CAPÍTULO 5 : CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO Este capítulo tratará principalmente das crianças com baixo peso ao nascer pois devem ter cuidados apropriados tanto no pré-natal como no período neonatal. Poucas observações serão feitas sobre intervenções antes do nascimento para sensibilizar o profissional de saúde envolvido com a assistência ao RN, visando a promoção de cuidados adequados antes do parto em colaboração com os obstetras e parteiras. 1. CUIDADOS ANTES DO NASCIMENTO TRABALHO DE PARTO PREMATURO O diagnóstico de trabalho de parto prematuro depende, evidentemente, da correta estimativa da idade gestacional. Se faltam algumas semanas até o termo, e a mulher relata aumento das contrações uterinas, contrações mais prolongadas e dolorosas, isto deve ser causa de preocupação. Interrogatório cuidadoso pode distinguir esses sintomas de iminente parto prematuro das contrações normais irregulares que gradualmente aumentam durante uma gravidez normal. Pressão no baixo ventre e dor no quadril (a chamada "dor nas cadeiras") aumenta a probabilidade de trabalho de parto prematuro na mulher com suspeita de contrações uterinas. No caso de ameaça de trabalho de parto prematuro recomendam-se as seguintes intervenções: REPOUSO NA CAMA EM CASA - eventualmente hospitalizar a gestante para hidratação REFERIR AO HOSPITAL se persistência das contrações uterinas para INFUSÃO DE TOCOLÍTICOS*. Se colo amadurecido usa-se CORTICÓIDES** na gravidez muito pré-termo. * Drogas tocolíticas são efetivas em retardar o parto (no nosso meio usa-se salbutamol, terbutalina, sulfato de magnésio). ** Corticosteróides aceleram a maturação pulmonar do feto reduzindo o risco de "síndrome do desconforto respiratório" (Doença da Membrana Hialina). Estão indicadas quando a idade gestacional for maior que 28 semanas e menor que 34 semanas. Usa-se a betametasona na dose de 12 mg/dia, IM, durante 2 dias e repete-se semanalmente até 32-34 semanas.
ROTURA PRECOCE DAS MEMBRANAS REFERIR AO HOSPITAL INDUÇÃO DO PARTO SE HÁ SUSPEITA DE INFECÇÃO OU PRESENÇA DE MATURIDADE PULMONAR FETAL ANTIBIÓTICOS* * Na rotura precoce das membranas se houver indicação do parto, faz-se a antibioticoterapia profilática na genitora após início do trabalho de parto ou definição da interrupção da gestação. Pode ser usada a Cefalotina - 1g IV 6/6h, mantendo-se por 24 horas após o parto. Os antibióticos são efetivos na redução da morbi-mortalidade materna, incluindo a corioamnionite e a infecção perinatal. Em caso de corioamniotite mantém-se a antibioticoterapia com Cefalotina e associa-se Cloranfenicol 1g IV 6/6 h após o clampeamento do cordão, durante 5 dias ou 2 a 3 dias após o último pico febril. CRESCIMENTO UTERINO RETARDADO REFERIR AO HOSPITAL (para monitoramento) INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO OU CESAREANA, após análise criteriosa da maturidade pulmonar e maior comprometimento da vitalidade fetal. 2. CUIDADOS APÓS O NASCIMENTO A. CLASSIFICAÇÃO DO RN DE BAIXO PESO AO NASCER É considerado baixo peso todo aquele RN que nasce com peso inferior a 2.500g. É importante classificar o RN de baixo peso de acordo com o peso e a idade gestacional. Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) é o recém-nascido com peso abaixo do percentil 10 para a sua idade gestacional. Pré- termo Adequado Idade Gestacional (AIG) - neste capítulo serão denominados como pré- termo apenas para simplificação - é o recém-nascido pré- termo com peso entre o percentil 10 e 90 para a sua idade gestacional. Com o uso do cartão de crescimento intrauterino, onde o peso é marcado em relação a idade gestacional, é possível distinguir as
