UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO Alterações hemodinâmicas provocadas pela fisioterapia em crianças cardiopatas: Uma revisão de literatura Júlia de Paula Tasso RIBEIRÃO PRETO 2017

2 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO Alterações hemodinâmicas provocadas pela fisioterapia em crianças cardiopatas: Uma revisão de literatura Júlia de Paula Tasso Monografia apresentada ao programa de aprimoramento em Fisioterapia Cardiorespiratória, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Orientador: Thalis Henrique da Silva RIBEIRÃO PRETO 2017

3 RESUMO Durante os últimos cinquenta anos, a ameaça à vida das crianças com cardiopatia congênita tem diminuído progressivamente devido aos avanços dos cuidados intensivos, exames e cirurgias cardíacas. Dessa forma, as cirurgias foram otimizadas com redução significativa dos índices de morbidade e mortalidade nas últimas décadas. As complicações pulmonares desencadeiam sérios riscos aos pacientes no pós operatório. A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente após a cirurgia, para prevenir essas complicações, uma vez que promove uma ventilação adequada, sucesso na futura extubação, higiene brônquica e reexpansão pulmonar. No entanto, com as manobras, alguns sinais clínicos podem ser alterados, como a frequência cardíaca e respiratória. A proposta desse estudo é buscar na literatura, artigos que evidenciem as alterações hemodinâmicas provindas da intervenção fisioterapêutica no pós operatório de cirurgia de correção de cardiopatias congênitas. Foi realizado uma busca nas bases de dados PubMed, Scielo e Lilacs. Com combinação das seguintes palavras: respiratory physiotherapy, heart hate, e children. Foram encontrados 41 artigos, sendo que apenas 12 tiveram relevância para o estudo, 3 deles estavam indisponíveis na íntegra. Por fim, 9 artigos foram selecionados, dentre eles, apenas 2 abordavam a fisioterapia em pós operatório de cirurgia cardíaca em crianças. Segundo os artigos selecionados, nota-se com clareza que a fisioterapia respiratória e suas diversas técnicas de diferentes finalidades, não trazem repercussões clínicas às crianças, sendo elas, cardiopatas, prematuras ou recém-nascidas.

4 ABSTRACT During the last fifty years, a life threatening of children with congenital heart disease has progressively diminished due to advances in intensive care, exams and cardiac surgeries. Thus, as surgeries were optimized with a significant reduction in morbidity and mortality rates in the last decades. Pulmonary complications cause serious risks to non-postoperative patients. Physiotherapy should be started before surgery to prevent complications, as they promote adequate ventilation, success in future extubation, bronchial hygiene and pulmonary reexpansion. However, with such maneuvers, some clinical signs may be altered, such as a heart rate and respiratory rate. The purpose of this study is to search in the literature, articles that evidence as the hemodynamic providers of the physiotherapeutic intervention in the postoperative period of surgery for the correction of congenital cardiopathies. We searched the PubMed, Scielo and Lilacs databases. Compatibility of the following words: "respiratory physiotherapy", "heart hates", and "children". A total of 41 articles were found, of which only 12 were relevant to the study, 3 of which were unavailable in their entirety. Finally, 9 articles were selected, among them, only 2 approached physiotherapy in the postoperative period of cardiac surgery in children. According to the selected articles, it can be clearly seen that respiratory physiotherapy and its various end-use techniques do not have clinical repercussions in children, being they, heart, premature or newborn.

