UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR 2º CICLO: OPTOMETRIA DO AMBLÍOPE

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR 2º CICLO: OPTOMETRIA DO AMBLÍOPE Coligação de Apontamentos: Vasco M. N. Almeida 2008/2009

TÓPICO 1: VISÃO BINOCULAR -2-

O que é a fixação? "A fixação é um fenómeno visual monocular, em que a imagem de um objecto é focada na fóvea." 1. Eixos na fixação Eixo óptico (eixo anatómico) = linha que passa pelo centro da córnea e cristalino OU = linha que liga todas as imagens de Purkinje Eixo pupilar = linha perpendicular ao centro da córnea e que passa pelo centro da pupila Eixo visual = Linha do objecto de observação à fóvea Ângulo kappa = ângulo entre os eixos VISUAL e PUPILAR, sub-entendido no ponto nodal anterior o Positivo se o reflexo de Hirschberg for nasal o Negativo se for temporal o Normal: Até 5 graus em adultos e 10 graus em crianças Ângulo lambda = ângulo entre os eixos VISUAL e PUPILAR, mas subentendido na pupila de entrada Ângulo alpha = ângulo entre os eixos ÓPTICO e PUPILAR 2.Anómalias de fixação Se o desenvolvimento da fixação for perturbado existem 2 consequências possíveis o Nistagmo (Aparece entre os 3-4 meses de idade) o Fixação excêntrica: Condição monocular onde se utiliza área não foveal de fixação (Ver tópico 2: Ambliopia) 3. Testes de fixação (Ver tópico 3) -3-

O que é a visão binocular simples? "A visão binocular simples (VBS), usualmente referida apenas como visão binocular, é um fenómeno binocular adquirido." "Quando imagens separadas e similares percebidas pelos 2 olhos são percebidas como uma só." O que é o olho ciclope? "Este é um olho único hipotético situado entre os 2 olhos." "Uma imagem na fóvea dos 2 olhos é percebida como proveniente de uma posição frontal à cabeça. Esta é a direcção visual subjectiva a partir do olho ciclope." O que é a disparidade de fixação? "Pequeno desvio de fixação permitido de um olho relativamente ao outro (binocular) sem que se produza diplopia." O que é a correspondência retiniana? "A correspondência retiniana é um fenómeno onde áreas retinianas nos 2 olhos partilham uma direcção visual comum (projectam para a mesma posição no espaço) e estão conectadas aproximadamente com a mesma área no córtex visual, pelo que dão origem a uma imagem visual única." "As duas fóveas formam um par de pontos correspondentes." Quando estas áreas retinianas partilham relações idênticas com a fóvea. No entanto, em indivíduos adultos não estrábicos, pode existir CR normal para erros vergênciais (disparidade de fixação) na ordem dos 2º, sem perda de fusão e estereopsis (Collewijn et al., 1991). Ver Fusão e Estereopsis. O que é o horóptero? "O horóptero é uma superfície imaginária no espaço visual." "Todos os pontos dessa superfície estimulam pontos retinianos correspondentes (disparidade de fixação nula)." 1. Cada ponto de fixação determina um horóptero específico. 2. Todos os pontos localizados fora do horóptero estimulam pontos retinianos não correspondentes, mas a imagem pode continuar a ser vista como única se permanecer dentro do espaço de Panum. -4-

3. A superfície do horóptero, obtida experimentalmente, é um toro. 4. O círculo de Vieth-Muller é um círculo imaginário obtido por formulação matemática cujos pontos estimulam pontos retinianos correspondentes. O que é o espaço fusional de Panum? "O espaço de Panum é um volume imaginário que rodeia o horóptero, dentro do qual os objectos são vistos como únicos, ainda que possa estimular áreas retinianas não correspondentes." "Não confundir com áreas de Panum que são na retina." "Neste espaço ocorre disparidade de fixação nula, positiva e negativa." 1. Pontos fora do espaço de Panum não são fusionáveis e dão lugar a diplopia fisiológica, que é então fisiologicamente suprimida no olho não dominante. A percepção de diplopia fisiológica (cruzada ou homónima) indica que não existe supressão de um dos olhos. 2. O espaço de Panum alarga-se para a periferia: Para se ajustar à diminuição de acuidade Para prevenir diplopia periférica Para facilitar a ciclofusão 3. Não é um espaço fixo; alargasse se o estímulo for: Maior Mais desfocado Mais lento (movimento) 1. Pré-requisitos para a VBS Meios ópticos transparentes em ambos os olhos e função normal dos percursos visuais Olhos direitos Dentro das 8 horizontais (fusão motora) Habilidade do córtex para integrar as imagens (fusão sensorial) 2. Graus de VBS (Três níveis ascendentes de Worth) A. Percepção macular simultânea B. Fusão C. Estereopsis -5-

A. O que é a percepção macular simultânea? "A percepção simultânea é a apreciação de 2 imagens separadas e dissimilares projectadas na mesma posição do espaço." 1. Apreciação de imagens dissimilares (primeiro grau de VBS) Duas imagens dissimilares aparecem projectadas na mesma área Envolve a fóvea de um olho e a perifóvea do outro (sinoptoforo pássaro na jaula) 2. Apreciação de imagens similares demasiado dispares a fusionar levam à diplopia (ver em baixo) B. O que é a fusão? "Tem como finalidade eliminar a disparidade da imagem retiniana. "A fusão é um fenómeno binocular em que imagens separadas são percebidas como única devido ao estimulo de áreas retinianas correspondentes nos 2 olhos." "Isto está associado com a localização bi-dimensional dos objectos no espaço." "Existem 2 tipos de componentes, a motora e a sensorial." 1. Fusão motora Movimento de vergência que permite aos objectos estimular áreas retinianas correspondentes (reduz a disparidade horizontal, vertical ou torsional da imagem retiniana) Força da fusão motora = amplitude fusional ( ) o Longe: Convergência 15; Divergência 6; Vertical 2.5 o Perto: Convergência 25; Divergência 15; Vertical 2.5 Estudos mostraram que a precisão vergencial não é necessária à fusão nem à estereopsis. 2. Fusão sensorial Apreciação de 2 imagens separadas localizadas na retina como uma percepção única. Força da fusão sensorial = disparidade de fixação. A fusão sensorial tem a plasticidade necessária à compensação de erros vergências inerentes à fusão motora até 2º. -6-

