CATEGORIA AUTORIA MAIO 15 Comentários Técnicos Gabinete de Estudos e Contributos OPP Técnicos Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco Contributo da OPP Sugestão de Citação Ordem dos Psicólogos Portugueses (2015). Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco Contributo da OPP. Lisboa. Para mais esclarecimentos contacte o Gabinete de Estudos Técnicos: andresa.oliveira@ordemdospsicologos.pt recursos.ordemdospsicologos.pt 1/8 www.ordemdospsicologos.pt
COMENTÁRIOS TÉCNICOS E CONTRIBUTOS OPP Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco Contributo da OPP O presente documento surge na sequência do pedido de apreciação e análise, enviado pela Direcção Geral de Saúde (DGS), a propósito do Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco (PNVGBR). A Ordem dos Psicólogos Portugueses (OPP) começa por louvar o enfoque especial que a DGS dá à importância da educação para a saúde, à preparação para o parto e à parentalidade, assim como à inclusão do Pai e de outras pessoas significativas na vigilância pré-natal. Apesar disso, consideramos necessário reforçar e valorizar mais o papel e os contributos da Psicologia e dos Psicólogos nesta área da saúde. Um dos Millennium Development Goals (MDGs) relacionados com a Saúde diz respeito à melhoria da Saúde Psicológica Materna. Sabemos que os problemas de Saúde Psicológica, como a depressão ou a ansiedade, são comuns durante a gravidez e no período pós-nascimento. Na realidade, no período de que se segue ao parto aumenta consideravelmente o risco para a Saúde Psicológica das mulheres. De acordo com a OMS (2008), 1 em cada 10 mulheres de países desenvolvidos apresentam problemas de Saúde Psicológica significativos durante a gravidez ou na fase de puerpério. Por falta de vigilância e acompanhamento adequado muitos dos problemas de Saúde Psicológica das mulheres grávidas ou puérperas não são identificados (como, por exemplo, perturbações depressivas ou da ansiedade). E quando não são precocemente tratados, os problemas de Saúde Psicológica Perinatal podem ter um impacto devastador nas mulheres, nas crianças e nas suas famílias, interferindo gravemente com a adaptação à maternidade e ao cuidado do recémnascido. Esta realidade pode ter influência nos processos de decisão relativos a gravidezes futuras (afectando também a taxa de natalidade) e apresentar consequências graves. As mulheres grávidas ou as mães com problemas de Saúde Mental: Têm frequentemente problemas de Saúde Física associados e envolvem-se em comportamentos de risco, como o consumo de álcool ou drogas; Apresentam um aumento do risco de complicações obstétricas e de parto pré-termo; São mais incapazes de cuidar de si próprias e das necessidades do bebé; 2/8
Nos países desenvolvidos o suicídio constitui a principal causa de morte materna (OMS, 2008). A falta de Saúde Psicológica das mulheres não as afecta adversamente apenas a elas, mas também tem um impacto grave no desenvolvimento físico, cognitivo, social, comportamental e emocional das crianças, nomeadamente quando a capacidade das mulheres para estabelecer uma vinculação saudável e cuidar adequadamente do seu bebé, está comprometida. Quando as mães experienciam problemas de Saúde Mental, aumenta a probabilidade dos filhos virem a experimentar dificuldades comportamentais, emocionais, sociais ou de aprendizagem. Para além disso, a doença mental dos pais está fortemente associada a piores resultados de Saúde Psicológica das crianças ao longo da idade adulta (Braddick et al., 2009; Beardslee et al., 2005). A inexistência de cuidados ou a falta de qualidade dos cuidados de Saúde Psicológica no período perinatal pode ainda ter efeitos prejudiciais duradouros na relação de casal e familiar. Por estes motivos, a OPP quer participar activamente na construção e implementação do PNVGBR através da mobilização de um agregado de contribuições científicas e profissionais específicas da Psicologia, para a prevenção e a promoção da Saúde Psicológica durante o período perinatal. Se considerarmos os dados apresentados e os objectivos do PNVGBR, então a intervenção dos Psicólogos é fundamental. Os Psicólogos possuem, por formação, um conhecimento e prática aprofundados sobre os determinantes