Tratamento Cirúrgico da Agressividade: Relato de Caso

367 Tratamento Cirúrgico da Agressividade: Relato de Caso Surgical Treatment of Aggressive Behavior: Rayza Gaspar dos Santos¹ Ana Carolina Seixas Mengai¹ Ledismar José da Silva² João Batista Arruda³ RESUMO Introdução: A agressividade patológica é um comportamento multideterminado comumente associado a distúrbios neurológicos graves. Relaciona-se ao sistema límbico, em especial córtex orbitofrontal, hipotálamo e amígdala. Ao longo do tempo, foram desenvolvidos diversos tratamentos para tal comportamento, sendo eles medicamentosos, psicocomportamentais e cirúrgicos. O tratamento cirúrgico é hoje chamado de neuropsicocirurgia (NPC). O procedimento cirúrgico, realizado por técnica estereotáxica em associação com exames de imagem, é seguro e apresenta baixos índices de complicações pós-cirúrgicas. Objetivo: Demonstrar as indicações e os possíveis alvos das NPC, bem como a técnica cirúrgica empregada em um paciente de 27 anos que apresentou refratariedade ao tratamento clínico convencional. Conclusão: Trata-se de um procedimento seguro e eficaz, reservado para casos rigorosamente selecionados. Entretanto, reitera-se a necessidade de mais estudos sobre este tipo de cirurgia. Palavras-chave: Agressividade; Transtornos psiquiátricos; Neurocirurgia; Estereotaxia; Cápsula interna;hipotálamo; Amígdala ABSTRACT Introduction: Pathological aggressive behavior is a multiple factor entity commonly associated with severe neurological disorders. It is related to the limbic system, especially the orbitofrontal cortex, hypothalamus, and amygdala. In the course of time, several treatments, such as pharmacotherapy, surgery, and psychobehavioral therapy have been developed. Surgical treatment is currently called neurosurgery for psychiatric disorders (NPD). The surgical procedure, performed using stereotaxic technique associated with imaging exams, is safe and has low rates of postoperative complications. Objective: The authors aim to demonstrate the indications and possible targets of NPD, as well as the surgical technique employed to treat a 27-year-old patient resistant to conventional clinical treatment. Conclusion: It is a secure and effective procedure reserved for carefully selected cases. However, it should be emphasized the necessity of more studies into this type of surgery. Key words: Aggressiveness; Mental disorders; Neurosurgery; Stereotactic; Internal capsule; Hypothalamus; Amygdala Introdução A agressividade patológica é um comportamento complexo conduzido pelo indivíduo contra um alvo e que resulta em dano 29. Constitui ato multideterminado que, frequentemente, resulta de doença psíquica e/ou física 7, podendo ser provocado por danos cerebrais grosseiros e alterações de circuitos neuro-hormonais, entre outros 7,31,32,34. É comum em pacientes com distúrbios neurológicos graves31 e pode ser modulada conforme a interação com o meio social em que eles vivem 7,21. Relaciona-se ao sistema límbico, em especial ao córtex orbitofrontal, ao hipotálamo e aos corpos amigdalianos 15,29. Com o intuito de promover melhor adaptação e melhor interação social dos pacientes que apresentam tal comportamento foram desenvolvidos diversos tratamentos, sendo eles medicamentosos, psico-comportamentais e/ou cirúrgicos 5. Neste artigo, relata-se o caso de um paciente submetido à neuropsicocirurgia (NPC), empregando técnica estereotáxica, após refratariedade ao tratamento clínico convencional e visa demonstrar as indicações e os possíveis alvos da NPC. Relato de Caso Paciente de 27 anos, do sexo masculino, diagnosticado aos 17 anos com transtorno delirante orgânico (tipo esquizofrênico) e epilepsia do tipo ausência, apresentava crises convulsivas controladas por medicação psicotrópica e quadro clínico de alucinações auditivas associadas a comportamento heteroagressivo. Durante as alucinações, destruía objetos em sua residência e agredia indistintamente familiares e desconhecidos, eventualmente utilizando armas 1 MS, Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás), Goiânia, GO, Brasil ² Neurosurgeon, Adjunt Professor of Neurology, Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás), Goiânia, GO, Brasil ³ Neurosurgeon, Instituto de Neurologia de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil Received Nov 2, 2015. Accepted Dec 14, 2015 Santos RG, Mengai ACS, Silva LJ, Arruda JB. - Tratamento Cirúrgico da Agressividade: Relato de Caso J Bras Neurocirurg 25 (4): 367-372, 2014

