AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO NA TERAPIA ORTODÔNTICA

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACS. CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA Raquel Helena Ferreira AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO NA TERAPIA ORTODÔNTICA Governador Valadares 2009

1 RAQUEL HELENA FERREIRA AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO NA TERAPIA ORTODÔNTICA Monografia apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce em Governador Valadares como requisito para obtenção do grau de especialista em Prótese Odontológica. Orientador: Prof. Dr. Marcelo Marigo Governador Valadares 2009

2 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO NA TERAPIA ORTODÔNTICA RAQUEL HELENA FERREIRA Monografia apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce em Governador Valadares como requisito para obtenção do grau de especialista em Prótese Odontológica, sendo a banca examinadora composta por: Prof. Dr. Marcelo Marigo - Orientador Professor Convidado Professor Convidado

3 Dedico este trabalho à minha família. Aos meus pais que sempre se esforçaram para oferecer aos seus filhos uma educação de qualidade, nos incentivando à eterna busca pelo aprendizado e aprimoramento de nossas capacidades. Ao meu marido, pela paciência e pelo apoio à minha dedicação aos estudos e, também por estar sempre presente, ajudando-me. Aos meus filhos, que serão sempre a razão do meu viver.

4 AGRADECIMENTOS A Deus, que me concedeu inteligência, aptidão, paciência e a oportunidade de nascer em um lar, cujos pais fossem preocupados em proporcionar aos filhos, carinho, educação e formação de caráter; Ao meu marido pelo apoio e força, sempre; Aos meus filhos que mesmo pequeninos, sabem a importância desse curso e entendem porque nos distanciamos fisicamente por tantas vezes; Aos meus amigos, que me ajudaram com incentivo e na busca de material para a apresentação deste trabalho. Ao Prof. Cândido como coordenador do curso. Pela sua dedicação, carinho, respeito, companheirismo e profissionalismo. Aos meus professores, em especial ao Rômulo Hissa, pela sua sabedoria, paciência, exigência, EXCELÊNCIA e bondade ao nos ensinar e transmitir sem omissão conteúdos que foram essenciais ao desenvolvimento de novas aptidões. Meu carinho, respeito e profunda admiração. Ao meu orientador Prof. Dr. Marcelo Marigo pelo carinho e atenção.

5 Louvor do Aprender Aprende o mais simples! Pra aqueles Cujo tempo chegou Nunca é tarde demais! Aprender o abc, não chega, mas Aprende-o! E não te enfades! Começa! Tens de saber tudo! Tens de tomar a chefia! Aprende, homem do asilo! Aprende, homem na prisão! Aprende, mulher na cozinha! Aprende, sexagenária! Tens de tomar a chefia! Frequenta a escola, homem sem casa! Arranja saber, homem com frio! Faminto, pega no livro: é uma arma. Tens de tomar a chefia. Não te acanhes de perguntar, companheiro! Não deixes que te metam patranhas na cabeça: Vê c'os teus próprios olhos! O que tu mesmo não sabes Não o sabes. Verifica a conta: És tu que a pagas. Põe o dedo em cada parcela, Pergunta: Como aparece isto aqui? Tens de tomar a chefia. Bertold Brecht

6 RESUMO Objetivou-se nesse trabalho de revisão de literatura, demonstrar que o ajuste oclusal por desgaste seletivo pode e deve ser utilizado como recurso complementar durante e/ou na finalização da terapia ortodôntica, para obtenção de uma relação de estabilidade oclusal, evitando recidivas de maloclusão, possível sintomatologia de dor e prevendo futuros problemas de ATM. Considerou-se fundamental o conhecimento técnico e científico do profissional que realizará esse procedimento, uma vez que seja um desgaste irreversível da estrutura dental saudável, e quando mal executado incorrerá na necessidade de acréscimos futuros seja pela dentística ou prótese para resgatar o então desejado equilíbrio oclusal. O prazo recomendado para esse refinamento da oclusão dentária, varia de 6 a 8 meses após a finalização do tratamento ortodôntico. Palavras-chave: Ajuste oclusal. Equilíbrio oclusal. Desgaste seletivo.

7 ABSTRACT The objective in this literature review work, is to show that an Occlusal Adjustment made by Selective waste can and needs to be used as a additional resource in Orthodontic Therapy during and/or in its finalization, to achievement in an Occlusal Stability relation, avoiding recurrence of a mallocclusion, possible symptons of pain and predicting future ATM problems. It was considered essential the technical and scientific knowledge of the professional who will conduct the procedure, once it is an irreversible waste of the healthy teeth structure, and poorly executed will incur the need of future additions done through Implant Dentistry and Prothesis to redeem the then desired Occlusal Balance. The recomended deadline to this refinement of the dental occlusion varies from 6 to 8 months after the orthodontic treatment. Key-words: Occlusal Adjustment. Occlusal Balance. Selective waste.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 09 2 REVISÃO DA LITERATURA... 12 2.1 OCLUSÃO... 12 2.2 AJUSTE OCLUSAL... 13 2.3 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO NA TERAPIA ORTODÔNTICA.... 15 3 DISCUSSÃO... 21 4 CONCLUSÃO... 23 REFERÊNCIAS... 24

