LÍQUIDO CEFALORRAQUIANO LCR Profa. Dra. Elisabete Liso Elisabéte Liso, Dra. Profa. Adjunta do Departamento de Ciências Neurológicas FAMERP, São José do Rio Preto, SP Chefe do Serviço de Líquido Cefalorraquiano - Hospital de Base eliliso@terra.com.br LCR: conceito O líquido cefalorraquiano (LCR) é um sistema humoral, não hemático e oligocelular, intimamente relacionado ao sistema nervoso central (SNC) e seus envoltórios, as meninges Antonio Spina-França
AS MENINGES LCR - continentes preenche todo o sistema ventricular, o canal da medula, e todos os espaços subaracnoideo do SNC 1. Sistema ventrícular 2. Espaço subaracnoideo
LCR - HISTÓRIA 10.000 anos atrás foram encontrados crânios com perfurações feitas em vida para saída de maus espíritos que atormentam o cérebro Trepanação em crânio na América do Sul (astecas) Egito (1.600 AC) contém as primeiras descrições conhecidas do fluido cerebroespinal Papiro Cirúrgico de Edwin Smith Hipócrates (460-379 AC) CÉREBRO ERA A SEDE DA MENTE Deveria ser sabido que é a fonte do nosso prazer, alegria, riso e diversão, assim como nosso pesar, dor, ansiedade e lágrimas, e nenhum outro que não o cérebro. É especificamente o órgão que nos habilita a pensar, ver e ouvir, a distingüir o feio do belo, o mau do bom, o prazer do desprazer. É o cérebro também que é a sede da loucura e do delírio, dos medos e sustos que nos tomam, muitas vezes à noite, mas ás vezes também de dia; é onde jaz a causa da insônia e do sonambulismo, dos pensamentos que não ocorrerão, deveres esquecidos e excentricidades".
LCR - HISTÓRIA Galeno (130-200 d.c): teoria dos VENTRÍCULOS CEREBRAIS: (doutrina ventricular) ÓRGÃOS SEDE DOS HUMORES E ONDE ESTAVA LOCALIZADA A CAPACIDADE INTELECTUAL E A MENTE DO HOMEM: - primeiro ventrículo: relacionado à cognição, ao pensamento, e a motricidade - segundo ventrículo: relacionado à emoção - terceiro ventrículo: relacionado à memória Andreas Vesalius (séc. XVI): não estava nos ventrículos à capacidade intelectual pois os asnos também possuíam ventrículos. LCR - HISTÓRIA Leonardo Da Vinci (1472-1519) Perfurava a base do cérebro de boi morto, injetava cera quente nos ventrículos com seringa. Após a fixação da cera ele cortava fora o tecido cerebral e fazia molde dos ventrículos.
LCR - HISTÓRIA Andreas Vesalius (1514-1564) Autor do tratado de anatomia De Humani Corporis Fabrica, rompe com a teoria da localização ventricular dos processos mentais argumentando que outros mamíferos (como o asno) têm a mesma organização anatômica e não possuem as mesmas capacidades 1. SISTEMA VENTRICULAR VOLUME: 90 A 150 ml (adulto) Ventrículos laterais (VL) -direito -esquerdo Terceiro Ventrículo (III) Quarto Ventrículo (IV)
SISTEMA VENTRICULAR: comunicantes Forâmem de Monro ventrículos laterais e III ventrículo Aqueduto Cerebral de Sylvius III e IV ventrículos forâmenes de Luschka forâmem de Magendie IV ventrículo e espaço subaracnoideo
2. ESPAÇO SUBARACNOIDEO Espaço contínuo ao longo das convexidades cerebrais e cerebelares E da medula espinhal Cisternas - expansões do espaço subaracnoideo CISTERNAS - EXPANSÕES DO ESPAÇO SUBARACNOIDEO
PRODUZIDO: plexos coroides dos ventrículos O LÍQUIDO CEFALORRAQUIANO CIRCULA: dos ventrículos para o espaço subaracnoide e depende da onda de pulso sistólico vascular. REABSORVIDO: granulações aracnoides principalmente do seio sagital superior
PLEXOS COROIDES secreta 70% do volume total de LCR 500 ml/dia diferenciação do epêndima que reveste ventrículos Representação morfológica e histológica do plexo coróide do ventrículo lateral cerebral. Adaptado de Emerich et al.,2005.
