Auditoria Baseada em Evidência Fortaleza, 23 de junho de 2010
Modelo Atual Prática Clínica Política de Saúde Auditoria
ANS - Instrução Normativa nº 25 Art. 1º A presente Instrução Normativa tem por objetivo regulamentar o artigo 22 da RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010, a qual atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências. Art. 2º Esta Instrução Normativa dispõe sobre as Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC) que definem critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos listados no Anexo da Resolução Normativa - RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010.
ANS - Instrução Normativa nº 25 Art. 3º Esta Instrução Normativa é composta por dois anexos: I - o Anexo I lista as Diretrizes de Utilização (DUT); e II - o Anexo II contém as Diretrizes Clínicas (DC) para Assistência ao Trabalho de Parto e Sepse: Proteína C ativada.
Uso da drot. alfa na sepses grave A drotecogina alfa é uma forma recombinante da proteína C humana, que se encontra suprimida nos casos de sepses. O nome comercial da droga é Xigris.
Uso da drot. alfa na sepses grave Informações de custo: Custo por frasco: 5mg R$ 1838,33; 20mg R$ 7353,48, conforme brasíndice 693 de setembro de 2009. Custo por tratamento: considerando indivíduo com 70 kg e dose de 24mcg/kg/h por um período de 96h, o custo será de 8 frascos de 20 mg ou R$ 58.827,84. Considerando NNT de 16, o custo é de aproximadamente R$ 941.000,00 por vida salva.
Uso da drot. alfa na sepses grave Principais estudos que avaliaram a indicação: ADRESS estudo que avaliou o uso da drot. alfa na sepses grave em pacientes com baixo risco de morte. PROWESS estudo que avaliou o uso da drot. alfa na sepses grave em pacientes com alto risco de morte.
Uso da drot. alfa na sepses grave O estudo ADRESS é um ensaio clínico fase III, onde 2.640 pacientes foram randomizados para receber DrotAA em uma infusão contínua por 96 horas, a uma dose de 24 µ kg-1 por hora ou placebo, associados aos cuidados de medicina intensiva convencionais.
Uso da drot. alfa na sepses grave No estudo ADRESS, não houve diferença estatística na mortalidade de 28 dias, em pacientes com escore APACHE II inferior a 25, entre os grupos placebo e Drot alfa. A mortalidade hospitalar também foi idêntica nos dois grupos.
Uso da drot. alfa na sepses grave O estudo PROWESS é um ensaio clínico fase III, onde 1.728 pacientes foram randomizados para receber DrotAA em uma infusão contínua por 96 horas, a uma dose de 24 µ kg-1 por hora, ou placebo, associados aos cuidados de medicina intensiva convencionais.
Uso da drot. alfa na sepses grave O estudo PROWESS avaliou pacientes com mais de 18 anos de idade, com infecção conhecida ou suspeita e com ao menos três sinais de inflamação sistêmica, com disfunção induzida pela sepse, de ao menos um órgão ou sistema, de instalação há menos de 24 horas. Os pacientes tinham de atender a estes critérios com 24 horas de avaliação.
Uso da drot. alfa na sepses grave Mudança de protocolo durante o estudo PROWESS: Três modificações, ou emendas, foram realizadas durante o Ensaio: 1. O placebo foi modificado para Albumina a 0,1%; 2. Uma nova preparação da droga foi introduzida; 3. O critério de seleção dos pacientes foi modificado, para excluir aqueles pacientes que eram mais propensos a falecer da doença de base nos primeiros 28 dias.
Uso da drot. alfa na sepses grave Síntese da evidência do estudo PROWESS: EM PACIENTES com sepsis grave, com alto risco de morte A INTERVENÇÃO Drot alfa EM COMPARAÇÃO AO placebo REDUZ O RISCO DE Morte em 28 dias em 6,5% (NNT: 15). E AUMENTA O RISCO DE Sangramento em 28 dias em 7,2% (NNH: 14) e de sangramento sério em 1,5% (NNH: 67).
Uso da drot. alfa na sepses grave Objetivo da diretriz ANS: Definir as indicações de uso da Proteína C ativada em pacientes sépticos visando redução de mortalidade
Uso da drot. alfa na sepses grave Conflito de interesse: Associação de Medicina Intensiva Brasileira e o Instituto Latino Americano de Sepse receberam verbas de patrocínio da empresa Eli Lilly do Brasil, fabricante do produto.
