Página 1 de 5 1 OBJETIVO 1.1 Captar pacientes com IMC >35 com comorbidades e/ou IMC >40 com ou sem comorbidades. 1.2 Assistir o beneficiário obeso mórbido, acompanhando-o durante o período preparatório para cirurgia bariátrica, bem como no pós-operatório. A ausência desse acompanhamento poderá acarretar complicações em decorrência da obesidade e suas comorbidades. 2 REFERÊNCIA 2.1 http://www.sbcbm.org.br/wordpress/tratamento-cirurgico/beneficios-e-preparacao/ 2.2 http://www.abeso.org.br/diretrizes 3 ABRANGÊNCIA 3.1 Medicina Preventiva 4 DEFINIÇÕES 4.1 Obesidade é definida como quantidade excessivamente alta de gordura corpórea ou tecido adiposo em relação à massa magra do corpo. 4.2 Índice de massa corpórea (IMC) é uma medida da gordura corpórea baseada na altura e no peso, que se aplica a adultos de ambos os sexos, usada para avaliar risco de morte. São algumas das limitações ao seu uso: Pode superestimar a gordura corpórea em atletas e outras pessoas que tenham constituição muscular mais robusta; Pode subestimar a gordura corpórea em pessoas idosas que tenham perdido massa muscular. Índice de massa corpórea (IMC) = peso / altura2 (kg/m2 ) Índice de massa corpórea = Normal: IMC 18,5 a 24,9 Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9 Obesidade Grau I: IMC 30,0 a 34,9 Obesidade Grau II: 35,0 a 39,9 Obesidade Morbida: IMC < 40,0 Superobesidade: IMC < 50,0 4.3 Comorbidade é formado pelo prefixo latino "cum", que significa contiguidade, correlação, companhia, e pela palavra morbidade, originada de "morbus", que designa estado patológico ou doença. Assim, deve ser utilizado apenas para descrever a coexistência de transtornos ou doenças, e não de sintomas. 4.4 Cirurgia bariátrica/gastroplastia, também chamada de cirurgia da obesidade ou ainda de cirurgia de redução do estomago é - como o próprio nome diz - uma plástica no estômago (gastro = estômago e plastia = plástica). Ela tem como objetivo reduzir o peso de pessoas com o IMC muito elevado. 5 PROCEDIMENTOS 5.1 Critérios para cirurgia bariátrica: 5.1.1 Pacientes com IMC >35 com comorbidades; 5.1.2 IMC >40 com ou sem comorbidades; 5.2 São comorbidades: 5.2.1 Diabetes Mellitus tipo II; 5.2.2 Apneia do sono; 5.2.3 Hipertensão arterial severa;
Página 2 de 5 5.2.4 Dislipidemia; 5.2.5 Doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infarto de miorcárdio (IM), angina, insuficiência cardíaca congestiva (ICC); 5.2.6 Acidente vascular cerebral; 5.2.7 Hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada; 5.2.8 Cor pulmonale e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada; 5.2.9 Osteoartroses; 5.2.10 Hérnias discais; 5.2.11 Refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica; 5.2.12 Colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática; 5.2.13 Incontinência urinária de esforço na mulher, síndrome dos ovários policísticos; 5.2.14 Veias varicosas e doença hemorroidária; 5.2.15 Depressão. 5.2 Em relação ao tempo da doença 5.2.1 Necessidade do paciente/candidato à cirurgia bariátrica ter realizado tratamentos convencionais por pelo menos 2 anos e ter tido insucesso ou recidiva do peso. Essa exigência não se aplica: em casos de pacientes com IMC maior que 50 (superobesos) e para pacientes com IMC entre 35 a 50 com doenças de evolução progressiva ou risco elevado (comorbidades). 5.3 Em relação à idade: 5.3.1 Entre 16 a 18 anos: serão acompanhados pela equipe multidisciplinar e caso necessário,serão preparados para uma eventual cirurgia após os 18 anos completos 5.3.2 Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade; 5.4 contra indicações 5.4.1 Risco anestésico classificado como ASA IV; 5.4.2 Insuficiência hepática com hipertensão portal com varizes esofagogástricas; 5.4.3 Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; 5.4.4 Quadro de transtorno psiquiátrico atual não controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas ilícitas; 5.5 Conduta para pacientes com indicação de cirurgia bariátrica: 5.5.1 PALESTRA INICIAL DE OBESIDAE (PIO): Destinada aos pacientes com obesidade Grau II e III. Será realizada pelo médico endocrinologista da equipe e responsável pelo acompanhamento dos pacientes com obesidade, juntamente com enfermeiro e nutricionista. Os grupos acontecerão 02 vezes em cada mês, com duração de 2h30. Procedimentos realizados na PIO :Aferição Peso\Altura/IMC, P.A, Dextro e solicitação de exames laboratoriais à critério médico: (Glicemia, colesterol e frações, triglicérides, TSH, ácido úrico).
