CAPÍTULO 3 : CUIDADOS COM O RECÉM- NASCIDO SAUDÁVEL

CAPÍTULO 3 : CUIDADOS COM O RECÉM- NASCIDO SAUDÁVEL Os procedimentos demonstrados nesse capítulo devem ser executados em todos os nascimentos. Os procedimentos para os recém-nascidos que necessitam de cuidados especiais estão descritos nos capítulos 4 a 8. 1. Preparação para o parto na maternidade A preparação cuidadosa da sala de parto e dos equipamentos necessários são importantes para a saúde do bebê ao nascimento. Os seguintes materiais devem estar disponíveis e com o funcionamento checado: mesa de reanimação com fonte de calor radiante, manualmente controlável equipamento para ressuscitação (máscara e balão autoinflável para RN) kit para o cordão umbilical (secção e ligação) aspirador de secreção com manômetro e mangueiras para aspiração esterilizadas sonda ou catéter para aspiração - sondas nº6 e 8 termômetros clínicos incluindo termômetros para hipotermia (medem temperatura abaixo de 35º C) balança pesa-bebê campos cirúrgicos ou cobertores para envolver o RN incubadora ou berço aquecido fonte de oxigênio com fluxômetro relógio com ponteiro de segundos estetoscópio para RN Os princípios de limpeza devem ser rigorosamente seguidos: lavar as mãos (nas unidades de saúde após a lavagem das mãos usar luvas esterilizadas) limpeza do períneo limpeza da mesa de parto usar apenas material esterilizado na vagina cuidados de limpeza na secção do cordão instrumentos, gaze e ataduras usadas no parto e no cordão devem ser esterilizados não colocar nada na superfície do coto umbilical o coto deve ser deixado descoberto para secar e mumificar

2. Secagem do bebê A perda de calor por evaporação através da pele resulta numa queda da temperatura do RN após o nascimento em poucos segundos. Esse é o mais intenso estímulo sensorial que provoca a respiração espontânea ao nascer. Esta perda de calor é fisiológica e impossível de ser evitada. Porém, se o resfriamento continuar nos minutos seguintes, a temperatura corporal do RN pode cair abaixo de 36ºC e ocorrer hipotermia. Para evitar essa perda importante de calor, a temperatura da sala deve estar em torno de 25ºC (desligar o ar condicionado ou providenciar o aquecimento da sala), secar imediatamente o RN usando panos limpos e secos. É preciso também mudar o primeiro "campo/pano" molhado e envolver o RN com outro seco. 3. Desobstrução das vias aéreas A limpeza das vias aéreas pode evitar aspiração de secreções (muco, sangue, líquido amniótico claro ou meconizado) que podem levar à dificuldade respiratória (asfixia) e pneumonia. Após desprendimento do pólo cefálico, deve-se proceder a limpeza delicada das secreções que se encontram na boca do RN com gaze ou compressa cirúrgica. O RN pode em seguida precisar ser encaminhado para a mesa de reanimação com fonte de calor radiante para se proceder primeiro à aspiração da boca e em seguida das narinas (RN vigoroso não precisa de aspiração). A sucção na área da faringe posterior resultará em estimulação vagal produzindo apnéia e pequenos períodos de bradicardia. Por isso a aspiração demorada e intensiva deve ser evitada. A aspiração deve ser feita tão rápidamente quanto possível com sonda usando um aspirador elétrico. Esta sonda deve ser de plástico ou borracha com ponta romba. O aspirador deve fornecer pressão de sucção em torno de 100 mm Hg ou 10 cm H 2 0. O profissional deve ser capaz de ler a pressão de sucção. A força de sucção deve ser capaz de remover 100 ml de água através de uma sonda de 40 cm de comprimento dentro de 10 segundos, no máximo. Deve ser possível baixar a pressão de sucção até zero dobrando a mangueira da borracha do aspirador ou usando um sistema em T com um orifício que se obstrui com o polegar.