5 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO 2. OBJETIVOS 3. METODOLOGIA 4. REVISÃO DA LITERATURA 4.1 Cardiopatias congênitas 4.2 Fisioterapia respiratória 4.3 Alterações hemodinâmicas e fisioterapia 5. RESULTADOS 6. DISCUSSÃO 7. CONCLUSÂO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

6 1. INTRODUÇÃO Durante os últimos cinquenta anos, a ameaça à vida das crianças com cardiopatia congênita tem diminuído progressivamente devido aos avanços dos cuidados intensivos, exames e cirurgias cardíacas 1 Dentre as cardiopatias mais frequentes, estão a comunicação interventricular (CIV), comunicação interatrial (CIA), persistência do canal arterial (PCA), estenose pulmonar, coactação da aorta, tetralogia de Fallot e transposição das grandes artérias (TGA). 2 A partir do conhecimento fisiopatológico dessas e de outras cardiopatias, as cirurgias foram otimizadas com redução significativa dos índices de morbidade e mortalidade nas últimas décadas. 3 As complicações pulmonares são bastante discutidas na literatura, as quais desencadeiam sérios riscos aos pacientes no pós operatório, sendo as mais evidentes a atelectasia, pneumonia, derrame pleural e pneumotórax. 4-6 A dor devido a incisão cirúrgica, sendo esterno ou toracotomia, causa redução da função pulmonar. 7 O mesmo pode acontecer com pacientes submetidos a circulação extracorpórea, a qual pode reduzir os volumes e capacidades pulmonares. 8 A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente após a cirurgia para promover uma ventilação adequada e sucesso na futura extubação. 9 Pois tem a finalidade de prevenir e tratar complicações pulmonares, por meio de técnicas que promovem a higiene brônquica e a reexpansão pulmonar, algumas delas são: aspiração, manobra de hiperinsuflação manual, compressão, descompressão, vibração, aumento do fluxo expiratório e exercícios respiratórios. 4,6,10 Ao associar essas técnicas à cinesioterapia, pode-se reduzir ainda outros efeitos deletérios da cirurgia, como o riscos de infecções, internações prolongadas e prejuízos relacionados a restrição ao leito. 10 A monitorização hemodinâmica é imprescindível pré, peri e após cirurgia cardíaca. 3 Com a intervenção fisioterapêutica, alguns sinais clínicos podem ser alterados, como a frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR). 11 Porém não se

7 sabe ao certo quais são as complicações que podem ocorrer devido a intervenção fisioterapêutica em pacientes pediátricos no pós-operatório de cirurgia cardíaca, sendo assim, faz-se necessário conhecer melhor as alterações hemodinâmicas desencadeadas pela fisioterapia a fim de otimizar as condutas e contribuir para a melhor evolução clínica do paciente. 2. OBJETIVO A proposta desse estudo é buscar na literatura, artigos que evidenciem as alterações hemodinâmicas provindas da intervenção fisioterapêutica no pós operatório de cirurgia de correção de cardiopatias congênitas. 3. METODOLOGIA Foi realizado uma busca nas bases de dados PubMed, Scielo e Lilacs. Com combinação das seguintes palavras: respiratory physiotherapy, heart hate, e children. A busca foi realizada no mês de novembro de 2016. Para incluir no trabalho, foram considerados artigos publicados nos últimos dez anos, nos idiomas inglês e português, e aqueles que se referem ao tema proposto. Os critérios de exclusão da pesquisa foram: artigos sem livre acesso ou que estivessem disponíveis apenas os resumos e ensaios clínicos não randomizados, ou os estudos que não contribuíssem com o objetivo desse trabalho. 4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 4.1 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Os defeitos cardíacos congênitos ocorrem devido a uma anormalidade na estrutura e na função cardiocirculatória presente desde o nascimento. 12

