Emílio Barbosa e Silva 1, Rodolfo Miziara 2, Anne Carolina Eleutério Leite 3, Cláudia Maria S. Peruchi 4

R. Periodontia - Junho 2008 - Volume 18 - Número 02 IMPORTÂNCIA ATRIBUIDA A PROCEDIMENTOS DE TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE POR PERIODONTISTAS DO DISTRITO FEDERAL Importance attributed to suportive periodontal therapy procedures applied by periodontists of the Distrito Federal Emílio Barbosa e Silva 1, Rodolfo Miziara 2, Anne Carolina Eleutério Leite 3, Cláudia Maria S. Peruchi 4 RESUMO Estudos clínicos demonstram que a manutenção profissional é essencial na prevenção da reinfecção da doença periodontal. O objetivo deste estudo foi avaliar a importância e conduta em relação à Terapia Periodontal de Suporte (TPS) realizada na clínica privada de periodontistas. Setenta e oito periodontistas inscritos como especialistas no Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal responderam a um questionário contendo 14 questões pertinentes à TPS. Do total de profissionais que responderam, constatou-se que 83,33% acreditam que a TPS é indispensável e 91,02% dos periodontistas utilizam estes procedimentos em sua rotina clínica. Observou-se ainda, que os padrões clínicos mais analisados são as alterações gengivais, profundidade de sondagem e grau de higiene bucal, e que fatores como fumo e diabetes são considerados durante o retorno. Verificou-se que os parâmetros clínicos mais observados são: sangramento à sondagem, presença de exsudato e índice de placa. A freqüência dos retornos depende da situação do paciente, sendo que a maioria dos entrevistados considera que de 50 a 75% dos pacientes retornam para a TPS e atribuem o não retorno à onerosidade do tratamento. Concluiu-se que apesar da maioria dos especialistas considerarem indispensáveis os procedimentos inerentes a TPS, existe uma grande variabilidade de condutas em relação a estes procedimentos. UNITERMOS: Relações Profissional-Paciente, tratamento periodontal, avaliação periodontal, periodontologia. R Periodontia 2008; 18:99-106. 1 Professor Doutor dos Cursos de Especialização em Periodontia da ABO DF e ABO-Taguatinga 2 Especialista em Periodontia pela ABO DF 3 Especialista em Periodontia pela ABO-Taguatinga 4 Professora Doutora da Universidade Católica de Brasília Recebimento:28/01/08 - Correção:10/03/08 - Aceite:28/04/08 INTRODUÇÃO A doença periodontal é um processo inflamatório crônico com tendência a recidiva e a localizar-se em áreas previamente tratadas (Nyman et al, 1975). Enquanto o tratamento periodontal ativo tem como propósito impedir a progressão desta doença (Mendoza et al, 1991; Demetriou et al, 1995), a manutenção é a fase da terapia periodontal em que as doenças periodontais e condições são monitoradas, e fatores etiológicos reduzidos ou eliminados (Kerry, 1995). Uma vez o tratamento periodontal concluído, a responsabilidade para a manutenção é bilateral: o paciente deve seguir as instruções relativas ao controle de placa e o clínico deve estabelecer um intervalo apropriado para a convocação do paciente ao consultório e garantir que o atendimento mantenha o paciente sob controle. É amplamente aceito que a manutenção é necessária para o sucesso do tratamento periodontal. Há quem acredite que o tratamento ativo apenas retarda a progressão da doença periodontal e a manutenção é o procedimento mais importante (Novaes et al, 1996). O 3 Simpósio Mundial da Academia Americana de Periodontologia (1989) alterou a denominação dessa fase do tratamento para Terapia Periodontal 99

de Suporte (TPS), pois essa expressão denota a importância dos procedimentos terapêuticos de suporte para o controle da infecção periodontal (Lang et al, 2005). De acordo com Baehni (1997), a TPS é também considerada como medida preventiva para indivíduos que nunca apresentaram problemas periodontais. Estudos têm evidenciado que pacientes que retornam para visitas periódicas regulares para revisão da história médica e odontológica, raspagem, aplainamento radicular e reforço de instrução de higiene bucal, apresentam melhor saúde periodontal e melhor prognóstico em longo prazo quando comparados a pacientes que não comparecem a essas consultas (Mendoza et al, 1991; Wilson et