9 1 INTRODUÇÃO O ajuste oclusal é a remodelação sistemática da anatomia oclusal dos dentes, a fim de minimizar todas as desarmonias oclusais nas posições oclusais mandibulares reflexas (MOYERS 1988). O ajuste oclusal, por desgaste seletivo ou coronoplastia, é um procedimento terapêutico muito efetivo, de enorme valor no tratamento da disfunção oclusal e de suas severas sequelas patológicas no sistema estomatognático. Atua como um mecanismo de compensação artificial do sistema para conservar a harmonia morfofuncional da oclusão dental. O ajuste oclusal também é uma modalidade terapêutica para a obtenção da estabilidade oclusal, em pacientes que foram submetidos a tratamentos ortodônticos e cirúrgicos ortognáticos. O objetivo fundamental do ajuste oclusal consiste em melhorar as relações funcionais das arcadas dentárias, de modo que dentes e periodonto recebam estímulos uniformes e possam realizar suas funções com a máxima eficiência. Atua como um mecanismo de compensação artificial do sistema estomatognático, e substituição ao mecanismo natural fracassado, em sua missão de conservar a harmonia morfo-funcional (BATAGLION, 2009). O ajuste oclusal é um procedimento efetivo quando realizado com correta indicação e a observância dos conhecimentos básicos da oclusão dental, estando associado à diminuição do tempo de tratamento (PINZAN et al., 2009). Segundo Bellini et al. (2008), por ser uma técnica que envolve desgaste dentário, ou seja, perda de estrutura dentária hígida, este tipo de ajuste oclusal se não for executado por profissional capacitado, pode ser fator iatrogênico determinante para um futuro problema que o paciente possa apresentar. Por esse motivo a utilização deste procedimento ainda gera opiniões diversas como uma técnica de tratamento preventivo em todos os pacientes pósortodônticos, principalmente os que não apresentam disfunção temporomandibular. Os autores ainda acreditam o ajuste oclusal seja uma ferramenta indispensável na clínica, em todas as especialidades e que, deve-se sempre levar em consideração o paciente como um todo, não somente o alinhamento de dentes. Na finalização ortodôntica, pela dificudade de se obter, em todos os casos, uma oclusão perfeita com os côndilos em relação

10 cêntrica, onde alguns dentes sofrem desgastes, muitos têm anatomia anormal e/ou restaurações. Para obter resultados excelentes é preciso ajustar complementando os casos com essa terapia. Desta forma, torna-se necessário conhecer a correta oclusão na estabilidade do caso e acompanhamento do mesmo. O ajuste oclusal por desgaste seletivo é a conduta terapêutica que propõe modificações nas superfícies dos dentes, restaurações ou próteses, buscando harmonizar os aspectos funcionais maxilomandibulares na oclusão em relação cêntrica e nos movimentos excêntricos (FERNANDES NETO et al., 2004). O objetivo é melhorar as relações funcionais da dentição para que, juntamente com o periodonto de sustentação recebam estímulos uniformes e funcionais, propiciando as condições necessárias para a saúde do sistema neuromuscular e das articulações temporomandibulares (JANSON et al., 1984). A ortodontia tem como objetivo a obtenção de uma estética agradável, equilíbrio e estabilidade oclusal ao longo do tempo, buscando a coincidência de relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual. Devido o tratamento ortodôntico apresentar limites de resultados, podendo apresentar contatos prematuros, os quais precisam ser eliminados para um melhor relacionamento oclusal, a terapia de desgaste seletivo melhorará o relacionamento das estruturas dentárias, podendo contribuir na eliminação dos sintomas bucofaciais. Sendo assim, comprova-se a necessidade de se realizar ajustes oclusais como método de complementação do tratamento ortodôntico (MADEIRA e VANZELLI, 1999). Aubrey et al. (1978), analisando os objetos do tratamento ortodônticos quanto à oclusão, destacou a necessidade de ajuste oclusal no paciente pós-ortodôntico para evitar problemas na ATM. O ajuste oclusal pode ser indicado após o tratamento ortodôntico a fim de se obter uma estabilidade mandibular adequada, livre de interferências oclusais, que podem causar recidivas e problemas articulares. Porém, o ajuste oclusal por desgaste seletivo, deve ser feito com muito critério (BELLINI et al., 2008). Assim, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura a respeito da necessidade do ajuste oclusal por desgaste seletivo como terapia complementar do tratamento ortodôntico, observando-se contatos interoclusais prematuros e possíveis interferências

11 oclusais provenientes da movimentação ortodôntica. Tal procedimento clínico tem como finalidade obter uma estabilidade mandibular, livre de prematuridades e interferências oclusais, através da eliminação por desgaste dos contatos indesejados.

