INFORME DE DIFTERIA (setembro 2015) I. INTRODUÇÃO A) AGENTE ETIOLÓGICO Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica. B) FONTE DE INFECÇÃO: Homem, doente e portador. C) PERÍODO DE INCUBAÇÃO De 2 a 5 dias, podendo ser mais longo (variando de 1 a 10 dias). D) MODO DE TRANSMISSÃO Pessoa a pessoa por meio de gotículas de secreção respiratória ou fômites, recentemente contaminados. Raramente por lesões de pele (fonte CDC) E) PERÍODO DE TRANSMISSÃO: em média, até 2 semanas após o início dos sintomas ou até 48 horas após a introdução da antibioticoterapia adequada. (portador não tratado pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais). II. DEFINIÇÃO DE CASO A) SUSPEITO Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amídalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula) ou outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc.), com comprometimento do estado geral e febre moderada. B) CONFIRMADO Laboratorial: Isolamento do agente com ou sem prova de toxigenicidade positiva Epidemiológico: Caso suspeito não confirmado laboratorialmente, que seja: 1. Contato de caso confirmado laboratorialmente ou clinicamente. 2. Contato próximo de indivíduo assintomático (portador), com o bacilo isolado da orofaringe; Clínico - Quando for observado: 1. Placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas 2. Placas suspeitas na traquéia ou laringe 3. Simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o início do quadro e evolução em geral arrastada.
4. Miocardite ou paralisia dos nervos periféricos que pode aparecer desde o início dos sintomas, até semanas após; 5. Óbito de paciente que apresentava grande comprometimento do estado geral, com quadro de amidalite aguda com um quadro de miocardite; Critério anátomo-patológico - quando a necropsia comprovar placas em pilares, úvulas, amídalas ou traquéia e/ou laringe. III. NOTIFICAÇÃO Casos suspeitos de difteria são de notificação imediata à suspeita. Informar ao responsável pela Vigilância Epidemiológica do seu serviço, preencher SINAN e a Ficha de Investigação Epidemiológica o mais detalhado possível. IV. INVESTIGAÇÃO A.Caso: A.1. Laboratorial: Coletar amostras clínicas de secreção de nasofaringe para cultura de Corynebacterium diphtheriae. Para a coleta usa-se 2 swabs descartáveis, estéreis (um para o nariz e um para a garganta) por coleta; 2 tubos com meio de cultura de PAI (um para o nariz e outro para a garganta) por coleta. Se não for possível utilizar o meio de PAI pode-se usar o meio de Stuart. A coleta do material deve ser realizada na suspeita dos casos de difteria, preferencialmente antes do início do tratamento com antimicrobianos. A coleta de caso suspeito não deve ser realizada em domicílio, apenas no ambiente hospitalar e sob acompanhamento médico. Mais detalhes sobre a coleta, armazenamento, conservação e transporte poderá ser consultado documento do CVE, Protocolo Laboratorial e Coleta para Casos Suspeitos de Difteria e Comunicantes no seguinte link: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/2014/difteria_protocolo_labora TORIAL.pdf
B. Contatos São considerados aqueles que tiveram contato íntimo com o caso suspeito de difteria, estando sob risco de adquirir a doença, que sejam moradores no mesmo domicílio ou não. Conduta B.1. Laboratorial: Coletar cultura de naso e orofaringe em contatos após a identificação do possível local de transmissão. Se não for possível coletar material de todos os comunicantes recomenda-se priorizar os que tenham contatos com crianças (professores, etc), manipuladores de alimentos, pessoas imunodeprimidas e as inadequadamente vacinadas ou estado vacinal desconhecido; B.2. Epidemiológica Investigação dos contatos na residência, creche, escola, transporte, amigos de classe, crianças que brincam juntas, etc. Comunicantes nas escolas e pré-escolas-quando o caso passar