ORTODONTIA FRENTE ÀS REABSORÇÕES APICAIS E PERIAPICAIS PRÉVIAS OU POSTERIORES AO TRATAMENTO. ORTHODONTIC TREATMENT S POSSIBILITY IN PRESENCE OF PREVIOUS OR POSTERIOR APICAL AND PERIAPICAL ROOT RESORPTION Málaki Younis a Luis Eduardo Duarte Irala b Renata Grazziotin Soares b Alexandre Azevedo Salles b Resumo Este trabalho de revisão da literatura propôs-se a verificar as possibilidades da movimentação ortodôntica na presença de reabsorções dentárias prévias ou posteriores ao tratamento ortodôntico. Apesar das reabsorções apresentarem magnitude variável e serem, na maioria dos casos, imprevisíveis, a redução do comprimento radicular normalmente não chega a comprometer a função do dente na arcáda e a longevidade dos elementos dentários induzidos. No entanto, a ortodontia, quando diante de reabsorções moderadas a extremas, adota condutas baseadas nos fatores de risco e na magnitude destas reabsorções. Às vezes, é preciso alterar a finalização do tratamento ortodôntico, no intuito de minimizar este irreversível custo biológico, evitando, muitas vezes, a necessidade de um tratamento endodôntico. PALAVRAS CHAVE: Movimentação dentária, reabsorção radicular, tratamento ortodôntico. Abstract This research purpose to verify the possibilities of orthodontic movement in dental resorption. Although the resorptions were variable magnitude and were unexpected, the length s reduction of root does not implicate the dental s function. Moderate resorptions and extreme resorptions are treated with care based on the factors of risk and the magnitude of the resorptions. Many times have that to simplify the objectives or even though to modify the finishing of the treatment for to minimize the irreversible biological cost, resulting many times in endodontic treatment. KEY WORDS: Tooth movement, resorption of the root, orthodontic movement.
Introdução e revisão da literatura As reabsorções radiculares externas transitórias apicais, oriundas de movimentação ortodôntica é um problema iatrogênico preocupante. Acredita-se ser o resultado de uma complexa combinação da biologia individual e dos efeitos das forças mecânicas. A reabsorção radicular é definida como um processo patológico ou fisiológico, resultando na perda de cemento e dentina. O pioneiro a evidenciar a reabsorção radicular, se relacionado ao trauma do ligamento periodontal, foi Bate (1856). Posteriormente, Ottolengli (1914) já relatava a existência de uma peculiaridade na reabsorção radicular provocada pelo movimento ortodôntico, ou seja, a polpa permanece viva enquanto as raízes são reabsorvidas. Neste processo, uma atividade osteoblástica preenche com tecido ósseo o espaço causado pela reabsorção radicular, mantendo o elemento dentário sem mobilidade. Kaley, Phillips (1991), estudando os fatores relacionados com reabsorção radicular e a técnica de Edgewise, observaram 200 pacientes, nos quais 6 (3%) mostravam reabsorção severa nos incisivos centrais superiores. Em outros dentes, tal reabsorção ocorreu em menos de 1%. Trope, Chivian (1992) descreveram que o ligamento periodontal, cementoblastos, cementóide e cemento intermediário parecem desempenhar algum papel na resistência da superfície externa da raiz à reabsorção. Acreditam, também, que os restos epiteliais de Malassez da bainha radicular estejam relacionadas com a resistência à anquilose e à reabsorção substitutiva da raiz dentária. Ainda Brezniak, Wassertein (1993), citaram fatores que podem afetar a reabsorção radicular, dentre os quais o tipo de aparelho utilizado (fixo ou móvel), o tipo de movimentação dentária e a força utilizada. Destacam também a presença da reabsorção radicular antes do tratamento ortodôntico, dentes traumatizados previamente e susceptibilidade individual. Braum et al. (1993), relataram que a dentição adulta exibe uma diminuição