368 perfurocortantes. Como tentativa de contenção do paciente foram instaladas grades em seu quarto, porém, sem sucesso. O tratamento clínico foi realizado por equipe multidisciplinar durante 7 anos, sem resultado. Seguindo o protocolo do Conselho Federal de Medicina (CFM) para a indicação de NPC, a equipe médica e os familiares entraram em consenso quanto à realização do procedimento cirúrgico. Em 2013, o paciente foi submetido a NPC por estereotaxia, tendo como alvos o hipotálamo póstero-medial e a porção anterior da cápsula interna. O hipotálamo foi localizado por macroestimulação, utilizando eletrodo de ponta exposta de 2 mm, frequência entre 5 Hz e 100 Hz e voltagem de 1 V a 10 V. Como resposta eletrofisiológica, o paciente apresentou sinais autonômicos, incluindo midríase, aumento da pressão arterial média e da frequência cardíaca, além de inversão do globo ocular ipsilateral. Após confirmado o alvo, foi realizada ablação única utilizando eletrodo à temperatura de 70 C por 70 s. Em seguida, procedeu-se à ablação da porção anterior da cápsula interna bilateralmente, utilizando eletrodo com ponta exposta de 4 mm, à temperatura de 70 C por 70 s. Paciente não apresentou complicações. Apresentou melhora importante de seu quadro logo após a realização do procedimento, não sendo presenciados novos episódios de comportamento agressivo. Atualmente, após 2 anos do procedimento cirúrgico, mantém melhora expressiva e sustentada de seu quadro de agressividade sem apresentar novos episódios. O quadro de esquizofrenia e epilepsia permaneceram inalterados. Discussão Há descrições sobre as NPC desde o período neolítico 5,27. Entre os séculos IV e IX a.c., já era realizada a trepanação em sociedades europeias, asiáticas e na América do Sul, em busca de alteração no comportamento, além de tratamento de cefaleia, epilepsia e possessão demoníaca 5,8,19. Durante a Idade Média, era realizada principalmente para casos de loucura e epilepsia 5. Em 1936, foi descrita a primeira neurocirurgia para correção de transtornos psiquiátricos em humanos, denominada lobotomia pré-frontal, realizada pelo neurologista António Egas Moniz e o neurocirurgião Pedro Almeida Lima, ambos portugueses 5,14,18,19,24,33. Anteriormente, a técnica já havia sido utilizada por John Fulton em chimpanzés, tendo apresentado resultados promissores 5. Embora Egas Moniz e Almeida Lima tenham relatado uma série de casos que demonstrou a efetividade da cirurgia, um número relevante de pacientes apresentou síndrome do lobo frontal como complicação 5. Tal síndrome consiste na mudança de comportamento, com aparecimento de apatia, euforia, distração e desinibição 5,19,35. Gradativamente, o procedimento de lobotomia tornouse carregado de preconceito e discriminação, os quais aumentaram durante a Segunda Guerra Mundial, quando, em razão da inexistência de protocolos bioéticos, experimentos empregando esta técnica foram realizados em humanos 5. Essa técnica cirúrgica foi utilizada em minorias sociais e raciais, predominantemente no sexo feminino, e chegou a ser aventada como tentativa de controle governamental 19,20,33. Entre 1936 e 1949, Walter Freeman, com o auxílio de James Watts, aperfeiçoou a técnica de Egas Moniz e desenvolveu a lobotomia transorbitária, a qual foi projetada para realização ambulatorial 5,19,24. Freeman realizou cerca de 60 mil procedimentos sem indicações precisas e em condições precárias, o que gerou grande número de complicações, desacreditando tal técnica 5,6,14,18,19,24,27. Na década