Uso da drot. alfa na sepses grave Diretriz ANS: 1. O USO DE PROTEÍNA C ATIVADA EM PACIENTES COM SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO ESTÁ RELACIONADO À REDUÇÃO DE MORTALIDADE?
Uso da drot. alfa na sepses grave Diretriz ANS: Recomenda-se o uso de drot. alfa em pacientes com disfunção orgânica induzida pela sepse associada a alto risco de morte, definido pelo escore de APACHE II maior ou igual a 25 e/ou mais de uma disfunção orgânica, desde que não haja nenhuma contraindicação.
Uso da drot. alfa na sepses grave Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde BRATS ANVISA: A demonstração do benefício do uso da drot. alfa em pacientes com sepse grave associada à disfunção orgânica com redução da mortalidade foi apontada em apenas um ensaio clínico com graves falhas metodológicas
Uso da drot. alfa na sepses grave Recomendação da CTMBE Nacional: A Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidência não recomenda a incorporação de drotrecogina alfa ativada no momento, até que novos ensaios clínicos independentes comprovem a eficácia e segurança do medicamento. Há limitações no estudo de custo-efetividade de Xigris (Prowess), pois a sua análise foi baseada em subgrupos. É recomendável nova avaliação até que novos ensaios clínicos independentes sejam publicados com a análise conclusiva feita em todos os grupos do estudo, comprovando a eficácia do medicamento
Uso da drot. alfa na sepses grave Diretriz ANS: NA SUBPOPULAÇÃO DE PACIENTES CIRÚRGICOS COM SEPSE GRAVE, HÁ BENEFICIO EM TERMOS DE REDUÇÃO DE MORTALIDADE COM O USO DE PROTEÍNA C ATIVADA?
Uso da drot. alfa na sepses grave Diretriz ANS: Pacientes cirúrgicos, em sepse grave, com alto risco de óbito podem se beneficiar do uso de Drot. alfa embora apresentem maior risco de sangramento que os pacientes não cirúrgicos. Pacientes cirúrgicos com disfunção única não devem receber a medicação.
Uso da drot. alfa na sepses grave Recomendação da CTMBE Federação Rio: Na análise do subgrupo de pacientes cirúrgicos (operados em até 30 dias) do estudo PROWESS (n: 474 - Placebo: 246 e DrotAA: 228), a diferença de mortalidade entre os pacientes tratados com Drotrecogina alfa e os pacientes que receberam placebo não foi significativa, sendo de 31,3 e 28,1% respectivamente. Entretanto houve aumento significativo do risco de sangramento e de sangramento sério.
Uso da drot. alfa na sepses grave Recomendação da CTMBE Federação Rio: No estudo ADRESS. a análise do subgrupo de pacientes cirúrgicos, cirurgia no período de 30 dias antes do recrutamento, e que apresentavam uma única disfunção orgânica revelou que esses pacientes, dentro do grupo da drotrecogina, tinham mortalidade nos 28 dias, superior à do grupo controle (20,7% versus 14,1%, p=0,03). A mortalidade maior em 6,6% nos pacientes tratados com Drot alfa, permite estimar a ocorrência de uma morte de qualquer causa, no período de 28 dias, para cada 15 pacientes tratados
Cetuximab e câncer de colon avançado
Cetuximab e câncer de colon avançado Cetuximab Nome comercial: erbitux Posologia: Erbitux deve ser administrado uma vez por semana. A dose inicial é de 400mg por m² de área de superfície corporal. Todas as doses semanais subseqüentes são de 250mg por m² de área de superfície corporal. No câncer colorretal metastático, é recomendado a utilização do herbitux até a progressão da doença.
Cetuximab e câncer de colon avançado Cetuximab Informações de custo: Preço brasíndice 45 (10/09) 2mg/ml, frasco de 50 ml R$ 950,98 Considerando paciente de 1m e 70cm e 70 k superfície corporal de 1,8 m². Dose inicial 720 mg = 7 frascos de 100 ml R$ 6650,00 Doses subseqüentes - 450 mg = 4,5 frascos R$ 4275,00 Custo mensal R$ 19.475,00.
