AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO, DO GASTO E DA GESTÃO DE RECURSOS DOS SUS

AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO, DO GASTO E DA GESTÃO DE RECURSOS DOS SUS Áquilas Mendes Prof. Dr. Livre-Docente de Economia da Saúde da Faculdade de Saúde Pública da USP e do Programa de Pós-Graduação de Economia Política e do Departamento de Economia da PUC-SP

DOIS PROBLEMAS DO SUS DUAS DIMENSÕES Financiamento e Gasto Gestão dos Recursos Orçamentários-Financeiros

Avaliação do financiamento e gasto do SUS : o potencial do siops

POTENCIALIDADES: 1 - POSSIBILIDADE DE ESTUDO E ACOMPANHAMENTO: Parte-se do reconhecimento da importância do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) como instrumento de gestão, de suporte para a tomada de decisão, que incorpora metodologias de monitoramento e avaliação do SUS.

2 - PERMITE O ACOMPANHAMENTO DA CAPACIDADE DE FINANCIAMENTO E GASTO Estudos desenvolvidos: Estudo dos municípios paulistas enquadrados em gestão semiplena e plena do sistema (MENDES, 2005); Apuração do Gasto SUS Regionalizado no Estado de São Paulo (MENDES et al., 2008); Observatório de Saúde da Região Metropolitana de São Paulo (Portal Observa Saúde. SP Eixo Financiamento e Gasto, Mendes et al., 2010). Estudo de viabilidade econômico-financeira dos municípios. SES/SP (Mendes, 2014/2015). Estudo sobre Apuração do Financiamento e gasto público em saúde no Estado de São Paulo elaborado ao Cosems/SP (MENDES, 2016)

O POTENCIAL DO SIOPS: CAPACIDADE DO FINANCIAMENTO E GASTO DO SUS MUNICIPAL Objetivo: desenvolver instrumentos de acompanhamento da capacidade de financiamento e gasto do SUS realizado pelos municípios, por meio dos indicadores do SIOPS, com vistas à verificação: - do comportamento das finanças municipais, em geral, e - da identificação de um padrão de gasto em saúde e das transferências federais e estaduais, de forma a potencializar a capacidade de análise dos gestores municipais no processo de pactuação do SUS.

O POTENCIAL DO SIOPS: CAPACIDADE DO FINANCIAMENTO E GASTO DO SUS MUNICIPAL Desenvolvimento: Uso dos Indicadores SIOPS para 2009 a 2013, com valores corrigidos pelo IGP-DI/FGV, dez. 2013. - Todos eles analisados em termos de per capita

O POTENCIAL DO SIOPS: CAPACIDADE DO FINANCIAMENTO E GASTO DO SUS MUNICIPAL TRÊS EIXOS DE ANÁLISE: - FONTES (Receita) DO GASTO - MAGNITUDE DO GASTO - DIREÇÃO DO GASTO

O POTENCIAL DO SIOPS: DUAS DIMENSÕES DE ANÁLISE RECEITA E DESPESA Receita: verificação da capacidade da receita municipal (FONTES), compreendendo dois aspectos: 1 - Capacidade da receita disponível 2 Comportamento das Transferências SUS

O POTENCIAL DO SIOPS: ANÁLISE DA RECEITA Receita: 1 - diagnóstico da capacidade da receita disponível, incluindo os impostos de arrecadação própria dos municípios (IPTU e ISS, principalmente) e as transferências constitucionais (ICMS e FPM, principalmente). contribui para o esclarecimento sobre o reforço das finanças próprias e os graus de autonomia e disponibilidade de recursos dos municípios para sustentarem o gasto SUS

O POTENCIAL DO SIOPS: ANÁLISE DA RECEITA Receita: Indicadores Evolução da Receita Disponível (impostos + transferências constitucionais); Evolução do Grau de Dependência da Receita Disponível em relação aos - Impostos, - Transferências constitucional ICMS - Transferência constitucional FPM.

O POTENCIAL DO SIOPS: ÁNALISE DA RECEITA Receita: 2 Verificação do comportamento das transferências SUS do governo federal e do governo estadual, os quais permitem dimensionar o grau de dependência para o desenvolvimento do sistema de saúde no âmbito do município.

O POTENCIAL DO SIOPS: ANÁLISE DA RECEITA Receita: Indicadores Evolução da Participação das Transferências SUS no total de recursos transferidos para o município; Evolução da Participação das Transferências da União SUS no total de recursos transferidos para a saúde no município; Evolução das Transferências União SUS per capita dos municípios.