al, 1993; Demetriou et al, 1995; Novaes Jr & Novaes, 2001). Apesar do consenso sobre a importância da TPS, a cooperação de pacientes com essa fase da terapia periodontal é muito deficiente (Wilson, 1990; Mendoza et al, 1991; Demetriou et al, 1995; Novaes Jr et al, 1996; Novaes Jr & Novaes, 2001; Ojima et al, 2001; Heasman et al, 2002). Algumas razões podem ser apontadas, tais como, idade ou baixa auto-estima dos pacientes (Becker et al, 1984). Mendoza et al. (1991), apresentaram um estudo propondo razões como medo, influências de familiares, amigos, e fatores econômicos para a falta de colaboração por parte do paciente, através de análises de diferenças entre pacientes colaboradores e não colaboradores. Demetriou et al. (1995) realizaram um estudo de 14 anos em 521 pacientes, com idades entre 19 e 73 anos, que receberam tratamento periodontal ativo. Os pacientes foram classificados de acordo com sexo, idade, classe socioeconômica, severidade da doença e níveis de colaboração. Os resultados desse trabalho demonstraram que o índice de colaboração com a TPS sugerida foi de apenas 27,4%. Novaes Jr. et al. (1996), realizaram um estudo em 1.280 pacientes, em um período de 20 anos, depois de concluída terapia periodontal ativa (incluindo procedimentos cirúrgicos). Os pacientes foram agrupados de acordo com idade, sexo, e tipo de tratamento (cirúrgico ou não). Os resultados revelaram que 25,2% dos pacientes nunca retornaram para as consultas de suporte de terapia periodontal. Já dos pacientes que se apresentaram para as consultas de TPS, apenas 40,1% colaboraram de forma regular. O estudo também verificou um alto índice de abandono do tratamento periodontal de suporte, 66,7%. Em outro estudo, Novaes Jr. & Novaes, (2001), estudaram 874 pacientes durante 10 anos, submetidos à terapia periodontal ativa, podendo ou não serem feitos procedimentos cirúrgicos, revelando o índice da falta de colaboração ou o risco desta. No estudo, os fatores analisados foram sexo, idade, tipo de terapia (cirúrgica ou não) e a associação entre eles. No período estudado, a colaboração com TPS foi de 45.8%. Quarenta e três por cento dos homens e 47% das mulheres abandonaram o TPS. Dos pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico, 43,9% não foram colaboradores e dos pacientes que não sofreram intervenção cirúrgica, 53,2% foram não colaboradores. O grupo de pacientes estudado com idade inferior a trinta anos, apresentou índice de 59% de não colaboração com o tratamento. O grupo de pacientes de sexo feminino, com idade inferior a trinta anos e que não sofreram intervenção cirúrgica na terapia ativa, foi identificado como o grupo de maior risco de não colaboração com o TPS. O objetivo deste estudo foi avaliar a importância e conduta, em relação à manutenção periodontal, ou TPS, atribuída por periodontistas do Distrito Federal (Brasil), como parte integrante do tratamento periodontal. MATERIAL E MÉTODOS Um questionário foi elaborado contendo 14 questões pertinentes a TPS (Quadro 1). O universo estudado compreendeu cirurgiões-dentistas inscritos como especialistas em Periodontia no Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal. A entidade forneceu uma relação nominal de um total de 153 periodontistas inscritos, com respectivos endereços profissionais e/ou residencial. No período compreendido entre abril e dezembro de 2003, os questionários foram entregues aos periodontistas por meio de visita pessoal. Os dados foram coletados instantaneamente, uma vez que não foi permitida a posterior devolução dos questionários. Devido a fatores como mudança para outra cidade ou estado e falta de colaboração de alguns profissionais, 78 questionários respondidos integralmente foram coletados e todas as respostas processadas. Para o processamento dos dados e confecção dos gráficos, o programa Microsoft Excel 2000 foi utilizado, totalizando 14 gráficos correspondentes as 14 questões. A estatística descritiva utilizada para descrever os dados qualitativos foi demonstrada em termos de porcentagens por categoria e proporções. Estes foram apresentados na forma de diagramas de pizza para demonstrar os valores absolutos e a distribuição das categorias das respostas obtidas no questionário. RESULTADOS Os dados obtidos em cada uma das 14 questões foram representados nos gráficos dispostos abaixo (Figura 1 a 14). 100