8 As cardiopatias congênitas podem ser classificadas em cianogênicas e acianogênicas. Nas cardiopatias acianogênicas comumente ocorre o shunt esquerda-direita, envolvendo defeitos septais ventriculares, atriais, ou átrio-ventriculares como a CIA, CIV e PCA (mais frequentes). Quando não há restrições da comunicação entre as lesões sistêmica e pulmonar, a quantidade de shunt depende da resistência relativa das circulações, sendo que a pulmonar apresenta menor resistência quando comparada a sistêmica, o que facilita o aumento de fluxo para a artéria pulmonar. Já as cianogênicas, são tipicamente caracterizadas pelo shunt direita-esquerda, porém pode ocorrer em condições de obstrução do fluxo pulmonar (como a Tetralogia de Fallot). Existem outras cardiopatias que envolvem lesões mistas (cianose e aumento do fluxo pulmonar). A maioria das crianças portadoras dessas cardiopatias são submetidas a cirurgias paliativas ainda no período neonatal, por exemplo a hipoplasia de ventrículo esquerdo (cirurgia de Norwood). 13,14 Muitas cardiopatias necessitam de intervenção cirúrgica para a correção das anomalias, como a Tetralogia de Fallot, estenose valvar pulmonar, TGA, PCA, coartação da aorta, CIA ou CIV. 10,15 No entanto a cirurgia cardíaca associada à circulação extracorpórea (CEC) leva a uma série de complicações respiratórias. 6,16 Pois apresenta como efeito adverso o aumento da permeabilidade capilar, que gera o edema, o que acarreta em redução da complacência pulmonar e trocas gasosas. 17 Podemos destacar algumas complicações mais recorrentes no pós operatório, como: atelectasia, pneumonia, derrame pleural, pneumotórax, entre outras. 4 Desta forma, a fisioterapia no pré e pós-operatório têm como principais objetivos a reexpansão pulmonar, desobstrução das vias aéreas e orientar os responsáveis para prevenir estas complicações. 6,4 4.2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA A fisioterapia respiratória e aspiração traqueobrônquica visa remover as secreções das vias aéreas, melhorar a ventilação, prevenir ou resolver

9 complicações respiratórias, facilitar o desmame precoce, e minimizar os danos associados à ventilação mecânica. 18 De acordo com a I Recomendação brasileira de fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva pediátrica e neonatal 19, as técnicas recomendadas para desobstrução de vias aéreas são: aumento do fluxo expiratório (AFE), hiperinsuflação manual e percussão torácica. Porém, alguns estudos incluem outras técnicas como a drenagem postural, vibração, tosse assistida, aspiração, entre outras. 4,20 A drenagem postural, a partir da aplicação de forças gravitacionais, aumentam o transporte de muco de lobos e segmentos específicos do pulmão em direção às vias aéreas centrais, facilitando a remoção das secreções através da tosse ou aspiração. 21,22 A vibrocompressão manual tem o objetivo de auxiliar na remoção de secreções. Um vez que facilita a depuração das vias aéreas médias para as proximais. 19, 23, 24 A hiperinsuflação manual tem o mesmo objetivo anteriormente mensionado. A partir da insuflação lenta do balão autoinflável e o platô inspiratório, é possível recrutar áreas pulmonares colapsadas, ao liberar rapidamente a bolsa permite-se uma expiração rápida, aumentando a taxa de fluxo expiratório, e finalmente a mobilização de secreção. 25, 26 Outra técnica bastante comum em pediatria é o bag squeezing, constituída pela associação da hiperinsuflação manual, realizada com o auxílio do balão autoinflável, associada a compressão torácica manual expiratória, e finalizada com a remoção da secreção deslocada, por meio da técnica de aspiração traqueal. 27 O AFE também é uma das técnicas mais utilizadas em pediatria. É definida como aumento ativo, ativo-assistido, ou passivo do volume expirado, em velocidade ou quantidade. Pois tem como objetivo a mobilização, 28, 29 deslocação e eliminação de secreções traqueobrônquicas. Com o objetivo de atualizar a atuação fisioterapêutica no pós operatório de crianças submetidas a cirurgia cardíaca, Cavenaghi 6 concluíram que a