4. Avaliação do recém nascido Logo após o nascimento, o profissional deve realizar a secagem do RN e a desobstrução das vias aéreas quando necessária, e rapidamente avaliar o bebê para identificar os que necessitam de cuidados especiais (ver capítulos 4, 5, 6 e 7). Os RN saudáveis devem ser dados às mães imediatamente. A avaliação do RN é feita observando-se (quadros 1 e 2): a respiração espontânea e os batimentos cardíacos para identificar os recém-nascidos que necessitam de ressuscitação imediata. Isto é a coisa mais importante a ser feita nos primeiros 30 segundos após o nascimento. o peso ao nascer e a idade gestacional para identificar o RN de baixo peso e o pré-termo. presença de anomalias congênitas e traumatismos de parto para assegurar tão rápido quanto possível um tratamento adequado. DEFINIÇÕES RESPIRAÇÃO: a respiração normal de um RN tem iniciação espontânea dentro dos primeiros 30 segundos após o parto. BATIMENTOS CARDÍACOS: a freqüência cardíaca deve ser avaliada através da palpação do pulso no cordão umbilical ou da ausculta do precórdio com o estetoscópio. Uma freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minuto é considerada normal imediatamente após o parto e deve estar acima de 120 bpm após os primeiros minutos. PESO AO NASCER: o primeiro peso após o nascimento deve ser obtido de preferência dentro da primeira hora de vida. Pese o RN enrolado num lençol, deitando-o numa segundo lençol posto em cima da balança para evitar a perda de calor. Não esqueça de subtrair do peso obtido o peso dos dois lençóis. IDADE GESTACIONAL: a duração da gestação é medida a partir do primeiro dia do último período normal de menstruação. A idade gestacional é expressa em semanas completas. Um parto a termo ocorre após 37 semanas de gestação a menos de 42 semanas completas. Esta informação deve ser conhecida antes do parto. A avaliação da idade gestacional do RN após o nascimento pelo método Capurro é demonstrada no anexo. As condições mencionadas no quadro 1 (RN saudável, asfíxico, baixo peso, com anomalia ou trauma ao nascimento) podem estar associadas e por isso necessitam de procedimentos e cuidados integrados. Esse capítulo trata apenas dos RN saudáveis. QUADRO 1 - Avaliação, classificação e manuseio do RN NASCIMENTO

SEQUE O BEBÊ e se necessário DESOBSTRUA AS VIAS AÉREAS AVALIE 1. RESPIRAÇÃO NORMAL IRREGULAR OU AUSENTE NORMAL NORMAL 2.FREQUÊNCIA CARDÍACA FC > 100 bpm FC < 100 bpm FC > 100 bpm FC > 100 bpm 3. PESO / PN > 2500 PN < ou > 2500 IDADE GESTACIONAL > 37 semanas < ou > 37 semanas PN < 2500 PN < ou > 2500 < ou > 37 < ou > 37 semanas semanas 4.ANOMALIA CONGÊNITA AUSENTE AUSENTE AUSENTE PRESENTE TRAUMATISMO DE PARTO (ESPECIFIQ UE) CLASSIFIQUE RN ASFIXIA BAIXO PESO ANOMALIA SAUDÁVEL CONGÊNITA OU TRAUMATIS MO DE PARTO MANUSEIE CUIDADOS CUIDADOS CUIDADOS CUIDADOS COM RN SAUDÁVEL COM RN ASFÍXICO COM RN DE BAIXO COM RN COM ANOMALIA PESO CONGÊNITA OU TRAUMATIS MO DE PARTO 5. Cuidados com o cordão O corte do cordão e o manuseio com a placenta pode ser limitado pela tradição nas diferentes culturas. É importante que os profissionais de saúde estejam conscientes dessas tradições e das solicitações das próprias mães e que tentem cumprí-las dentro do possível, se forem seguras para as mães e os bebês. Quando ligar o cordão?

No parto vaginal a expulsão da placenta resulta num aumento da pressão na circulação fetal, acima de 40-50 mmhg. Isso pode resultar numa rápida transfusão de sangue para o RN, se estiver em posição abaixo da mãe. O clampeamento precoce do cordão (isto é, imediatamente após o nascimento) resulta em valores baixos de hemoglobina e pode levar a anemia após 1-2 meses. Por outro lado, o clampeamento tardio resulta em hipervolemia e possibilidade de hiperviscosidade sanguínea (volume das células vermelhas aumentado com hematócrito maior ou igual a 70% no sangue venoso central), o que pode levar a dificuldades respiratórias e sobrecarga cardíaca. Quando o RN é colocado no seio da mãe, pode deixar sem ligar o cordão até o desaparecimento das pulsações, sem o aumento dos valores da hemoglobina no RN. Portanto, clampear o cordão com mais ou menos 1 minuto após o nascimento parece ser mais vantajoso. No entanto, recomenda-se o clampeamento precoce do cordão nos casos de asfixia e isoimunização pelo fator Rh. Como clampear e cortar o cordão? Material inelástico como fitas, cordão ou faixas são comumente usados para clampear o cordão. Entretanto este procedimento antigo e amplamente utilizado resulta em um fechamento temporário dos vasos. Em torno de meia a uma hora após o nascimento a redução do cordão afrouxa a faixa e reabre os vasos, aumentando o risco de sangramento e infecção. Em muitos locais se usa o "cord clamp" de plástico. É caro e não se reutiliza, sendo portanto díficil a sua aquisição em locais com recursos limitados. Clampear o cordão a ± 3 cm do abdomen (quando se usa uma fita umbilical dar dois nós com ± 1 cm de distância um do outro). Cortar o cordão que fica acima e realizar o curativo da superfície cruenta com álcool a 70º. Não cobrir. o método mais seguro de ligar o cordão, quando não se dispõe do cord clamp, é usando um anel de borracha. Após clampear o cordão com uma pinça e cortá-lo, o anel de borracha é aplicado em torno de cordão com ajuda da pinça. QUADRO 2 - Avaliação, classificação e manuseio do RN saudável NASCIMENTO SEQUE O BEBÊ e se necessário DESOBSTRUA AS VIAS AÉREAS