O POTENCIAL DO SIOPS: ANÁLISE DO GASTO GASTO: 1 Magnitude do Gasto 2 Direção do Gasto

O POTENCIAL DO SIOPS: ANÁLISE DO GASTO 1 Magnitude do Gasto: Indicadores Evolução do Gasto Total per capita em Saúde; Evolução do Gasto per capita em Saúde com recursos municipais; Percentagem da Receita Própria aplicada em saúde nos municípios, conforme a EC n. 29/2000.

O POTENCIAL DO SIOPS: ANÁLISE DO GASTO 1 Direção do Gasto: Indicadores Evolução da Participação da Despesa com Pessoal na despesa total com saúde; Evolução da Participação da Despesa com Serviços de Terceiros na despesa total com saúde; Evolução da Participação da Despesa com Medicamentos na despesa total com saúde; Evolução da Participação da Despesa com Investimentos na despesa total com saúde.

O POTENCIAL DO SIOPS: ANÁLISE DO GASTO 1 Direção do Gasto: E, ainda, Despesas com saúde por subfunção: - Atenção Básica; - Assistência Hospitalar e Ambulatorial; - Suporte Profilático e Terapêutico; - Vigilância Sanitária; -Vigilância Epidemiológica; - Alimentação e Nutrição;

O POTENCIAL DO SIOPS: SÍNTESE DOS INDICADORES PARA ANÁLISE

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015) EVOLUÇÃO SINTÉTICA DA CAPACIDADE DE FINANCIAMENTO E GASTO PER CAPITA DO SUS MUNICIPAL

ALGUNS RESULTADOS: EXEMPLOS DO ESTUDO MENDES (2014, 2015)

1. A CAPACIDADE DA RECEITA DO GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO E O GASTO EM SAÚDE 1.2. A evolução do Grau de Dependência da Receita Disponível em relação aos Impostos Tabela 1: Evolução dos Impostos per capita do Governo do Estado de São Paulo 2012 a 2014

Entre 2013 e 2014, as despesas com ações e serviços de saúde (SES/Fundações/Autarquias) cresceram apenas 3,7%, passando de R$ 18.746,7 milhões para R$ 19.441,7 milhões. Juros e encargos aumentaram 8,7%. 1. A CAPACIDADE DA RECEITA DO GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO E O GASTO EM SAÚDE 1.3 A evolução da despesa do governo do ESP: o comprometimento com a dívida e o superávit primário Tabela 2: Despesas do Governo do Estado de São Paulo, segundo categorias econômicas e grupos de natureza de despesa, 2012 a 2014.

INDICADORES REFERENTES À CAPACIDADE DE FINANCIAMENTO E GASTO DA SES/SP 4.1 Indicadores do Gasto em Saúde conforme o SIOPS Tabela 16 Indicadores do Gasto em Saúde per capita e da Receita Disponível per capita do Governo do Estado de São Paulo 2012/2013/2015

DIREÇÃO DO GASTO Gasto por Categoria Econômica; Gasto por Programa Orçamentário; Gasto por elemento de despesa e fontes Gasto por projetos e atividades Gasto por Unidades Gestoras Executoras Gasto por DRS, a Municípios, a Entidades Filontrópicas, Aplicações Diretas; Gasto por OSSs

Avaliação da Gestão dos Recursos do SUS

FIGURA 1: CICLO DAS FUNÇÕES INTEGRADAS DA GESTÃO PÚBLICA Planejamento PPA, PS, PAS, LDO. Avaliação Relatório de Gestão / SIOPS Orçamento LOA compatível com Planejamento Gestão Controle Público Conselho de Saúde/Sociedade Acompanhamento Execução orçamentária Fundo de Saúde - cumprimento das metas e ações do PPA/LDO Controle Interno Prestação de Contas TCE Resultados em SAÚDE Mendes (2005)

O ORÇAMENTO POR DESEMPENHO O PERFORMANCE BUDGET Robinson (2008) apresenta o PB como um procedimento ou mecanismo ligando os fundos providos pelo setor público e os resultados alcançados, considerando para tanto as informação sobre o desempenho dos programas de governo e a utilização dessa informação pelos tomadores de decisão. O principal objetivo do PB é aprimorar a alocação e a eficiência dos recursos públicos. Assim a informação sobre o desempenho dos gastos e os recursos alocados são funções centrais neste tipo de orçamento. 38

O ORÇAMENTO POR DESEMPENHO O PERFORMANCE BUDGET Recursos: como número de professores, escolas construídas, livros distribuídos, etc. Embora esses elementos não representem indicadores de performance, podem prover valiosas informações para controle de custos e para a elaboração de outros indicadores. Se o número de pessoas atendidas por determinado programa de governo está bem aquém daquilo que fora esperado, certamente medidas corretivas devem ser tomadas. Outputs: sua medida é fundamental porque representa o resultado imediato. É interessante observar que na maioria das vezes apenas há atenção na questão do resultado imediato e a partir daí se tiram conclusões. 39