a maior parte do tempo na escola, as pessoas que têm contato com o caso devem ser tratadas como comunicantes domiciliares. Deve-se proceder a investigação da situação vacinal dos contatos considerando as doses registradas na caderneta de vacinação. B.3. Clínica: realizar um exame clínico dos comunicantes, deverão ser vigiados por pelo menos 7 dias. Devido ao curto período de incubação da doença recomenda-se a coleta de material de pessoas que tiveram contato com o caso nos últimos 10-14 dias. V. TRATAMENTO E OUTRAS MEDIDAS PARA O CASO A) Internação e isolamento imediato do caso; B) Instituir medidas de precaução padrão e respiratória durante 14 dias após a introdução de antibioticoterapia. O ideal é suspender as medidas de precaução somente quando duas culturas de nasofaringe do caso forem negativas para Corynebacterium diphtheriae. Para doentes com lesão cutânea é obrigatória a realização de duas culturas pelo menos 24 horas após o término da antibioticoterapia. C) Tratamento específico para difteria com o soro anti-diftérico (SAD) para neutralizar a toxina circulante. Sua administração deverá ser feita o mais precocemente possível. As doses não dependem do peso e nem da idade do doente, mas sim da gravidade da doença: Quadro leve: 40.000 UI, endovenoso Quadro moderado: 60.000 a 80.000 UI, endovenoso Quadro grave: 80.000 a 120.000 UI, endovenoso
Vide o item de liberação do soro para verificar o fluxo. ATENÇÃO: Considerando que o Instituto Butantan encontra-se em processo de adequação da fábrica de produção de soros, a SVS, em sua nota informativa no. 01/2014 CGPNI- CGDT/DEVIT/SVS/MS, disponibilizou dois lotes de SAD com baixa potência (lotes 1210233 e 1210243). Considerando o risco de administração do SAD de baixa potência, a possível administração inadequada do soro, a alta letalidade da doença e a inexistência de alternativas terapêuticas, houve um consenso de especialistas para a correta administração de volume até que atinja a potência adequada, de acordo com a gravidade da doença. A seguir, estão apresentadas as diluições do soro antidiftérico de baixa potência para tratamento das formas leves (nasal, cutânea e amidaliana) (Tabela 2), das formas laringoamigdalianas ou mistas (Tabela 3) e formas graves ou tardias (quatro dias da doença) (Tabela 4). Na Tabela 1 está apresentada a correção do número de frascos-ampolas do soro antidiftérico, conforme orientações do Ministério da Saúde. Tabela 1. Correção do número de frascos-ampola do soro antidiftérico conforme indicação da dose a ser administrada. Indicação da dose a ser administrada. Número de frascos-ampola Indicação de uso (UI) SAD 1.000UI/ml SAD 795 UI/ml SAD 498 UI/ml (lote 1210233) (lote 1210243) 40.000 4 5 8 50.000 5 7 10 60.000 6 8 12 70.000 7 9 14 80.000 8 10 16 90.000 9 12 18 100.000 10 13 20 110.000 11 14 22 120.000 12 16 24 Notas: SAD- soro antidiftérico; UI- unidades internacionais Fonte: Instituto Butantan, 2014
Tabela 2. Diluição do soro antidiftérico de baixa potência, lotes 1210233 e 1210243, para o tratamento das formas leves (nasal, cutânea e amigdaliana)- 40.000 UI, diluição em 100 ml de solução fisiológica: Lote Valor Referência* Potência por Frascoampola 1.000 UI/ml (mínimo) Proteín as por Frascoampola 15% p/v (máximo ) Quantidade necessária de SAD 40 ml (4 fr-ampolas) 1210233 795 UI/ml 7% p/v 60 ml (6 fr-ampolas) 1210243 498 UI/ml 3% p/v 90 ml (9 fr-ampolas) Volume final (SAD+SF) Potência total final 140 ml 40.000 UI (mínimo) Teor final de proteínas (p/v) 4,28% Teor final de fenol (p/v) 0,10%(p/v) 160 ml 47.700 UI 2,62% 0,07%(p/v) 190 ml 44.820 UI 1,42% 0,10%(p/v) Nota: *Farmacopéia Brasileira 5ª edição SAD- soro antidiftérico; SF- solução fisiológica Fonte: Instituto Butantan, 2013 Tabela 3. Diluição do soro antidiftérico de baixa potência, lotes1210233 e 1210243, para o tratamento das formas laringoamigdalianas