12 2 REVISÃO DE LITERATURA Visando uma abordagem mais específica e um melhor entendimento dos assuntos levantados, elencamos esse capítulo em sub-itens. 2.1 OCLUSÃO O princípio básico da oclusão normal somente considerava a relação normal dos planos inclinados oclusais dos dentes com os arcos em oclusão como pré-requisito para a obtenção da chamada oclusão normal. Angle (1899) foi o pioneiro neste campo, pois, por meio de observações em uma coleção de crânios, reuniu as informações que considerou necessárias para formular seu conceito de oclusão normal. Enquanto sua forte influência prevaleceu, outras idéias eram rejeitadas. Somente após a sua morte, novos estudos tiveram seu valor reconhecido. Sicher (1953) preconizou o maior número possível de contatos dentários em trabalho, ou seja, a oclusão em grupo, estudando a respeito dos contatos dentários em movimentos laterais que variam segundo número e localização gerando técnicas diferentes de ajuste oclusal, adequados aos esquemas como guia canino, função de grupo ou função balanceada. Ramfjord e Ash (1971) abordaram dois conceitos principais de oclusão: um deles é o conceito protético de oclusão balanceada das dentaduras completas onde a eficiência e estabilidade funcional são aumentadas com contatos dentários bilaterais nas excursões de lateralidade e protrusão. O outro é orientado ortodonticamente sob o aspecto de que são salientadas as relações estáticas cúspidefossa aceitáveis; e assim, a oclusão não concordante com essa relação é designada como maloclusão. Andrews (1972) publicou um artigo intitulado As seis chaves para uma oclusão normal, no qual descreveu as características comuns encontradas no estudo de 120 casos portadores de oclusão normal, que nunca haviam se submetido a nenhum tipo de tratamento ortodôntico. O resultado desta pesquisa foram as seis chaves da oclusão normal que passaram então a ser consideradas como a meta ideal estática a ser obtida ao término dos tratamentos

13 ortodônticos. São elas: Relação de molares apropriada; angulação das coroas; inclinação (torque) apropriada das coroas; ausência de rotação; contatos interproximais justos e curva de Spee plana. O paradigma estético adiciona às necessidades e metas funcionais do paciente, outros aspectos como: a apresentação do sorriso e a estética da face (SARVER e ACKERMAN, 2005). As metas funcionais de oclusão (relação normal em molares e caninos, trespasse vertical e sobressaliência ideais) continuam a existir, mas são avaliadas dentro do contexto de uma análise dentofacial expandida. Um modelo de classificação de aparência e estética, onde se considera três áreas de tratamento estético, oferece estrutura para uma avaliação sistemática das necessidades de cada paciente. A macro-estética onde são analisados perfil, proporções verticais da face, volume dos lábios, projeção do mento, projeção do nariz e tamanho das orelhas; a mini-estética através da observação da exposição dos incisivos, simetria e arco do sorriso, apinhamento dental e exposição da vermelhidão do lábio e a micro-estética,onde se observa forma e contorno da gengiva, espaços triangulares, diastemas e coloração dentária (SARVER, 2007). 2.2 AJUSTE OCLUSAL Roth (1981), afirmou que um objetivo do tratamento ortodôntico seria o de produzir um resultado no qual a relação cêntrica e a máxima intercuspidação habitual coincidissem e em que, em relação cêntrica, todos os dentes opostos contactassem seus antagonistas simultaneamente, com a ausência de qualquer deslize mandibular, e, nas excursões excêntricas, os dentes anteriores, especialmente os caninos, desarticulassem os posteriores após um leve movimento. Além disto, acredita-se que quanto mais próximo desta relação, mais estável será o resultado do tratamento ortodôntico e menor o risco de trauma oclusal. Ramfjord e Ash (1984), afirmaram que é importante enfatizar, que o ajuste oclusal é um procedimento irreversível e que deve ser realizado somente quando houver absoluta certeza de que a oclusão existente está causando algum distúrbio ao sistema mastigatório.

14 Haydar et al. (1992), consideram a necessidade de prevenir uma disfunção dolorosa na articulação temporomandibular nos casos ortodônticos, por meio da eliminação de interferências oclusais com o uso do ajuste oclusal. Consideram o ajuste oclusal parte integrante do tratamento ortodôntico. Roth (2003) afirmou que o tratamento ortodôntico é uma forma de reabilitação bucal completa, obtida clinicamente em esmalte e, como tal, deve seguir as regras de oclusão exigidas para obter-se saúde bucal em longo prazo, tanto na odontologia restauradora quanto protética, se os ortodontistas pretendem prover um serviço de saúde verdadeiro. Afirma também a importância da relação entre a oclusão e a articulação temporomandibular, e, além disso, a oclusão, se alterada, deve ser modificada para estar em harmonia com a posição articular ótima no fechamento e nos movimentos bordejantes. A estabilidade não será obtida na ausência de uma articulação estável, em posição articular também estável, além de contatos interoclusais cêntricos apropriados, com desoclusão dos dentes posteriores quando em movimento. Bataglion e Nunes(2009) esclarece que para se realizar o ajuste oclusal algumas normas devem ser estabelecidas e seguidas, tais como: Eliminação de contatos prematuros e as interferências oclusais ; estabelecimento de ótimas relações oclusais funcionais ; estabilidade oclusal de maneira que, após o ajuste oclusal, tenha lugar apenas a disposição desejável ou inevitável dos dentes; distribuição das paradas cêntricas de maneira, que a força oclusal principal aplicada ao dente, seja em direção axial (em seu longo eixo) e domínio das posições fundamentais da mandíbula em todas as tentativas de um ajuste oclusal (posição mandibular de relação cêntrica (RC); posição mandibular em máxima intercuspidação habitual (MIH); posição mandibular de relação cêntrica de oclusão (ROC); Posição mandibular em lateralidade e protrusiva). Pinzan et al. (2009) esclarecem que uma avaliação e um planejamento pode auxiliar o profissional se for utilizada a regra das bandeirinhas, modificado de Okeson (1992) na hora de decidir qual o melhor procedimento quando se refere à identificação de interferências dentais. Um quadro mostra três possíveis contatos de oclusão. Na bandeira azul, onde a cúspide de suporte está próxima a sua fosseta, o ajuste por desgaste seletivo está indicado. Quando o contato ocorre na bandeira vermelha, o desajuste entre as cúspides de suporte é bem maior, e pode ser corrigido por meio da confecção de uma prótese unitária. Já quando ocorre na bandeira amarela, as cúspides estão se tocando ponta a ponta, notificando um desajuste