10 fisioterapia contribui significativamente para o melhor prognóstico das crianças submetidas à cirurgia cardíaca, pois atua na prevenção e tratamento de complicações pulmonares por meio de técnicas específicas de desobstrução das vias aéreas e reexpansão pulmonar e mobilização. 4.3 ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E FISIOTERAPIA A fisioterapia inicia já no pós operatório imediato das cirurgias cardíacas pediátricas. Cabe ao fisioterapeuta realizar a inspeção da expansibilidade da caixa torácica, ausculta pulmonar, análise da radiografia de tórax, interpretação da gasometria arterial associada à avaliação da gravidade do quadro clínico e de discussão com a equipe do centro de terapia intensiva, verificação do suporte ventilatório, medida da saturação periférica de oxigênio (SpO2) e monitorização de outros sinais vitais. 9, 30 A monitorização é importante tanto para a avaliação clínica, quanto para a segurança nas intervenções fisioterapêuticas. A dor pode estar associada à hemodinâmica do paciente, o que pode provocar um aumento agudo da pressão arterial e freqüência cardíaca, respiração superficial e hipóxia (baixa SpO2). 31 No entanto, para as demais condutas é necessário aguardar a estabilização do quadro clínico. 32 A estabilidade relativa da pressão arterial sistólica (PAS), FC, FR e SpO2 durante os procedimentos de fisioterapia podem indicar a qualidade da analgesia administrada e pode ter sido um fator de correlação entre as variáveis hemodinâmicas e a dor. 32, 33 Na década de 90 alguns estudos contraindicavam a fisioterapia devido as repercussões que a mesma poderia provocar, como a alteração da FC, FR, SpO2 e pressão arterial (PA) 34, 35. Porém os artigos publicados nos últimos anos evidenciam que a fisioterapia não gera repercussões e riscos hemodinâmicos ás crianças no pós operatório de cirurgia cardíaca. 32, 36 No entanto as repercussões das técnicas fisioterapêuticas ainda são pouco discutidas ou abordadas em crianças cardiopatas. 36

11 5. RESULTADOS Figura 1 - Fluxograma de seleção de artigos Abaixo na tabela 1, estão os resultados relacionados a busca em relação as alterações hemodinâmicas desencadeadas pela fisioterapia em crianças em pós operatório de cirurgias cardíacas. Tabela 1 - Artigos selecionados Autor Ano Tema Antunes et al. 37 2006 Fisioterapia respiratória convencional versus aumento do fluxo expiratório na SpO2, FC, FR em prematuros Araújo et al. 32 2014 Dor e respostas cardiorrespiratórias da fisioterapia em pós operatório de cirurgia cardíaca

12 Assumpção et al. 36 2013 Vibrocompressão manual e aspiração nasotraqueal em crianças em pós operatório de defeitos cardíacos De Cordoba Lanza et al. 38 2008 Vibração torácica em recémnascidos causa dor Martins et al. 39 2013 Fisioterapia respiratória em neonato estável em UTI Nicolau e Falcão 40 2010 Fisioterapia em recém nascidos de muito baixo peso Schinvinski et al. 41 2013 Fisioterapia respiratória em lactentes sibilantes Selestrin et al. 42 2007 Avaliação dos parâmetros fisiológicos em recém nascidos em ventilação mecânica após procedimentos de fisioterapia neonatal De Souza e Moran 43 2013 Fisioterapia respiratória em recém-nascidos pré termo 6. DISCUSSÃO Na literatura, foi observado vários estudos que evidenciam os benefícios da fisioterapia respiratória em crianças. O estudo de Felcar 4 compara, em dois grupos aleatorizados, as complicações pulmonares em crianças que recebem fisioterapia no pré e pós e aqueles que recebem apenas no pós operatório. Por

