Tratamento cirúrgico da escoliose idiopática com o uso do instrumental de Cotrel-Dubousset *

ARTGO ORGNAL H.L.A. DENO, A.E.R. UENTES, A.O. ERNANDES & H.S. SABNO Nº Tratamento cirúrgico da escoliose idiopática com o uso do instrumental de Cotrel-Dubousset * HELTON L.A. DENO 1, ANDRÉS E. RODRGUEZ UENTES 2, ANDRÉ DE OLVERA ERNANDES, HERCULANO S. SABNO NETO RESUO oi realizado estudo retrospectivo de 2 pacientes com escoliose idiopática, submetidos à correção da deformidade com instrumental de Cotrel-Dubousset, seguidos por tempo médio de, anos. O objetivo do trabalho foi avaliar aspectos clínicos pré e pós-operatórios, correção angular da deformidade no plano frontal (método de Cobb), correção da rotação vertebral (método de Nash e oe), perda de correção no período pós-operatório tardio e as complicações pós-operatórias. Houve correção da deformidade e melhora do aspecto estético nos 2 pacientes. A correção da deformidade no plano frontal teve como valor médio 2,78% (desvio padrão de 2,66%) e a perda média de correção foi de 19,% (desvio padrão de 2,%). As complicações observadas foram: soltura de ganchos inferiores na convexidade em sete pacientes, descompensação da curva inferior em um paciente, perda importante da correção em um paciente, fratura da lâmina de T12 em um paciente e infecção pós-operatória em três pacientes. Não foram observadas quebra dos componentes do sistema de fixação ou complicações neurológicas. Unitermos Escoliose idiopática; instrumental de Cotrel-Dubousset * Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da aculdade de edicina de Ribeirão Preto-USP. 1. Professor Associado do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da RPUSP. 2. Professor Doutor do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da RPUSP.. Residente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da RPUSP. Endereço para correspondência: Prof. Helton L.A. Defino, Av. Bandeirantes,.900, 11º and., Ortopedia e Traumatologia, Campus Universitário onte Alegre 108-900 Ribeirão Preto, SP. Recebido em //00. Aprovado para publicação em /7/00. Copyright RBO00 ABSTRACT Surgical treatment of idiopathic scoliosis using the Cotrel- Dubousset system A retrospective study with 2 patients with idiopathic scoliosis submitted to treatment using the Cotrel-Dubousset system was performed with a mean follow-up period of. years. The objective of the study was the analysis of the correction of the deformity in frontal plane, the vertebral rotation correction, loss of correction, and post-operative complications. Correction of deformities and better esthetical aspect were observed in all patients. n the frontal plane, correction was, in average, 2.78%. Loss of correction reached an average of 19.%. Complications were: loss of the inferior hook in the convexity in seven patients, fracture of the T12 lamina in one patient, infection in three patients, decompensation of the inferior curve in one patient and considerable loss of correction in one patient. Key words diopathic scoliosis; Cotrel-Dubousset instrumentation NTRODUÇÃO Até a década de 0, o princípio do tratamento da escoliose idiopática era baseado na realização da artrodese posterior; os pacientes permaneciam em repouso no leito e imobilizados durante vários meses, aguardando a consolidação da artrodese. Com o surgimento do instrumental de Harrington, houve grande avanço no tratamento das deformidades; a utilização da instrumentação vertebral possibilitou melhor correção da deformidade e permitiu ainda a deambulação dos pacientes, ainda que utilizando imobilização externa (1,2). As hastes de Luque foram introduzidas em 1982 para o tratamento da escoliose idiopática e dispensaram a utilização de imobilização externa no pós-operatório, devido à estabilidade que proporcionavam, representando um progresso no tratamento das deformidades naquela época (2). Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 7 Julho, 00