15 importante e severo, indicando invariavelmente uma movimentação ortodôntica para o ajuste da oclusão dentária. 2.3 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO NA TERAPIA ORTODÔNTICA O efeito do movimento dentário para vestibular levando à recessão periodontal foi descrito por Zachrisson (1978) como um efeito iatrogênico que pode aparecer durante a Ortodontia ou se estabelecer de forma tardia após o tratamento finalizado. O alcance da normalidade oclusal em movimentos mandibulares é definido pelas características de anatomia e posição dos dentes. Ao finalizar o tratamento ortodôntico deve haver um trespasse vertical adequado, normalmente entre 2 e 3 mm. Os contatos nos dentes anteriores devem ser mais leves em relação aos contatos entre dentes posteriores, no entanto, precisam ser efetivos para que haja imediata desoclusão destes dentes quando do início do movimento mandibular. A falta de um trespasse vertical adequado com contatos fortes gera vetores de forças horizontais indesejáveis, vestibularizando os dentes que "fogem" do trauma oclusal. Esta migração dentária para vestibular torna-se patológica, pois comprime o periodonto, gerando, consequentemente, a perda de osso cortical e a migração apical da inserção gengival. Muitos pacientes, durante ou após o tratamento ortodôntico, podem desenvolver sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (DTM), como descrito por Grenne em 1982 e 1988. Conclui nestes estudos que a sintomatologia dolorosa ou recidiva de maloclusão, póstratamento ortodôntico, ocorreu em pacientes não submetidos ao refinamento do equilíbrio oclusal. Okeson (1992) definiu o ajuste oclusal como um equilíbrio da oclusão por meio de desgastes seletivos e afirmou que o uso deste procedimento é limitado pelo fato de serem permanentes e irreversíveis. Desgastes seletivos estão indicados para eliminar uma desordem temporomandibular e como tratamento complementar, associados com mudanças oclusais ao tratamento ortodôntico, por exemplo. Afirmou também que ajustes oclusais por desgastes são a eliminação do deslize das posições de relação cêntrica para máxima intercuspidação. O deslize da mandíbula é causado pela instabilidade dos contatos entre vertentes de dentes opostos. Quando a ponta de cúspide contata uma superfície plana em relação cêntrica e uma força é aplicada pelos músculos elevadores da mandíbula, não ocorre deslize. Assim, para se

16 conseguirem contatos aceitáveis em relação cêntrica, deve-se alterar ou recontornar todas as vertentes em ponta de cúspide ou superfície plana. O desgaste de interferências durante os movimentos excêntricos tem como objetivo, complementar o aspecto funcional dos contatos dentários, que irão servir para guiar a mandíbula por meio destes movimentos. Em função, os dentes posteriores não são apropriados para receber forças geradas nos movimentos excêntricos e desgastes, sendo assim são realizados para que somente os dentes anteriores façam a desoclusão bilateral dos dentes posteriores. Santos Jr. (1995), afirmou que o ajuste oclusal, deve ter uma indicação específica para cada paciente. Não deve ser feito como um procedimento profilático na esperança de retardar algo ainda não existente no momento, mas talvez esperado para o futuro. Existem indicações e contra-indicações específicas para o ajuste oclusal. Descreveu também que a estabilidade dos resultados ortodônticos pode ser aumentada por meio do ajuste oclusal e que o melhor momento para o ajuste oclusal pós-ortodôntico parece ser depois que a manutenção tenha ocorrido por seis a oito meses. A instabilidade oclusal após o tratamento ortodôntico parece ser uma parte do fenômeno de retorno à condição anterior e os resultados podem ser melhorados com o ajuste oclusal. Relatou ainda os pré-requisitos para o ajuste oclusal, como condições prévias importantes que devem ser consideradas e se alguma delas não for encontrada, os resultados serão menores do que se espera ou piores do que antes do ajuste oclusal. Nenhum ajuste pode ser realizado, a menos que seja certa a facilidade de obtenção da posição de relação cêntrica, que também não deve causar desconforto para ser conseguida. Se causar dor, deve-se suspeitar de disfunção ou técnica inadequadas. Certos pacientes irão necessitar de terapia por placa, antes do ajuste oclusal, de forma a realizar este pré-requisito e por fim A realização da regra do teste dos terços é um pré-requisito anatômico que auxilia em assegurar que a remoção de estrutura dental seja economizada e que as forças de fechamento seriam mais próximas dos longos eixos dos dentes. Enquanto se examina o modelo montado em relação cêntrica ou se mantém a mandíbula no primeiro contato em relação cêntrica, notar a posição da cúspide vestibular dos pré-molares inferiores em relação à cúspide palatina dos pré-molares superiores. O ajuste diagnóstico nos modelos é vital antes de realizar a decisão final. Oliveira (2002), afirmou que a estabilidade da relação oclusal após a movimentação ortodôntica pode ser aprimorada pelo desgaste seletivo. Além de um resultado muito mais próximo da oclusão funcionalmente ideal, a estabilidade oclusal resultante do ajuste contribui