Este feito impressionante do processamento cortical (compensar erros até 2º) está bastante acima da habilidade das crianças que são demasiado jovens para possuir uma plasticidade neuronal que lhes permita apresentar grande variações de disparidade de fixação e consequentemente compensar do estrabismo. Assim, inicialmente o sistema visual desenvolve CRA como forma de adaptação. Isto evita a forma mais drástica de supressão de todo o campo do olho estrábico. Pode ocorrer, em particular nos estrabismos divergentes (Ansons and Spencer, 2001). C. O que é a estereopsis? "A estereopsis é a percepção binocular de profundidade." "Quando objectos ligeiramente dissimilares são percebidos pelos 2 olhos como um só." "Ocorre devido à disparidade retiniana horizontal." "Em contraste com fusão, existe uma localização tri-dimensional do objecto no espaço." 1. Pré-requisitos Necessário ligeira disparidade horizontal (não ocorre em disparidade vertical/torsional) As imagem devem estar fusionadas (i.e. dentro do espaço de Panum), MAS nem todas as imagens fusionadas produzem estereopsis o Aqueles pontos EXACTAMENTE sobre o horóptero não são estereoscópicos, uma vez que projectam em pontos retinianos correspondentes, sem disparidade horizontal! o A disparidade retiniana deve ser suficientemente grande para prevenir fusão simples, mas não em demasia para evitar diplopia Não é possível para além dos 700 m (disparidade de imagem insuficiente) Corticalmente, deve existir o Correlação binocular (habilidade para identificar que 2 imagens similares provêm do mesmo objecto), e o Detecção da disparidade entre estas duas imagens correlacionadas 2. Pistas monoculares para a estereopsis Tamanho aparente (o maior de 2 objectos idênticos é o mais próximo) Sobreposição (o objecto mais próximo cobre o outro) Perspectiva aérea (objectos distantes são mais indistintos e menos saturados) -7-

Sombreado (shading) Perspectiva geométrica (linhas paralelas convergem com a distância) Velocidade relativa Paralaxe de movimento (ex. galinhas) O que é a estereoacuidade? "Medida do limiar da disparidade horizontal necessária para perceber a estereopsis." 1. É a menor disparidade binocular ou paralaxe que podemos detectar 2. Depende de 3 parâmetros, distância interpupilar, separação entre objectos e distância objecto 3. A estereoacuidade aumenta progressivamente à medida que aproximamos do horóptero, mas chega a zero no horóptero (onde existe uma disparidade da imagem retiniana nula) 4. Valores normais Central: 20-40 segundos de arco Periférico: 200 segundos de arco Máximo a cerca de 0.25 graus do centro da fovéola Mínimo para além dos 15 graus de excentricidade Quais são as diferenças entre fusão e estereopsis? "Ambas são componentes da VBS..." Disparidade da imagem Fusão Elimina a disparidade da imagem retiniana. Menor disparidade melhor fusão Estereopsis Baseia-se na existência de disparidade da imagem retiniana Componente motora Sim Não Estímulo Estímulo horizontal, vertical ou torsional provocam uma resposta Apenas a disparidade horizontal produz estereopsis fusional Localização do objecto No espaço bi-dimensional No espaço tri-dimensional Alcance Todas as distâncias Menos efectivo com o aumento da distância -8-

Quais são as consequências e formas de compensação para a interrupção de VBS? 1. Mecanismos compensatórios Adaptação física o Postura anómala da cabeça o Fecho consciente de 1 olho Adaptação sensorial o Supressão (leva à ambliopia) o Correspondência retiniana anómala o Síndrome de monofixação Supressão "A supressão é um mecanismo compensatório para quando ocorre interrupção da VBS." "Previne que a sensação visual se torne consciente." "Ocorre quando existe um estrabismo e é predominante sobre a CRA para valores > 25." "Adaptação que ocorre para prevenir a diplopia e confusão." 1. Ocorre maioritariamente em crianças (estrabismos congénitos ou estrabismos precoces adquiridos) 2. Supressão fisiológica (previne a diplopia fisiológica) versus supressão patológica (estrabismos) 3. Classifica-se com Central (previne confusão) versus periférica (previne diplopia) Monocular (alto risco de ambliopia) versus alternante Facultativa (apenas quando o estrabismo se manifesta) versus obrigatória (ocorre em todo o momento, elevado risco de ambliopia) Correspondência retiniana anómala Quando as áreas retinianas não partilham relações idênticas com a fóvea. Aparece no paciente estrábico para evitar a diplopia. Este mecanismo de adaptação sensorial aparece muitas vezes interrelacionado com a supressão sobretudo em -9-

microestrabismos (ver em baixo). A presença de CRA costuma ser uma mau prognóstico para a cura funcional do estrabismo (independentemente se é prisma, biofeedback ou cirurgia). Existe um bom prognóstico apenas para CRA intermitentes com estrabismo intermitente. Investigação da CRA Existem vários métodos. As lentes estriadas de Bagolini permitem medir pequenas CRA (classe com linhas pouco intensas) enquanto que as pós-imagens de Hering-Bielschowsky apenas ocorre em situações de maior adaptação. o Se existe só CRA resultante do estrabismo (sem FE) ocorre um alinhamento não central da cruz (pós-imagens) que não é afectado pela posição dos olhos ou ângulo do estrabismo. o Se existe FE e CRA, e igual ângulo de FE e de estrabismo, ocorre um alinhamento central da cruz (pós-imagens). Este é o caso do microestrabismo com identidade que está totalmente adaptado. Em geral tratasse de uma endotropia <6. De facto não se percebe o desvio em cover test não porque o ângulo é pequeno mas porque o estrabismo está totalmente adaptado. o Neste caso diz-se que existe CRA harmónica já que a área onde se forma a imagem durante a visão habitual (pseudo-visão binocular) coincide com a área utilizada para a fixação (monocular) e com a área de CRA. A CRA é quase sempre deste tipo. Nota: Raramente a supressão (geralmente central e relacionada com microestrabismos) é tão severa que impeça o observador de ver uma das pósimagens. Microestrabismo: Síndroma de monofixação "O síndroma de monofixação é inicialmente é um mecanismo de compensação sensorial que se transforma numa anomalia da VBS." "Ocorre quando existe um pequeno ângulo de estrabismo." "As condições clássicas incluem..." 1. Cenários Primário (pequeno ângulo ET< 6, é o estrabismo mais comum) Secundário (resultante do tratamento de ET com óculos ou cirurgia, anisometropia, lesões maculares) -10-