AVALIE 1. RESPIRAÇÃO NORMAL 2.FREQUÊNCIA CARDÍACA FC > 100 bpm 3. PESO / PN > 2500 gramas IDADE GESTACIONAL > 37 semanas 4.ANOMALIA CONGÊNITA TRAUMATISMO DE PARTO AUSENTE CLASSIFIQUE RN SAUDÁVEL MANUSEIE CUIDADOS COM RN SAUDÁVEL DÊ O BEBÊ À SUA MÃE PROMOVA O ALEITAMENTO MATERNO FAÇA OS PROCEDIMENTOS PROFILÁTICOS ( VITAMINA k, PROFILAXIA OCULAR, BCG) 6. Dê o bebê à sua mãe Todos os profissionais que trabalham na assistência ao parto devem estar conscientes do fato que o RN e sua mãe são duas pessoas com comportamento neurossensorial. O RN é capaz de ver, de sentir (dor, calor ou frio), de chorar (de alegria ou tristeza), tem olfato e paladar. Tendo isso em mente devemos tratar cada bebê como um ser humano. Vários estudos mostram que as primeiras horas após o nascimento são especiais, é um período de maior sensibilidade para as mães, por isso é muito importante para a promoção da aproximação mãefilho. A separação do RN da mãe, mesmo por um ou dois dias, perturba este período de sensibilidade e pode ter repercussões negativas sobre o estado emocional da mãe, sobre o apego e cuidados da mãe com o seu bebê, e sobre o aleitamento materno. Deve-se enxugar o RN, envolvê-lo num campo/lençol para evitar a perda de calor e entregá-lo à sua mãe que pode colocá-lo no seio.

Nesse momento ela poderá observar o bebê e tocá-lo. Dentro de 15 a 30 minutos o bebê começará a tentar encontrar o bico do seio da mãe e deverá ser mantido junto à mãe todo o tempo que ela desejar (dia e noite), sem nenhum horário fixo para a amamentação. A mãe deve ser capaz de participar ativamente dos cuidados com o RN (alojamento conjunto). Infelizmente a separação mãe e RN ainda é rotina em alguns hospitais e muito esforço tem de ser feito na organização das maternidades para facilitar o aleitamento materno precoce, a aproximação e o apego mãe-filho (ver capítulo 11). Em alguns casos nem a mãe (que teve de se recuperar de um parto operatório ou de alguma complicação), nem o bebê (que pode precisar de cuidados especiais) podem dispor desse contato precoce. Nesses casos a separação entre mãe-filho deve ser restrita a um período tão breve quanto possível. Tão logo a mãe sinta-se melhor deve-lhe ser permitido e estimulado, junto com o pai, visitas freqüentes à unidade neonatal, a fim de capacitá-los a cuidar do bebê. No transporte do RN da sala de parto ao alojamento conjunto ou ao berçário sempre deve-se ter o cuidado de evitar a hipotermia - o RN deve estar com sua mãe e envolvido em lençóis secos. Se a mãe não estiver em boas condições, o transporte do RN pode ser feito nos braços de outra pessoa ou usando uma incubadora de transporte. Os princípios da "cadeia de calor" sempre devem ser mantidos (ver abaixo).