17 para a prevenção de eventuais recidivas. Como o objetivo é a obtenção de estabilidade, a realização do desgaste seletivo posterior ao tratamento ortodôntico independe da presença ou não da disfunção temporomandibular. Santos et al. (2005), descreveram o ajuste oclusal por desgaste seletivo como forma de eliminar as interferências oclusais durante os movimentos funcionais, promover a remissão dos sintomas de disfunção no sistema estomatognático e aumentar o número de contatos na oclusão de relação cêntrica, justificando sua utilização ao final do tratamento ortodôntico. Mello et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a atividade eletromiográfica em 18 indivíduos de ambos os sexos submetidos a tratamento ortodôntico corretivo com a Mecânica de Edgewise, comparando um grupo controle constituído por 09 indivíduos, que ao término do tratamento ortodôntico, apresentaram uma máxima intercuspidação habitual (MIH) igual a relação cêntrica (RC), com 09 indivíduos que ao término do tratamento ortodôntico apresentaram a máxima intercuspidação habitual diferente da relação cêntrica e avaliá-los novamente após o ajuste oclusal. As análises eletromiográficas foram realizadas por meio de movimentos mastigatórios e manutenção de posições posturais, antes e após a terapia do ajuste oclusal. Notaram que houve uma tendência significativa para o aumento da atividade eletromiográfica no repouso, na relação cêntrica e na mastigação e uma diminuição da atividade na lateralidade e protrusão nos indivíduos submetidos à terapia de ajuste oclusal. Concluíram que a terapia de ajuste oclusal por desgaste seletivo promove alterações na ativação da musculatura mastigatória. Carneiro et al. (2007) apresentaram um trabalho com o objetivo salientar a importância do ajuste oclusal por desgaste seletivo como método de complementação do tratamento ortodôntico, visando melhorar as relações funcionais do sistema estomatológico. Paciente GBB, 28 anos, após seis meses de remoção do aparelho ortodôntico, foi encaminhado pelo ortodontista à clínica de Disfunção Temporomandibular, com queixa de dor nos músculos mastigatórios e cervicais, sintomatologia nas ATMs e cefaleia. Ao exame clínico foi detectado distância entre o RC e MIH de 2 mm, com interferência na crista longitudinal mesial do 1 pré-molar superior esquerdo, aumento da dimensão vertical de oclusão, sensibilidade e estalido nas ATMs e hiperatividade nos músculos masseter, temporais (feixes médios), pterigóides laterais superiores e inferiores e pterigóides mediais. O tratamento indicado foi o ajuste oclusal por desgaste seletivo, para corrigir a DVO e reduzir a diferença entre RC e MIH. Após dez sessões houve remissão da sintomatologia, com

18 acompanhamento da paciente por um período de 3 anos sem queixas. Conclui-se que a ausência de algumas características oclusais pode, eventualmente, levar a alterações com sérias consequências para o sistema estomatognático, como a presença de contatos prematuros que podem alterar a posição mandibular e condilar, causando contrações musculares isométricas. Nestes casos o ajuste oclusal por desgaste seletivo é o método de tratamento indicado. Curado et al. (2007) realizaram um estudo em uma paciente do sexo feminino, 22 anos, após término de tratamento ortodôntico apresentava mordida aberta anterior leve. Nesta situação, o ajuste oclusal é indicado para finalizar o tratamento ortodôntico. Os desgastes foram realizados nos dentes posteriores, já que um milímetro de desgaste nesta região, fecha aproximadamente três milímetros de mordida aberta anterior. Concluíram que, o ajuste oclusal é um tratamento eficaz e conservador no fechamento de mordida aberta anterior leve. Belini et al. (2008) realizaram um trabalho com o objetivo de fazer uma revisão da literatura a respeito da necessidade do ajuste oclusal por desgaste seletivo pós-tratamento ortodôntico em pacientes que não apresentavam disfunção temporomandibular, visto que é um procedimento clínico que tem como finalidade obter uma estabilidade mandibular, livre de prematuridades e interferências oclusais. Após revisar a literatura, desde 1899 até 2003, chegaram à conclusão que o ajuste oclusal pode ser indicado após o tratamento ortodôntico a fim de se obter uma estabilidade mandibular adequada, livre de interferências oclusais, que causam recidivas e problemas articulares. Porém, o ajuste oclusal por desgaste seletivo, deve ser feito com muito critério, pois qualquer falha em seu planejamento ou execução leva a danos irreversíveis para o paciente. Brandão e Brandão (2008) consideram aceitável que, ao final do tratamento ortodôntico, exista uma diferença de RC para MIH de até 3 mm, com desvio para anterior da mandíbula, desde que não gere forças horizontais excessivas sobre os dentes anteriores; trespasse vertical adequado, normalmente, entre 2 e 3 mm; na abertura e fechamento, os contatos nos dentes anteriores devem ser mais leves em relação aos posteriores, e os dentes anteriores devem promover imediata desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos excursivos. A guia pelo canino é preferencial em relação à função em grupo nos movimentos laterais da mandíbula e não devem existir interferências dos dentes no lado de não trabalho. Durante a fase de finalização do tratamento ortodôntico, o profissional que busca excelência em seus resultados encontra, frequentemente, três problemas comuns ao fazer análise oclusal:

19 pequeno desvio de RC para MIH, que deve ser corrigido caso gere fortes contatos nos dentes anteriores; diferença de magnitude dos contatos oclusais bilaterais; ausência de alguns contatos oclusais necessários para o equilíbrio oclusal e estabilização mandibular. O ajuste oclusal pode promover a remoção desses fatores indesejáveis e encurtar o tempo do tratamento. Borges et al. (2008) realizaram um estudo com o objetivo de estabelecer melhorias nas relações funcionais do sistema estomatognático e estabilizar os resultados alcançados pelo tratamento ortodôntico, o ajuste oclusal por desgaste seletivo pode ser um coadjuvante importante nessa fase do tratamento. Este estudo avaliou dados clínicos relacionados à sintomatologia dolorosa muscular e desequilíbrio oclusal. Inicialmente 121 pacientes foram avaliados e desses, 36 (29,75%) foram selecionados e receberam o tratamento por meio de ajuste oclusal por desgaste seletivo. Dos 36 pacientes que receberam o ajuste oclusal por desgaste seletivo como tratamento, 32 (88,89%) responderam satisfatoriamente e não apresentaram a sintomatologia registrada no exame inicial. Os resultados obtidos sugerem que o desequilíbrio oclusal pode desencadear sintomatologia dolorosa em estruturas do sistema estomatogático, sendo que o ajuste oclusal por desgaste seletivo pode ser empregado como complementação do tratamento ortodôntico e que é significativo no tratamento de desordens temporomandibulares. Pinzan et al. (2009) esclarecem que preferencialmente, o ajuste oclusal por desgaste deve ser realizado após o tratamento ortodôntico. O que realmente pode-se executar, durante a terapia corretiva, é a eliminação de alguma interferência oclusal anormal, com a finalidade de restaurar a forma anatômica normal dos dentes. Os autores entendem que, somente devem ser efetuados ajustes oclusais para a eliminação de interferências mais intensas, uma vez que nos primeiros meses após a remoção dos aparelhos haveria uma tendência natural e fisiológica de reacomodação, buscando uma adaptação às forças funcionais geradas pela própria dinâmica do sistema estomatognático. Deste modo, após essa fase inicial de readaptação fisiológica, os ajustes oclusais mais detalhados poderão ser iniciados. Ao se registrar o número de contatos oclusais logo após o término do tratamento ortodôntico, o profissional irá aferir um número x de pontos de contatos. Esse número irá aumentar em torno de 50% após um ano da retirada do aparelho. A explicação para esse fato seria uma estabilização e uma acomodação dental. Assim, aconselha-se aguardar em torno de oito meses pós-tratamento ortodôntico para o refinamento da oclusão dentária. O periodonto, após a remoção do

20 aparelho ortodôntico, apresenta mobilidade, impossibilitando um ajuste oclusal preciso. O desgaste de contatos grosseiros pode ser necessário em situações de grande sobrecorreção ou quando for necessária a retirada precoce do aparelho, por solicitação do paciente.

21 3 DISCUSSÃO Angle (1899) foi pioneiro na conceituação de oclusão normal, considerando os planos oclusais dos dentes com os arcos em oclusão, trazendo grande influência para a odontologia, com maior reconhecimento após sua morte. Sicher (1953) estudou a respeito da oclusão em grupo preconizando maior número de contatos dentários em trabalho. Já Ramfjord e Ash (1971) abordaram conceitos de oclusão normal e balanceada em PT (próteses totais) e ortodontia. Porém, apenas em 1972, Andrews estabeleceu as seis chaves para uma oclusão normal como a meta ideal estática a ser obtida ao término dos tratamentos ortodônticos. Bennet e Mclaughlin (1994) avaliaram objetivos oclusais estáticos ideais no tratamento ortodôntico e Sarver e Ackerman (2005) adicionaram às necessidades e metas funcionais do paciente, outros aspectos como a apresentação do sorriso e a estética da face. Em relação ao ajuste oclusal após a remoção do aparelho ortodôntico, Roth (1981), acredita na importância da coincidência da RC e MIH, após a finalização da ortodontia, onde considera sempre importante o refinamento oclusal, enquanto Ramfjord e Ash (1984), consideram que sendo o ajuste oclusal um procedimento irreversível, deve ser realizado somente quando houver absoluta certeza que a oclusão existente esteja causando algum distúrbio ao sistema mastigatório. Alguns autores acreditam que caso não seja feito o ajuste oclusal por desgaste seletivo após o tratamento ortodôntico,podem surgir anomalidades. Zachrisson (1978) considera a recessão periodontal, um efeito iatrogênico que pode aparecer durante a Ortodontia ou se estabelecer de forma tardia após o tratamento finalizado, acreditando que o ajuste oclusal por desgaste seletivo seria importante para evitar tais situações concordando com Greene em 1982 e 1988, quando concluiu que a sintomatologia dolorosa ou recidiva de maloclusão, após o tratamento ortodôntico, ocorre em pacientes não submetidos ao refinamento do equilíbrio oclusal e também com Haydar et al. (1992) que acreditam no ajuste oclusal por desgaste seletivo como parte integrante do tratamento ortodôntico, prevenindo disfunção dolorosa da ATM.