Quadro 1 QUESTIONÁRIO REFERENTE À TPS 1) Qual a importância da Terapia Periodontal de Suporte (TPS)? 2) A reconvocação dos pacientes para manutenção periodontal, depois de concluído o tratamento periodontal ativo, faz parte da rotina clínica do consultório? 3) Quais recursos utilizados para reconvocação do paciente? 4) Utiliza mesma periodicidade de reconvocação para todos pacientes? 5) Qual a periodicidade do retorno? 6) Quem faz a manutenção do paciente? 7) Quais fatores de risco considerados para reconvocação do paciente para manutenção periodontal? 8) Quais dados analisados no exame da TPS? 9) Quais procedimentos realizados na TPS? 10) Quais parâmetros clínicos utilizados para avaliação do risco do paciente para recorrência da periodontite e, simultaneamente, para determinar a freqüência de retorno para TPS? 11) Quais recursos utilizados para motivação do paciente em relação ao controle de placa? 12) Costuma prescrever evidenciador de placa bacteriana para os pacientes? 13) Qual a porcentagem estimada de pacientes que retornam para a TPS? 14) A que atribui o não retorno do paciente para a TPS? Figura 3: Recursos utilizados para à reconvocação do paciente. Figura 4: 4 Semelhança da periodicidade de retorno dos pacientes Figura 5: Freqüência dos retornos utilizada quando a periodicidade foi considerada semelhante para todos os pacientes Figura 1: 1 Importância da TPS para periodontistas do Distrito Federal. Figura 2: 2 Conduta do periodontista em relação a reconvocação do paciente, depois de concluída a terapia periodontal ativa. Figura 6: 6 Profissional executor dos procedimentos da TPS 101

Figura 11: Recursos utilizados para motivação do paciente em relação ao controle de placa Figura 7: Fatores de risco determinantes para a freqüência de reconvocação do paciente Figura 8: Padrões clínicos analisados no exame da TPS Figura 12: Prescrição de evidenciador de placa bacteriana Figura 9: 9 Procedimentos realizados na TPS Figura 13: Porcentagem de retorno dos pacientes para TPS Figura 10: Parâmetros clínicos utilizados para avaliação do risco do paciente para recorrência da periodontite Figura 14: Fatores relacionados com o não retorno do paciente para TPS 102

DISCUSSÃO A terapia periodontal de suporte é parte integrante do tratamento periodontal (Hamp et al, 1975; Lindhe et al, 1984; Ramfjord, 1993; AAP, 1998; Tonetti et al, 1998). No presente estudo, 83,33% dos periodontistas julgou ser a TPS indispensável, 10,26% afirmou depender do paciente, 6,41% considerou restrita a casos específicos e nenhum dos periodontistas citou esta como desnecessária (Figura 1). Esta relevância foi novamente confirmada quando a importância do retorno do paciente para manutenção, depois de concluída a terapia periodontal ativa, foi questionada, encontrando-se que esta conduta faz parte da rotina clínica de 91,02% destes periodontistas, em contraposição a 8,98% (Figura 2). Novaes Jr. et al (1996), relataram que, uma vez o tratamento periodontal concluído, a responsabilidade para a manutenção é bilateral, ou seja, o paciente deve seguir as instruções relativas ao controle de placa, e o cirurgião-dentista deve estabelecer o intervalo apropriado para a reconvocação do paciente e garantir que o consultório mantenha o mesmo sob controle. Além disso, os autores relatam a existência de quem acredita que o tratamento periodontal ativo apenas retarda a progressão da doença periodontal, sendo a manutenção o procedimento mais importante. Shiloah & Patters (1996), demonstraram em 41 sítios específicos de seis pacientes (idade entre 33 e 65 anos) com periodontite crônica e presença de bolsas periodontais de 5 mm ou mais, após a realização do tratamento periodontal ativo, que a ausência da TPS foi responsável pela repopulação de patógenos periodontais em 41,5% dos casos. A Figura 3 contempla os recursos utilizados pelos profissionais para realizarem a reconvocação de seus pacientes. Embora este fator não seja alvo de discussão por parte da literatura, torna-se uma importante referência sobre estes recursos utilizados no