Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Conceito de Normalidade da Visão O olho é responsável pela aquisição de aproximadamente 80% do conhecimento humano. Qualquer deficiência neste órgão, portanto, compromete o desenvolvimento das aptidões intelectuais e psicomotoras. Como consequência, fica comprometido também o desempenho escolar e profissional do indivíduo. Pode-se descrever o processo em que se desenvolve a visão, desde o momento do contato com a luz, até a interpretação desta imagem, na sequência seguinte. a) o olho recebe os impulsos b) as vias ópticas os transmitem c) o córtex visual interpreta É neste último momento que o indivíduo "vê" o objeto. Conclui-se, assim, que para o indivíduo ter uma visão normal, deve possuir toda esta via óptica intacta funcional e anatomicamente. Todos nascemos com pouca visão. A acuidade visual, estatisticamente normal de um recém-nascido é de 0,03%. Esta acuidade irá se desenvolver paulatina e harmonicamente até atingir em torno dos quatro a cinco anos sua plenitude, se tudo for se processando sem contratempos. O desenvolvimento da visão vai se processando em paralelo, de forma interativa com os demais sentidos e com o desenvolvimento motor. Cada um dos sentidos colabora com o outro como parceiro e co-responsável.
Destaca-se, assim, a visão como elemento prioritário neste processo. Ele é o sentido que está constanteme sendo estimulado. É através da visão, principalmente, que o homem recebe as informações do meio-ambiente, interage e estabelece relações com ele. É bom destacar, neste momento, que a visão é proporcionada pela captação das imagens de cada um dos olhos separadamente. É necessário que ambos os olhos estejam em perfeito funcionamento para possibilitar seu uso simultâneo e harmônico. Em outras palavras, é necessária uma perfeita visão monocular (de cada olho) para que seja possível uma visão binocular. A normalidade da visão monocular pode ser detectada pela aferição da acuidade visual, que significa a quantidade que o indivíduo enxerga, num padrão estatístico convencional. A visão binocular já é mais difícil de ser observada, pois exige a aplicação de testes mais específicos, em consultórios de profissionais da área. Se a baixa de visão é significativa, é mais fácil ser notada, muitas vezes até pela própria criança, ou então, pelos pais, professores ou responsáveis. Já as pequenas baixas visuais, quase tão prejudiciais quanto as grandes, exigem uma atenção especial, pois podem passar despercebidas. -Principais Deficiências Visuais De forma sintética e simplificada as principais deficiências visuais são divididas em três grupos: No primeiro grupo poderíamos incluir afecções oculares que são potencialmente mais sérias, pois podem causar perdas visuais significativas, algumas irreversíveis, principalmente se não diagnosticadas a tempo. São elas: - Anomalias de desenvolvimento - Infecções transplacentárias - Infecções neonatais - Traumatismos - Glaucoma congênito
- Catarata congênita - Retinopatias No segundo grupo incluiríamos afecções oculares de maior prevalência na infância e que, não raramente, estão associadas. São elas o estrabismo, os vícios refracionais mais significativos e, como consequência de cada um ou de ambos, a ambliopia. Tais alterações podem ser percebidas pelo exame da acuidade visual simples e pela observação dos movimentos oculares, executados até mesmo pelos pais ou professores. Estrabismo É um distúrbio da posição de um olho em relação ao outro provocando uma incapacidade do seu uso simultâneo, comumente levando a uma baixa visual de um dos olhos. O estrabismo é uma anomalia que causa muito transtorno na vida da criança. Sob o aspécto funcional, pode provocar perda da visão por falta de uso. A isto denomina-se ambliopia. Muitas vezes, o estrabismo está aliado a um vício de refração (miopia, hipermetropia, astigmatismo). Como se registrou anteriormente, a visão se desenvolve até os quatro ou cinco anos, o que determina uma urgência no diagnóstico e tratamento adequado. A criança estrábica, além de submeter-se a um incomôdo tratamento, enfrenta o estigma do "olho torto", altamente discriminatório entre os companheiros. Um dos tratamentos utilizados para recuperar a visão do olho amblíope (o que abaixou a visão) é a oclusão do olho bom (tamponamento). Isto é traumático, estético e funcionalmente, visto que a criança é obrigada a utilizar o olho de menor visão. É desnecessário enfatizar as consequências negativas no processo de aprendizagem e no desenvolvimento desta criança como um todo. Ambliopia A ambliopia, de acordo com PARANHOS (1995), "é classicamente definida como baixa de visão em um olho organicamente perfeito, em que o mais acurado exame oftalmoscópico e os meios transparentes nada revele que a justifique". Porém, há hoje a "tendência de se utilizar a expressão em sentido mais amplo, quando se deseja aludir a qualquer baixa da