no suporte alveolar e que os riscos ao tratamento são maiores, necessitando uma intervenção mais cuidadosa e lenta. Stephen (1996), avaliando a diferença na extensão da reabsorção radicular nos tratamentos com arco contínuo e arco seccionado em 56 pessoas com maloclusões semelhantes, observou que a extensão da Figura 1. Restos epiteliais de Malassez.Fonte: Lopes, Siqueira. Jr. (2004). reabsorção radicular nos grupos tratados exibia os mesmos níveis, indicando que o efeito do tratamento pode se relacionar a uma avaliação individual. Costopoulos, Nanda (1996) investigaram a intrusão como possível causa de reabsorção, a partir de um grupo de 17 pessoas com excessivo overbite, tratados com arco intrusivo tipo Burstone, sob baixa pressão e utilizando um grupo de controle de 17 pacientes com aparelho fixo, os quais foram selecionados ao acaso. Como resultado, segundo os autores, indicou que a intrusão com força leve pode ser efetuada para a redução do overbite, enquanto causa desprezível reabsorção radicular apical. Long et al. (1996) concluíram em seu estudo histológico que as reabsorções podem ocorrer decorrentes de força ortodôntica e essas injúrias possivelmente podem ser permanentes. Mathews, Kokich (1997) enfatizaram a importância do diagnóstico pré-tratamento nos pacientes adultos, com leve ou severa alteração periodontal, relatam que tais pacientes oferecem riscos maiores à evolução do tratamento. No que se refere à magnitude da reabsorção, os dentes mais vulneráveis por ordem decrescente de prevalência são os incisivos laterais superiores, seguidos pelos incisivos centrais superiores, incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores, segundos pré-molares inferiores, segundos pré-molares
superiores, molares superiores e inferiores (KENNEDY et al., 1983; PHILIPS, 1995; SHARPE et al., 1987; SILVA FILHO et al., 1993). A maior predisposição à reabsorção dos incisivos superiores está relacionada à extensão de movimentação destes dentes, em decorrência da correção da má-oclusão, função e estética (SHARPE et al., 1987; SILVA FILHO et al., 1993). Quando, ao exame radiográfico, evidencia-se uma reabsorção mínima ou ausência de reabsorção, pode-se afirmar que o paciente apresenta risco pequeno de reabsorção severa ao final do tratamento e, então, mantém-se ao mesmo regime de tratamento. Ao detectar-se uma reabsorção moderada, tem-se um risco regular de reabsorção severa e risco pequeno de reabsorção extrema ao final do tratamento. Nesses casos recomenda-se um período de repouso (fio passivo, mecânica estabilizada) de 60 a 90 dias, e devese comunicar a susceptibilidade ao paciente (LEVANDER et al., 1994). Diante de reabsorções severa existe um alto risco de reabsorções extremas no final do tratamento. (SILVA FILHO, 1993; LEVANDER et al., 1994; CAPEZZOLA FILHO, l998). O tratamento endodôntico parece não intervir no grau de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico (MATTISON et al., 1984; REMINGTON et al., 1989; SPURRIER et al., 1990). Mirabella, Artun, 1995ª. Os estudos que levantaram hipótese dos dentes tratados endodonticamente serem mais susceptíveis à reabsorção (WICKWIRE et al., 1974) apresentam metodologia questionável, ao incluírem dentes com traumatismo prévio no grupo experimental, visto que o trauma dental aumenta o risco de encurtamento radicular. Além disso, uma reabsorção radicular excessiva ocorrida durante a movimentação ortodôntica de dentes tratados endodonticamente pode estar mais associada ao insucesso da terapia endodôntica do que o tratamento ortodôntico em si. Toda a mecânica, por menores que sejam as forças aplicadas (OWMAN-MOLL et al., 1995; OWMAN MOLL, KURIOL, 1995; OWMAN-MOLL et al., 1996; OWMAN-MOLL, KURIOL, 1998), não estará livre de desencadear reabsorção. Uma mecânica consistente vai provocar