Brasil. Como podemos verificar, o telefonema com marcação prévia é o principal meio utilizado para esta finalidade. Ainda, 15,38% dos profissionais optam pelo telefonema; 12,82% por marcação prévia; 6,41% por carta/telegrama e 6,41% por marcação prévia associada à carta/telegrama. Não foi relatado recurso de reconvocação de pacientes por e-mail. Em relação à periodicidade de reconvocação dos pacientes, 89,74% dos periodontistas relatam não utilizar a mesma periodicidade, enquanto 10,26% utilizam o mesmo intervalo para reconvocação dos pacientes (Figura 4). Estes resultados foram condizentes com os obtidos por Axelsson & Lindhe (1981), Lindhe & Nyman (1984) e Wilson et al (1993), que relataram ser o intervalo para reconvocação dos pacientes dependente de uma associação de fatores e deve ser tratado como procedimento individualizado para cada paciente. Wilson (1990) relatou que para a maioria dos pacientes com gengivite, a TPS parece ser adequada se realizada duas vezes ao ano. Entretanto, para pacientes com periodontite, diversos são os estudos que sugerem intervalos inferiores a seis meses para a manutenção periodontal, como Suomi et al (1971) (3 a 4 meses); Nyman et al. (1975) (intervalos de duas semanas); Axelsson & Lindhe (1981), (2 a 3 meses); Westfelt et al (1983) (4 a 6 meses); Lindhe & Nyman (1984) (3 a 6 meses); Wilson et al (1993) (3 meses). Quando a freqüência de reconvocação foi considerada a mesma para todos os pacientes, ela variou entre seis meses (37,5%); quatro meses (37,5%) e três meses (25,0%) (Figura 5). Para a determinação da freqüência das consultas de TPS, é essencial verificar o risco do paciente para a perda de inserção adicional (Wilson, 1990). Evidências clínicas indicam que indivíduos que sofreram perda de inserção periodontal são mais vulneráveis a uma progressão mais rápida da doença quando comparados a indivíduos que não sofreram perda semelhante (AAP, 1998). A TPS deve ser realizada pelo próprio cirurgião-dentista, podendo alguns procedimentos serem realizados pelo técnico em higiene dental, com a supervisão do cirurgião-dentista (AAP, 2003), e tem como objetivo prevenir ou minimizar a recorrência e progressão da doença periodontal em pacientes que tenham recebido tratamento prévio para gengivite, periodontite, ou peri-implantite; prevenir ou reduzir a perda dentária pela monitoração da dentição; aumentar a probabilidade de localização e tratamento de outras doenças ou condições encontradas na cavidade bucal. Axelsson & Lindhe (1981), constataram que pacientes em fase de manutenção monitorada por cirurgiões-dentistas clínicos gerais apresentavam situação periodontal mais deteriorada em comparação com pacientes monitorados por periodontistas. Dos periodontistas entrevistados, 74,36% apontaram serem os mesmos os executores dos procedimentos da TPS; 14,10% correspondeu ao periodontista juntamente com o técnico em higiene dental (THD); 8,98% serem o periodontista e auxiliar de consultório dentário (ACD), e 2,56% apontou o periodontista associado a outro cirurgião dentista como os executores destes procedimentos. Não foi encontrada referência alguma quanto à realização da TPS apenas por THD, ACD, higienista dental, e até mesmo por cirurgião dentista não especialista em periodontia (Figura 6). Dos fatores a serem considerados para a periodicidade de reconvocação dos pacientes, 100% dos periodontistas relataram a presença de doença periodontal; 92,30% relataram o fumo (tabagismo) como fator influenciável; 82,05% citaram diabetes (tipo I ou II), como fator relevante para a 103

reconvocação; 51,28% dos periodontistas relataram que o uso de ciclosporina e/ou fenitoína deve ser considerado para a reconvocação dos pacientes e 39,74% citaram cardiopatias como fator relevante para a reconvocação de pacientes (Figura 7). Esses dados são condizentes com os estudos de Suomi et al. (1971), Nyman et al. (1975), e Axelsson & Lindhe (1981), os quais relatam a importância de tais condições para a determinação da periodicidade de retorno dos pacientes para o tratamento periodontal de suporte. Os dados analisados nos procedimentos da terapia de suporte relacionados pelos periodontistas foram alterações gengivais (97,43%); alterações