22 Enquanto Pinzan et al. (2009) demonstram que uma avaliação e um planejamento são necessários para se verificar a real possibilidade de desgaste para se chegar a estabilidade de oclusão por desgaste seletivo, Bataglion (2009) estabelece regras para o ajuste oclusal, que devem ser conhecidas e rigorosamente seguidas.. Okeson (1992); Carneiro et al. (2007); Curado et al. (2007); Belini et al. (2008); Borges et al. (2008) e Pinzan et al. (2009) indicaram o ajuste oclusal por desgaste seletivo, como meio de promover a remoção de fatores indesejáveis e encurtar o tempo do tratamento na ortodontia enquanto Santos Jr. (1995), esclarecia que o ajuste oclusal deve ter uma indicação específica para cada paciente. Oliveira (2002) observa que a realização do desgaste seletivo posterior ao tratamento ortodôntico independe da presença ou não da disfunção temporomandibular, enquanto Mello et al. (2006), esclarecem que a terapia de ajuste oclusal por desgaste seletivo promove alterações na ativação da musculatura mastigatória. Quanto ao melhor momento para se efetuar o ajuste oclusal, Santos Jr. (1995) concorda com Pinzan et al. (2009) quando recomendam seis a oito meses pós-tratamento ortodôntico para o refinamento da oclusão dentária. Santos et al. (2005), concluíram que o ajuste oclusal por desgaste seletivo como forma de eliminar as interferências oclusais durante os movimentos funcionais, promover a remissão dos sintomas de disfunção no sistema estomatognático e aumentar o número de contatos na oclusão de relação cêntrica, justifica sua utilização ao final do tratamento ortodôntico da mesma forma que Curado et al. (2007), demonstram sua eficácia no fechamento de mordida anterior leve. Belini et al. (2008) chegaram à conclusão que o ajuste oclusal pode ser indicado após o tratamento ortodôntico, a fim de se obter uma estabilidade mandibular adequada, livre de interferências oclusais, que causam recidivas e problemas articulares, enquanto Brandão e Brandão (2008); Borges et al. (2008), concluíram que ajuste oclusal pode promover a remoção de fatores indesejáveis e encurtar o tempo do tratamento. Porém, o ajuste oclusal por desgaste seletivo, deve ser feito com muito critério, pois qualquer falha em seu planejamento ou execução leva a danos irreversíveis para o paciente.

23 4 CONCLUSÃO Após a revisão da literatura sobre a efetividade do ajuste oclusal por desgaste seletivo na terapia ortodôntica, concluiu-se que: a) O ajuste oclusal por desgaste seletivo, como terapia complementar da ortodontia vem sanar possíveis problemas associados com as mudanças oclusais do tratamento ortodôntico, proporcionando uma oclusão equilibrada; b) O ajuste oclusal por desgaste seletivo atua diminuindo a ocorrência de recidivas após o tratamento ortodôntico e prevenindo futuros problemas na articulação temporomandibular; devido a estabilidade oclusal que proporciona; c) O ajuste oclusal por desgaste seletivo pode ser realizado durante e/ou depois da terapia ortodôntica; d) O prazo recomendável para o refinamento da oclusão dentária é de 6 a 8 meses póstratamento ortodôntico; e) O ajuste oclusal por desgaste seletivo deve ser feito com muito critério, pois qualquer falha em seu planejamento ou execução leva a danos irreversíveis na estrutura dental saudável.