crianças com baixo peso que tem crescimento uterino adequado para sua idade gestacional e são pré-termo (com crescimento uterino correto) daquelas que são pequenas para idade gestacional (PIG, retardo do crescimento uterino) - ver figura. A avaliação da maturidade dos bebês de baixo peso ao nascer é de considerável interesse prático devido as diferenças entre os pré-termo e os PIG tanto em relação as complicações como ao prognóstico. A avaliação da idade gestacional pode ser feito por: - data da última menstruação - medida do Perímetro Craniano - avaliação clínica do RN Utilizando medidas da população latino-americana saudável, o CLAP (Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano) elaborou uma fita neonatal que possibilita estimar a idade gestacional nos RN pré-termo através da medida do Perímetro Cefálico ao nascer. Esta tabela também fornece o peso médio e os valores máximos (P 90 ) e os mínimos (P 10 ) para determinada idade gestacional (ver tabela no anexo). Levando em conta que a data menstrual pode ser incerta ou desconhecida, pode ser útil o uso de um sistema de pontuação que classifique a maturidade dos bebês. O sistema Capurro de pontuação da maturação baseado em sinais físicos e sinais neurológicos é confiável e de fácil uso. (ver figura no anexo )
QUADRO 1. Avaliação, classificação e manuseio do RN de baixo peso NASCIMENTO SEQUE O BEBÊ e se necessário DESOBSTRUA AS VIAS AÉREAS AVALIE 1. RESPIRAÇÃO NORMAL 2.FREQUÊNCIA CARDÍACA FC > 100 bpm 3. PESO PN < 2500 IDADE GESTACIONAL < ou > 37 semanas CLASSIFIQUE MANUSEIE 4.ANOMALIA CONGÊNITA TRAUMATISMO DE PARTO AUSENTE BAIXO PESO! " PIG PRÉ - TERMO ASSEGURE A PROTEÇÃO TÉRMICA ASSEGURE ADEQUADA OFERTA CALÓRICA PREVINA E TRATE A HIPOGLICEMIA A incidência de certas complicações neonatais variam com o peso de nascimento, idade gestacional e o peso ao nascer para idade gestacional. Existem situações onde há associação de complicações. O resultado final destas crianças depende da causa do baixo peso e do manuseio das complicações que possam apresentar. Crianças pequenas para idade gestacional tem risco aumentado de: - dificuldades respiratórias ao nascimento (asfixia neonatal, aspiração de mecônio) - hipotermia - hipoglicemia - dificuldade de mamar - infecções - malformações congênitas
- policitemia Crianças pré-termo tem risco de: - dificuldade respiratória após o nascimento (período de apnéia, doença da membrana hialina) - hipotermia - hipoglicemia - dificuldade de mamar - infecções - hiperbilirrubinemia - hipocalcemia - hemorragia intraventricular B. MANUSEIO DAS CRIANÇAS COM BAIXO PESO AO NASCER O manuseio de um bebê saudável com baixo peso ao nascer consiste em: assegurar proteção térmica assegurar adequada cota calórica prevenir e tratar a hipoglicemia Outros possíveis problemas (infecção, trauma, icterícia) serão discutidos nos capítulos seguintes. 1. ASSEGURAR PROTEÇÃO TÉRMICA Como está ilustrado no capítulo 2 em "Princípios para os Cuidados Essenciais com RN", os bebês de baixo peso ao nascer têm maior risco de desenvolver hipotermia. Entretanto, o profissional de saúde deveria: aplicar cuidadosamente os princípios da "cadeia de calor" utilizar tecnologias apropriadas para manter regulação térmica adequada medir rotineiramente a temperatura usando um termômetro que mede hipotermia reaquecer o bebê hipotérmico Os seguintes métodos de proteção térmica e reaquecimento são apropriados:
a) Contato pele a pele (Método Canguru) b) Colchão dágua c) Fonte de calor radiante d) Incubadora a) Contato pele a pele (Método Canguru) Ao lado de outras vantagens quando usado por períodos prolongados como um sistema global de cuidados para os bebês de baixo peso, o contato pele a pele pode ser usado também por períodos menores para assegurar proteção térmica ou reaquecer bebês hipotérmicos. A criança é mantida sem roupas, exceto por uma fralda, e colocada em contato com a pele da mãe, entre os seus seios. A mãe cobre a criança com suas próprias roupas e acrescenta um cobertor ou lençol se desejar. Uma cinta em torno da cintura pode ajudar a manter a criança bem posicionada. Esta posição permite a mãe perceber quando a criança se movimenta e atender imediatamente às suas necessidades. Este método é apropriado para bebês que estão com respiração regular, sem cianose e sem déficits neurológicos. O pai ou outro membro da família deverá ser estimulado a participar. Bebê, mãe e pai parecem ter benefícios psicológicos quando este procedimento é utilizado, fortalecendo o compromisso entre os três. Se o RN é entregue à sua mãe logo após o parto, também ajuda a iniciar a amamentação ao seio, nos primeiros 30 minutos pós-parto. A mãe deve ser orientada por pessoal treinado sobre a posição adequada do seu bebê e outras técnicas de amamentação. b) Colchão d água O colchão d água é um método relativamente novo para manter os bebês aquecidos. Deve ser colocado no berço com 5 litros d água. Uma chapa de aquecimento elétrico é ajustada embaixo do colchão para a água entre 36,5º - 37º C. A criança é mantida vestida e coberta com um cobertor no berço. Ao contrário de outros aparelhos de aquecimento elétrico, o colchão pode ser usado por várias horas sem estar ligado, após ter sido
aquecido a temperatura ideal. A temperatura da água cai muito lentamente. Este equipamento tem sido testado amplamente e funciona bem como uma alternativa às incubadoras, quando não é necessário observar o bebê nú. Uma alternativa na prática diária seria a bolsa de água quente que nunca deve estar em contato com a pele do RN, mesmo estando envolvida com panos. Deve-se ter segurança que a temperatura da água esteja em torno de 36,5º - 37º C. As bolsas devem ser evitadas ou usadas com muito cuidado porque freqüentemente causam queimaduras na pele fina do bebê. c) Fonte de calor radiante Aquecedores radiantes são aparelhos com a fonte de calor no alto que fornece um ambiente quente por transferência de calor radiante e ao mesmo tempo permite a observação direta e o livre acesso ao bebê, porém só devem ser usados durante poucas horas porque apresentam o risco de superaquecimento e desidratação para o RN. Quando seu uso for necessário apenas por poucas horas, um aquecedor radiante de 400 W colocado 50 cm acima do bebê será suficiente. "Spots lights" ou "bulbos" são perigosos porque podem queimar ou cair sobre o bebê, causando ferimentos. O uso por longo tempo de fonte de calor radiante requer equipamentos caros e pessoal bem treinado, é adequado apenas em centros de cuidados terciários. d) Incubadoras com aquecimento As incubadoras são atualmente utilizadas amplamente para fornecer um ambiente limpo e aquecido com controle de temperatura e da umidade e suprimento de oxigênio. A umidade é obtida com um reservatório d água. Permitem a observação adequada do bebê sem roupa e isolamento, quando necessários. Novos modelos estão sendo construídos com paredes duplas para maximizar a habilidade de manter a temperatura ambiental estável. Há dois tipos principais de incubadoras disponíveis: uma que depende da distribuição interna de ar quente por convecção. A corrente de ar sendo produzida naturalmente pelo aquecedor da incubadora sem o uso de ventilador. outra que circula ar quente produzido por um ventilador com um pequeno aquecedor dentro da incubadora.