na profundidade de sulco (94,88%); grau de higiene bucal (93,59%); alterações no nível de inserção (89,74%); alterações na mobilidade (87,18%); motivação do paciente (85,90%); presença de exsudato (82,05%); exame da mucosa bucal (66,66%); alterações na oclusão (66,66%); presença de cáries dentárias (60,25%); alterações de imagem radiográfica (57,70%); alterações da história médica (52,56%); estado de próteses e restaurações (51,30%) (Figura 8). Esses dados estão de acordo com as indicações de Ramfjord (1993), AAP (1998), Wilson (1996). O nível de inserção clínica, como indicado por Axelsson & Lindhe, (1981), corresponde mais de perto à altura do osso alveolar do que o exame radiográfico, o que foi um dado mais citado pelos periodontistas do Distrito Federal. De acordo com o Position Paper da AAP de 2003, a consulta de manutenção periodontal deve abranger os seguintes passos: revisão da história médica e odontológica; exame bucal; avaliação do controle de placa bacteriana; exame periodontal; avaliação radiográfica; raspagem, alisamento e polimento radicular; aplicação tópica de flúor e recomendações para tratamentos odontológicos necessários. Nesta pesquisa, a evidenciação de placa bacteriana e a reorientação de higiene bucal foram os procedimentos citados que devem ser realizados na TPS apontados por 100% do total de entrevistados. Além destes, a sondagem periodontal (94,87%), instrumentação ultra-sônica (87,18%), instrumentação manual (80,77%), polimento coronário (70,51%), o uso do jato de bicarbonato (69,23%), aplicação tópica de flúor (52,56%), e aplicação tópica de antimicrobiano (33,33%) foram apontados (Figura 9). Estes resultados foram também semelhantes aos encontrados por Novaes Jr et al (1996), e Novaes Jr & Novaes (2001). Fica evidente por estes resultados que os procedimentos de controle mecânico de placa por parte dos pacientes é fundamental para o sucesso da TPS e que os profissionais consultados estão em acordo com a literatura consultada (Novaes Jr et al., 1996; Novaes Jr & Novaes, 2001; Greenstein, 1992; AAP, 2003). A instrumentação ultra-sônica e manual é bastante empregada pelos especialistas, apesar do estudo de Ramfjord (1993) ter mencionado que depósitos de placa e cálculo amolecidos sobre as superfícies radiculares devam ser removidos por polimento coronário com pasta profilática fluoretada, a fim de evitar supertratamento da superfície. Greenstein (1992), ainda relatou que embora a raspagem subgengival diminua ou elimine patógenos periodontais associados a periodontite, a reinfecção geralmente ocorre em aproximadamente 9 a 11 semanas, podendo variar consideravelmente entre pacientes. Venezia & Shapira (2003) concluíram que o uso de agentes antimicrobianos, na TPS, por meio de irrigação subgengival, bochechos, o uso de dispositivos de liberação lenta, ou os antimicrobianos de uso sistêmico podem funcionar como adjunto ao debridamento mecânico e está indicado à pacientes de alto risco para o desenvolvimento de periodontite. Axelsson & Lindhe (1981), relataram que o nível de inserção é um parâmetro clínico mais confiável para mensurar a altura do osso alveolar do que o exame radiográfico. Tonetti et al (1998) concluíram que o sangramento à sondagem representa um parâmetro significativo para a presença da doença periodontal. Suomi et al (1971), demonstraram que pacientes com nível alto de controle de placa tiveram menor recorrência da doença. Kaldahl et al (1996), consideraram a presença de exsudato como melhor indicador de perda de inserção. Newman & Newman (1991) relataram que o aumento da profundidade de sondagem e a perda no nível de inserção seriam fatores indispensáveis no diagnóstico da recorrência da periodontite. De acordo com os estudos citados acima, os periodontistas entrevistados também apontaram o sangramento à sondagem (98,72%), presença de exsudato (92,30%), índice de placa (91,02%), profundidade de sondagem (89,74%), nível de inserção (83,33%), e suporte periodontal residual (82,05%) como parâmetros clínicos mais utilizados para a avaliação do risco do paciente para recorrência da periodontite e, simultaneamente, determinar a freqüência de retorno para a manutenção periodontal (Figura 10). Nyman et al (1975), Couto et al (1994), e Mendoza et al (1991), obtiveram resultados semelhantes aos encontrados neste estudo em relação aos recursos utilizados para motivação do paciente quanto ao controle de placa, tendo a evidenciação de placa bacteriana papel principal (100%), seguida da instrução de higiene bucal em manequins (89,74%), a utilização de recursos de áudio visual (84,61%), instrução de higiene bucal supervisionada (79,49%), e a utilização de folhetos explicativos (66,66%) (Figura 11). 104