13 fim, o segundo grupo apresentou mais complicações, dentre as mais frequentes foram pneumonia e atelectasia. Main 20 em um estudo randomizado avaliou a fisioterapia respiratória (vibrações na parede torácica, percussão, manobra de compressão e descompressão, hiperinflação manual, posicionamento e drenagem postural, instilação salina e aspiração traqueal), comparado com um grupo onde foi realizado apenas a aspiração traqueal. Dessa forma o primeiro grupo apresentou vantagem em reduzir a resistência respiratória, melhora do volume corrente e complacência. E em alguns pacientes, mas também houve alterações na gasometria (reduções de HCO3, BE e SaO2). A partir dessa revisão, observamos uma escassez de estudos que abordam as repercussões clínicas da fisioterapia em crianças cardiopatas. No estudo de Araújo 32 foi avaliado a dor a partir da variação dos sinais clínicos associada a fisioterapia em 18 crianças e observou-se um aumento significativo da dor durante a fisioterapia, associado a elevação da PAS e FC. Porém logo após o término, houve uma redução significativa da dor, sem outras alterações relevantes dos sinais. No estudo de Assumpção 36 verificou-se que a repercussão da vibrocompressão manual e da aspiração nasotraqueal sobre os parâmetros FC, FR, SpO2, dor e desconforto respiratório, em lactentes no pós-operatório de cirurgias cardíacas. Vinte crianças foram divididas em grupo intervenção e controle. Houve variação estatisticamente relevante apenas na SpO2 a qual aumentou, quando comparado pré e pós intervenção. Apesar da heterogeneidade das crianças das amostras dos estudos selecionados, os desfechos foram coerentes. Os estudos de Antunes 37, De Cordoba Lanza 38, Nicolau; Falcão 40, Selestrin 42, De Souza; Moran 43 selecionaram apenas prematuros, e nessa população, a fisioterapia não causou riscos e nem alterações significativas nos parâmetros cardiorrespiratórios. O estudo de Martins 39 abordou neonatos de 27 a 40 semanas, o qual comparou a intensidade da dor e parâmetros submetidos a duas diferentes técnicas de fisioterapia respiratória (vibração torácica mecânica

14 e reequilíbrio toracoabdominal). No entanto, houve queda significativa da FC após a fisioterapia, porém as técnicas não desencadearam dor, nem instabilidade clínica. Schinvinski 41 avaliaram os efeitos da fisioterapia em lactentes sibilantes. O grupo controle totalizou 39, e no intervenção 20 crianças. No segundo houve diminuição da FC e da SpO2 após as técnicas, sem significância estatística e aumento da FR no limite da significância. Ao se tratar das técnicas fisioterapêuticas utilizadas, foi observado que nos estudos selecionados, a manobra mais evidente nos estudos foi a vibrocompressão (seja ela manual ou mecânica). Pois é eficiente na eliminação de secreções, e nenhum estudo apontou seus riscos sob os parâmetros cardiorrespiratórios. O AFE apresenta-se em segundo lugar, totalizando em quatro estudos. No estudo de Antunes 37, o AFE foi comparada com as técnicas de fisioterapia respiratória convencionais (drenagem postural, tapotagem, vibrocompressão). Os resultados sugeriram que o AFE é menos estressante, pois o grupo comparado apresentou elevação da frequência cardíaca após intervenção. Outro estudo comparativo, mas dessa vez entre o AFE e a vibrocompressão, foi o de Souza e Moran 43, o qual foi realizado com 43 recémnascidos e randomizados em 2 grupos. Nenhum grupo apresentou vantagens, e as duas técnicas não causaram alterações clínicas às crianças. 7. CONCLUSÃO A partir da nossa revisão, segundo os artigos selecionados, nota-se com clareza que a fisioterapia respiratória e suas diversas técnicas de diferentes finalidades, não trazem repercussões clínicas às crianças, sendo elas, cardiopatas, prematuras ou recém-nascidas. Poucos estudos na literatura comparam os efeitos das técnicas fisioterapêuticas com as repercussões hemodinâmicas em crianças cardiopatas.