de 1940, visando aumentar a precisão da neurocirurgia e reduzir a lesão cerebral, durante a realização de talamotomia dorsomedial em pacientes com esquizofrenia, Spiegel e Wycis utilizaram a estereotaxia pela primeira vez em humanos 27,30. A técnica inclui a utilização de coordenadas cartesianas para localizar um ponto no encéfalo, tornando a lesão cerebral mais precisa 19,30. Vale ressaltar que tal técnica não é exclusiva para o tratamento de desordens psiquiátricas agressivas. A estereotaxia é utilizada principalmente no tratamento de doenças não responsivas ao tratamento convencional, com destaque para transtorno obsessivo compulsivo (TOC), dor crônica, doença de Parkinson, entre outras 6,9,11. A partir da década de 1950, ocorreu redução significativa na realização de NPC em decorrência do desenvolvimento de drogas psicotrópicas 5,19,26,28. Entre as décadas de 1940 e 1950, foram realizadas no Reino Unido pouco mais de 10.300 NPC e, a partir da década de 1990, apenas 20 desses procedimentos foram registrados 28. Entretanto, cabe salientar que, para alguns pacientes que sofrem com doença refratária ao tratamento clínico, o uso de NPC continua válido. Atualmente, as NPC são realizadas por técnica estereotáxica 14,34, Santos RG, Mengai ACS, Silva LJ, Arruda JB. - Tratamento Cirúrgico da Agressividade: Relato de Caso J Bras Neurocirurg 25 (4): 367-372, 2014

369 que passou por grande evolução. Hoje, é associada a neuroimagem e softwares sofisticados e precisos, o que resulta em mínima lesão local, reduzindo os efeitos adversos do procedimento. Na atualidade, existem várias modalidades de neurocirurgia estereotáxica, com inclusão de termocoagulação e estimulação cerebral profunda 11,17. No Brasil, os direitos e a proteção das pessoas acometidas por transtorno mental são previstos pela Lei n 10.216 2, ao passo que as NPC são regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução n 2.057 3. Suas indicações são precisas e incluem diagnóstico psiquiátrico de acordo com o CID 102 3, com duração mínima de cinco anos e refratariedade a tratamentos psiquiátricos. Requer consentimento esclarecido do paciente ou de seu responsável legal, a aprovação e a autorização por câmara técnica de psiquiatria do Conselho Regional de Medicina (CRM), além de ser necessária a indicação por médico assistente, psiquiatra e neurocirurgião pertencentes a outros serviços. É imprescindível, ainda, o registro em prontuário do laudo original contendo diagnóstico, duração, tratamentos realizados e o melhor método cirúrgico indicado para o caso 3. Atualmente, os principais alvos abordados nas NPC são o hipotálamo, as amígdalas, a cápsula anterior e o giro do cíngulo 14,24,32,34. Os procedimentos realizados são a hipotalamotomia póstero-medial, a amigdalectomia, a capsulotomia anterior, a cingulotomia anterior, a tractotomia subcaudada e a leucotomia límbica 32,34. A hipotalamotomia póstero-medial foi descrita em 1970, em uma série de casos demonstrando a abordagem deste alvo 30,34. Essa intervenção cirúrgica baseia-se na função hipotalâmica de processamento de informações externas e coordenação do comportamento agressivo, além de conter o hipotálamo médio-basal, conhecido como área da agressividade 34. Assim, a hipotalamotomia póstero-medial leva à redução na ativação do sistema límbico, possibilitando controle do comportamento agressivo 30. Esse alvo também é utilizado na estimulação cerebral profunda, embora seu mecanismo de ação continue desconhecido 9. Em estudo conduzido com seis pacientes submetidos à estimulação cerebral profunda do hipotálamo póstero-medial ocorreu melhora de crises epilépticas em dois deles 9. A amigdalectomia consiste na ablação dos corpos amigdalianos principalmente por termocoagulação. As amígdalas são componentes dominantes do sistema límbico e estão envolvidas no desenvolvimento do comportamento agressivo. São divididas em núcleos que recebem informações sensoriais do córtex e se conectam ao córtex pré-frontal, parietal, insular