ou mistas - 60.000 UI a 80.000 UI, diluição em 100 ml de solução fisiológica: Lote Valor Referência* Potência por Frascoampola 1.000 UI/ml (mínimo) Quantidade necessária de SAD 60 ml - 80 ml (6 8 fr-ampolas) Volume final (SAD+SF) 160 ml- 180 ml 180 ml- 210 ml 230 ml- 270 ml Potência total final 60.000 UI- 80.000 UI (mínimo) 63.600 UI- 87.450 UI 64.740 UI- 84.660UI Proteínas por Frascoampola 15% p/v Teor final de proteínas (p/v) 5,62%- 6,67% 3,11%- 1210233 795 UI/ml 7% p/v 80 ml - 110 ml (8-11 fr-ampolas) 1210243 498 UI/ml 3% p/v 130 ml - 170 ml (13-17 frampolas) 3,67% 1,70%- 1,89% Teor final de fenol (p/v) 0,13%- 0,16% 0,08%- 0,10% 0,12%- 0,14% Nota: *Farmacopéia Brasileira 5ª edição SAD- soro antidiftérico; SF- solução fisiológica Fonte: Instituto Butantan, 2013
Tabela 4. Diluição do soro antidiftérico de baixa potência, lotes 1210233 e 1210243, para o tratamento das formas graves ou tardias (quatro dias da doença)- 80.000 UI a 120.000 UI, diluição em 100 ml de solução fisiológica: Lote Valor Referência* Potência por Frascoampola 1.000 UI/ml (mínimo) Quantidade necessária de SAD 80 ml - 120 ml (8 12 fr-ampolas) 1210233 795 UI/ml 7% p/v 110 ml -160 ml (11-16 fr-ampolas) 1210243 498 UI/ml 3% p/v 170 ml - 250 ml (17-25 fr-ampolas) Nota: *Farmacopéia Brasileira 5ª edição SAD- soro antidiftérico; SF- solução fisiológica Fonte: Instituto Butantan, 2013 Volume final (SAD+SF) 180 ml- 220 ml 210 ml- 260 ml 270 ml- 350 ml Potência total final 80.000 UI- 120.000 UI (mínimo) 87.450 UI- 127.200 UI 84.660 UI- 124.500 UI Proteínas por Frascoampola 15% p/v Teor final de proteínas (p/v) 6,67%- 8,18% 3,67%- 4,30% 1,89%- 2,14% Teor final de fenol (p/v) 0,16%- 0,19% 0,10%- 0,12% 0,14%- 0,16% D.Uso de antibiótico deve ser considerado como uma medida auxiliar da terapia específica, para interromper a produção da exotoxina pela destruição dos bacilos diftéricos e sua disseminação. Pode-se empregar tanto a penicilina G (cristalina ou procaína) como a eritromicina (desde que o paciente possa deglutir, com a mesma eficácia, durante 14 dias, conforme orientação à seguir: Eritromicina deve ser administrado por via oral, na dose de 40 a 50 mg/kg/dia (dose máxima de 2g); Penicilina G cristalina dose de 100.000 UI a 150.000 UI /kg/dia, em doses iguais de 6/6 horas, por via endovenosa; Penicilina G procaína na dose de 50.000 UI /Kg/dia (dose máxima de 1.200.000 UI/dia), em duas doses diárias de 12/12 horas, via intramuscular. Observação: quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituída pela penicilina G procaína para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindamicina constitui uma boa alternativa a eritromicina e às penicilinas, na dose de 20 a 40 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias. E. Vacinação após a alta - como a doença nem sempre confere imunidade duradoura e a reincidência não é incomum, os doentes são considerados suscetíveis e precisam ser vacinados. VI. SOLICITAÇÃO E DISPENSAÇÃO DO SORO ANTIDIFTÉRICO Para liberação do soro as SUVIS, de segunda à sexta-feiras, das 7 as 19 horas, deverão enviar imediatamente por meio de e-mail à este CCD/Subgerência de DAT (vigresp@prefeitura.sp.gov.br) com cópia a Subgerência de Imunização (imunizacaoccd@prefeitura.sp.gov.br) as seguintes informações:
A. Ficha de Notificação e investigação (SINAN Net); B. Resumo médico, com a classificação da forma clínica do caso e solicitação do SAD (em unidades internacionais UI) pelo profissional de saúde que está acompanhando o caso; C. Nome do responsável pelo recebimento do SAD, e-mail e telefone(s); Para liberação do SAD à noite e nos finais de semana, os médicos assistentes deverão ligar para a Central do CVE (telefone 0800-555466), informando os itens A, B e C acima. Os fluxogramas de solicitação e dispensação do SAD*, no Município de São Paulo, estão apresentados nas Figuras 1 e 2.