visão funcional ou orgânica". Lembra ainda o autor que, "como o paciente amblíope não tem, normalmente, consciência de sua situação e, como a prevenção está diretamente relacionada à precocidade do diagnóstico, é extremamente importante a triagem neste sentido". O tratamento, como já foi apontado anteriormente, é feito com a oclusão do olho bom, podendo ser associado à prescrição de óculos e estimulação visual. Tal procedimento só poderá ocorrer sob a supervisão rigorosa do oftalmologista, acompanhado, via de regra, de uma ortoptista, num trabalho integrado. O teste de acuidade visual, que poderá ser realizado por professores, consiste, basicamente, da identificação das crianças amblíopes. Ao encaminharem as crianças ao oftalmologista, os professores estarão, de forma efetiva, colaborando para a prevenção desta anomalia e proporcionando ao seu aluno, a chance de um desenvolvimento somático, psíquico mental pleno. Pois, vale ressaltar, "a criança deficiente visual pode ter diferentes graus de retardo no seu desenvolvimento neuropsicomotor, independente de ser portador de outras deficiências físicas, mentais ou sensoriais" Vícios de Refração Miopia Traduz uma baixa visual para longe que o olho humano não consegue compensar. Sua correção se faz com o uso de lentes negativas. Hipermetropia É um defeito que o olho humano consegue compensar, dentro de alguns limites (inclusive de idade). Manifesta-se mais na visão de perto, e é passível de correção com o uso de lentes positivas. Pode provocar ainda sintomas como dor de cabeça, prguiça para ler, e outros, que caracterizam a "astenopia" (fadiga visual), que serão discutidos mais adiante. Astigmatismo Mais comumente associado a alguns dos vícios acima relatados, podendo, porém, existir isoladamente. Dependendo do seu valor, pode se traduzir ainda por baixa visual em
qualquer distância. Também pode provocar sintomas de astenopia, além de fotofobia (aversão à luz). Este segundo grupo de afecções oculares é o maior beneficiado pelo exame preventivo. Não raramente, a baixa de visão é menos acentuada e muitas vezes passa despercebida até pela própria criança. Na maioria das vezes, o que se nota são apenas os efeitos deste mal, por exemplo, um comprometimento do desenvolvimento sensório-motor, psíquico e intelectivo da criança. As manifestações e consequências que a doença acarreta como irritabilidade, falta de atenção, dificuldade de sociabilidade (principalmente no caso dos estrábicos), preguiça para ler ou estudar, desatentação, entre tantos outros, interferem na aprendizagem. A falta de integração, o baixo rendimento, e pequena produtividade da criança podem ser provocadas pelas anomalias do segundo grupo. No terceiro grupo estão incluidas as deficiências visuais mais sutis, mas nem por isto menos prejudiciais. É preciso lembrar que enxergar bem somente não basta. É comum crianças com pequenos vícios de refração (pequenas hepermetropias ou astigmatismo) apresentarem visão normal em um teste de acuidade visual. Mas isto às custas de um esforço constante. O portador das afecções desse grupo poderá apresentar dor de cabeça, vermelhidão nos olhos, coceira, caspa nos cílios, enjôo de estômago, tontura, dor nos olhos, lacrimejamento, ardor - sintomas astenopeicos, consequência do esforço constante para compensar o vício refracional. Podem também acontecer preguiça para estudar ou ler (já que este ato vai provocar toda aquela série de incômodos), mau desempenho escolar, falta de atenção, irritabilidade, dispersão e agitação. Fazem parte deste grupo: - Insuficiência de convergência - Forias - Hipermetropias médias ou pequenas - Astigmatismos pequenos -Necessidade de Avaliação da Acuidade Visual
