IDENTIFICAÇÃO DE ESCOLARES DE RISCO PARA O TDA: UMA PROPOSTA DE ATUAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA EDUCACIONAL Autores: ELEN CRISTINA SILVA, GISELI DONADON GERMANO, SIMONE APARECIDA CAPELLINI, Palavras-Chave: Identificação Precoce, Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, Estudos de Intervenção Introdução O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais 1 caracteriza o Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) pela presença persistente de sinais de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, que acabam por interferir no funcionamento ou no desenvolvimento linguístico, motor ou social. Dentre os prejuízos descritos na literatura, escolares com TDAH apresentam dificuldades acadêmicas, tais como desempenho abaixo do esperado em atividades de leitura e escrita, raciocínio lógico-matemático, compreensão de leitura, habilidades motoras resultantes de alterações neuropsicológicos 2-3. Apesar da literatura referir prejuízos acadêmicos, são poucos os estudos que abordam como tema a intervenção com escolares com TDAH relacionadas aos problemas acadêmicos, reforçando a ideia de que é imperativo que as intervenções devam ser implementadas precocemente, particularmente durante os anos iniciais da alfabetização. Dentre as opções de intervenção em sala de aula, autores 4 descreveram o treinamento com professores a fim de identificar os escolares de risco para o TDAH, com o objetivo de facilitar os encaminhamentos para os serviços especializados para posterior realização de diagnósticos diferenciais. O estudo envolveu apenas professores, sendo dividido em quatro fases. A Fase 1 constou
de um treino de reconhecimento, o qual os professores deveriam indicar quais escolares preencheriam sinais de desatenção e/ou hiperatividade, utilizando os critérios descritos na literatura 1. Na segunda fase deste estudo, os professores deveriam preencher um questionário sobre as dificuldades de escolares 5. Na terceira fase foi realizada uma intervenção com os professores, sendo uma sessão de 45 minutos, fornecendo informações sobre os sintomas, critérios, diagnósticos e coocorrências. Na última fase, a Fase 4, foi realizada uma nova testagem, ou seja, foi solicitado aos professores que realizassem a identificação dos escolares que seriam TDAH, repetindo, assim, o exercício de reconhecimento realizado na Fase 1. Nessa fase, foi verificado que após a intervenção houve um aumento na proporção de escolares consideradas de risco para TDAH pelos professores. Como conclusão, este esse estudo indicou que uma breve intervenção educacional para professores poderia ajudar na identificação de escolares de risco para TDAH. A pesquisa foi repetida após seis anos. Os autores 6 realizaram um estudo de seguimento para investigar o impacto das intervenções descritas anteriormente, a partir da aplicação de testes para reavaliar o desempenho dos escolares que foram identificados como risco para TDAH. De acordo com os resultados, os autores referiram houve uma relação entre os sintomas de desatenção e o baixo desempenho acadêmico. A mesma relação não foi observada quando em relação ao sintoma de impulsividade. Os autores concluíram que, intervenções comportamentais e educacionais podem maximizar o potencial de intervenções. Outro estudo 7 foi realizado com o objetivo de fornecer um resumo de possíveis métodos de avaliação, de acordo com as necessidades de escolares com TDAH, utilizando o modelo de RTI (combinação de camadas) e modelos de intervenções para comportamentos positivos. A autora descreveu que,