comportamentais do estado de saúde e de doença, assim como sobre a mudança e aquisição de comportamentos saudáveis de saúde conhecimentos estes primordiais para atingir os objectivos do PNVGBR no que diz respeito à promoção de um futuro mais saudável na população desde o início do ciclo de vida. Deste modo, os Psicólogos constituem um recurso inestimável em termos de capital humano que importa maximizar. Sabemos que a avaliação custo-benefício é francamente positiva no que diz respeito à intervenção psicológica no âmbito da Saúde Materna e competências parentais. As evidências científicas apontam para o custo-efectividade da intervenção psicológica e dos programas de prevenção e promoção da saúde mental no período perinatal. Recomendações Específicas: O Papel da Ordem dos Psicólogos Portugueses Enquanto OPP poderemos contribuir para uma cultura de responsabilidade, envolvimento e participação social, colaborando na promoção de políticas saudáveis através do alinhamento com o PNVGBR e integração de esforços na obtenção desses ganhos através de algumas propostas de colaboração: Recomendações para a organização de formação básica e pós-graduada em Psicologia na área da Saúde Psicológica Perinatal; Organização de áreas de especialidade; 3/8
Criação de um grupo de trabalho específico para as questões relativas à Saúde Psicológica Perinatal; Promoção de estágios profissionais na área; Divulgação de estudos nacionais e internacionais desenvolvidos na área; Divulgação do PNVGBR e de outros documentos estratégicos de saúde nacionais e internacionais; Divulgação de boas práticas profissionais; Introdução das temáticas constantes no PNVGBR no 3º Congresso da Ordem dos Psicólogos Portugueses; Divulgação de informação através da revista, site e redes sociais da OPP. Recomendações Específicas: O Papel da Psicologia e dos Psicólogos Os Psicólogos, enquanto profissionais especialistas de saúde poderão participar activamente na implementação do PNVGBR, quer directamente quer indirectamente (por exemplo, participando na formação de outros técnicos de saúde, colaborando com órgãos de decisão nacionais ou regionais e desenvolvendo investigação sobre o tema). Os serviços e intervenções de Saúde Psicológica são fundamentais em qualquer altura da vida, mas sobretudo em períodos críticos como a gravidez e durante os primeiros anos de vida de uma criança. Por isso, as intervenções pré- e pós-natais são das mais eficazes na prevenção dos problemas de Saúde Psicológica. Estas intervenções podem incluir estratégias para melhorar o bemestar das mães e do bebé durante a gravidez, promover a vinculação e interacções pais-criança saudáveis, desenvolver as capacidades de resolução de problemas dos pais e ajudá-los a construir o seu papel enquanto pais. São inúmeras as evidências científicas sobre os resultados positivos da promoção da Saúde Mental na gravidez e da promoção de competências parentais. Por isso, advogamos a acessibilidade de serviços de Saúde Psicológica Perinatal, parental e infantil, que se dediquem à prevenção, diagnóstico e intervenção nos problemas de Saúde Psicológica que podem complicar a gravidez e o período que sucede ao parto. A disponibilização destes serviços pode traduzir-se, no caso dos pais, na melhoria nas atitudes positivas face às crianças, num melhor conhecimento acerca do comportamento infantil, na criação de melhor ambiente e ambiente mais estimulante para a criança, que por sua vez revela um desenvolvimento físico e psicossocial mais saudável. No caso das crianças podem ser reportadas melhorias significativas na Saúde Psicológica e na qualidade vida em geral, nas competências sociais, assertividade, desempenho académico e níveis de literacia, assim como maior satisfação com a vida, sentimentos de bem-estar, um funcionamento psicossocial óptimo e a diminuição do abuso e negligência infantil, da gravidez adolescente, do absentismo e abandono escolar, da delinquência e do bullying (MHE, s.d.). Por exemplo, Beecham et al. (2011) estudaram o custo-efectividade de intervenções dirigidas a pais (baseadas num programa de 8 a 12 semanas de intervenções grupais e individuais) para a prevenção de problemas de comportamento das crianças. O programa demonstrou potencial 4/8