Incubadoras com regulação manual de temperatura são mais seguras, pois os dispositivos automáticos podem se quebrar e causar dano ao RN, tanto por superaquecimento como por hipotermia, e também são mais baratas (melhor relação custo-benefício). Devido às necessidades de pessoal treinado e manutenção, as incubadoras deveriam ser usadas apenas em hospitais de maior porte. Para diminuir as perdas de calor por radiação (para o ambiente) em RN muito pequenos usa-se um túnel de plástico transparente dentro da incubadora. É importante verificar e adaptar a temperatura da incubadora ao peso do RN tendo como orientação a tabela abaixo: PESO AO NASCER (kg) TEMPERATURA DO AMBIENTE 1,0-1,5 34-35 C 1,5-2.0 32-34 C 2,0-2,5 30-32 C > 2,5 28-30 C Reaquecendo bebês hipotérmicos O diagnóstico de hipotermia é confirmado pela aferição da temperatura com um termômetro de baixa temperatura. Se a temperatura estiver entre 32 e 36ºC (hipotermia moderada), o bebê pode ser reaquecido pelo Método Canguru (pele a pele), em quarto e berço aquecidos, ou em incubadora. O processo de reaquecimento deverá ser mantido até o bebê atingir a temperatura normal (36,5-37,5º C), sendo monitorado a cada 15-30 minutos. Na hipotermia severa (temperatura abaixo de 32ºC) há diversas opiniões. Uma revisão recente concluiu que o rápido reaquecimento de bebês severamente hipotérmicos é preferível. Isto pode ser facilitado pelo uso de colchão aquecido com temperatura controlada por termostato entre 37-38ºC e pelo controle das perdas de calor. Deve ser enfatizado a necessidade de iniciar a amamentação ao seio o mais precoce possível, como também a oferta adequada de fluidos que compensará a vasodilatação e também fornecerá a necessidade energética. Há aumento do consumo de oxigênio durante o rápido reaquecimento. Por isso, pode ser administrado oxigênio nesse momento para evitar a apnéia devido a hipotermia.
Caso haja incubadora disponível, a temperatura deverá ser ajustada entre 35-36ºC e a temperatura corporal aferida freqüentemente, pelo menos a cada 30 minutos. Quando a temperatura da criança atingir 34ºC, o processo de reaquecimento deverá ser diminuído lentamente para evitar superaquecimento. 2. ASSEGURAR ADEQUADA OFERTA CALÓRICA RN de baixo peso ao nascer pode apresentar problemas com alimentação (reflexo de sucção débil). Métodos alternativos podem ser usados para alimentá-los. Entretanto a capacidade de sucção ao seio deverá ser sempre testada, até mesmo parcialmente antes de decidir por outros métodos, para manter a estimulação da produção de leite materno independente do método utilizado para alimentar o RN. Um método alternativo poderia ser alimentar a criança com um copo ou uma colher pequena o qual poderia ser útil e eficiente (até mesmo para pré-termo, em torno de 32-34 semanas de gestação). Alimentação por gavagem (sonda orogástrica) é um método usado com freqüência nos hospitais - é seguro se certas precauções forem tomadas antes do início da alimentação. Uma sonda de calibre adequado (número 6 a 8 NF) deve ser usada. A distância da boca para a orelha e para o estômago é medida e marcada na sonda. O tubo é introduzido delicadamente pela boca até o estômago. A posição da sonda deve ser checada aspirando-se o conteúdo gástrico e injetando-se um pouco de ar enquanto se ausculta com o estetoscópio colocado sobre o estômago. A sonda deve ser bem fixada e antes de cada alimentação por gavagem deve ser verificado o ponto de fixação. O tubo pode permanecer no estômago por três dias. A administração do alimento por sonda orogástrica pode ser feita de forma intermitente ou contínua. Utilizamos mais a infusão intermitente com seringa esterilizada adaptada à sonda deixando fluir o alimento por gravidade. Nos RN de muito baixo peso é mais prudente infusão intermitente, porém de forma lenta (em 30 a 60 minutos). O princípio básico da alimentação do RN de baixo peso e pré-termo após o início é prosseguir gradual e cautelosamente. As necessidades nutricionais dos pré-termos são inteiramente satisfeitas pelo leite materno, pois contém uma quantidade adequada de proteínas, vitaminas, lipídios e minerais. Além disso tem um efeito