2. Diagnóstico diferencial de diminuição unilateral de AV quando não existe um estrabismo óbvio presente 3. Variabilidade A ambliopia é comum e pode ser o primeiro indicio de microestrabismo Pode não existir anisometropia FE devido a escotoma central com capacidade fusional periférica Estereopsis diminuída Pode ocorrer CRA, FE ou ambas O ângulo de excentricidade costuma ser o mesmo do estrabismo O microestrabismo é geralmente um endo desvio 4. A medida com cover teste alternante EXCEDE a medida do cover teste simultâneo Ao realizar o cover teste alternante o movimento tem a aparência de uma endoforia apesar do microestrabismo. O microestrabismo, que mostra esta sobreposição de um movimento de endoforia, recebe o nome de síndrome de monofixação. Nota: Um valor de FE, habitualmente menor que 3 a 4, pode ser ignorado na maioria dos estrabismos com a excepção do microestrabismo. 2. Anomalias da VBS Ausência de VBS (ex. ET congénita) VBS comprometida (ex. síndrome de monofixação) Diplopia Confusão Diplopia "Diplopia é uma anomalia da VBS." "Ocorre quando existe um desalinhamento adquirido do eixo visual (estrabismo)." "Objecto único estimula 2 pontos retinianos não correspondentes." "O objecto é então percebido como se estivesse em duas localizações diferentes do espaço visual subjectivo." -11-

1. Não ocorre em estrabismo congénito 2. Usualmente é estimulada a fóvea de 1 olho e uma área não foveal no outro olho. Uma das duas área pode projector para um ponto fora do espaço de Panum 3. O mecanismo de compensação é a supressão periférica (área não foveal) 4. Classifica-se como Diplopia cruzada (XT) (nota: "cruz" = "X) Diplopia homónima (ET) Confusão "A confusão é uma anomalia da VBS." "Ocorre quando existe um desalinhamento adquirido do eixo visual (estrabismo)." "Dois objectos estimulam pontos retinianos correspondentes." "Dois objectos são então percebidos como se tivessem uma única localização no espaço visual subjectivo." 1. É menos comum do que a diplopia 2. Não ocorre em estrabismo congénito 3. Usualmente são estimuladas ambas as fóveas por diferentes objectos em localizações diferentes 4. O mecanismo de compensação é a supressão central -12-

TÓPICO 2: AMBLIOPIA -13-

"A ambliopia apresenta-se como uma baixa AV unilateral ou bilateral." Afecta 5% das crianças com baixa AV. "Causada por privação visual da forma ou rivalidade binocular anormal." É uma anomalia funcional complexa que afecta mais a visão central que a periférica. "Não resulta de qualquer processo patológico detectável através do exame visual." "Em certos casos é reversível." Classificação da ambliopia Ambliopia Orgânica Nutricional Tóxica Idiopática Ambliopia Funcional 1. Ambliopia por privação de estímulo Reflexo vermelho dos bebés deve ser observado à nascença Ptosis completa, opacidade corneal, cataratas congénitas, outras opacidade dos meios oculares Causas orgânicas como lesões maculares e glaucoma devem ainda ser despistados Preferencialmente, remover as barreiras à visão nos primeiros 6 meses de vida Erro refractivo não corrigido não permite obter imagens retinianas claras (ver ambliopia refractiva) 2. Ambliopia estrábica Mais provável com tropias (T) constantes Pouco comum em exotropias (XT) intermitentes Notas: A natureza hereditária da ambliopia e do estrabismo à muito que é conhecida. Apesar da elevada incidência de estrabismo (40%) em crianças com tratamento de ambliopia, a sua interligação é multifactorial o que torna impossível fazer -14-

previsões específicas. O estrabismo unilateral é normalmente acompanhado por ambliopia. Grandes estrabismos, talvez por serem observados e tratados desde cedo, tende a apresentar melhor acuidade final do que os pequenos estrabismos. Crianças com baixo peso ao nascer (<1500 g) apresentam um risco particularmente elevado de estrabismo e ambliopia, tal com crianças com síndrome de Down ou paralesia cerebral. 3. Ambliopia Refractiva Isométropica o Devido quer a H bilateral (> 4-5 D) ou M bilateral (> 6-7 D) o Mais comum em H bilateral o É menos provável em elevada M bilaterais dado que os objectos próximos mantém-se focados devido à acomodação Anisométropica o Devido a erro refractivo desigual entre os 2 olhos Anisohipermetropia diferença em H > 1.5D Anisomiopia - diferença em M > 3D Meridional o Devido a astigmatismo > 1.5D Notas: Ambliopia refractiva Ao nascer, o erro refractivo é muito variável (+2.00 D ± 2.00 D). Sob o efeito da emetropização, esta variabilidade diminui para +1.00 D com 1 ano de idade. Apenas 5% das crianças com 6-9 meses de idade apresentam hipermetropia > +3.50 D e apenas 0.5% apresentam miopia > - 3.00 D. Crianças prematuras tendem a ser míopes. Ambliopia anisometrópica e estrábica O estrabismo domina qualquer anisometropia coexistente e impõe as características do estrabismo de um defeito exclusiva na retina central. A ambliopia anisometrópica, tal como a privação visual, é mais distribuída sobre toda a retina. Ambliopia meridional Devido ao facto do globo ocular crescer mais rapidamente do lado temporal do que do lado nasal, é normal que apareça ao nascer um astigmatismo contra-a-regra de 1-2 D. Este astigmatismo regride durante os primeiros 2 anos de idade até valores próximos dos típicos da idade adulta (apenas 30% apresenta astigmatismo > 1 D). Se este astigmatismo persistir ou aumentar e a criança não for compensada é provável que apresente -15-

uma ambliopia meridional. Isto resultará numa perda permanente, cortical, de sensibilidade ao contraste para redes de determinadas orientações, mesmo para uma óptima correcção do astigmatismo. As cartas de Snellen não são muito sensíveis para detectar defeitos meridionais. Alterações patofisiológicas em ambliopia (observadas em animais ou modelos experimentais) 1. Retina Redução da capacidade de resolução especial das células retinianas Aumento da inibição lateral entre cones retinianos 2. NGL redução no número de células da 6ª camada 3. Córtex Visual redução no número de células corticais A natureza exacta da anomalia cortical é desconhecida mas produz anomalias de resolução temporal, tempo de reacção e detecção de movimento e diferenças subtis entre ambliopia anisometrópica e ambliopia estrábica. Ver artigos recentes (ex. Levi, 2008, Journal of Vision) Avaliação e prognóstico No estrabismo existem 3 aspectos que às vezes requerem tratamento. São o desvio motor, adaptações sensoriais binoculares e as adaptações sensoriais monoculares. O tratamento da ambliopia pode ser um passo para o tratamento do estrabismo, mas se a probabilidade de que se restabeleça a VB for mínima, será melhor não começar qualquer programa de tratamento sensorial. Assim deve considerar-se 1. Tipo de ambliopia Refractiva o Correcção refractiva produz melhoria de AV Estrábica o Correcção refractiva em desvios acomodativos e exercícios de ortóptica o Cirurgia nos restantes casos -16-