TRATAENTO CRÚRGCO DA ESCOLOSE DOPÁTCA CO O USO DO NSTRUENTAL DE COTREL-DUBOUSSET ig. 1 Caso, A.O.., anos, feminino Radiografias pré-operatórias em AP (A) e perfil (B). Radiografias pós-operatórias em AP (C) e perfil (D). Observar a utilização dos parafusos na região lombar. ig. 2 Caso 1, J..S., anos, feminino A) Radiografia em AP. B e C) nclinação lateral direita e esquerda. D e E) Radiografias pós-operatórias em AP e perfil, após a correção da deformidade com a técnica de translação, utilizando-se três hastes. Com evolução dos objetivos do tratamento da escoliose, a correção tridimensional da deformidade, a limitação da área de artrodese e o retorno precoce dos pacientes às suas atividades diárias foram as novas metas estabelecidas, tendo sido desenvolvidos inúmeros sistemas de fixação para atendê-lo (,). O instrumental de Cotrel-Dubousset, desenvolvido em 1980, na rança, atendia aos objetivos do tratamento moderno da escoliose (,). O sistema é constituído por diferentes tipos de ganchos e parafusos pediculares, que são acoplados por meio de hastes aos elementos posteriores da coluna vertebral. O sistema possui grande estabilidade biomecânica quando comparado com outros sistemas mais antigos, dispensando a utilização de imobilização externa no período pós-operatório. Outra importante característica desse sistema de fixação é a sua capacidade de promover correção tridimensional da deformidade (-). O objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente 2 casos de escoliose idiopática, operados no período de 1990 a 199, e nos quais o instrumental de Cotrel-Dubousset foi utilizado, tendo sido enfatizada a avaliação da correção da deformidade e suas complicações. ATERAS E ÉTODO oram estudados retrospectivamente 2 pacientes, 27 do sexo feminino e cinco do masculino, com idade variando de nove a anos (média de, anos e desvio padrão de 2, anos), que apresentavam escoliose idiopática e foram submetidos a tratamento cirúrgico com o instrumental de Cotrel-Dubousset. Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 7 Julho, 00 21

H.L.A. DENO, A.E.R. UENTES, A.O. ERNANDES & H.S. SABNO Nº A área de instrumentação foi determinada pelo estudo das radiografias pré-operatórias realizadas com inclinação no plano frontal e sagital, sendo utilizados os critérios de Cotrel-Dubousset para a determinação das vértebras estratégicas (-6). O tratamento cirúrgico foi indicado nas curvas escolióticas que apresentaram aumento acima de º em pacientes esqueleticamente imaturos e com importante deformidade cosmética, ou nas curvas com mais de 0º em pacientes esqueleticamente maduros (figs. 1 e 2). As características gerais dos pacientes estão representadas na tabela 1. O valor angular das curvas, medido pelo método de Cobb, variou de 2º a 110º, e a rotação vertebral, de grau a V, segundo o método de Nash e oe (7). De acordo com a classificação de King, quatro pacientes apresentavam curva do tipo, nove do tipo, do tipo e quatro do tipo V. A artrodese e a instrumentação posterior com o instrumental de Cotrel-Dubousset foram realizadas em todos os 2 pacientes. A técnica de derrotação da haste da concavidade foi realizada em 0 pacientes e a técnica de translação em dois pacientes. A liberação anterior foi realizada em um paciente, devido à rigidez da curva. Enxerto ósseo autólogo corticoesponjoso, retirado do ilíaco posterior, foi utilizado em todos os pacientes. No período pós-operatório nenhum paciente fez uso de imobilização externa. Os resultados foram avaliados com base em parâmetros radiológicos, sendo calculada a magnitude da curva pelo TABELA 1 Caracterização geral dos pacientes e dos resultados Pac. Sexo dade Risser Localização Extensão King Ang. AP pré-op. Angulação c/ inclin. lat. (graus) Rot. vertebral Nash e oe 1 2 6 7 8 9 10 11 12 1 1 19 21 22 2 2 2 26 27 28 29 0 1 2 1 1 1 1 1 19 19 1 1 1 1 1 12 9 1 1 0 tor. tor. tor. tor. T1-T6/T6-L1 T1-T/T-T11 T2-T9/T9-L T-T10/T10-L T-T12 T-T11 T6-T12 T6-T12 T1-T6/T6-T11 T-T10/T10-L T-T12 T6-T12 T-T12 T-T12 T-T12/T12-L T-L1 T-T10/T10-L T1-T/T-T12 T-T12 T-L1 T-T11/T12-L T-T10/T10-L T-L1 T-T12/T12-L T-T12 T-T11/T12-L T-T12/T12-L T-T12/L1-L T-T11/T11-L T-L T-T12/T12-L T-L11 V V V V /2 1/0 /1 72/80 6 2 6 78 2/ 6/ 8 8 0 6/ 6/ 0/ 2 76 80/0 1/2 2/7 62 2/7 110/62 /26 60/6 70 92/ 60 /0 1/ /2 69/70 60 8 22 7 / 7/28 26 9 8 2/11 0/ 27/8 28 0 1/2 0/2 0 28/7 0 /26 90/ 27/ 1/10 2 8/ / / / / / / / V/V / / / 22 Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 7 Julho, 00