protetor anti-infeccioso nessas crianças que têm risco aumentado de infecção. Por isso a alimentação por gavagem deveria ser sempre feita com leite materno da própria mãe, se por qualquer razão o leite da mãe não estiver disponível, substituí-lo pelo de outras mães desde que seja pasteurizado. Na tabela abaixo consta uma sugestão para o plano de alimentação do RN pré-termo de acordo com o peso ao nascimento. PESO VOLUME INICIAL INTERVALOS AUMENTOS DIÁRIOS 1000-1500 g 3-5 ml 2-2 horas 3 ml 1501-1999 g 5-10 ml 3-3 horas 5 ml 2000g 10 ml 3-3 horas 10 ml Tabela 1. Quantidades adequadas de leite materno para diferentes pesos expressa em ml/kg/dia Peso ao nascer (g) Dia 1º 2º 3º 4º 5º 10º 14º 2000g 50ml 60ml 70ml 80ml 100ml 150ml 180ml 3. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA A hipoglicemia pode ocorrer em 15% dos pré-termo e em 67% das crianças com crescimento uterino retardado. A amamentação precoce e freqüente (por sonda, se o bebê estiver com problema de sucção, ou ao seio) pode reduzir a incidência a menos de 5%. Os bebês com baixo peso ao nascer não têm depósito de gordura e têm uma alta taxa de metabolismo, por isso é importante que a privação de alimento não continue após o nascimento. Em vez do organismo utilizar como fonte de energia o estoque de gordura, este deveria ser reposto com o aleitamento materno precoce, dentro da 1ª - 2ª hora após o nascimento. Determinar a glicemia pelo método Dextrostix através de punção capilar com 3, 6, 12, 24 e 48 horas de vida. Se Dextro entre 20-40 mg/dl e RN com boas condições, com boa sucção e deglutição tentar controlar a hipoglicemia com leite materno ou glicose a 10% via oral;
se a sucção for débil instalar sonda orogástrica. Controlar o Dextro 30 minutos a 1 hora após. Em caso de hipoglicemia - glicemia (Dextro ) < 20 mg/dl, o RN pode ou não apresentar sinais clínicos tais como: tremores, convulsão, período de apnéia, hipotonia, sucção lenta e débil além de letargia na presença de fatores de risco (sepsis, doença de membrana hialina, policitemia, asfixia, etc...) ou de sintomatologia, o tratamento deve ser intravenoso. Deve ser feito um push de glicose a 10% - 2 ml/kg em 5-10 minutos. Continuar com glicose a 10% com uma VIG (velocidade de infusão de glicose) de 6-7 mg/kg/min. Após 2 horas deve ser repetido o Dextro, se > 40mg/dl continuar com a mesma velocidade de infusão, caso contrário pode aumentar a VIG para 8mg/Kg/min, sempre controlando a glicemia. A alimentação enteral poderá ser aumentada nos próximos dias, tão rápido quanto possível, enquanto se diminui a solução glicosada venosa que poderá ser suspensa quando a VIG for menor ou igual a 4 mg/kg/min. PROMOVER O MÉTODO CANGURU RN de baixo peso hospitalizados representam um ônus pesado para os serviços de saúde que têm poucos recursos financeiros e materiais. É bem conhecido que a superlotação nas unidades neonatais representa um alto risco para as infecções cruzadas, hipotermia e aspiração de leite principalmente se a hospitalização for prolongada. Ainda mais, a separação da mãe nos primeiros dias de vida impede o adequado aleitamento ao seio, o qual é extremamente importante para o bem-estar do RN de baixo peso. O método Canguru estimula uma forte ligação entre a mãe e o bebê durante o período de internamento, a mãe reconhece as necessidades do RN o que facilita um retorno rápido ao lar. O método Canguru é uma alternativa segura e eficiente ao método de cuidado tradicional. Mantém uma adequada termorregulação, facilita o aleitamento materno e permite uma monitorização do bem-estar do bebê. A mãe (da mesma forma que os marsupiais) mantém o RN em contato íntimo com seu corpo em posição ventral e de pé (ver também o parágrafo "contato pele a pele") oferecendo a máxima proteção durante todo tempo de hospitalização. Quanto mais cedo iniciar a experiência após o parto, maior a probabilidade de sucesso.