reabsorção discreta e pouco significante na maioria dos pacientes, mas será agressiva em 10% deles (LINGE, LINGE, 1991). Na população ocidental, 7 a 10% das pessoas sem qualquer tipo de tratamento ortodôntico tem reabsorção radicular (BREZNIAK; WASSERTEIN., 2002). Se estas reabsorções não forem diagnosticadas em radiografias periapicais antes do início do tratamento ortodôntico, durante movimentação, elas serão exacerbadas e a culpa recai sobre a ortodontia, pela falta de diagnóstico prévio. Vale lembrar que a radiografia para diagnosticar reabsorções deve ser sempre tomada com películas periapicais e não panorâmicas. CONSOLARO (2002), diz que apenas 10% das reabsorções dentárias em Ortodontia são severas, sendo assim, indica-se que sejam realizadas rotineiramente radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores em pacientes adolescentes e uma série de radiografias em adultos como conduta preventiva habitual, previamente ao início do tratamento. Uma vez que esse tenha sido iniciado, recomenda-se que sejam feitas radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores a cada seis meses, para controle do custo biológico da mecanoterapia (BREZNIAK, WASSERTEIN, 1993b; SILVA FILHO, 1993; LEVANDER et al., 1994; CAPELOZZA FILHO, l998; BRESNIAK, WASSERTEIN, 2002). Lopes, Siqueira. Jr. (2004), afirmam que a reabsorção substitutiva é assintomática. Clinicamente o dente anquilosado mostra-se imóvel (sem mobilidade fisiológica) e, freqüentemente, em suboclusão. O dente permanece estável no arco, até uma pequena porção remanescente de raiz. Figura 2. Reabsorção substitutiva.fonte: LOPES, SIQUEIRA Jr. (2004).
Quando apenas a inserção epitelial sustentar o dente, a exodontia é indicada. A instalação da anquilose alvéolo dentária implica a perda do ligamento periodontal e a sua substituição por tecido ósseo. Conseqüentemente, desaparecem os cementoblastos, pré cementoblastos e os restos epiteliais de Malassez, elementos essenciais para a proteção da superfície radicular contra a instalação das unidades osteorremodeladoras (LOPES, SIQUERA Jr.,2004). A reabsorção substitutiva pode ser evitada, mas, até o momento, não responde a qualquer opção terapêutica.sendo a remodelação óssea um fenômeno fisiológico, os fatores de manutenção representados especialmente pelos hormônios calcitonina paratormônio não podem ser removidos. Em conseqüência, a reabsorção ocorrerá no osso e na raiz dentária, sendo esta substituída gradualmente por tecido ósseo.a reabsorção substititiva é muito lenta e levará anos (3 a 10) para substituir a raiz dentária Figura 3.
DOGMAS NAS REABSORÇÕES DENTÁRIAS NA MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA. REABSORÇÕES DENTÁRIAS E A MORFOLOGIA RADICULAR Figura 4.
A polpa dentária não participa do processo da reabsorção radicular induzida pelo tratamento ortodôntico ou não, exceto nos casos de reabsorção interna. Figura 5.
Todos os trabalhos que se propuseram a, metodologicamente, determinar se haviam diferenças no índice de reabsorção dentária, no tratamento ortodôntico, de adultos detectaram que em jovens e adultos os riscos são iguais. Esses dados são observados tanto em animais quanto em homens. Na década de 80, com o incremento do tratamento ortodôntico em pessoas com mais idade e com dentes submetidos a outros procedimentos prévios, as casuísticas de movimentação dentária induzida em casos com tratamento endodôntico, aumentaram e percebeu-se que não havia essa diferença presumida anteriormente. Figura 6.
Considerações Finais Referências bibliográficas CONSOLARO, A. R Dental Press Ortodon ortop facial. v. 9, n. 2, p.104-109: Maringá, mar./abr.2004. NADER, H. A. Cirurgia apical com regeneração óssea guiada em dentes com reabsorção radicular externa. Disponível em:
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