e giro do cíngulo, além de apresentar conexões com o hipotálamo e a formação reticular, assim coordenando o comportamento, as respostas neuroendócrinas e as respostas autonômicas corporais 25. Quanto a suas complicações, há descrições na literatura de hemiplegia e ptose palpebral transitória, hiperssexualidade, alteração intelectual ou de memória, piora de quadro convulsivo prévio ou surgimento de convulsões, além de irregularidades na temperatura corporal 22. A capsulotomia anterior foi proposta por Talairach 19 e baseia-se na desconexão entre o córtex orbitofrontal e o sistema límbico por lesão em fibras que conectam ambas as estruturas, as quais se localizam entre o núcleo caudado e o putâmen 14,16,19,24. Esse tipo de cirurgia apresenta inúmeros efeitos colaterais, incluindo confusão mental, ganho de peso, incontinência noturna, cefaleia e prejuízo à memória 19,24, que embora raros, apresentam longa duração no período pós-operatório 24. Em comparação com a cingulotomia anterior, a capsulotomia anterior apresentou eficácia superior 13. A cingulotomia anterior consiste na ablação de fibras que carregam informações do córtex cingulado para o córtex orbitofrontal e o sistema límbico. Há relatos de sua realização desde a década de 1940 por Watts e Freeman; porém, apenas foi descrita entre 1962 e 1966 1,24,27. Atualmente, é utilizada principalmente no tratamento de TOC 19,24. A técnica apresenta taxa de complicações relativamente baixa 4. No Hospital Geral de Massachusetts, nos Estados Unidos, foram realizadas mais de 800 cingulotomias por mais de 40 anos, sem nenhum caso de óbito no pós-operatório. Durante o seguimento, apenas dois casos evoluíram com infecção secundária 24. A tractotomia subcaudada foi proposta por Knight 12 como um meio de minimizar as lesões no lobo frontal percebidas em alvos anteriores. É feita a ablação da substância inominada, perto do núcleo caudado, visando desconectar o córtex orbitofrontal de estruturas límbicas subcorticais 12,19,24. Esse alvo tem poucas complicações maiores, podendo ocorrer desorientação transitória no pós-operatório e convulsões a longo prazo 10. A leucotomia límbica é uma combinação da tractotomia subcaudada com a cingulotomia anterior 19. Consiste na Santos RG, Mengai ACS, Silva LJ, Arruda JB. - Tratamento Cirúrgico da Agressividade: Relato de Caso J Bras Neurocirurg 25 (4): 367-372, 2014

370 interrupção no circuito de Papez por desconexão fronto-límbica e do corpo caloso. A lesão é realizada inferiormente à cabeça do núcleo caudado e ao giro do cíngulo anterior, envolvendo o quadrante médio inferior do lobo frontal 24. No caso relatado, foram abordados o hipotálamo pósteromedial à esquerda e a porção anterior da cápsula interna bilateralmente. Tais alvos foram escolhidos por análise do quadro do paciente; porém, não há consenso quanto ao melhor alvo a ser abordado. Inicialmente, foi feita a estimulação do hipotálamo para a sua localização, obtendo-se resposta autonômica condizente com o relato de Sano et al. 30, os quais observaram a ocorrência de aumento da pressão arterial média, taquicardia e midríase após estimulação elétrica hipotalâmica em 51 pacientes com agressividade patológica. Após o procedimento, o paciente apresentou melhora importante e duradoura do comportamento heteroagressivo, o que também condiz com a literatura estudada. Sano et al. 30 descreveram efeito significativo em 95% dos 51 casos, apesar de ter sido necessário realizar reabordagem em dois deles. Para o paciente em questão, não ocorreu alteração do quadro epiléptico e o controle das crises se manteve com tratamento medicamentoso convencional. Tal fato coincide com grande parte dos estudos analisados, nos quais foi observada a manutenção de quadro convulsivo prévio. Na literatura, também foi relatado o surgimento de crises convulsivas após a NPC em pacientes previamente assintomáticos 4,10,19,24,30. O paciente deste relato de caso apresentava compulsão alimentar anteriormente ao procedimento, que permaneceu