O ORÇAMENTO POR DESEMPENHO O PERFORMANCE BUDGET Eficiência: Em conceito econômico significa output por unidade monetária, no entanto, quando avaliamos programas de governo a resposta não pode ser tão simples. Os programas de governo devem atender a outros critérios além da mera questão quantitativa. Aspectos com efeitos redistributivos devem ser avaliados e muitas vezes passam ao largo de avaliações dos órgãos ou instâncias de controle. Assim, eficiência não é um conceito absoluto, deve relacionar-se ao programa que está sendo avaliado. Outcomes: Representam um passo adiante na avaliação dos programas de governo. São indicadores mais amplos dos verdadeiros resultados, avaliando se o programa está tendo uma função transformadora da sociedade. São fundamentais para sinalizar ao governo se os objetivos estão sendo alcançados e quais medidas corretivas podem ser tomadas (p. 721). 40

O ORÇAMENTO POR DESEMPENHO O PERFORMANCE BUDGET Resumo das mais recentes reformas implementadas - PB País Ano Reforma Propósito Austrália 2006 Canadá 2005 Revisão das despesas do exercício Gestão, recursos e resultados estruturais Dar um maior papel para o Ministério das Finanças em identificar e gerenciar as avaliações Definir resultados estratégicos para todas as entidades e de vincular recursos, medidas de desempenho e os resultados reais para todos os programas Implementar o regime de competência e orçamento no setor da administração central. Desenvolver planos estratégicos que serão Contabilidade do exercício e Dinamarca 2004-07 orçamentação Coréia do Desenvolvimento de planos 2006 Sul estratégicos atualizados a cada três anos Políticas orientadas para a Fornecer ao Parlamento um documento Holanda 2001 orçamentação por programas orçamentário mais transparente Suécia 2001 Projeto de lei do Orçamento Ligar os objetivos das políticas às despesas 2000, Ajudar a alocar recursos para as principais Revisão dos gastos gerais e Reino Unido 2001 e prioridades e ajudar os departamentos a contratos de serviço público 2004 planejar com antecedência. Estados Unidos 2002 Ferramenta de Avaliação de Programas Fonte: OECD (2007 tradução nossa, p. 26) Ajudar a avaliar a forma como os programas estão sendo executados 41

EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO DO PB Relação de indicadores estabelecidos para a categoria Recursos do Orçamento por Desempenho, segundo subfunção em São Bernardo do Campo de 2006 à 2012 2006 Subfunção Indicador A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 301 - Atenção Básica 301 - Atenção Básica 301 - Atenção Básica 301 - Atenção Básica 305 - Vigilância Epidemiológica Média anual de consultas medicas por habitante nas especialidades básicas Cobertura da primeira consulta odontológica programática Proporção da população cadastrada pela estratégia saúde da família Percentual de famílias com perfil saúde beneficiarias do programa bolsa família acompanhadas pela atenção básica Cobertura vacinal por tetravalente em menores de um ano de idade 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1,6 1,7 1,66 1,7 0,87 1,7 - - - - - - - 4,8 11 4,1 11,5 6,22 11,5 5,65 - - - - - - 7,43 7,43 6,47 7,43 5,33 7,43 5,7 18 8,95 30 36,8 50 47,77 - - - 45,8 42,77 45,8 46,49 47 31,07 48 53,78 58 61,95 95,59 95 97,5 95 99 95 97,5 95 75,94 95 97,01 95 93,7 Outras Taxa de cobertura CAPS por 100 subfunções mil habitantes Outras Índice de contratualização de subfunções unidades conveniadas ao sus 1 Meta proposta 2 Resultado alcançado (-) Sem registro - - - 0,26 0 0,26 0,24 - - 0,92 0,59 1 1,03 100 100 100 100 100 - - - - - - 75 75 Fonte: Elaboração própria 42

Relação de indicadores estabelecidos para a categoria Outputs do Orçamento por Desempenho, segundo subfunção em São Bernardo do Campo de 2006 à 2012 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Subfunção Indicador A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 301 - Atenção Básica 302 - Assistência Hospitalar e Ambulatorial 302 - Assistência Hospitalar e Ambulatorial 302 - Assistência Hospitalar e Ambulatorial 302 - Assistência Hospitalar e Ambulatorial 302 - Assistência Hospitalar e Ambulatorial 306 - Alimentação e Nutrição 1 Meta proposta 2 Resultado alcançado (-) Sem registro Taxa de internação por diabetes mellitus e suas complicações na população de 30 anos e mais Taxa de internações por acidente vascular cerebral (AVC) Taxa de cura de hanseníase nos anos das coortes Taxa de cura de casos novos de tuberculose bacilífera Proporção de partos cesáreos Taxa de internação hospitalar de pessoas idosas por fratura de fêmur Percentual de crianças menores de cinco anos com baixo peso para idade 1,52 1,3 11,4 9,7 4,08 9,7 5,4 3,6 1,51 3 2,16 - - 21,5 21,5 20,7 20,7 19,7 20,7 20,1 7,2 4,79 7 6,79 - - 86,1 80 100 90 85 90 91,3 90 79,3 90 100 89 95 87,6 85 81,8 85 81,8 85 75,7 85 19,8 85 83 85 42,6 57,8 46,2 36,1 38,4 33,8 38,4 35,2 - - - - 43 37,1 - - - 13,7 12,1 13,7 14,4 14,1 12 13,9 14,4 14 14 - - - 3 3,5 3 2,63 2,6 1,75 3 2,5 - - Fonte: Elaboração própria 43