normalmente, o modelo RTI inclui três camadas. Na primeira camada, todos os escolares foram submetidos a avaliações e intervenções com estratégias acadêmicas e comportamentais. No campo comportamental, tais estratégias incluem o treinamento de escolares para comportamentos apropriados, tal como: o conhecimento das rotinas de sala de aula, sendo apoiadaso em um sistema de reconhecimento / reforço comportamento positivo. Os resultados das avaliações foram analisados, servindo de base para a elaboração da camada 2, a qual é projetada para complementar camada 1, incluindo intervenção em pequenos grupos e monitoramento dos progressos. A camada 3 é elaborada para a internvenção direcionada ao pequeno número de escolaress que não fizeram progresso. A autora deste estudo afirmou que a possibilidade do uso do RTI, a partir da união das camadas 1 e 2, aponta para a realização das avaliações ou sondagens a partir do conteúdo curricular, envolvendo as habilidades de matemática, de leitura e de ortografia, e que a partir disto é possível selecionar ou fazer seus próprios testes. O progresso do escolar é então representada graficamente, favorecendo a comunicação com os pais e outros profissionais no progresso da relação ensino-aprendizagem de cada escolar. Outro exemplo dado pela autora, em relação à combinação das camadas 2 e 3 do RTI para o monitoramento do escolar, refere-se a observação direta do comportamento realizado em sala de aula, ou seja, computar e registrar a ocorrência de um comportamento (por exemplo, o número de vezes que o escolar ficou conversando sem permissão, ou o número de minutos que a criança permanece sentada). Inicialmente, deve-se selecionar o comportamento-alvo e em seguida, realizar a coleta dentro de um período de tempo especificado. Para facilitar, o observador poderá converter os comportamentos em porcentagem para permitir a comparação rápida. Essa informação irá ajudar os educadores e
consultores a determinar se o comportamento-alvo é específico para o escolar ou se é indicativo que o problema pode estar presente na gestão da sala de aula. Desse modo, mediante ao exposto acima verificamos que as principais estratégias de avaliação e intervenção aqui apresentados são comportamentais e não envolvem as habilidades cognitivas-linguísticas ou percepto-visomotoras que interferem na aprendizagem acadêmica dos escolares com TDAH, desta forma, é evidente a necessidade de investigarmos as dificuldades de aprendizagem presentes dos escolares com TDAH decorrentes das alterações atencionais e seu impacto para a formação da memória para a aprendizagem. Objetivo Este estudo teve por objetivo utilizar o modelo de resposta à intervenção (RTI) como um procedimento de identificação precoce para o TDAH em escolares do 1º ano do Ensino Fundamental I. Material e Método Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o protocolo nº 0663/2013 da Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FFC/ UNESP). Participaram deste estudo 118 escolares na faixa etária de 6 anos de idade a 6 anos e 11 meses de idade, de ambos os gêneros, do 1 ano do Ensino Fundamental I. A pesquisa que foi composta por três fases em um período de 6 meses. Todos os participantes apresentaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foi desenvolvida em três fases. Na primeira fase, todos escolares foram submetidos, individualmente, a aplicação do software Teste de Atenção Visual (TAVIS-4) 8. Este teste é composto por três tarefas: atenção
visual, seletividade e alternância de conceitos e sustentação conforme descrito a seguir pelos autores 9 : - Tarefa 1: Consiste em fazer o escolar responder seletivamente a um estímulo-alvo, ignorando a presença de outros estímulos (distratores). Nesta tarefa ocorre a apresentação de estímulos de forma sequencial e exigem que o sujeito identifique um alvo entre vários outros estímulos distratores, respondendo exclusivamente a ele. Assim, os autores 9 referem que além da capacidade de sustentação da atenção, a tarefa exige scanning visual (capacidade de seguir com os olhos um conjunto de informações) e importante capacidade de seletividade visual. Um resultado comprometido nesta tarefa pode ser indicativo de problemas com a sustentação ou a seletividade. - Tarefa 2: Nesta tarefa, o escolar deve prestar atenção e responder alternadamente a dois parâmetros diferentes igual/ diferente (para o escolar). Esta tarefa de alternância exige a habilidade de mudar o foco de