Desnecessário afirmar a necessidade da avaliação da normalidade visual das crianças, sobretudo, antes da pré-escola. Isto porque, não é demais repetir, a visão se desenvolve mais significativa e aceleradamente até os quatro ou cinco anos de idade. Caso não sejam identificadas as deficiências até essa faixa etária, dependendo da gravidade, a recuperação do sentido da visão poderá não se efetivar. Se a ambliopia é descoberta precocemente, em idade pré-escolar, há uma chance muito grande de recuperação visual. Ao passo que após os seis anos dificilmente obtém-se sucesso. Por isso, nunca é demais insistir na importância da precocidade da descoberta e da orientação de cada caso. A criança muito raramente tem consiência de seu problema. Neste sentido, é indispensável a atenção dos pais, familiares, pedagogos, professores nesta descoberta. Para isto, o correto seria uma consientização geral da população, através de campanhas educativas em escolas, postos de saúde, meios de comunicação e outros mecanismos explorados pela mídia. Propostas Alternativas A observação constitui o primeiro passo para a detecção do problema. Assim, pais ou professores, quando atentos ao comportamento da criança, podem perceber precocemente a existência de um problema visual. Além disso, para a orientação dos professores, pretende-se aqui sugerir alguns testes usados comumente por oftalmologistas ou ortoptistas. 1 - O primeiro deles, o mais simples e usado via de regra para crianças menores de quatro anos é o Teste da Oclusão. Se a criança tem baixa da acuidade visual em um dos olhos, ela reagirá imediatamente à oclusão do olho bom, tentando remover o oclusor ou chorando. Caso a criança tenha boa visão em ambos os olhos, ela não reagirá à oclusão de nenhum deles. 2 - Uma outra opção, para crianças maiores de quatro anos, são as cartelas com figurinhas infantis, desenhadas segundo um padrão óptico preestabelecido, dispostas em ordem decrescente de tamanho e para as quais haverá uma acuidade visual respectiva. 3 - Ainda para crianças maiores de quatro anos, é usado o teste do "E". Usa-se uma tabela com a letra "E" em diferentes tamanhos e posições, segundo um padrão óptico
preestabelecido, para os quais também haverá uma acuidade visual respectiva, que o paciente irá informando "para que lado estão voltadas as pernas do "E". O teste com as tabelas de acuidade visual é muito simples. Basta posicionar a criança a seis metros de distância da tabela (essa distância pode variar conforme as instruções da tabela) e pedir para que ela vá dizendo que figura vê, ou para que lado estão "as três perninhas da letra "E", um olho de cada vez. Aqui um detalhe importante: é comum que a criança não tape o olho corretamente, principalmente se enxerga mal com um deles, na tentativa de "acertar as perguntas feitas pelo examinador". É muito importante que o examinador esteja atento a isso e explique para a criança que não há punição alguma, caso ela erre. Vale lembrar ainda que: - Deve-se realizar o exame no início do ano letivo - Nem sempre as crianças que se saem mal no teste têm, de fato, algum problema visual. Pode ser o caso da falta de treinamento, falta de costume, inibição, etc. - O teste normal não descarta, por sua vez, problemas visuais mais sutis, como já descritos anteriormente, que também podem afetar o rendimento do aluno. - Na dúvida, deve-se sempre encaminhar ao médico oftalmologista. O benefício que os professores alcançarão ao terem em suas salas crianças plenamente aptas para desenvolver um trabalho pedagógico produtivo, é indiscutivelmente maior que o esforço por eles despendidos. Esta primeira proposta alternativa, ou seja, a iniciativa partindo do professor para efetivar a pesquisa da normalidade visual é, sem dúvida mais trabalhosa e sabe-se muitas vezes de difícil execução. Por isto, a sugestão de uma outra proposta. A segunda alternativa é muito mais simples. Esta envolverá apenas a vontade de executar um trabalho responsável, consciente, que certamente todo professor não se furtará em fazer. Consiste na "observação". Ressalta-se o compromisso que os educadores devem ter em se manterem atentos a quaisquer sinais indicadores de deficiência visual, inclusive aqueles que a princípio não pareçam ser acusados pelos olhos, como, por exemplo, irritabilidade, desatenção, dor de cabeça e preguiça para ler. Ao ser identificado o aluno, o professor deverá esclarecer os pais, de forma convincente, sobre a necessidade do exame oftalmológico. Neste momento tem que prevalecer o bom senso, sem assustá-los, ao mesmo tempo cobrando um providência. Inclusive, solicitando
