aspiração e disfagia. 2.4.5.8 GLÂNDULAS SALIVARES O tecido salivar é encontrado na glândula parótida, na glândula submaxilar, na glândula lingual e nas numerosas glândulas salivares; onde cerca de 1/3 % de todos os tumores malignos ocorrem nos tecidos salivares. Sendo igualmente comuns em homens e mulheres. Cerca de 60% das lesões ocorrem nas glândulas parótidas e em segundo lugar apresenta-se nas glândulas submaxilares e em terceiro nas glândulas salivares menores. Glândulas Salivares.

39 (fonte: http://a248.e.akamai.net/7/248/432/20060406030113/www.msdbrazil.com/msd43/m_manual/images/img_loc_glandulas_salivares.gif) 2.4.5.9 TIREÓIDE O câncer da glândula tireóide é a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino, afetando mais freqüentemente as mulheres do que aos homens, sendo que a maioria dos casos ocorre entre pessoas de 25 a 65 anos de idade (20). O prognóstico quase sempre é favorável, sendo melhor nos casos de adenocarcinomas diferenciados, em que os fatores de risco têm papel importante na conduta terapêutica. Os casos de carcinomas diferenciados de baixo risco têm excelente resultado com o tratamento conservador, sendo que apenas 10% dos pacientes apresentam recidiva tumoral, em décadas de seguimento, e 2% podem vir a falecer do tumor tireoideano. Já os de alto risco permitem sobrevida de 10 anos, variando de 0% a 60%, sendo de grande importância os fatores de risco presentes em cada caso (20). Os carcinomas indiferenciados (anaplásicos) têm um prognóstico ruim, sendo que a morte geralmente é conseqüência de doença incontrolável no pescoço, com invasão de estruturas nobres, e ocorre freqüentemente pouco tempo após o diagnóstico. O carcinoma medular pode ocorrer nas formas familiar ou esporádica. A capacidade do tumor medular de secretar calcitonina pode facilitar a sua detecção, funcionando esta como um marcador biológico. Metástases cervicais podem ser encontradas em aproximadamente 50% dos casos. O prognóstico do carcinoma medular depende da extensão da doença, da presença ou ausência de linfonodos metastáticos, e da totalidade da ressecção cirúrgica. A sobrevida de 5 (cinco) anos varia de 40% a 95%, sendo melhor nos pacientes da forma esporádica do que nos portadores da forma familiar (20). Os grupos de risco nos casos de tumores diferenciados facilitam a seleção de pacientes para cirurgia radical ou parcial da tireóide. Os fatores de risco têm valor prognóstico, e apresentam algumas diferenças entre os carcinomas papilífero e folicular. A idade na época do diagnóstico se constitui no fator de maior importância, mostrando que há um aumento de taxa de mortalidade no grupo mais idoso e prognóstico mais favorável nos pacientes com menos de 40 anos (20). O tamanho do tumor também adquire importância nos mais idosos, porém, não tem valor de mau prognóstico nos mais jovens. Os grupos que correm mais risco são: idade maior que 45 anos, carcinoma de células de Hürthle, tumor maior que 4cm, tumor extraglandular, metástase presente. A modalidade terapêutica dos tumores malignos da glândula tireóide varia com o tipo histológico e estadiamento clínico do tumor.

40 No tratamento dos carcinomas diferenciados da glândula tireóide, deve-se levar em consideração a análise dos fatores de risco de cada caso: Baixo risco: o Lobectomia + Istmectomia - nos casos de metástases para linfonodos cervicais, proceder também ao esvaziamento cervical seletivo (níveis II, III, IV e V, e linfonodos do compartimento central). Alto risco: o Tireoidectomia Total mais em casos de linfonodos cervicais metastáticos: esvaziamento cervical seletivo (níveis II, III, IV e V, e linfonodos do compartimento central). Complementação terapêutica com: 131I (tumor captante). Radioterapia de tumores não captantes de iodo. Os carcinomas indiferenciados são tumores agressivos e de difícil tratamento. Realiza-se a cirurgia de tireoidectomia Total e traqueostomia. A cirurgia de carcinoma medular baseia-se na Tireoidectomia Total e Esvaziamento seletivo do compartimento central (17). Em casos de linfonodos cervicais metastáticos: esvaziamento cervical seletivo (níveis II, III, IV, V, central e mediastinal superior). Metástases à distância: radioterapia. 2.5 TRATAMENTO MULTIMODAL Embora o tratamento definitivo para o câncer de cabeça e pescoço venha sendo área controversa, há evidências cada vez maiores da eficácia de estratégias de preservação de órgãos. Em geral, o tratamento deve ser oferecido com vários objetivos, levando em conta o acesso ao atendimento médico, o lado econômico da administração da terapia e os recursos disponíveis. A meta principal deve ser a obtenção da cura, maximizando também a melhor evolução possível em termos funcionais e cosméticos (11). Geralmente, a terapia padrão para a maioria dos cânceres de cabeça e pescoço consiste em cirurgia ou radioterapia para a doença em estagio inicial, enquanto o tratamento combinado pode ser usado para apresentações mais avançadas. Para a doença avançada regional com grande volume (linfonodo maior que 3cm), geralmente é recomendado o tratamento combinado planejado. Podendo consistir em radioterapia eletiva como adjuvante pré ou pós-cirúrgico, ou de uma abordagem combinada tardia, com a cirurgia depois da radioterapia. Uma das vantagens é que a cirurgia pode não ser necessária.