VILOSIDADES ARACNÓIDES absorção do LCR mais diferenciadas e ativas nos seios venosos absorção por difusão unidirecional do LCR sangue pressão dependente FUNÇÕES DO LCR Flutuação: proteção física p/ encéfalo Amortecimento: distribui força dos impactos Lubrificação: movimentação sem atritos Compensatória do volume IC: variação de volumes tecido nervoso, sangue e LCR Homeostática: Proteção biológica
SISTEMA DE BARREIRAS As barreiras correspondem a tipos diferenciados de células nos vasos do parênquima cerebral: barreira hematoencefálica BHE e das células ependimarias: barreira hematoliquórica BHL o que caracteriza a barreira é a presença junções oclusivas tight-junctions - entre as células principal função é regular o transporte de substâncias entre o sangue e o tecido nervoso BHL BHE
PUNÇÃO: TIPOS Lombar - PL Cisternal ou Suboccipital SOD Indicações da punção lombar - Obter amostras do LCR para análises (citologia, bioquímica, microbiologia, imunologia e biologia molecular), para o diagnóstico das mais diversas enfermidades (infecciosas, desmielinizantes, leucemias e linfomas, hemorragia subaracnóide, imunodeficiências) - Drenagem terapêutica do Líquido Cefalorraquidiano - Terapia intratecal para a administração de anestésicos, antibióticos e antineoplasicos - Obter medidas de pressão (manometria)
Contraindicações da punção lombar - infecção no local da punção - distúrbios da coagulação sanguínea como a trombocitopenia. - contagem de plaquetas estiver abaixo de 50.000/mm3) - pacientes com quadro de agitação psicomotora acentuada. - hipertensão intracraniana (cefaléia, papiledema), pois esta possibilita herniação - Fase aguda do traumatismo crânio-encefálico. LCR: tipos de agulha
PUNÇÃO LOMBAR - PL c L3/L4 ou L4/L5
ANÁLISE DO LCR ETAPAS: Caracteres físicos: pressão, aspecto e cor Estudo citológico: total e diferencial Dosagens químicas: glicose, proteína, cloretos Exame microbiológico Exames imunológicos e sorológicos LCR: Coleta e Transporte Volume: com pressão normal - 10 ml Tubos: rolhas, esterilizados, rotulados Envio ao Laboratório: imediato, degeneração rápida dos elementos
LCR : citologia global Câmara de Fuchs-Rosenthal LCR : citologia diferencial Coloração - Leishman linfócito monócito neutrófilo plasmócito
LCR : tinta da China LCR : CARACTERÍSTICAS LOMBAR Pressão 50 a 200 mmh 2 0 Aspecto límpido Cor incolor hemáceas ausentes citologia até 4 células / mm 3 diferencial 90% linfócitos e 10% monócitos glicorraquia 40 a 80mg /dl (2/3 do sangue) proteinorraquia até 44mg / dl reações imunes negativas
PL: complicações cefaléia 30% (grupos de risco) lombalgia 35% (também em crianças) parestesias transitórias 15% parestesias definitivas 0,2% paresia de nervos cranianos 0,02% Marra, 2002 Cuidados após a punção repouso relativo por 4 a 12 horas (tempo ideal?) alguns recomendam repouso por 48h aos doentes de grupo de risco para Cefaléia Pós Punção outros recomendam 12h a todos os pacientes outros recomendam repouso relativo por 4h sem cefaléia vida normal com cefaléia tratamento
Considerações gerais O ato da punção apresenta características invasivas e deve ser praticado por médicos que possuam treinamento específico para tanto É considerado punção biópsia Deve ser acompanhado de termo de consentimento