24 REFERÊNCIAS ANDREWS, L.F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. v. 62, n.3, p.296-309. 1972. ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent Cosmos. v. 41, n. 18, p.248-64. 1899. AUBREY. R. B. - Occlusal objectives in orthodontic treatment. Am. J. Orthod., v. 74, n. 2, p. 162-75, may. 1978. BATAGLION C.; NUNES, L. J. Ajuste oclusal por desgaste seletivo-procedimentos laboratoriais e clínicos. São Paulo: Santos: 2009. BELLINI, L. P. et al. A necessidade do ajuste oclusal por desgaste seletivo pós-tratamento ortodôntico em pacientes que não apresentavam disfunção temporomandibular. Revista Espelho Clínico, v. 12, n. 68, p. 9-14, jun, 2008. Disponível em: <www.apcdscs.com.br> Acesso em: 25 out. 2009. BENNETT, J.C.; McLAUGHLIN, R.P. Mecânicas do tratamento ortodôntico e o aparelho pré-ajustado. Trad. Hugo J. Trevisi. São Paulo: Artes Médicas, 1994. BORGES, R. N.; et al. Análise clínica do ajuste oclusal por desgaste seletivo pós tratamento ortodôntico. RCO - Rev. Curso Odont. Unievangélica, v. 10, n. 1, p. 1 6, 2008. BRANDÃO, R. C. B.; BRANDÃO, L. B. C. Ajuste oclusal na ortodontia: por que, quando e como? R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n. 3, p.124-156. mai./ jun. 2008. CARNEIRO, P. C. et al. Ajuste oclusal por desgaste seletivo após tratamento ortodôntico. Relato de caso clínico.. In: XII Congresso Internacional de Odontologia do Distrito Federal (CIODF), 2007, Brasilia. Anais do XII Congresso Internacional de Odontologia do Distrito Federal (CIODF), 2007. CURADO, F.F. et al. Ajuste oclusal para diminuição de mordida aberta anterior. In: XII Congresso Internacional de Odontologia do Distrito Federal (CIODF), 2007, Brasilia. Anais do XII Congresso Internacional de Odontologia do Distrito Federal (CIODF), 2007. p. 81-82.

25 FERNANDES NETO, A. J. et al. Conduta terapêutica - ajuste oclusal por desgaste seletivo. p. 136-149. Uberlândia: Univ. Fed. Uberlândia, 2004. GREENE, C. S. Orthodontics and the temporomandibular disorders. Dental Clinics of North America, v. 32, n. 3, p. 529-38, 1988. GREENE, C. S. Orthodontics and the temporomandibular joint. Angle Orthod, v. 52, n. 2, p. 166-72, 1982. HAYDAR, B.; et al. Occlusal contact changes after the active phase of orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. v. 102, p.22-8, 1992. JANSON, W. A. et al. Introdução à oclusão, ajuste oclusal. Faculdade Odontologia de Bauru, USP, 1984. MADEIRA, M. R.; VANZELLI, A.C. Ajustes oclusais como método de complementação do tratamento ortodôntico. Revista Paulista de Odontologia, São Paulo, ano XXI, n. 4, jul./ago. de 1999. MELLO, R. F. H. Análise eletromiográfica dos músculos temporal e masseter, antes e após ajuste oclusal, em pacientes tratados ortodonticamente. Dissertação (Biologia Bucal). Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP), 2006. Disponível em: < <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/58/58137/tde-29102008-175153/> Acesso em: 12 out. 2009. MOYERS, R. E. Ortodontia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. NETO, F. J. J.; et al. Ajuste oclusal por desgaste seletivo após o tratamento ortodôntico. J Brás Ortop Facial v. 8, n. 46, p. 362-73, 2003. OKESON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens têmporo-mandibulares. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, p.357-409, 1992. OLIVEIRA, W. Disfunções temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas, 2002. PINZAN, A.; et al. Ajuste oclusal na finalização do tratamento ortodôntico. Ortodontia SPO, v. 42, n.1, p. 74-9, 2009.

26 RAMFJORD, S. P. ASH, M. M. Occlusion. 3. ed, Philadelphia; WB Saunders CO; 1971. RAMFJORD, S. P., ASH, M. M. Oclusão. VIEIRA, D. F. Rio de Janeiro: Interamericana; 1984. ROTH, R.H. Temporomandibular pain dysfunction and occlusal relationship. Angle Orthod. v. 43, n.2, p. 136-53, 1973.. Functional occlusion for the orthodontist. Part I. J Clin Orthod v. 15, n. 1, p. 32-51. 1981. Functional occlusion for the orthodontist. Part III. J Clin Orthod. v.15, n. 3, p. 174-98. 1981. ROTH, R. H.; GORDON, W.W. Functional occlusion for the orthodontist. Part IV.J Clin Orthod. v.15, n.4, p. 246-65. 1981.. Montagem de modelos ortodônticos em articuladores é necessário, em quais pacientes e por quê? Ortodontia; v.36, n. 3, 2003. SANTOS, R. L.; et al. Finalização ortodôntica e oclusão funcional ideal: sua relação com a ATM. Rev Serviço ATM, v. 5, n. 2, 2005. SANTOS, JR. J. Ajuste oclusal considerações preliminares oclusão clínica. Atlas colorido. São Paulo: Santos, p.119-39. 1995. SARVER, D. M. Entrevista. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 12, n. 3, june, 2007. SARVER, D. M.; ACKERMAN M. B. Dynamic smile visualization and quantification and its impact on orthodontic diagnosis and treatment planning in the art of smileintegrating Prosthodontics, Orthodontics Periodontics, Dental Technology and Plastic Surgery. Ed. R. Romano, Quintessence Publishing Co. Chicago, Il. p. 99-139, 2005. SICHER, H. The biology of attrition.oral Surg Oral Med Oral Pathol. v. 6, n. 16, p. 406-12. 1953. ZACHRISSON, B. U. Iatrogenic damage in orthodontic treatment. Part II. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 12, n. 3, p. 208-220, mar. 1978.