atenção entre diferentes parâmetros de um mesmo conceito 9. - Tarefa 3: Esta tarefa requer que o escolar permaneça continuamente atento à tela do computador por um longo período de tempo, objetivando responder rapidamente ao aparecimento de um estímulo. Esta tarefa demanda primordialmente atenção sustentada, sendo uma tarefa de longa duração (tem duração de 6 minutos para crianças). A pontuação é realizada pelo próprio software, sendo obtida pelo número de acertos, número de erros por omissão (consistem em não detectar a ocorrência de um estímulo-alvo, deixando de responder a este ou respondendo de forma muito lenta) e número de erros por ação (consistem em responder na ausência do estímulo-alvo, ou seja, apertar o botão do Joystick quando não há um estímulo na tela (tarefa 3) ou frente ao aparecimento de um estímulo nãoalvo (tarefas 1 e 2). O cômputo dos erros por ação pode nos ajudar a avaliar a tendência à impulsividade do paciente. Este parâmetro é particularmente
relevante no diagnóstico de Transtorno Deficitário de Atenção em cada uma das três tarefas) 8-9. Por se tratar de um estudo inicial, todos os escolares foram submetidos ao programa de Remediação com Atenção e Memória de Trabalho (RAMT) 10 na fase 2 deste estudo. O programa foi composto por 7 sessões. Os estímulos do programa foram compostos por figuras retiradas de bancos de palavras e figuras 11. Como critério, foram utilizadas figuras que representassem a categoria de palavras substantivas de alta frequência. Neste programa, foram elaboradas atividades para trabalhar habilidades de memória de trabalho e de atenção. Para as habilidades de memória de trabalho foram desenvolvidas atividades como agrupamento de figuras por categoria semântica (animais e frutas); agrupamento de figuras por categoria semântica (animais e frutas); relação de figuras (animais e frutas) com a letra inicial; histórias em sequência a partir de figuras, memória sequencial com figuras e com letras; criar imagens mentais (relacionar frase com figuras; relacionar números com formas geométricas e formar sequencias de números). Para as habilidades de atenção realizamos atividades como Caça figuras, Caça palavras, Jogo dos erros, Jogo de relação viso-espacial com figuras, com formas geométricas e com letras, Jogo da memória com figuras e com letras e criar imagens mentais (com frases e números). Na fase 3 deste estudo, os escolares submetidos à intervenção com o programa de remediação elaborado foram submetidos a reaplicação do Teste de Atenção Visual (TAVIS-4) 8. Resultados Discutidos Foram selecionados inicialmente 118 escolares do 1 o ano do Ensino Fundamental I. Com a aplicação dos critérios de seleção da amostra, foram excluídos 12 escolares por não realizarem todas as sessões de intervenção
previsto neste estudo devido a faltas excessivas. Assim, participaram de todas as fases deste estudo 106 escolares. Foi utilizado como critério de seleção da amostra inicial a análise estatística descritiva da população deste estudo, para tanto foi utilizado como ponto de corte a variável número de acertos que os escolares apresentaram média menor que os valores do percentil 25 e para as variáveis erros por omissão e por ação valores superiores ao percentil 75. Este critério foi utilizado tanto na análise da pré-testagem como na pós-testagem. Além disso, os escolares selecionados para participarem do programa de remediação elaborado deveriam apresentar desempenho acima de 50% de acordo com o critério de corte deste estudo em pelo menos cinco dentre as nove variáveis que compuseram o procedimento de remediação elaborado. A partir da análise dos resultados observamos que ocorreu aumento do número de acertos e diminuição do número de erros por omissão e por ação na tarefa 1, de seletividade e na tarefa 2, alternância, portanto, estes achados não foram encontrados na tarefa 3, conforme descrito na tabela 1. Tabela 1. Distribuição da média, desvio-padrão, valores mínimos e máximos, valores de percentis 25 e 75 dos escolares nas tarefas do TAVIS-4. Tarefas Variáveis Média Desviopadrão Mínimo Máximo Percentil Percentil Tarefa 1 NA1-pré 12,81 2,08 3 15 12,00 14,00 NA1-pós 13,19 1,70 5 16 13,00 14,00 NEO1-pré 1,66 2,13 0 11 0,00 2,00 NEO1- pós 1,28 1,70 0 9 0,00 2,00 NEA1-pré 4,32 4,70 0 27 1,00 5,00 NEA1-pós 2,79 3,00 0 14 1,00 4,00 NA2-pré 11,54 4,10 3 21 8,00 15,00 25 75