o Se o estrabismo permanecer a ambliopia reaparece ou produzirá diplopia 2. Idade do paciente Tratamento da ambliopia deve ocorrer < 7 anos, apesar de alguns pacientes responderem ao tratamento acima desta idade Se < 5 anos e FE, a fixação central pode ser restabelecida Se < 5 anos e FE >> 6, o tratamento pode limitar-se apenas à correcção refractiva e oclusão, em alguns caso apenas à oclusão Se > 5 anos e FE < 6 (microtropia), pode ser adequado estabelecer um pequeno grau de VB Se > 5 anos e FE >> 6, é pouco provável que se restabeleça a VB 3. Plasticidade cortical Quanto menor for o tempo desde o início dos problemas maior será a probabilidade de que a AV seja restabelecida. No entanto, existem evidências que alguns amblíopes mantêm a plasticidade cortical até à idade adulta (Levi, 1994; Levi, 2007) o que pode explicar o facto de algumas terapias activas serem consideradas clinicamente úteis em adultos (ver em baixo) 4. Acuidade visual Em pacientes > 6 anos e AV < 0.16 habitualmente o tratamento não resulta 5. Cooperação e interesse Fundamental a cooperação e interesse de pais e crianças Crianças pequenas aceitam bem a oclusão Adolescentes respondem bem aos métodos de diplopia fisiológica sempre que AV 0.25 6. Eleição do método a seguir Não existem um método adequado para todos os pacientes e alguns podem necessitar mais do que um tipo de terapia em alguma fase do tratamento Independentemente de ser mais ou menos óbvio o procedimento a seguir e mais ou menos óbvio o prognóstico, devemos em em todo o caso ser honestos com o paciente Ver em apêndice o workflow sobre tratamento da ambliopia funcional -17-

7. Prevenção Exame visual a irmãos e irmãs de pacientes com ambliopia e estrabismo Educação e atenção dos Optometrista Programas de despistagem visual são essenciais Reflexo vermelho de fundo do olho dos bebés deve ser observado à nascença Tratamento da ambliopia 1. Correcção com lentes Quando o erro refractivo seja um factor da ambliopia Idade < 10 anos AV 0.25 6-8 semanas com lentes antes de qualquer outro tipo de tratamento (alinhamento foveal monocular: oclusão) Quando lentes equilibram esforço acomodativo entre os dois olhos Quando lentes reduzem ângulo de estrabismo 2. Oclusão do olho não amblíope (oclusão directa) Oclusão total o Não permite a entrada de qualquer luz o Oclusor adesivo colocado sobre a pálpebra Oclusão parcial o Permite a entrada de luz o Pensa-se que permite recuperar qualquer CRA presente Duração da oclusão o Utilizar oclusão total (só retirar para dormir) e durante um período nunca superior a 10 semanas o Em oclusão total, deve ser feita revisão em semanas igual à idade do paciente (ex. 4 anos de idade, revisão após 4 semanas) o Devem observar-se resultados após 5 semanas o É preferível oclusão em tempo parcial se existir interacção binocular, a ambliopia for ligeira e a criança andar na escola (máx. 5h/dia) o A partir de oclusão a tempo integral, reduzir para metade do tempo durante alguns meses, depois para algumas horas por dia o Se < 3 anos, a oclusão é de 3 dias no olho não amblíope e de 1 dia no olho amblíope. Existe algumas dúvidas sobre eficácia da oclusão inversa -18-

o o o o Se > 3 anos, qualquer redução da AV do olho não amblíope recuperar-se-á após terminar o programa de oclusão A oclusão deve continuar até que a AV alcance e mantenha o mesmo nível (3-6 meses) Se não existem melhorias após 3 meses consecutivos de oclusão? Diagnóstico errado Falta de colaboração Erro refractivo não corrigido Falha na prescrição de tratamento suficiente Ambliopia irreversível A oclusão de manutenção pode ser necessária até aos 9 anos de idade quando assumimos que o sistema visual é maduro 3. Penalização Normalmente reservado a situações de fracasso na oclusão ou falta de colaboração no programa de oclusão Farmacológica o 1% atropina colocada no olho bom para enublamento do olho em visão próxima Óptica o Degradar a imagem no olho não amblíope num grau que permita ao olho amblíope ser competitivo a uma dada distância de fixação o Subcompensar o erro refractivo do melhor olho Filtro polarizado 4. Terapia de ambliopia activa: Complementares à oclusão (Fig.11-3) Durante o período de oclusão, o tratamento pode ser mais efectivo se forem realizadas algumas tarefas de detalhe (ex. antisupressão, que é em geral central e moderada) durante 10 min, várias vezes por dia, tais como: o Escrever o maior número de palavras possíveis num quadrado do tamanho de um selo de correio o Pedir que marque todos os e, com uma cruz, à medida que lê uma revista o Pedir ao paciente que marque dentro de um circulo do tamanho de uma moeda o maior número de círculos. Depois para colocar um ponto dentro de cada circulo ao mesmo tempo que os conta o Pode ter-se mais sucesso utilizado jogos de computador e televisão. Um jogo com o olho amblíope e vários jogos com o olho dominante. Os pais -19-

devem encorajar a melhorar o record com o olho amblíope. Controlar distância de execução das tarefas 5. Terapia de ambliopia activa: Técnicas e instrumentos especiais Existem um conjunto de actividades adicionais de tratamento activo da ambliopia que alguns autores acreditam ser efectiva no tratamento de ambliopia estrábica (Mallett, 1977) e ambliopia anisometropica (Wick et al., 1992) em pacientes de qualquer idade, mesmo fora do período sensitivo. Convém no entanto notar que ainda não está completamente demonstrado a eficiência destas terapias como alternativa à oclusão Intermittent photic stimulation (IPS) de Mallett A unidade descrita por Mallett (1985), usada por períodos de 30 minutos, 1 a 2 vezes por semana, consiste em 3 componentes: o Após oclusão do olho dominante, o olho amblíope fixa pequenos detalhes desenhados para estimular diferentes tipos de campos receptivos o Os testes são iluminados por luz vermelha que diz estimular a fixação central o Finalmente, o flash de luz vermelha com frequência de 3-5 Hz diz também estimular a fixação central Tratamento de supressão Nos casos onde não há estrabismo e se concluiu o período de 6-8 semanas com lentes de correcção da amétropia Consiste em utilizar o olho amblíope junto com o olho dominante O tratamento da supressão em heteroforias é mais simples que aquele para estrabismos e muitas vezes suficientemente efectivo No caso de ambliopia refractiva, a maioria dos adolescentes prefere este método à oclusão Diplopia fisiológica Útil como alternativa à oclusão em estrabismos convergentes (Pickwell, 1976), não o é no caso da ambliopia refractiva Apesar da fácil compreensão necessita de muita supervisão É necessário determinar a distância de fixação em VP, onde se cruzam os eixos visuais -20-