15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. WARNES CA. The adult with congenital heart disease: born to be bad?. Journal of the American College of Cardiology, v. 46, n. 1, p. 1-8, 2005. 2. MIYAGUE NI, et al. Estudo epidemiológico de cardiopatias congênitas na infância e adolescência. Análise em 4.538 casos. Arq Bras Cardiol, v. 80, n. 3, p. 269-73, 2003. 3. ATIK FA. Monitorização hemodinâmica em cirurgia cardíaca pediátrica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 82, n. 2, p. 199-208, 2004. 4. FELCAR JM, et al. Fisioterapia pré-operatória na prevenção das complicações pulmonares em cirurgia cardíaca pediátrica. CEP, v. 86039, p. 130, 2008. 5. CAVENAGHI S, et al. Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 26, n. 3, p. 455-61, 2011. 6. CAVENAGHI S, et al. Importância da fisioterapia no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 24, n. 3, p. 397-400, 2009. 7. CASÉCA MB, ANDRADE LB, DE BRITTO MCA. Pulmonary function assessment in children and teenagers before and after surgical treatment for rheumatic valve disease. Jornal de pediatria, v. 82, n. 2, p. 144-150, 2006.. 8. GUIZILINI S, et al. Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 20, n. 3, p. 310-6, 2005. 9. JOÃO PRD, JUNIOR FF. Cuidados imediatos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Jornal de Pediatria, v. 79, n. Supl 2, 2003.

16 10. SILVA MEM, et al. Cirurgia cardíaca pediátrica: o que esperar da intervenção fisioterapêutica?. Rev. bras. cir. cardiovasc, v. 26, n. 2, p. 264-272, 2011. 11. GARDENGHI G, et al. Respostas hemodinâmicas e ventilatórias após fisioterapia em crianças com bronquiolite viral aguda. Revista Eletrônica Saúde e Ciência, v. 05, n. 1, 2015. 12. BELO WA, OSELAME GB, NEVES EB. Perfil clínico-hospitalar de crianças com cardiopatia congênita. Cad. saúde colet.,(rio J.), v. 24, n. 2, p. 216-220, 2016. 13. CABALKA AK. Physiologic risk factors for respiratory viral infections and immunoprophylaxis for respiratory syncytial virus in young children with congenital heart disease. The Pediatric infectious disease journal, v. 23, n. 1, p. S41-S45, 2004. 14. JATENE MB. Tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas acianogênicas e cianogênicas. Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo, p. 763-775, 2002. 15. BRAILE DM, GODOY MF. História da cirurgia cardíaca. Arq. bras. cardiol, v. 66, n. 6, p. 329-337, 1996. 16. VON UNGERN-STERNBERG BS, et al. Effect of cardiopulmonary bypass and aortic clamping on functional residual capacity and ventilation distribution in children. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, v. 134, n. 5, p. 1193-1198, 2007. 17. NINA RVAH, et al. O escore de risco ajustado para cirurgia em cardiopatias congênitas (RACHS-1) pode ser aplicado em nosso meio. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 22, n. 4, p. 425-31, 2007. 18. CIESLA ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Physical Therapy, v. 76, n. 6, p. 609-625, 1996.