TRATAENTO CRÚRGCO DA ESCOLOSE DOPÁTCA CO O USO DO NSTRUENTAL DE COTREL-DUBOUSSET TABELA 1 (continuação) Caracterização geral dos pacientes e dos resultados Área de artrodese Angul. AP pós-op. imed. (graus) Angulação pós-op. tardia (graus) % correção (graus) Rot. vertebral vertical Nashe e oe Tempo de seguimento Complicações T-L2 T-T12 T2-L T2-L T-L2 T-T12 T-L1 T6-L2 T-L1 T-L1 T-L2 T-T11 T2-L1 T2-L2 T-L T2-L2 T2-L T2-L1 T-L2 T-L1 T-L2 T-L T-L2 T-L2 T-L2 T-L T1-L T-L2 T2-L2 T-L1 T-L2 T-L1 /12 1/26 / 0/0 0 6 2 /28 2/2 2 12 0 8 12/1 / / 22 2/28 8/70 1 12/ 28 /2 70/ / /10 9 0/ 6 /19 1/26 / /80 7 6 0 / 0/2 2 1 12/1 / / 22 0 2/ 8/10 / 28 1/27 7/60 2/8 22/ 0 0/ 2 0/77 0/8 8/1 7/0 8 71 68 /9 61/9 80 79 80 78/68 66 10/piora 26 66/60 7 76 60/12 80/60 68 71/9 /22 6/27 67/81 67/72 6/89 0 / / / / / / / / / am a7m 6a2m 2a1m a10m a1m a a8m a7m a2m a9m a7m 6a2m a a8m a a2m a8m a2m 6a2m a a6m a a 2am a8m a a 6a1m a8m a6m am solt. gancho inf. infecção perda grande corr. soltura gancho inf. soltura gancho inf. infec. pós-operatória descompr. curva inf. solt. gancho inf. infec. pós-op. solt. gancho inf. solt. gancho dist. solt. gancho inf. onte: Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da aculdade de edicina de Ribeirão Preto-USP. método de Cobb, a rotação da vértebra apical por meio do método de Nash e oe (7), a consolidação da área de artrodese, a soltura de implantes e a descompensação do tronco após a cirurgia. Esses parâmetros foram avaliados no período pré-operatório, no pós-operatório imediato e na avaliação tardia. RESULTADOS Os 2 pacientes foram acompanhados por período médio de, anos, que variou de dois anos e um mês a seis anos e dois meses. Os resultados do tratamento realizado estão representados na tabela 1. No plano frontal, foi observada correção média da deformidade de 2,78%. Analisando separadamente os padrões de deformidade, observamos que as curvas torácicas direitas apresentaram correção média de,1º. As curvas tipo King apresentaram correção média da curva proximal de 1,7º (correção média de 1,27%) e da curva distal de 22,21º. Na avaliação tardia, foi observada perda média da correção no plano frontal de 19,%, o que corresponde a uma perda média de º. Nas curvas torácicas direitas, houve perda média de correção de,9º (perda média de 19,76%). Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 7 Julho, 00 2

H.L.A. DENO, A.E.R. UENTES, A.O. ERNANDES & H.S. SABNO Nº TABELA 2 Avaliação da rotação vertebral (método de Nash e oe) no período pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio Paciente Pré-operatório Pós-operatório Pós-operatório imediato tardio 1 2 / / / 6 7 8 9 10 11 12 1 1 / / / / / / 19 21 / / / 22 / / / 2 2 / / / 2 26 / / / 27 V/V / / 28 / / / 29 / / / 0 1 / / / 2 onte: Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da aculdade de edicina de Ribeirão Preto-USP. ig. Caso, E.V.R., 1 anos, feminino Radiografias com dois anos de pós-operatório. Observar a soltura do gancho inferior da convexidade (A) e a manutenção da correção (B). Nas duplas curvas torácicas houve perda média da correção de,66º (perda média de 8,%). As curvas tipo King apresentaram perda de correção média da curva proximal de 2,9º (perda média de 8,89%) e da curva distal de 6,1º (perda média de 21,81%). A rotação vertebral está representada na tabela 2 e variou de grau a grau V, segundo o método de Nash e oe (7), no pós-operatório imediato, tendo sido observados valores semelhantes na avaliação tardia. A integração do enxerto ocorreu de modo satisfatório em todos os pacientes. Três pacientes apresentaram infecção pós-operatória, evoluindo com cura, após o desbridamento cirúrgico da ferida e antibioticoterapia específica por seis semanas. Os germes isolados foram o S. aureus em dois casos e a E. coli em um caso. A principal complicação observada no sistema foi a soltura de ganchos do lado convexo da curva em sete pacientes, o que, no entanto, não causou descompensação acentuada em relação aos casos em que a soltura não ocorreu (fig. ). Em um paciente houve fratura da lâmina de T12 durante o ato operatório, porém sem complicação neurológica. A exposição da haste na pele ocorreu em um paciente, fazendo-se necessária a sua remoção. Em um paciente que apresentava curva tipo King, houve descompensação importante da curva inferior, com perda de 0º da correção inicial (fig. ), sendo necessária nova intervenção cirúrgica, com a ampliação do nível de artrodese vertebral até L. DSCUSSÃO O método desenvolvido por Cotrel e Dubousset, em 1980, apresentou grande contribuição para o tratamento cirúrgico da escoliose, permitindo maior correção da deformidade, correção tridimensional e também a não utilização de imobilização gessada no período pós-operatório. No momento existem novas alternativas para o tratamento cirúrgico da escoliose, que são, na realidade, uma evolução dessa 2 Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 7 Julho, 00