Prevenir a perda de calor ao nascimento: secar, envolver em lençóis enxutos, pesar, amamentar A "cadeia de calor" é um conceito introduzido para descrever o conjunto de procedimentos interligados que minimizam a probabilidade de hipotermia e asseguram o bem estar do bebê. Seguindo uma série de regras simples pode-se prevenir a hipotermia. Falha na implementação de qualquer uma delas quebrará a cadeia e aumentará a possibilidade de um esfriamento do RN. Os elos de ligação na "cadeia de calor" incluem: treinar todo pessoal envolvido no parto e nos cuidados subseqüentes com o RN; preparar a sala de parto, assegurando limpeza e calor - desligar o ar condicionado assegurar um local limpo e quente para colocar o RN, lençóis para enxugar e envolver o bebê; secar o bebê imediatamente após o nascimento; envolver o RN em lençóis secos e dá-lo a mãe rapidamente após o nascimento; dar o RN para a mãe amamentar; cobrir a cabeça do RN (touca); cobrir mãe e RN juntos; assegurar calor e transporte seguro, se necessário. Assegurar que o local onde o RN estiver tenha uma temperatura adequada. Se isso não pode ser feito convenientemente, uma opção satisfatória é secar e envolver o RN e mantê-lo tão próximo quanto possível da mãe. NÃO EXPONHA O BEBÊ AO FRIO. LEMBRE-SE QUE É DIFÍCIL AQUECER OS BEBÊS QUE SE TORNARAM HIPOTÉRMICOS - ENROLAR UM BEBÊ QUE JÁ ESTÁ FRIO PODE SIMPLESMENTE MANTÊ-LO FRIO. É MUITO MAIS FÁCIL MANTER O RN AQUECIDO QUE AQUECÊ-LO. 7. Promover o aleitamento precoce Promover o aleitamento precoce significa ajudar a mãe a atender às necessidades dos bebês e eliminar as práticas que prejudicam o aleitamento materno.

A. Ajudar às mães a satisfazer às necessidades de seus bebês explicar às mães como a sucção freqüente e a remoção do leite mantém a produção de leite alta, o que é particularmente importante nas primeiras horas e dias para estabilizar a produção de leite. encorajar às mães a amamentar nas primeiras horas de vida oferecer ajuda a cada mãe que amamenta. O tempo gasto pelos profissionais para iniciação da amamentação ajudará a mãe a estabelecer o aleitamento e prevenir as dificuldades que irão requerer mais tarde um tempo extra do profissional. B. Eliminar práticas que prejudiquem a amamentação não colocar regras ou limites na prática da amamentação manter mães e bebês juntos o maior tempo possível deixar o RN mamar o tempo que ele desejar não usar mamadeiras ou chupetas não dar glicose ou nenhum outro alimento substituto do leite materno. 8. Procedimentos profiláticos A. Vitamina K A deficiência neonatal de vitamina K existe em pelo menos 0,5% de todos os RN. Esta freqüência é maior no RN pré-termo e nos pequenos para idade gestacional com risco de sangramento gastrointestinal ou outro tipo de hemorragia. A adminstração oral de 2 mg de vitamina K com repetição da dose em esquemas variados, tem sido demonstrado ser quase tão eficaz quanto a injeção intramuscular de 1 mg. Do ponto de vista higiênico e prático, o uso de vitamina K oral seria recomendado porém deve-se manter no nosso meio a via intramuscular. B. Profilaxia ocular Em regiões com alta freqüência de gonorréia o tratamento profilático com solução de nitrato de prata a 1%, pomadas de tetraciclina a 1% ou eritromicina a 0,5% tem efeito similar. Recomenda-se o uso da pomada de tetraciclina a 1% que é disponível a baixo custo, tem menos risco e é eficaz. O principal efeito colateral do nitrato de prata é a alta freqüência de conjuntivite química. Para diminuir os riscos da conjuntivite química pelo nitrato de prato deve-se: renovar, quando possível,o preparo da solução do nitrato de prata a cada 3 dias, colocando-o em vidro escuro para protegê-lo da luz.

colocar apenas 1 gota em cada olho do RN, limpar o excesso com gaze seca e se necessário lavar com água (não usar soro fisiológico). C. Profilaxia genital Em meninas, promover também a profilaxia com nitrato de prata a 1% - 2 gotas no intróito vaginal. D. Vacinação com B.C.G. Pelo alto risco de tuberculose, o programa nacional de imunização inclui a BCG intradérmica que deve ser dada antes da alta hospitalar, se o RN apresentar peso igual ou superior a 2000 g. 9. O banho do RN Mesmo que a prática cultural seja banhar a criança ao nascer, ou que ela esteja muito suja de sangue ou mecônio, é melhor adiar o banho do RN. O banho deve ser dado 6 horas após o parto, se o RN estiver com temperatura normal, é necessário: escolher uma pequena área aquecida, sem corrente de vento usar água morna testada com o cotovelo despir e banhar o RN rápida e suavemente enrolar imediatamente o bebê e enxugar com toalha seca, da cabeça aos pés vestir rapidamente o RN e cobri-lo, colocando uma touca colocar o bebê junto da mãe para mantê-lo aquecido e amamentá-lo Quando for trocar fralda é preciso ter cuidado para não expor o RN a ambientes frios, fazer todos os procedimentos rapidamente e mantê-lo coberto tanto quanto possível.