Utilizar a apreciação de diplopia fisiológica nesse ponto para estimular o uso de VB O método só é útil se AV 0.25 e se o desvio < 12 (após compensação com óculos) Outros Existem ainda outras técnicas como o método da transferência da pósimagem, oclusão com filtro vermelho, eutiscópio, escovas de Haidinger. CAM e farmacológica (levodopa) 6. Função retino-cortical Obter um percurso retino-cortical capaz de processar redes de frequência espacial elevada. A função retino-cortical só pode ser inferida a partir do estado da emetropização funcional e do alinhamento foveal ou de um procedimento de electrodiagnóstico. A estimulação retinocortical depende do alinhamento foveal. -21-

TÓPICO 3: AVALIAÇÃO DO ESTRABISMO E AMBLIOPIA Quais os testes clínicos utilizados na análise do Estrabismo e da Ambliopia? A. Testes de luz reflectida Hirshberg test Krimsky test Bruckner test B. Cover test Cover-uncover test Cover-uncover test alternante Cover test simultâneo com prisma Cover test alternante com prisma C. Testes de imagem dissimilar A asa de Maddox Cilindros de Maddox O teste de Hess / ecrã de Lee D. Testes de visão binocular simples Teste do prima Base out Teste das 4 luzes de Worth Lentes estriadas de Bagolini O sinoptoforo E. Testes de estereopsis Testes tri-dimensionais (verdadeiros) Testes bi-dimensional dissociados F. Análise diferencial da ambliopia Medida da AV Defeito pupilar aferente (Marcus Gunn pupil) Excentricidade de fixação -22-

A. Testes de luz reflectida 1. Hirshberg test B1_2_Hirshberg test.mov Detecta heterotropias de elevada magnitude Baseada na imagem de Purkinje Sanson No. 1 Olhar para a simetria do reflexo da luz Reflexo normal o Centrado ou ligeiramente do lado nasal da pupila Reflexo anómalo o Bordo da pupila (15º ou 30 ) o Entre o bordo e o limbo esclerocorneano (30º ou 60 ) o Limbo esclerocorneano (45º ou 90 ) Quais são os possíveis diagnósticos diferenciais de um resultado anómalo no teste de Hirshberg? o Estrabismo (tropia) o Fixação excêntrica o Ângulo kappa elevado (positivo) - congénita ou adquirida (Retinopatia do permaturo) o Cegueira 2. Krimsky test B1_3_Krimsky test.mov Colocar prismas em frente do olho desviado até que o reflexo de luz seja simétrico 3. Bruckner test Usar o oftalmoscópio directo Olhar à simetria do reflexo vermelho O reflexo mais brilhante provém do olho desviado -23-

B. Cover test 1. Cover-uncover test A componente Cover o Detecta heterotropias o Tapar o olho director o Olhar para o olho que fica destapado (movimento indica tropia) A componente Uncover o Detecta heteroforias o Destapar o olho director o Olhar para o olho director ao ser destapado (movimento indica foria) 2. Cover-uncover test alternante Detecta heteroforias Alternar cover e uncover de ambos os olhos Olhar ao movimento do olho destapado (movimento indica foria desse olho) 3. Cover test simultâneo com prisma Mede heterotropias Simultaneamente, cover de 1 olho e prismas sobre o outro até não existir movimento 4. Cover test alternante com prisma Mede o desvio total (heterotropias e heteroforias) Prisma sobre o olho desviado e cover alternante até não existir movimento -24-

C. Testes de imagens dissimilares 1. A asa de Maddox Mede heteroforias Dissocia 2 olhos para visão próxima O olho direito vê as setas branca vertical e a vermelha horizontal O olho esquerdo vê as filas vertical e horizontal de números Perguntar ao paciente qual o número para onde a seta está a apontar 2. Os cilindros de Maddox Mede heteroforias Dissocia 2 olhos para visão ao longe Consiste em série de cilindros vermelhos fundidos e de potência cilíndrica elevada Converte luz pontual em linha vermelha perpendicular ao eixo dos cilindros Colocar cilindros com eixo horizontal em frente do olho desviado e pedir ao paciente que localize a posição da linha vermelha em relação à luz branca pontual o Se a linha é temporal à luz pontual, indica endoforia (EF) o Se a linha é nasal à luz pontual, indica exoforia (XF) Para estimar o grau de desvio, colocar prismas até a linha vermelha ficar no centro da luz branca pontual 3. Hess test/lee screen Principio: Lei de Hering de igual e simultânea enervação dos yoke muscles (par de músculos de ambos os olhos que produzem uma das 6 posições cardinais do olhar) Dissocia os 2 olhos para fixação ao longe Hess test: dissocia os 2 olhos com filtros RG Lee screen: dissocia os 2 olhos com espelho Interpretação do Hess test/lee screen o Campo pequeno em frente do olho anómalo (olho com movimento limitado) -25-

o Campo grande em frente do olho normal (deslocamento para fora indica maior acção nessa direcção) o Campo de igual tamanho (indicam igual desvio ou sem desvio) o Campo estreito indicam restrição mecânica de movimentos em direcções opostas (fractura) Quando realizar o Hess test? o Para diferenciar ET de um estrabismo paralítico (ex. VI par craniano) o Estrabismo paralítico o Doença ocular da tiroide o Miastenia grave (tensilon test) -26-