Página 3 de 5 Conteúdo abordado: introdução sobre o tratamento da obesidade; tratamentos adequados para obesidade e seus graus; estatísticas da obesidade no Brasil; classificação pelo IMC; pirâmide alimentar e plano alimentar individual com lista de alimentos substitutos. 5.5.2 Para pacientes com obesidade grau III, após a palestra, será agendada a 1ª sessão NUTRISOCIAL, em grupo de até 15 pessoas que poderá ser agendada a consulta individual com médico NUTRÓLOGO/ENDÓCRINOLOGISTA para avaliação dos exames (Glicemia, colesterol e frações, triglicérides, TSH, ácido úrico) solicitados na Palestra Inicial de Obesidade com retorno de acordo com critério médico. 5.6 GRUPO NUTRISOCIAL: Serão realizadas 5 sessões com duração de 1h30 cada uma, com intervalos de 15 dias entre uma sessão e outra, com a participação da psicóloga e nutricionista. Os pacientes terão como meta a perda de 1,5kg de peso entre uma sessão e outra. O grupo será fechado, com número máximo de 15 pessoas, da primeira a última sessão e é proibido acompanhante. Em caso de falta/ausência sem justificativa, o paciente deverá reiniciar o NUTRISOCIAL em outro grupo desde a 1ª sessão. 5.6.1 1ª sessão: Será abordado o conceito e tratamento da obesidade; também serão aplicados questionários nutricionais e psicológicos para compreensão da rotina alimentar e emocional, e como tarefa para casa será entregue um diário alimentar para ser trazido na 2ª sessão. Pesagem. 5.6.2 2ª sessão: Devolutiva do questionário alimentar, esclarecimentos de dúvidas em relação a alimentação, dicas de comportamento/hábito alimentar (supermercado, preparo das refeições e etc orientações impressas). Sobre o questionário de saúde emocional, caso seja identificado algum distúrbio psiquiátrico o paciente será encaminhado em consulta com psiquiatra. Tarefa de casa para 3ª sessão: Exercício da imagem corporal: é solicitado a cada paciente que se olhem no espelho, preferencialmente de corpo inteiro e analisem quais os pontos que mais o incomodam e valorizem os pontos que lhes agradam. Pesagem. 5.6.3 3ª sessão: A sessão se inicia com um vídeo motivacional ( A viagem Wella ), que provoca questionamento sobre qual sentimento em relação ao que foi visto e o que despertou em cada um; depois abre-se discussão sobre o exercício de imagem corporal. Aborda-se também o stress e ansiedade como causas e faz-se a relação dessas patologias com a obesidade. Pesagem. 5.6.4 4ª sessão: Nessa sessão será abordado como comer fora de casa sem prejudicar o processo de emagrecimento, em situações sociais como festas/confraternizações; também é feito recordatório alimentar de 24h como atividade de avaliação nutricional (impresso), com análise na própria sessão. Pesagem. 5.6.5 5ª Sessão: Diferenças entre alimentos Diet e Light, fechamento e encaminhamento para consulta individual com nutricionista e psicológa para 30 dias. Pesagem. 5.7 Pré Operatório: O grupo será realizado uma vez por mês, alternando os períodos a cada mês. O acompanhamento será realizado em grupo de aproximadamente 5 pacientes, com 03 sessões não sequenciais. Após a conclusão do grupo pré operatório, o paciente permanece em acompanhamento com equipe multidisciplinar até ter cumprido todos os requisitos necessários para o procedimento
Página 4 de 5 cirúrgico e dentre esses requisitos estão inclusas avaliações com Psiquiatra, Cardiologista e uma aula com o médico cirurgião responsável. O médico responsável Nutrólogo/Endocrinologista pelo acompanhamento deverá solicitar USG de abdômen total, Espirometria, exames cardiológicos (eletro/ecocardiograma), EDA e em caso de necessidade, o paciente deverá fazer o tratamento indicado pelo médico e, ao final do tratamento, poderá repetir a EDA. 5.7.1 1ª sessão Dietas: será abordada a alimentação no primeiro mês após a cirurgia, que deverá ser líquida do 1º ao 15º dia e pastosa do 16º ao 30º. Pesagem 5.7.2 2ª sessão Fases no pós operatório: 1ª fase até 60 dias pós operatório; abordagem da adaptação do paciente (alimentar e emocional); 2ª fase após 60 dias pós operatório; caracteriza-se pela fase da lua de mel, onde já perderam peso e conseguem enxergar as melhorias na saúde e no corpo; 3ª fase 6º ao 8º - Nesta fase o paciente se sente seguro e capaz de realizar tarefas que antes não pareciam possíveis (caminhar sem ficar ofegante, usar cinto pela primeira vez); 4ª fase Após 1 ano: Paciente se sente capacitado e acredita não haver necessidade de acompanhamento com a equipe multidisciplinar. Neste período é comum o abandono do tratamento. Pesagem 5.7.3 3ª sessão Abordagem das complicações possíveis e Evitáveis: Serão avaliadas as possíveis complicações nutricionais, tais como esteatorréia, Dumping, Vômito e etc, além das complicações emocionais possíveis como, depressão, compulsão por compras ou exercícios físicos por exemplo. Pesagem. 