inalterada após a cirurgia. Após a NPC, ele apresentou ganho de peso de aproximadamente 15 kg em seis meses, o que também coincidiu com sedentarismo decorrente de restrição familiar. De acordo com Sano et al. 30, há tendência de ganho de peso no pós-operatório de NPC. Não foram encontrados relatos de alterações urinárias em pacientes submetidos à NPC com abordagem de hipotálamo póstero-medial. Isso corrobora o fato de o paciente em questão não ter apresentado alteração no controle esfincteriano. Quanto à abordagem da cápsula interna, foi relatada a possibilidade de enurese 24. A incontinência urinária foi relatada em apenas um caso na literatura consultada, porém o procedimento realizado foi a cingulotomia anterior 19. Em decorrência da grande quantidade de alvos disponíveis, não existe consenso quanto à melhor estrutura a ser abordada. Existem poucos estudos quanto aos efeitos colaterais decorrentes das NPC após o advento da estereotaxia. Nos estudos publicados, não há comparação da efetividade da abordagem nos diferentes alvos e as amostras apresentadas são heterogêneas, o que impossibilita sua comparação. Estudos aprofundados sobre os vários alvos seriam fundamentais para o tratamento de pacientes com agressividade patológica refratária ao tratamento medicamentoso 8. Para vários pacientes nessas condições, as NPC podem significar a última opção que possibilitará seu convívio social, o que resultaria em melhora da sua qualidade de vida e de seus familiares. Dessa maneira, seus direitos de acesso ao melhor tratamento propiciado pelo sistema de saúde e de serem tratados com humanidade e respeito, no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, com o intuito de alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade, previstos em lei 2, estariam sendo garantidos. A despeito de sua importância, na atualidade, percebe-se que há tendência de desaparecimento das NPC para o controle da agressividade. O número de profissionais capacitados para tal procedimento é mínimo, poucas instituições possuem estrutura para sua realização e os centros de formação profissional são escassos. Outro fator importante na determinação da existência desta técnica cirúrgica é o preconceito existente sobre ela, de modo que inúmeros profissionais não a indicam a seus pacientes e, quando indicada, pode não ser aceita pela família. Citam-se, ainda, a não transferência dos pacientes a serviços especializados em tal técnica, além do desconhecimento a respeito deste tratamento, o que inviabiliza o encaminhamento dos pacientes e o esclarecimento dos benefícios desta cirurgia como forma terapêutica potencialmente efetiva. É importante ressaltar o baixo estímulo à pesquisa envolvendo esta técnica, sendo primordial maior investimento e consequente elaboração de consenso acerca de sua realização, ambos fundamentais para que as NPC possam ser universais e viáveis. Santos RG, Mengai ACS, Silva LJ, Arruda JB. - Tratamento Cirúrgico da Agressividade: Relato de Caso J Bras Neurocirurg 25 (4): 367-372, 2014

371 Conclusão As NPC surgiram como tentativa de correção de transtornos neuropsiquiátricos e passaram por grande evolução ao longo do tempo. Atualmente, essa técnica cirúrgica é indicada apenas para pacientes refratários ao tratamento clínico e após o cumprimento do protocolo do CFM. Mostram-se como opção viável e com excelentes resultados em casos cuidadosamente selecionados. Desse modo, reitera-se a necessidade de mais estudos, pesquisas e divulgação deste tipo de cirurgia. Referências 1. Ballantine HT Jr, Cassidy WL, Flanagan NB, Marino R Jr. Stereotaxic anterior cingulotomy for neuropsychiatric illness and intractable pain. J Neurosurg. 1967;26(5):488-495. doi: 10.3171/jns.1967.26.5.0488. 2. Brasil. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Diário Oficial da União, 9 abr. 2001. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm. 3. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.057. 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