D. Testes de visão binocular (BSV) 1. Teste do prisma base out Colocar o prisma 4 base out no olho dominante o Se existe visão binocular normal, ocorre movimento de convergência de ambos os olhos o Se existe microestrabismo existe um movimento lateral de ambos os olhos no mesmo sentido e movimento de recuperação em sentido contrário ao retirar o prisma. Colocar o prisma 4 base out no olho amblíope o A imagem deslocasse na retina dentro do escotoma de supressão central pelo que não existe movimento dos olhos Se existe ambliopia e um movimento anómalo dos olhos indicados no teste do prisma base out, confirmará a presença de microestrabismo 2. Teste das 4 luzes de Worth Dissocia os 2 olhos Consiste num teste com 4 pontos (1 vermelho, 1 branco e 2 verdes) O paciente usa óculos RG com o filtro vermelho no olho direito Interpretação: o Se vê 4 pontos, indica fusão normal o Se vê 4 pontos com manifesto estrabismo, indica correspondência retiniana anómala (CRA) o Se vê 2 pontos, indica supressão do olho esquerdo o Se vê 3 pontos, indica supressão do olho direito o Se vê 5 pontos, indica diplopia (ET/XT descompensada) 3. Lentes estriadas de Bagolini Consiste em lentes com finas estrias orientadas 45 graus uma da outra Converte ponto de luz numa linha perpendicular às estrias (igual aos cilindros de Maddox) mas o princípio é baseado na interferência e difracção da luz (não na refracção como nos cilindros de Maddox) Paciente usa óculos e vê ponto de luz -27-

Interpretação: o Se as linhas cruzam no centro, indica fusão normal o Se as linhas cruzam no centro na presença de estrabismo, indica CRA o Se vê apenas uma linha, indica supressão do olho direito ou esquerdo o Se as linhas não cruzam no centro (ponto de luz) indica diplopia 4. O sinoptoforo Dissocia os 2 olhos para fixação de longe e perto Instrumento: 2 tubos cilíndricos cujos slides são inseridos nas extremidades "Para que serve o sinoptoforo?" o Determina 3 graus de VBS o Medida subjectiva e objectiva do ângulo de desvio o Medida do ângulo kappa o Medida do desvio primário e secundário o Uso terapêutico (tratamento da supressão, CRA, ET acomodativa, tropias e forias intermitentes) -28-

Testes de estereopsis "Os testes de estereopsis podem divide-se em..." 1. Testes tri-dimensionais verdadeiros Placas de Frisby Teste de estereopsis (600-15 segundos) Consiste em 3 placas de plástico transparente com 4 quadrados que escondem 2 circulo num deles As placas têm espessuras variáveis e os testes podem ser feitos a diferentes distâncias Pede-se ao paciente que escolha o quadrado que contém o circulo 2. Testes bi-dimensional dissociados Teste Titmus o Teste de estereopsis (3000-40 segundos) o Consiste em 3 componentes: mosca, circulo, animal o Necessita óculos polarizados TNO random dot o Teste de estereopsis (1900-15 segundos) o Consiste em 7 placas com várias figures óbvias e escondidas (quadrados, pontos) o Necessita óculos RG o Não existem pistas monoculares (melhor que o Titmus) Teste Lang o Teste de estereopsis (1200-200 segundos) o Consiste em placas com vários objectos escondidos (lua, sol) o Não necessita de óculos (construído em elementos cilíndricos) o Não existem pistas monoculares Mentor BVAT o Teste de estereopsis ao longe -29-

5. Análise diferencial da ambliopia 1. Medida de AV Baixa AV normalmente definida como redução de AV de 2 ou mais linhas no cartão de Snellen Medir primeiro o olho amblíope (só depois o dominante) Se existe fixação excêntrica o paciente pode saltar algumas letras devido a pequeno escotoma central. Pode ainda ler melhor da direita para a esquerda (ocorre sobretudo em estrabismos convergentes do OE) Fenómeno de Crowding Representa uma anomalia de interacção de contorno entre o ponto de fixação e objectos adjacentes AV é melhor para optotipos isolados do que para optotipos múltiplos (anotar esta ocorrência) Filtro de densidade neutra ND2 Permite diferenciar ambliopia funcional da orgânica O filtro ao ser colocado no olho amblíope: o Reduz mais de 2 linhas de Snellen em ambliopia orgânica o Se não existe FE, reduz 1 linha de Snellen devido a adaptação ao escuro (olho normal e casos de ambliopia anisometrópica) o Se existe FE, a contribuição dos cones e bastonetes não afecta a AV 2. Exame ocular normal e sem defeito pupilar aferente relativo RAPD (Marcus Gunn pupil) Marcus Gunn pupil consiste numa dilatação paradoxal da pupila quando a lanterna muda do olho contralateral para o olho aferente A etiologia mais importante é a de lesão do nervo óptico Escala o Grau 1: Constrição inicial e depois dilatação o Grau 2: Sem constrição inicial com atraso antes da dilatação o Grau 3: Dilatação imediata mas <50% que a pupila normal o Grau 4: Dilatação imediata e >50% que a pupila normal -30-

3. Fixação excêntrica A fixação excêntrica é uma condição monocular onde se utiliza área não foveal de fixação. A fixação é excêntrica na maioria das ambliopias estrábicas A fixação é central, que pode ser instável, nas restantes ambliopias Não existe ainda hoje um consenso sobre as causas da FE. A teoria mais recente e mais provável é de que a posição estrábica habitual do olho amblíope leva a um erro de localização de direcção quando este fixa monocularmente Importante é que todas as teorias e dados experimentais mostram que a terapia de oclusão não piora a FE (Jennings, 2001b) Se existe FE mas não existe um estrabismo aparente considerar a presença de microestrabismo Testes de fixação Visioscopia (método oftalmoscópico) o Executado com oftalmoscopia directa, onde o examinador observa a posição de uma mira projectada na retina quando observada pelo paciente o Para termo comparativo e treino do paciente, observar se o olho bom fixa centralmente o Desenhar o que se observa no olho estrábico e estimar o ângulo Redes de Amsler o Um paciente com escotoma foveal indicará uma interrupção no padrão dos quadrados correspondendo ao escotoma o Em ambliopia com fixação central (ex. ambliopia anisometrópica) este distúrbio das linhas será no ponto central e estendesse por 1 cm ou mais, dependendo da extensão da ambliopia. o Em ambliopia com fixação excêntrica (ambliopia estrábica), o escotoma projectasse ao lado do ponto de fixação do paciente. Este escotoma pode estender-se por vários centímetro do campo visual lateral. Este escotoma, que apenas aparece em microestrabismo, é conhecido por Lang s one-side scotoma (Maller, 1988a) -31-

o Nos estágios iniciais de ambliopia orgânica apresenta tipicamente um escotoma central pequeno e denso (compara com ambliopia anisometrópica) Transferência de Pós-imagens o Olho não amblíope estimulado com linha vertical enquanto que olho amblíope esta tapado o Tapar olho não amblíope e com olho amblíope fixa pequena letra de Snellen. Uns minutos depois aparece a pós-imagem que se transferiu a nível cortical ao olho amblíope o Se existe FE a pós-imagem aparece ligeiramente deslocada relativamente à letra o Nalguns caso a distância angular é muito maior aproximando-se do ângulo do estrabismo indicando CRA (apesar de ser pouco frequente obter CRA com pós-imagens) o Convém não confundir este procedimento de pós-imagens com aquele que se utiliza para investigar CRA, onde é necessário criar pós-imagem foveal em cada olho Escovas de Haidinger o Fenómeno entóptico apreciado apenas pela área macular no centro da qual está a fóvea. O paciente vê uma hélice em rotação quando estimulada com um plano de luz azul polarizada -32-