para permitir poupar 10,81 por criança. Permitiu ainda estimar que, em Inglaterra, o investimento em programas dirigidos a pais para prevenir as perturbações do comportamento, seja custo-efectivo: num prazo de 10 anos prevê-se que o retorno do investimento seja de cerca de 8 por cada 1 investido. Enquanto o retorno para o sistema de saúde é modesto ( 1.08), o retorno para outros sectores públicos, como o da justiça serão maiores ( 1.78), podendo ir até 5.03 devido a benefícios globais para a sociedade, incluindo a redução do impacto de crimes violentos. A poupança no sector público corresponderia a cerca de 3922,64 por criança, que inclui uma poupança de 1488,72 para o sistema nacional de saúde. Um outro estudo, Australiano, estima que o programa Triple P Parenting pode reduzir o número de crianças com perturbações do comportamento em 25% a 48% (Mihalopoulos, 2007). Nos Estados Unidos um modelo económico prevê que os custos deste programa possam ser recuperados no espaço de um ano através da uma redução de 10% na taxa de crianças vítimas de maus tratos e abusos (Foster et al., 2008). O Programa Triple P Positive Parenting Program consiste em intervenções dirigidas aos pais, a múltiplos níveis, que combina uma intervenção generalista e universal com outras mais especificamente dirigidas a crianças em risco e seus pais. O objectivo geral do programa é melhorar o conhecimento, as competências e a confiança dos pais, reduzindo assim as taxas de prevalência dos problemas de comportamento e emocionais nas crianças e adolescentes (Sanders, 2008). Não há dúvida que a aposta na promoção da educação para a saúde ao longo da gravidez e na preparação para o parto e a parentalidade são indissociáveis da contribuição da Psicologia e dos Psicólogos. Desta forma, e no âmbito da visão e dos objectivos definidos para o PNVGBR consideramos fundamental: A inclusão, nos objectivos específicos, da melhoria do bem-estar e da Saúde Psicológica das mulheres grávidas; A consideração das mulheres com problemas de Saúde Psicológica Perinatal enquanto público prioritário dos serviços de Saúde Psicológica; A implementação do modelo Cheque Psicólogo aplicado especificamente a mulheres grávidas e puérperas. O Cheque Psicólogo pretende funcionar em articulação com os Serviços de Cuidados de Psicologia existentes no Sistema Nacional de Saúde, oferecendo uma resposta de qualidade e um serviço de proximidade, permitindo o atendimento do utente por um Psicólogo, acreditado pela OPP, na zona de residência do utente. Esta medida poderia proporcionar um acesso rápido e prioritário a esta população, possibilitando uma intervenção atempada e suprindo algumas das carências que existem no Serviço Nacional de Saúde ao nível dos cuidados Psicológicos, reduzindo deste modo o encargo gerado pelos problemas de Saúde Psicológica Perinatal e aumentando, de forma, racionalizada, o acesso aos cuidados de saúde em Psicologia, diminuindo as desigualdades e as barreiras estruturais no acesso à prestação de cuidados nesta área. 5/8
o O primeiro Cheque Psicólogo seria obtido junto do Médico de Família, nos Cuidados de Saúde Primários, que com base em critérios clínicos, poderia decidir fazer a referenciação para os cuidados de Saúde Mental, disponibilizando o primeiro Cheque Psicólogo. Os dois primeiros Cheques Psicólogo corresponderiam a um processo inicial de avaliação e diagnóstico do problema. Após as sessões iniciais de avaliação e diagnóstico, e conforme a necessidade de cuidados de saúde mental identificadas nestas sessões, o Psicólogo determinaria o número de sessões subsequentes, até um máximo de 12 sessões (incluindo duas sessões de avaliação e diagnóstico). O envolvimento de Psicólogos em cuidados colaborativos e integrados de Saúde Psicológica Perinatal; A inclusão da Saúde Psicológica (sintomas, cuidados, etc.) nos Temas a Abordar nas Consultas durante a gravidez; O desenvolvimento de programas que apoiem e encorajem o desenvolvimento saudável de competências parentais, quebrando ciclos transgeracionais de parentalidade desadequada. O papel do Psicólogo na preparação para o parto e para a parentalidade é essencial, nomeadamente no que diz respeito às questões relacionadas