A segurança e a eficácia desse método tem sido comprovada por vários estudos. As vantagens incluem: reduzir o risco de hipotermia a qual aumenta o risco de morbimortalidade especialmente nos RN de baixo peso reduzir o risco de infecção cruzada e hospitalar melhorar o desempenho psicomotor em resposta ao estímulo neurosensorial recebido da mãe promover o aleitamento materno Os bebês cuidados com Método Canguru têm sono mais profundo e maior atividade quando acordados, choram menos, ganham mais peso e têm alta mais precoce quando comparados com o método tradicional. Entretanto, nem todos os RN estão aptos para o Canguru logo após o nascimento. Os critérios de admissão para o Método Canguru são os seguintes: # idade gestacional > 30 semanas # peso ao nascer > 1.100g # boas condições de vitalidade # capacidade de deglutir - em alguns serviços a criança é admitida com sonda gástrica para fazer a transição com o copo e em seguida para o peito. Organização da área para o Método Canguru Deve-se ter em mente que o período de internação pode ser muito longo (normalmente várias semanas). É importante organizar adequadamente a área de acordo com as necessidades específicas da mãe e da criança. A área do Canguru deverá ser instalada próxima da unidade neonatal que será capaz de fornecer cuidados aos RN quando necessário, especialmente para os de muito baixo peso (com menos de 1.500g). Também é necessário a presença ou a disponibilidade contínua de uma enfermeira pelo menos durante o dia. A tarefa da enfermeira inclui os cuidados de rotina e também a educação das mães (cuidados com o bebê durante a hospitalização, higiene pós-parto, limpeza do RN, informações sobre os riscos em casa, comparecimento às consultas de seguimento, necessidades alimentares e como estocar o leite materno). Durante os dias no hospital as mães devem ter uma acomodação apropriada, consistindo em uma cama separada, um travesseiro, uma cadeira, um banheiro. Deve ser providenciado também uma sala para
atividades sociais com televisão, possibilidade para ler, escrever e receber visitas. Nutrição adequada para as mães também deve ser incluída. A mãe pode ter que deixar o bebê por pequenos períodos para necessidades pessoais. Durante estes períodos o RN pode ser enrolado com roupas e cobertas quentes e mantido em local "aquecido", em decúbito elevado (nunca deitar em decúbito horizontal). A observação clínica diária, feita pela enfermeira pode ser rápida, mas deve sempre considerar as condições clínicas gerais, temperatura corporal e o peso, anotado no gráfico. Todos os RN dessa área requerem exame clínico pelo menos 3 (três) vezes por semana, ou em dias alternados. Critérios de alta para os RN de baixo peso Pelas razões já descritas acima, os RN de baixo peso não deverão ser mantidos em hospital por períodos maiores que o estritamente necessário. Os seguintes critérios de alta podem ser adotados: PESO 1.800-2000g ou MESMO 1.500g se as seguintes condições estão satisfeitas: BOAS CONDIÇÕES DE SAÚDE GRÁFICO DE PESO MOSTRANDO TENDÊNCIA A SUBIR (PELO MENOS NOS ÚLTIMOS TRÊS DIAS) BOA REGULAÇÃO TÉRMICA BOA SUCÇÃO MÃE COM CONDIÇÕES DE CUIDAR DO BEBÊ EM CASA.