TÓPICO 4: VÍDEOS DE TESTES DE VISÃO BINOCULAR Brendan Barrett e Edward Mallen -33-

B1 Testes objectivos para heterotropias B1.1 Bruckner test O paciente apresenta um estrabismo convergente do OE. Notar que o reflexo do fundo do olho é maior no OE do que no OD. No entanto, quando o paciente coloca os seu óculos os reflexos de ambos os olhos são mais similares em brilho. Isto indica que o estrabismo tem um elemento acomodativo, porque fica parcialmente eliminado com a utilização das lentes de correcção. B1.2 Hirschberg test Este paciente tem um estrabismo convergente do OE. Notar que, sem os óculos, o reflexo corneal do OE fica deslocado temporalmente relativamente ao reflexo do OD. Se o paciente tivesse uma exotropia, o reflexo corneal estaria deslocado nasalmente. Quando os óculos são utilizados os reflexos são simétricos nos dois olhos indicando que o estrabismo é totalmente acomodativo, i.e. é eliminado pela utilização de lentes positivas. Notar que o aspecto de interesse é a assimetria na localização dos reflexos mais do que a indicação do reflexo relativamente ao centro da pupila. Neste paciente, e sem óculos, o reflexo corneal deslocasse entre 1 mm e 2 mm relativamente ao reflexo do OD, sugerindo um estrabismo de cerca de 30. B1.3 Krimsky test Este paciente (o mesmo dos testes anteriores) tem um estrabismo convergente do OE. Por esta razão é colocado um prima de base out no OD. Quando se adiciona potência prismática, notar que o OD tem que rodar nasalmente por forma a manter a fixação na luz pontual. Ao mesmo tempo o OE move-se para fora desviando-se da sua posição de convergência. O examinador continua a aumentar a potência do prisma até que o reflexo corneal fica localizado no centro da pupila. Neste paciente um prisma de 30 a 35 coloca o reflexo perto do centro da pupila, com um pequeno deslocamento nasal. Este é então considerado como o ângulo do estrabismo como estimado no teste de Krimsky. Quando aumentamos a potência -34-

para 40, notar que o reflexo já se desloca em demasia para o lado nasal, indicando potência a mais. B2 Cover/uncover test: TROPIA Quando se analisa a possibilidade de estrabismo, o examinador analisa um olho de cada vez para verificar se o olho que não está tapado apresenta algum tipo de movimento para retomar a fixação do alvo. Se o olho move quando se oclui o outro olho, significa que não estava originalmente a fixar o alvo pelo que existe estrabismo. B2.1 Endotropia OE O cover test do vídeo é executado em visão próxima. Notar que quando o OE é ocluido, o OD não de se mover para fixar o alvo. No entanto, quando o OD é ocluido, o OE movesse para fora para fixar o alvo. Isto indica que o OE estava rodado para dentro antes de começar o teste. Assim que o oclusor é retirado do OD, o OE retoma a posição inicial. Isto indica que a tropia é unilateral (apenas afecta o OE) porque o OD é sempre o olho de fixação enquanto que o OE está sempre desviado. Notar que o examinador repete o procedimento algumas vezes para confirmar o diagnóstico. B2.2 Endotropia OE parcialmente acomodativa O cover test do vídeo é executado em visão de longe. Quando o OE é ocluido o OD não se move. Notar, no entanto, que quando o OD é ocluido o OE deslocasse para fora para pode fixar o alvo. Isto indica que o OE estava rodado para dentro (endotropia) antes de começar o teste. Assim que o oclusor é retirado do OD, o OE volta imediatamente à posição inicial (para dentro). Isto significa que o estrabismo é unilateral. Notar que o examinador repete várias vezes o teste para confirmar o diagnóstico. No Segundo vídeo, o paciente usa os seu óculos (o paciente é hipermétrope). Notar que o estrabismo convergente do OE ainda está presente, mas é mais reduzido do -35-

que quando não utiliza os óculos. Por esta razão, é referido como um estrabismo parcialmente acomodativo. B2.3 Endotropia OE totalmente acomodativa O cover test do vídeo é executado em visão próxima. Quando o OE é ocluido o OD não se move. Notar, no entanto, que quando o OD é ocluido o OE roda para fora de forma pronunciada. Isto indica que o OE estava rodado para dentro (endotropia) antes de começar o teste, e valor estimado em cerca de 45. Assim que o oclusor é retirado do OD, o OE volta imediatamente à posição inicial (para dentro). Isto significa que o estrabismo é unilateral. Notar que o examinador repete várias vezes o teste para confirmar o diagnóstico. No Segundo vídeo, o paciente usa os seu óculos (o paciente é hipermétrope). Notar que o estrabismo convergente do OE já não está presente quando utiliza os óculos. Por esta razão, é referido como um estrabismo totalmente acomodativo. De facto, com óculos o paciente apresenta endoforia. Existe um movimento de Hering do OE (ver vídeo B3_1). Quando o oclusor é retirado do OE, também se move para retomar a fixação, apesar de não existir movimento de Hering do OD. B2.4 Exotropia OE O cover test do vídeo é executado em visão próxima. O paciente apresenta uma miopia média (~ -5 D) em ambos os olhos e por essa razão necessita de segurar o teste de fixação muito próximo. Notar que quando o OD é ocluido o OE roda para dentro para fixar o alvo. Isto indica que o OE estava rodado para fora (exotropia) antes de começar o teste. Assim que o oclusor é retirado do OD, o OE volta imediatamente à posição inicial (para fora), apesar de ocasionalmente existir um pequeno atraso o que indica que o paciente pode fixar com o OE, mas que tem definitivamente uma preferência para fixação com o OD. Notar que o examinador repete várias vezes o teste para confirmar o diagnóstico. -36-