Figura 1. Fluxograma de solicitação do Soro antidfitérico (SAD), Município de São Paulo. Notificação (Portaria GM/MS nº 1.721/2014 Unidade notificante FIE Resumo: Classificação da forma clínica e solicitação do SAD Dias úteis (7 as 19 horas) Período noturno (19 às 7 horas) e finais de semana e feriados (24 horas) SUVIS Central do CVE Tel: 0800555466 Subgerência de Imunização/CCD (Tel: 3397-8319) Subgerência DAT/CCD CIEVS COVISA Divisão de Imunização/CVE Divisão Doenças Transmissão Respiratória/CVE Ministério da Saúde Instituto Butantan
Figura 2. Fluxograma de dispensação do Soro antidfitérico (SAD), Município de São Paulo.. Instituto Butantan libera do soro Dias úteis (7 as 19 horas) Período noturno (19 às 7 horas) e finais de semana e feriados (24 horas) Divisão de Imunização/CVE (Tel:3397-8319) Central do CVE (Tel:0800555466) Subgerência de Imunização/CCD CIEVS/COVISA SUVIS FORMSUS após aplicação do SAD Vigilância do EAPV Unidade notificante (vai buscar) Hospital Vital Brazil (distribui o soro)
O soro deverá ser retirado no Hospital Vital Brazil, pelo próprio serviço de saúde onde está o caso suspeito, entretanto deverá ser enviada a solicitação por e-mail com o nome, telefone (celular) e RG da pessoa que irá fazer a retirada desse soro (nos dias de semana para a Subgerência de Imunização: imunizacaoccd@prefeitura.sp.gov.br ou nos finais de semana para a central do cve: central@saude.sp.gov.br). O médico assistente deverá preencher ainda o FORMSUS após a liberação e chegada do soro no Link abaixo: http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=6353 O preenchimento desse formulário se faz necessário para acompanhamento dos eventos adversos ao produto administrado. Atenção! Tão logo preenchido esse formulário, oportunamente será o seu monitoramento pela Farmacovigilância. Na ocorrência de eventos adversos associados temporalmente a administração do SAD deverá ser notificada a Subgerência de Imunização (telefone: 3397-8319) ou nos finais de semana e feriados à Central do CVE (telefone: 0800555466). VII. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DOS COMUNICANTES As medidas de controle têm como objetivo evitar o adoecimento e eliminar o estado de portador. Estas medidas são dependentes principalmente da situação vacinal dos contatos e portadores e do resultado de cultura para Corynebacterium diphtheriae. A) IMUNIZAÇÃO Logo após a notificação de um caso suspeito, todos os comunicantes não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido, deverão receber uma dose da vacina pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B), DTP (contra a difteria, tétano e coqueluche) ou vacina dupla adulto (contra difteria e tétano) conforme a idade; e orientação de como completar seu esquema de vacinação, após esta dose. As crianças e adultos que estiverem com esquema de vacinação em dia, só deverão receber uma dose de reforço se receberam a última dose de vacina há mais de 5 anos. A conduta para imunização de comunicantes de acordo com a situação vacinal está apresentada no quadro 1.