17 19. JOHNSTON C, et al. I Recomendação brasileira de fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, n. 2, p. 119-129, 2010. 20. MAIN E, et al. Respiratory physiotherapy vs. suction: the effects on respiratory function in ventilated infants and children. Intensive care medicine, v. 30, n. 6, p. 1144-1151, 2004. 21. LAMARI NM, et al. Bronquiectasia e fisioterapia desobstrutiva: ênfase em drenagem postural e percussão. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 21, n. 2, p. 206-10, 2006. 22. VAN DER SCHANS CP, et al. Physiotherapy and bronchial mucus transport. European Respiratory Journal, v. 13, n. 6, p. 1477-1486, 1999. 23. MCILWAINE M. Physiotherapy and airway clearance techniques and devices. Paediatric respiratory reviews, v. 7, p. S220-S222, 2006. 24. VAN DER SCHANS CP. Airway clearance: assessment of techniques. Paediatric respiratory reviews, v. 3, n. 2, p. 110-114, 2002. 25. CLINI E, AMBROSINO N. Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit. Respiratory medicine, v. 99, n. 9, p. 1096-1104, 2005 26. GREGSON RK, et al. Simultaneous measurement of force and respiratory profiles during chest physiotherapy in ventilated children. Physiological measurement, v. 28, n. 9, p. 1017, 2007. 27. DENEHY L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. European Respiratory Journal, v. 14, n. 4, p. 958-965, 1999. 28. BARTHE J. Le point sur la kinésithérapie dans le traitement de la mucoviscidose. Ahiers Kinésither, v. 59, p. 69-75, 1979. 29. FELTRIN MI, PARREIRA VF. Fisioterapia respiratória: In: Procedings da 1ª Conferência de Consenso em Fisioterapia Respiratória: 1994 dez 2-3; Lyon. 1994

18 30. ABUD KC, VIEIRA GJ, MENDES J. Fisioterapia respiratória aplicada à Pediatria. Centro de Estudos de Fisioterapia Respiratória-CEFIR [homepage na Internet], 2004. 31. FINLEY GA, MCGRATH PJ. Measurement of pain in infants and children. 1998. 32. ARAUJO ASG, et al. Pain and cardiorespiratory responses of children during physiotherapy after heart surgery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 29, n. 2, p. 163-166, 2014. 33. MUELLER XM, et al. Pain location, distribution, and intensity after cardiac surgery. CHEST Journal, v. 118, n. 2, p. 391-396, 2000. 34. HARDING JE, et al. Chest physiotherapy may be associated with brain damage in extremely premature infants. The Journal of pediatrics, v. 132, n. 3, p. 440-444, 1998. 35. KRAUSE MF, HOEHN T. Effizienz und Risiken der Atemphysiotherapie beim Neugeborenen-Übersicht über die Literatur. Klinische Pädiatrie, v. 211, n. 01, p. 11-17, 1999. 36. ASSUMPÇÃO MS, et al. Manual vibrocompression and nasotracheal suctioning in post-operative period of infants with heart deffects. Revista Paulista de Pediatria, v. 31, n. 4, p. 507-515, 2013. 37. ANTUNES LCO, et al. Effects of conventional chest physical therapy versus increased expiratory flow on oxygen saturation, heart rate and respiratory rate in premature infants following extubation. Brazilian Journal of Physical Therapy, v. 10, n. 1, p. 97-103, 2006. 38. DE CORDOBA LANZA F, et al. A vibração torácica na fisioterapia respiratória de recém-nascidos causa dor?. Rev Paul Pediatr, v. 28, n. 1, p. 10-4, 2010. 39. MARTINS R, et al. Tècnicas de fisioterapia respiratória: efeito nos parâmetros cardiorrespiratórios e na dor do neonato estável em UTIN. Revista Brasileira de Saude Materno Infantil, v. 13, n. 4, 2013

19 40. NICOLAU CM, et al. Influência da fisioterapia respiratória sobre a função cardiopulmonar em recém-nascidos de muito baixo peso. Rev Paul Pediatr, v. 28, n. 2, p. 170-5, 2010. 41. SCHIVINSKI C, et al. Fisioterapia respiratória em lactentes sibilantes. Pediatr. mod, v. 49, n. 2, 2013. 42. SELESTRIN CC, et al. Avaliação dos parâmetros fisiológicos em recém nascidos pré-termo em ventilação mecânica após procedimentos de fisioterapia neonatal. Revista brasileira de crescimento e desenvolvimento humano, v. 17, n. 1, p. 146-155, 2007. 43. DE SOUZA JAQ, MORAN CA. Fisioterapia respiratória em recém-nascidos pré-termo: ensaio clínico randomizado. 2013.