5.7.4 Aula com cirurgião: Abordagem do conceito de obesidade, tratamento clínico e cirúrgico, tipos de cirurgias, preparação para cirurgia, importância da equipe multidisciplinar no tratamento, explica a necessidade de cada exame solicitado no pré operatório, risco anestésico, matérias utilizados e demais procedimentos do ato cirúrgico, possíveis complicações precoces e tardias, resultados obtidos e cirurgia plástica de reparação. Nessa aula o paciente deverá comparecer obrigatoriamente com acompanhante maior de 18 anos e o agendamento da aula dependerá da disponibilidade da agenda do cirurgião. Pesagem. 5.8 Pós Operatório: Pacientes serão acompanhados por equipe multidisciplinar contendo: médicos nutricionista, fisioterapeuta, enfermeira, psicóloga, mensalmente no primeiro ano após a cirurgia. De 6/6meses do segundo ao quinto anos após a cirurgia e 1x ao ano após 5 anos de cirurgia. Vale ressaltar aqui que esses pacientes deverão ter em mente que esse acompanhamento será para o resto de suas avidas para um resultado efetivo e duradouro. Pesagem. 6 RESPONSABILIDADES 6.1 Médicos (Endocrinologista/Nutrólogo, Cardiologista, Psiquiatra, Gastroenterologista, Cirurgião Plástico); 6.2 Nutricionista, Psicóloga, Fisioterapeuta, Enfermeiro. 7 RECOMENDAÇÕES 7.1 Realizar triagem de acordo com os critérios de Obesidade mórbida.
Página 5 de 5 7.2 Todos os paciente que forem triados e iniciarem preparos para acompanhamento no grupo serão avaliados inicialmente pelo nutrológo, psicóloga, nutricionista e terão os seguinte exames colhidos no inicio do processo: sorologias: hepatites B e C, HIV mais Ultra som de abdômen, além de outros exames que que serão solicitados individualizadamente. 7.3 Durante a cirurgia bariátrica não será realizada qualquer outro tipo de cirurgia no mesmo ato cirugico. assim sendo pacientes com colelitíase por exemplo, deverão ser encaminhados a cirurgiões da rede para realização de cirurgia eletivamente e de maneira previa À cirurgia bariátrica. 7.4 Todos os paciente deverão perder no mínimo 10% de seu peso aferido na primeira consulta no grupo de acompanhamento afim de se tornar apto a realização do procedimento 7.5 1 Uma semana antes do procedimento cirúrgico todos os paciente deverão ter dietas liquidas restritas. 7.6 Todos os paciente em preparo para a cirurgia bariátrica deverão cessar o tabagismo por no mínimo 90 dias antes do procedimento, sendo isso também critério de exclusão. 7.7 todos os pacientes dispostos a realizar cirurgias revisionais (paciente que já foram operados com algum tipo de cirurgia bariátrica) serão acolhidos nos grupos e deverão passar por todo o processo de preparo como todos os outro pacientes 7.8 processo de acompanhamento pré operatório terá um tempo de 10 meses a 1 ano e o paciente devera comparecer a todas as reuniões e consultas, a falta de avaliação de qualquer profissional ou a falta nas reuniões dos grupos também será critério de exclusão, ou seja, só serão operados os pacientes adequadamente acompanhados pela equipe multiprofissional e com assiduidade a reuniões. 7.9 após todo o processo de instrução e exames da equipe multiprofissional o paciente será encaminhado ao cirurgião e fica à critério deste (cirurgião) a indicação e realização da cirurgia ou não. 8 ANEXOS 8.1 Planilhas da aula inicial, Nutrisocial e Pré-operatório; 8.2 Dietas 1.200 a 1.600 cal; 8.3 Tabela de substituição; 8.4 Diário Alimentar; 8.5 Questionário nutricional e psicológico; 8.6 Dicas Nutricionais; 8.7 Recordatório de 24h; 8.8 Pesquisa de Satisfação; 8.9 Termo de Responsabilidade Cirúrgico; 8.10 Questionário de Entendimento nutricional e psicológico; 8.11 Termo de liberação da cirurgia de obesidade mórbida; 8.12 Livro Ata.
PROTOCOLO OBESIDADE MÓRBIDA Página 6 de 5 9 HISTÓRICO Revisão Data Natureza da operação Responsável 00 24/08/2017 Elaboração de protocolo Camila R. Ferrette - Psicóloga Sarah Passarelli Nutricionista Diogo Pereira Médico Nutrólogo Francisco Paulo Tibúrcio - Gastroenterologista 10 APROVAÇÕES Emitente Camila R. Ferrette - Psicóloga Sarah Passarelli - Nutricionista Aprovação Dr. Francisco Fernandes - Gerente Médico Mediplan Débora Zampieri Supervisora Mediplan