Quadro 1. Imunização de comunicantes de difteria. História vacinal Não vacinados Vacinação incompleta Vacinação Completa Menores de 7 anos < 1 ano 1 ano Iniciar esquema com a vacina pentavalente Completar o esquema com a vacina pentavalente Aplicar 1 dose da vacina pentavalente e completar o esquema com a vacina DTP Completar esquema com a vacina DTP Não se aplica 7 anos ou mais Iniciar o esquema com a dt Completar esquema com a dt Aplicar uma dose de dt como reforço, se a ultima dose foi aplicada há mais de 5 anos, B) TRATAMENTO DE PORTADORES São considerados portadores de difteria aquelas pessoas que alojam o Corynebacterium diphtheriae na nasofaringe ou na pele, sem apresentar sintomas. Para que se identifique o estado de portador, que pode ou não evoluir para difteria. Uma vez identificados, os portadores devem receber antibioticoterapia, independente da situação vacinal, para erradicação do bacilo do organismo, evitando-se a disseminação e/ou instalação da doença. Apesar de estar documentado que a eritromicina é mais eficaz na eliminação do estado de portador, A eritromicina é mais eficaz na eliminação do estado de portador.é utilizada conforme as dosagens abaixo: Crianças - 40 a 50 mg/kg/dia (máximo de 2g/dia), divididas em 4 doses iguais (6/6 horas), durante 7 dias, por via oral; Adultos 500mg de 6/6 horas, durante 7 dias, por via oral. Devido às dificuldades operacionais para o uso da eritromicina, em função da dose indicada, tempo de uso e o fato da pessoa não apresentar sintomas, a penicilina G benzatina constitui alternativa para ela. A penicilina G benzatina deve ser aplicada em unidades de saúde adequadas para atender a ocorrência de um possível choque anafilático. Recomenda-se aplicação em dose única, por via intramuscular: Crianças menores de 30 Kg: 600.000 UI Adultos maiores de 30kg: 1.200.000 UI
Controle de estado de portador duas semanas depois de completado o esquema com antibiótico, deverá ser colhida nova amostra de secreção de orofaringe, para cultura em meios apropriados para Corynebacterium diphtheria. Se o resultado for positivo, deverá ser feito tratamento adicional com eritormicina, durante 10 dias. Se não houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftérico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) deverão ser utilizados, supondo-se ou confirmando-se ter havido (o que é raro) resistência bacteriana. Obs: Para os portadores que trabalhem com manipulação de alimentos, o afastamento será de 48 horas do trabalho após a administração do antibiótico. Além das medidas acima, todos os comunicantes devem ser observados durante 7 dias desde o momento da exposição do caso. Comunicantes que trabalhem em profissões que envolvam a manipulação de alimentos, ou contato com grande número de crianças ou com pessoas imunossuprimidas, recomenda-se afastamento dos locais de trabalho ou até que se tenha o resultado da cultura. VIII. REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Difteria. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ºed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009:254-81. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota Informativa No. 1/2014/CGPNI-CGDT/DEVIT/SVS/MS (20/02/2014). Brasília, 2014. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de Gerenciamento de risco soro antidiftérico, lotes 1210233 e 12102343. Brasília, Abril de 2014. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof Alexandre Vranjac. Manual de Vigilância Epidemiológico de Difteria: Normas e Instruções. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2001. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof Alexandre Vranjac. Protocolo Laboratorial e Coleta para Casos Suspeitos de Difteria e Comunicantes. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2007. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof Alexandre Vranjac. Ofício Circular DDTR/Div. Imuni./CVE no. 13/2014. São Paulo; 2014. (Documento Técnico elaborado pelas Subgerência de Doenças Agudas Transmissíveis e Subgerência de Imunização)