B2.5 Hipotropia OE O cover test do vídeo é executado em visão de longe. Quando o OE é ocluido o OD não se move. Notar, no entanto, que quando o OD é ocluido o OE roda para cima para fixar. De facto o movimento da palpebra é mais evidente do que o movimento do olho propriamente dito notar que assim que o OE se move para cima existe também um aumento da abertura palpebral. Isto indica que o OE estava rodado para baixo (endotropia) antes de começar o teste. Assim que o oclusor é retirado do OD, o OE volta imediatamente à posição inicial (para baixo). Isto significa que o estrabismo é unilateral. Notar que o examinador repete várias vezes o teste para confirmar o diagnóstico. B2.6 Exotropia OD intermitente O cover test do vídeo é executado em visão próxima. Quando o OD é ocluido o OE não se move. Notar que quando o cover é removido do OD, este olho roda lentamente para retomar a fixação. Durante os primeiro ciclos de repetição do procedimento o OD move-se para dentro assim que este é destapado (exoforia). No entanto, quando o OD é repetidamente cover/uncover este deixa de se mover para dentro quando o cover é retirado o paciente que inicialmente apresentava uma exoforia, apresenta agora uma exotropia do OD. A presença da exotropia é confirmada quando o examinador oclui o OE notar que o OD tem agora de rodar para dentro para retomar a fixação. B2.7 Tropia vertical alternante O cover test do vídeo é executado em visão de longe. O paciente tem igual visão (não compensada) nos dois olhos. Quando o OD é ocluido, o OE move-se para cima e para dentro (um pouco) para fixar. Isto indica que o olho estava para baixo (hipotropia OE) e para fora (pequena exotropia OE) antes do teste começar. A questão interessante aqui é que quando o oclusor é retirado do OD, o paciente continua a fixar com o OE. Agora o OD é o olho desviado e o OE é o de fixação. Nestas circunstâncias o OD estava para cima (hipertropia OD) e para fora (exotropia OD). Isto é confirmado quando o OE é ocluido. Assim, o paciente pode fixar com qualquer dos olhos. Por esta razão a tropia é descrita como tropia -37-

alternante. No entanto, é importante notar que o paciente parece preferir a fixação com o OD. Isto ocorre se for pedido ao paciente para pestanejar. B2.8 Exotropia OD - intermitente O cover test do vídeo é executado em visão próxima. O paciente apresenta uma miopia média (~ -5 D) em ambos os olhos e por essa razão necessita de segurar o teste de fixação muito próximo. Notar que antes de se introduzir qualquer oclusor os olhos parecem alinhados. Quando o OD é ocluido o OE não se move. Sob o oclusor o OD move-se para fora. Sabemos isto porque quando o oclusor é removido do OD este permanece numa posição desviada. O paciente apresenta agora uma exotropia OD. Isto é confirmado quando o OE é ocluido, o OD faz um movimento para dentro pronunciado para retomar a fixação. Notar ainda que quando o oclusor é removido do OE, o OD roda para dentro imediatamente isto sugere que, quando este paciente desenvolve uma tropia intermitente, é sempre o OD que desvia. Interessante é ainda o facto do paciente poder exercer o controlo da situação. No final do vídeo o examinador pede ao paciente se consegue eliminar a diplopia. O paciente mostra capacidade de resolver a exotropia OD e restaurar a fixação bifoveal. B2.9 Endotropia alternante O cover test do vídeo é executado em visão de longe. O paciente tem igual visão (não compensada) nos dois olhos. O paciente é hipermétrope em ambos os olhos (+5D). Quando o OE é ocluido o OD move-se para fora para fixar. A questão interessante é que quando o oclusor é removido do OE, o paciente continua a fixar com o OD e o OE esta rodado para dentro. Agora o OD é o de fixação e o OE o desviado. Esta situação mantém-se até que o OD seja tapado e destapado, onde a fixação com o OE é re-estabelecida. Assim, o paciente pode fixar com qualquer dos olhos. Por esta razão a tropia é descrita como endotropia alternante. Existe ainda um pequeno elemento vertical à tropia. -38-

B2.10 Régua de prismas para medida da tropia Este vídeo mostra a utilização da régua de prismas para estimar magnitude do desvio. É possível colocar o prisma seja em frente do olho de fixação seja em frente do olho desviado. No entanto, é mais frequente colocar o prisma em frente do olho desviado, e é isso que se mostra aqui. O paciente apresenta uma endotropia OE. Por esta razão, um prima de base out é colocada no lugar, o OE já não tem de se mover para fora pelo que permaneça imóvel quando se oclui o OD. À medida que se introduz potência de forma gradual o movimento do OE vai reduzindo-se. Neste caso, quando o prisma é de 40 o movimento desaparece. Se aumentar ainda mais o valor, o OE já apresenta um movimento para dentro, o que significa que a potência é demasiada. Assim, o valor anterior é considerado como o ângulo do estrabismo. -39-

B3 Cover/uncover test e cover test alternante: FORIA O cover/uncover test é utilizado para investigar a presença de tropia. Se o paciente não tem tropia, o examinador irá de seguida verificar a presença de uma foria. O examinador oclui um olho durante um período de 1 a 2 segundos, e depois observa esse olho assim que o oclusor é removido. Se o olho tem de move-se para retomar a fixação, a foria está presente porque o olho moveu-se para outra posição quando a fusão foi suspensa. Durante o cover test alternante o oclusor é transferido entre os olhos pelo que a visão binocular fica suspensa durante a realização do teste. O oclusor é colocado durante 1 a 2 segundos e depois rapidamente transferido para o outro olho. O cover test alternante não pode distinguir entre uma foria e uma tropia. Nos vídeos desta secção, nenhum dos pacientes tem tropia pelo que os movimentos evidenciados são movimentos de foria. B3.1 Exoforia com movimento de Hering Este paciente é um míope médio/alto. Como não está a utilizar a sua compensação necessita de segurar o teste de fixação muito próximo. Muito míopes apresentam exoforia ao perto sem compensação, e este paciente não é diferente. O OD é ocluido. Notar como o olho move para dentro para retomar a fixação quando o oclusor é removido. Quando o OE é ocluido, ele também move para dentro. Na maioria dos paciente com foria, o padrão de movimento observado é similar independente do olho em que o cover test é realizado. Adicionalmente, este paciente tem um evidente movimento de recobro de Hering. Quando o oclusor é removido do OD, este olho faz um movimento para dentro muito pronunciado indicando que ficou numa posição muito divergente sob oclusão. Notar que quando o OD converge para retomar a fixação, o OE mostra um movimento de flicker (balanço), movendo-se primeiro para fora e depois para dentro. Este é o movimento de Hering e não é indicativo de qualquer problema da visão binocular. O mesmo padrão é observado para o OE. -40-