TRATAENTO CRÚRGCO DA ESCOLOSE DOPÁTCA CO O USO DO NSTRUENTAL DE COTREL-DUBOUSSET ig. Caso, V.L.S., anos, feminino. A) Radiografia pré-operatória em AP. B) Radiografia em inclinação lateral. C e D) Radiografias pós-operatórias em AP e perfil, evidenciando boa correção. E e ) Radiografias com 2 meses de pósoperatório. Observar a descompensação da curva lombar e soltura do gancho na convexidade. técnica, associada ao aprimoramento dos implantes e instrumentais utilizados, que facilitam a realização do procedimento cirúrgico. Os resultados que obtivemos com a utilização dessa técnica na correção da escoliose estão de acordo com a literatura que aborda esse tema (,6,8), observando-se altos índices de correção. Não foi possível em nosso trabalho a avaliação da correção angular no plano sagital, devido à dificuldade de mensuração nas radiografias realizadas em perfil, o que poderia ter sido contornado com melhor controle radiográfico pré-operatório. Apesar de não terem sido men- surados os valores das curvas no plano sagital, nossa avaliação subjetiva indicou que não houve melhora do alinhamento, ou aumento da cifose torácica após a instrumentação vertebral, o que está de acordo com o observado em outros relatos, que avaliaram com maior precisão as curvas no plano sagital. Os relatos recentes têm demonstrado que a correção no plano sagital tem apresentado melhores resultados por meio da abordagem anterior da escoliose (9,10). Não foi possível a mensuração da gibosidade pré e pósoperatória; o estudo da rotação vertebral foi realizado por meio da avaliação da rotação da vértebra apical. Esse mé- Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 7 Julho, 00 2

H.L.A. DENO, A.E.R. UENTES, A.O. ERNANDES & H.S. SABNO Nº todo de avaliação mostrou que houve melhora da rotação vertebral no período pós-operatório e que a mesma se mantinha ao longo do período de observação, ao contrário do que se constatou com a correção no plano frontal. A melhora da rotação da vértebra apical não correspondeu à melhora clínica dos pacientes, sendo observada melhora da deformidade cosmética, o que não correspondia à melhora da rotação vertebral. Esse fato já foi anteriormente observado em outros estudos (,11), que avaliaram a rotação vertebral por meio de tomografia computadorizada, considerando-se que outros fatores devem influenciar a melhora da deformidade estética, além da rotação vertebral. Com a introdução da técnica de Cotrel-Dubousset, os limites da área de artrodese e instrumentação foram inicialmente empregados com base na experiência anterior com a utilização das hastes de Harrington (2) e utilização da classificação das curvas propostas por King (12). Os resultados iniciais com a utilização dessa técnica nas curvas do tipo King foram muito insatisfatórios, tendo sido relatado um grande número de descompensação do tronco nos pacientes operados. O motivo da ocorrência de tal descompensação não está completamente esclarecido até o momento, existindo autores que a atribuem à correção excessiva da curva principal, à falta de flexibilidade da curva lombar ou à inclinação de L em relação ao eixo horizontal do sacro (9,1). O limite distal de instrumentação também tem sido muito discutido, com relação à utilização da vértebra neutra ou da vértebra estável para o término da instrumentação (6,9). Contrariamente ao observado na instrumentação com as hastes de Harrington, a utilização da vértebra estável, ou de vértebras distais a ela, pode ocasionar maior percentagem de descompensação (9) ; a descompensação pode também estar relacionada à presença de cifose juncional na transição toracolombar (,10), tendo sido modificada a técnica de correção dos ganchos distais como conseqüência dessa observação. Tivemos a ocorrência de