Cetuximab e câncer de colon avançado Questão clínica: O uso do cetuximab em pacientes com câncer coloretal avançado pode trazer benefício?
Cetuximab e câncer de colon avançado Pergunta estruturada: P - aciente com câncer coloretal avançado I cetuximab + quimioterapia C quimioterapia D Aumento da sobrevida.
Cetuximab e câncer de colon avançado Estratégia de busca: Base de dados: pubmed Descritores: cetuximab and colorectal neoplasm com filtro randomized controled Trial. Número de artigos recuperados: 22 Número de artigos aproveitados (uso na doença alvo, possibilidade de acesso e critérios metodológicos de pesquisa) : 6
Cetuximab e câncer de colon avançado Estudos avaliados: Adams RA. Toxicity associated with combination oxaliplatin plus fluoropyrimidine with or without cetuximab in the MRC COIN trial experience. Br J Cancer 2009. não incluido porque o desfecho foi TOXICIDADE e não SOBREVIDA.
Cetuximab e câncer de colon avançado Estudos avaliados: Cunningham D, Humblet Y, Siena S, Khayat D, Bleiberg H, Santoro A, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 337-45. PMID: 15269313. não incluido por não atender ao PICO selecionado. O estudo, na verdade, avalia o irinotecan.
Cetuximab e câncer de colon avançado Estudos avaliados: Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, Zalcberg JR, Tu D, Au HJ, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357: 2040-8. PMID: 18003960 elimininado porque não há descrição da randomização nem do cegamento nem das perdas.
Cetuximab e câncer de colon avançado Estudos avaliados: Sobrero AF, Maurel J, Fehrenbacher L, Scheithauer W, Abubakr YA, Lutz MP, et al. EPIC: phase III trial of cetuximab plus irinotecan after fluoropyrimidine and oxaliplatin failure in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 2311-9. PMID: 18390971. não foi incluido porque descreve perda > 20%.
Cetuximab e câncer de colon avançado Estudos avaliados: Tol J, Koopman M, Rodenburg CJ, Cats A, Creemers GJ, Schrama JG, et al. A randomised phase III study on capecitabine, oxaliplatin and bevacizumab with or without cetuximab in first-line advanced colorectal cancer, the CAIRO2 study of the Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG). An interim analysis of toxicity. Ann Oncol 2008; 19: 734-8. PMID: 18272912. - não incluido por ser estudo de fase II
Cetuximab e câncer de colon avançado Estudos avaliados: Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, Zaluski J, Chang Chien CR, Makhson A, D'Haens G, Pintér T, Lim R, Bodoky G, Roh JK, Folprecht G, Ruff P, Stroh C, Tejpar S, Schlichting M, Nippgen J, Rougier P. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1408-17. Desenho de estudo: ECR JADAD 3 (randomizado, cegado e descreve perdas);
Cetuximab e câncer de colon avançado Protocolo de tratamento: Intervenção folfiri + cetuximab Controle folfiri.
Cetuximab e câncer de colon avançado Desfechos considerados: Principal sobrevida livre de progressão Secundário sobrevida global.
Cetuximab e câncer de colon avançado Pacientes: Recrutados não cita Randomizados 1217 Tratados 1198 Analisados intervenção 599 Analisados controle 599
Cetuximab e câncer de colon avançado Desfecho NEI NEC RAI RAC RRA IC NNT SLP 298 422 49,7% 53,8% 4,1% -1,6 a 9,8% SG 412 416 68,8% 69,4% 0,6% -0,4 a 0,5% SLP - VS 172 176 53,9% 44,2% 9,7% 0,0 a 20,8% NA NA NA
Cetuximab e câncer de colon avançado Síntese da evidência: Em pacientes adultos, portadores de câncer colorretal metastático, A inclusão da droga cetuximab ao esquema quimioterápico FOLFIRI Em comparação com o esquema FOLFIRI isolado Não mostrou diferença estatisticamente significante na sobrevida livre de progressão e sobrevida geral, independente do marcador KRAS, quando avaliadas pelo risco absoluto.
Modelo Ideal Auditoria Prática Clínica Política de Saúde
Obrigado Francisco José de Freitas Lima flima@unimedrj.com.br