com a vinculação, a comunicação pais-filhos, a relação de casal e as competências parentais; Que o acompanhamento e monitorização do Risco Psicológico e da Saúde Psicológica Materna durante a gravidez e no período de puerpério, para além de programas de promoção da parentalidade saudável, inclua, sempre que necessário, psicoterapia e acompanhamento psicológico. Este tipo de intervenção psicológica pode melhorar o bem-estar das mães e dos bebés durante a gravidez, promover a vinculação e interacções pais-criança saudáveis e ainda ter um efeito preventivo dos problemas de Saúde Psicológica Materna, assim como influenciar as decisões relacionadas com futuras gravidezes; Construção de indicadores relativos à Saúde Psicológica, nomeadamente a proporção de grávidas com diagnósticos de doença mental ou a proporção de grávidas abrangidas por projectos de promoção da saúde mental e emocional no período perinatal; É imperativo apostar no período perinatal e nos primeiros anos de vida enquanto oportunidade fundamental para proteger o desenvolvimento e o futuro das crianças e das famílias através da intervenção psicológica precoce e das estratégias de prevenção e promoção da Saúde Psicológica, garantindo o alargamento dos recursos técnicos disponibilizados pelos Psicólogos ao nível do SNS. A acessibilidade dos serviços e uma boa Saúde Psicológica Perinatal (para a qual o modelo Cheque Psicólogo poderia contribuir grandemente): Garante que mais pessoas terão uma boa Saúde Psicológica. A prevenção e a identificação precoce, o diagnóstico e o tratamento eficaz de mulheres com problemas 6/8
de Saúde Psicológica Perinatal, o número de mulheres que recebem cuidados e apoio adequados aumentará e o número de crianças com problemas será reduzido; Garante que mais pessoas recuperarão dos seus problemas de Saúde Psicológica. O acesso a cuidados de Saúde Psicológica Perinatal permite às mulheres aceder em tempo adequado a cuidados de qualidade, permitindo uma recuperação mais rápida e o estabelecimento de relações e práticas parentais saudáveis. Garante que mais pessoas com problemas de Saúde Psicológica tenham uma boa Saúde Física. O acesso a cuidados de saúde adequados na gravidez e pós-parto contribui para a melhoria da saúde durante a gravidez e dos resultados de saúde materno-infantil. Pelo contrário, a não promoção da Saúde Psicológica tem efeitos e consequências muito negativas. Não investir na promoção da Saúde Psicológica significa manter (e deixar crescer) uma taxa de prevalência elevada da perturbação mental materna e infantil, cujos efeitos se fazem sentir em diferentes sectores saúde, educação, justiça e segurança social. Concluindo, as políticas de Saúde Psicológica Perinatal, e o papel que os Psicólogos nelas desempenham, são imprescindíveis na melhoria dos determinantes da Saúde e da Saúde Mental das mulheres grávidas, das mães, pais e crianças portuguesas. 7/8
Referências Bibliográficas Beardslee, W R, Versage, EM, and Gladstone, T R G (1998) Children of affectively ill parents: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 37, 1134-1141. Beecham, J., Bonin, E., Byford, S., McDaid, D., Mullaly, G., Parsonage, M. (2011). School Based Social Emotional Learning Programmes to Prevent Conduct Problems in Childhood. In M. Knaap, Braddick, F., Carral, V., Jenkins, R., & Jané-Llopis, E. (2009). Child and Adolescent Mental Health in Europe: Infrastructures, Policy and Programmes. Luxembourg: European Communities Foster, E., Prinz, R., Sanders, M., Shapiro, C. (2008). The costs of a public health infrastructure for delivering parenting and family support. Children and Youth Services Review, 30, 493-501. Mental Health Europe, MHE (s.d.). Mental Health Promotion for Children up to 6 Years, Directory of Projects in the European Union. European Comission. Mihalopoulos, C. (2007). Does the triple P-positive parenting program provide value for money? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 41 (3), 239-246. Sanders, M. (2008). Triple P-Positive Parenting Program as a Public Health Approach to Strengthening Parenting. Journal of Family Psychology, 22 (3), 506-517. OMS (2008). Improving Maternal Mental Health. Geneva: World Health Organization. 8/8