Tarefa 2 Tarefa 3 NA2-pós 12,46 4,30 3 25 9,00 16,00 NEO2-pré 5,97 3,86 0 14 2,00 9,00 NEO2- pós 5,25 3,95 0 14 1,00 8,25 NEA2-pré 12,86 11,22 0 49 4,00 19,00 NEA2-pós 8,82 11,43 0 63 1,00 13,25 NA3-pré 37,52 2,99 24 39 38,00 39,00 NA3-pós 37,25 3,03 21 39 37,00 39,00 NEO3-pré 1,11 2,26 0 15 0,00 1,00 NEO3-1,69 pós 2,89 0 18 0,00 2,00 NEA3-pré 2,51 5,49 0 34 0,00 2,00 NEA3-pós 3,55 5,78 0 38 0,00 4,00 Legenda: NA: número de acertos; NEO: número de erros por omissão; NEA: número de erros por ação. Do total de 106 escolares participantes, 19 escolares (19,9%) preencheram os critérios descritos anteriormente. Após serem submetidos ao programa de remediação elaborado (RAMT), os escolares foram novamente submetidos ao TAVIS e foi aplicado novamente os mesmos critérios de corte, a fim de verificar quais escolares não responderam à intervenção, ou seja, que não apresentaram melhora do desempenho em situação de pós-testagem. Destes 19 escolares, verificamos que 4 escolares (36,9%) apresentaram melhora do desempenho, enquanto 12 escolares (63,1%) não apresentaram melhora do desempenho (Gráfico 1). Estes escolares que não responderam ao programa de remediação elaborado neste estudo, foram encaminhados ao atendimento
especializado para acompanhamento e posterior confirmação do diagnóstico de TDAH. 120 100 80 60 40 20 0 Participantes Escolares de risco Responderam Não responderam Gráfico 1. Distribuição dos escolares de acordo com o Modelo de Resposta à Intervenção (RTI). Um dos importantes achados deste estudo é a ocorrência da falta de resposta à intervenção que ocorreu em 63,1% da amostra estudada, isto segundo os pressupostos do Modelo de Resposta à Intervenção (RTI) conforme descrito na literatura 12-14 pode ser a confirmação do diagnóstico do TDAH nesta população. Há um consenso na literatura de que a identificação e a prevenção precoces de escolares de risco para problemas de aprendizagem e de atenção é um procedimento pré-diagnóstico fundamental e importante no contexto educacional, uma vez que permite aproveitar uma fase de alta plasticidade dos sistemas neurocognitivos envolvidos na aquisição da linguagem escrita ao
mesmo tempo em que se pode evitar o desenvolvimento de uma lacuna escolar demasiada que ocasiona o baixo rendimento acadêmico 15-19. Conclusão Os resultados deste estudo apontam para a necessidade de (re)pensarmos a importância do conhecimento e identificação do perfil individual de habilidades e dificuldades de cada escolar de anos iniciais de alfabetização em contexto de sala de aula para contemplar as necessidades individuais na intervenção precoce minimizando assim o impacto das alterações de atenção e memória de trabalho fonológico na aprendizagem da leitura e da escrita. Os achados deste estudo demonstraram que o uso do modelo RTI pode ser um instrumento de identificação precoce de escolares de risco de déficit de atenção em ano inicial de alfabetização, como a população deste estudo. Finalmente, os 63.1% dos escolares com alterações atencionais continuam sendo de risco mesmo após a remediação elaborada neste estudo, sendo assim necessário um acompanhamento aos professores destes escolares em forma de tutoria de forma a garantir a melhor adaptação de estratégias e realização de adaptações curriculares que favoreçam estes escolares no acompanhamento das atividades acadêmicas em sala de aula. REFERÊNCIA 1. American Psychiatric Association [APA]. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-V (5ª ed). Artmed; 2014. 2. DuPaul GJ, Weyandt LL, Janusis, GM. ADHD in the Classroom: Effective Intervention Strategies. Theor Pract. 2011; 50(1): 35-42.
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