Relação de indicadores estabelecidos para a categoria Eficiência do Orçamento por Desempenho, segundo subfunção em São Bernardo do Campo de 2006 à 2012 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Subfunção Indicador A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 Razão entre exames preventivos do 301 - Atenção câncer do colo do útero em mulheres Básica de 25 a 59 anos e a população feminina 0,14 0,2 0,11 0,2 0,06 0,2 0,1 0,15 0,04 0,18 0,18 0,4 0,5 nesta faixa etária 301 - Atenção Proporção de nascidos vivos de mães Básica com 7 ou mais consultas de pré-natal 80,4 80 77,8 75 80,5 75 81 80,5-80,8 81,3 80 80,4 301 - Atenção Média anual da ação coletiva Básica escovação dental supervisionada - 3,5 1,3 3,5 1,49 3,5 0,52 - - 3,11 3,17 3,2 2,09 301 - Atenção Média mensal de visitas domiciliares Básica por família - 0 0,78 1 0,77 1 0,66 - - - - - - 302 - Assistência Hospitalar e Ambulatorial 302 - Assistência Hospitalar e Ambulatorial 302 - Assistência Hospitalar e Ambulatorial 303 - Suporte Profilático e Terapêutico 305 - Vigilância Epidemiológica 305 - Vigilância Epidemiológica 305 - Vigilância Epidemiológica 305 - Vigilância Epidemiológica 305 - Vigilância Epidemiológica 305 - Vigilância Epidemiológica 1 Meta proposta 2 Resultado alcançado (-) Sem registro Taxa de notificação de casos de paralisia flácida aguda - PFA em menores de 15 anos Percentual de seguimento/tratamento informado de mulheres com diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau do colo do útero Razão entre mamografias realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e a população feminina nesta faixa etária, em determinado local e ano. Proporção de casos de hepatites b e c confirmados por sorologia Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil investigados Proporção de doenças exantemáticas investigados oportunamente Proporção de óbitos não fetais informados ao sim com causa básica definida Números de casos de sífilis congênita notificados Proporção de investigação de óbitos infantis Proporção de casos de doenças de notificação compulsória (DNC) encerrados oportunamente após notificação 1,44 1 0 2 2 2 0 - - - - - - - - - 100 3,69 100 88,6 80 59,8 85 87,7 86 82,1 - - - - - - - 0,18 0,15 0,2 0,21 0,4 0,42 - - - 95 85 95 97 95 95,5 95 98,8 - - 93,9 75 94 75 77,2 75 75 80-90 96,8 95 80 100 80 96,4 80 88,5 80 93,9 - - - - - - 99,3 95 99,6 95 99,1 95 99 95-95 99,2 95 81 10 18 4 3 - - - 7 10 11 19 28 21 - - - 30 53,3 30 65,9 - - - - 95 87 - - - 80 91,2 80 89 80 90,3 88 95,9 90 97,9 Fonte: Elaboração própria 44

Relação de indicadores estabelecidos para a categoria Outcomes do Orçamento por Desempenho, segundo subfunção de São Bernardo do Campo de 2006 à 2012 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Subfunção Indicador A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 P 1 A 2 302 - Assistência Hospitalar e Ambulatorial 303 - Suporte Profilático e Terapêutico Outras subfunções Outras subfunções Outras subfunções 1 Meta proposta 2 Resultado alcançado (-) Sem registro Taxa de letalidade por febre hemorrágica de dengue Taxa de mortalidade por aids Coeficiente de mortalidade infantil Coeficiente de mortalidade neonatal Coeficiente de mortalidade neonatal tardia - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5,58 6 0 3,1 0 3,1 0 1 0 1,2 3,67 3,3 2 12,5 12,5 12,5 - - - - - - 12 10 9,9 9,4 7,64 7,25 8,08 7,7 7,8 7,7 6,9 - - 7,45 6,29 - - 2,64 2 5,04 4,7 4,2 4,7 6 - - 4,54 3,74 - - Fonte: Elaboração própria 45

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