ao médico um laudo relatando se encontrou algum problema, que providências serão tomadas e se tem sugestões a dar. Após o conhecimento da situação do aluno, será muito mais fácil ajuda-lo a vencer suas dificuldades. É desejável, se não imprescindível, que todo pedagogo conheça, ao menos de forma objetiva, tudo que possa interferir nesse processo de integração da criança ao meio, de forma completa. -Pterígio Massa fibro vascular em forma de triângulo com a base na conjuntiva e vértice na córnea mais comumente no canto interno do olho. É descrito popularmente como: "uma carne vermelha que nasce no branco do olho indo para o seu centro. O pterígio ocorre em todos os lugares do mundo porém é muito mais comum nas regiões equatoriais onde chega a ser 10(dez) vezes mais comum que em lugares frios. Também intervém o tipo de atividade da pessoa - trabalhadores ao ar livre, soldadores, todos expostos a altos níveis de ultra violeta. Corrobora esta suspeita uma estatística mostra que usuários de óculos (com proteção ultra violeta) têm 5 vezes menos pterígio do que os que não usam óculos. A hereditariedade tem alguma importância no surgimento do pterígio que acontece principalmente entre os 20 e 49 anos de idade. Sintomas: fotofobia (desconforto em ambientes claros, iluminados) irritação, lacrimejamentos, baixa visual nos casos mais avançados e o componente estético, olhos vermelhos (a pessoa parece estar drogada) etc. Tratamento clínico - bem no início quando não surgiram ainda os sintomas acima descritos - o uso de óculos com filtro ultra violeta, colírios lubrificantes e mudança de hábitos, como evitar "fumaça", podem paralizar a evolução do pterígio. Tratamento Cirúrgico: é o único que consegue eliminar a afecção e estará indicado toda vez que os sintomas acima forem significativos para o paciente. No entanto cabe uma observação importante: a cirurgia de pterígio em qualquer hipótese não pode ser encarada
levianamente. Não deve ser nunca uma "raspagenzinha". Há uma significativa tendência a nascer de novo tanto maior quanto mais inadequada for a abordagem cirúrgica. Em todo caso inclusive no tratamento clínico só o médico-oftalmologista estará apto a decidir a conduta adequada. -Córnea A córnea é um tecido transparente que recobre a parte mais externa do olho sendo responsável por 74% do poder dióptrico ("grau") do olho. A córnea pode ser comprometida por diversas doenças sistêmicas tais como: 1- Reumáticas 2- Metabólicas 3- Hematológicas 4- Dermatológicas 5- Nutricionais 6- Inflamatórias 7- Infecciosas 8- Uso de medicações para tratar doença sistêmica Algumas doenças corneanas têm causa genética e outras estão associadas ao envelhecimento. A córnea também pode ser acometida por processos infecciosos causados por bactérias, fungos, virus ou protozoários. Estes casos precisam de diagnóstico e tratamento precoces para evitar cicatrizes graves, perda da visão e até mesmo do olho. Uma alteração corneana muito comum é o ceratocone. Até hoje não se sabe exatamente o que causa esta alteração. A doença geralmente inicia-se na puberdade e progride por um período de 10 a 20 anos. A velocidade de progressão é variável. O afinamento e a protrusão da córnea levam a miopia e astigmatismo com conseqüente baixa da visão. Não existe tratamento para evitar a progressão da doença.
Óculos e lentes de contato são utilizados para melhorar a visão. A cirurgia é reservada para os casos em que a visão não melhora com o uso das lentes de contato -Cirurgia Refrativa A cirurgia refrativa é realizada para eliminar a dependência dos óculos. Atualmente a cirurgia refrativa é feita através de um aparelho chamado excimer laser podendo corrigir miopia, hipermetropia e astigmatismo de forma bastante segura e precisa. A cirurgia refrativa é feita sobre a córnea. Atualmente são utilizados basicamente dois tipos de cirurgia: 1- PRK: o laser é aplicado sobre a superfície córnea. Utilizado para "graus" baixos. 2- LASIK: faz-se um corte na córnea ( como se fosse a tampa de uma laranja), levanta-se o flap ("tampa") e aplica-se o laser. Feito isto volta-se o flap para o lugar. Pode ser utilizado em "graus" altos e baixos. Existem alguns limites para a cirurgia refrativa. Atualmente evita-se operar miopias acima de 10 dioptrias (graus), hipermetropia acima de 6D e astigmatismo acima de 5D. A correção cirúrgica da presbiopia (vista cansada) ainda está em estudo. Portanto, mesmo fazendo cirurgia refrativa, após os 40 anos haverá necessidade do uso de óculos para leitura. Antes de se submeter a uma cirurgia refrativa é indispensável conversar com o médico a respeito das suas expectativas, dúvidas e receios para que estes sejam devidamente esclarecidos. Antes da cirurgia são feitos alguns exames para descartar problemas corneanos que contra indicam a cirurgia. No pós operatório deve-se usar os colírios adequadamente, retornar para os exames de rotina na data marcada pelo médico e tomar certos cuidados, principalmente no primeiro mês, como não coçar o olho, não nadar e evitar esportes que possam traumatizar o olho. O pós operatório do LASIK é indolor e a melhora da visão é mais rápida do que no PRK. Dor pode ocorrer nos primeiros dias após PRK.