descompensação do tronco após a cirurgia no grupo de pacientes estudados, tendo sido realizada a extensão distal da área de artrodese para solucionar o problema. Nossa casuística não é grande para permitir conclusões pessoais acerca do nível ideal de instrumentação e artrodese. Seguindo os limites da área de artrodese preconizados por Cotrel e Dubousset, utilizamos, na parte distal da curva, parafusos pediculares na instrumentação. A utilização desse tipo de implantes permitiu melhor centralização da parte distal da coluna vertebral e parece favorecer o seu balanceamento. Outra vantagem da utilização de parafusos pediculares foi a eliminação do problema resultante da soltura dos ganchos distais no lado da convexidade. Os resultados obtidos com a utilização da técnica de Cotrel-Dubousset no tratamento da escoliose idiopática permitiram a observação de melhora dos aspectos cosméticos, melhora da correção angular e melhora da qualidade de vida dos pacientes no período pós-operatório, devido à não utilização de imobilização gessada. Por outro lado, a introdução desse novo método originou novos problemas relacionados à descompensação do tronco, que ainda permanecem sem explicação, sendo este fenômeno pouco compreendido e origem de grande discussão e controvérsia. Outro fator que tem sido muito discutido atualmente é o relacionado à área e extensão da artrodese e instrumentação, que obrigatoriamente se estende além dos limites da curva. Com o objetivo de diminuir a extensão da artrodese há autores que preconizam a realização da abordagem anterior para o tratamento das escolioses torácicas (9,1) ; os resultados iniciais desse método têm sido satisfatórios. Apesar do grande progresso que ocorreu no tratamento da escoliose, com a introdução de novos métodos e implantes, e a inegável melhoria dos resultados observados com a aplicação dessas técnicas, ainda existem pontos controvertidos e desconhecidos nessa área da cirurgia da coluna vertebral, que esperamos sejam esclarecidos em um futuro próximo. CONCLUSÃO A utilização do instrumental de Cotrel-Dubousset no tratamento cirúrgico da escoliose idiopática permitiu melhora da correção angular da curva escoliótica e bons resultados cosméticos. REERÊNCAS 1. Barros ilho T.E.P., Basile Jr. R.: Coluna Vertebral: Diagnóstico e Tratamento das Principais Patologias. São Paulo, Ed. Sarvier, p.p. 76-89, 199. 2. Harrington P.R.: Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation. J Bone Joint Surg [Am] : 91-610, 1962.. Cotrel Y., Dubousset J.: Nouvelle technique d ostheosynthèse rachidienne segmentaire por voie posterieur. Rev Chir Orthop 70: 89, 198.. Cotrel Y., Dubousset J.: Techniques nouvelles dans le traitement de la scoliose idiopathique. nt Orthop 1: 27-26, 1978. 26 Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 7 Julho, 00

TRATAENTO CRÚRGCO DA ESCOLOSE DOPÁTCA CO O USO DO NSTRUENTAL DE COTREL-DUBOUSSET. Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat.: New universal instrumentation in spine surgery. Clin Orthop 227: 10-2, 1988. 6. Bridwell K.H, callister J.W., Betz R.R. et al: Coronal decompensation produced by Cotrel-Dubousset derotation maneuver for idiopathic right thoracic scoliosis. Spine : 769-777, 1991. 7. Nash C.L., oe J.H.: A study of vertebral rotation. J Bone Joint Surg [Am] 1: 22-229, 1969. 8. Puno R.. et al: Cotrel-Dubousset instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine : 28-262, 1992. 9. Betz R.R., Harms J., Clements D. et al: Comparison of anterior and posterior instrumentation for correction of adolescent thoracic idiopathic scoliosis. Spine 2: 22-29, 1999. 10. uschik., Schlenzka D. et al: Dorsal instrumentation for idiopathic adolescent thoracic scoliosis: rod rotation versus translation. Eur Spine J 9-99, 1999. 11. uentes E.R.A., Defino H.L.A.: Experiência inicial com o instrumental de Cotrel-Dubousset. Rev Bras Ortop 0: 119-12, 199. 12. King, H.A.: Analysis and treatment of type 2 idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am 2: 22-27, 199. 1. Yazar T., Gurkan., Yilmaz, Cengiz: A new approach to scoliosis. Eur Spine J 8: 86-92, 1999. 1. Zielke K.: Derzeitiger Stand der operativen Skoliosetherapie. Orthopädie- Technik : 72-76, 1980. Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 7 Julho, 00 27