Segundo Kerry (1995), a prescrição de evidenciadores de placa bacteriana deve ser limitada a pacientes com extrema dificuldade de controle de placa. Este dado coincide com os resultados apresentados no presente estudo, pois apenas 17,95% dos periodontistas disseram prescrever substâncias evidenciadoras de placa bacteriana (Figura 12). Em relação à porcentagem estimada de retorno dos pacientes, 69,24% dos periodontistas relataram que 50% a 75% dos pacientes retornam para a TPS, outros 25,64% acreditam que 25% a 50% retornam e apenas 2,56% responderam que 75% a 100% aderem a TPS, enquanto 1,28% dos entrevistados apontaram que menos de 10% ou de 10 a 25% retornam para manutenção (Figura 13). Estes resultados revelam índices de retorno dos pacientes superiores aos encontrados por Demetriou et al (1995) e semelhante ao apresentado no estudo de Novaes Jr et al (1996). A complacência com a TPS tende a decrescer, ao passo que o tempo de tratamento e complexidade tende a aumentar (Kerry, 1995). Cirurgiões-dentistas podem promover o aumento da colaboração com a TPS informando aos pacientes sobre a condição periodontal presente, o fundamento do tratamento, e a importância da adesão a este (Wilson et al, 1993; Kerry, 1995). Mendoza et al (1991) constataram que 60% dos pacientes que não compareciam às consultas de TPS atribuíam o motivo ao elevado custo do tratamento. Os autores também verificaram que fatores como medo e influência de familiares e amigos colaboravam para o não retorno do paciente. Além disso, 75% destes pacientes eram acompanhados por dentista clínico geral. No presente estudo, encontrou-se que 70,53% dos periodontistas atribuíram o não retorno do paciente à onerosidade do tratamento, 67,95% apontaram ser a falta de motivação do paciente, 29,49%, a influência de amigos e familiares, 19,23%, o medo do tratamento, 16,66% supôs que a manutenção seja realizada pelo cirurgião-dentista clínico geral, 12,82%, a falta de empatia paciente/profissional, e 7,7% supuseram que o paciente não acredita na manutenção (Figura 14). CONCLUSÃO A maioria dos periodontistas do Distrito Federal considerou os procedimentos inerentes à terapia periodontal de suporte indispensáveis e para a realização desta individualizam a freqüência de reconvocação dos pacientes. Apesar disto foi encontrada uma grande variabilidade de condutas em relação aos procedimentos de manutenção periodontal. ABSTRACT Professional maintenance is essential in preventing periodontal disease re-infection. The aim of this study was to evaluate the importance of periodontists conduct as it relates to Supportive Periodontal Therapy (SPT) performed in private clinics. Fourteen questions pertinent to SPT were submitted to 78 periodontists registered as specialists in the Dentistry Regional Council of the Distrito Federal. SPT was verified to be indispensable (83,33%) and is part of the periodontists clinical routine (91,02%). The clinical patterns most observed are gingivalis alterations, probing depth and buccal hygiene levels, and which factors (such as smoking and diabetes) are considerate during return visits. Clinical parameters most observed were: bleeding on probing, exsudate and plaque index. Patient frequency return depends on each patient s situation, with 50 75% of the interviewees suggesting inconvenience as possible reason for not returning for SPT. While most specialists consider the procedures inherent to SPT indispensable, great variability in the conduct of PM procedures exist among the specialists. UNITERMS: Professional-Patient Relations, periodontal treatment, periodontal assessment, periodontology. 105

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