COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS NVH NÚCLEO DE VIGILÂNCIA HOSPITALAR HUGG UNIRIO BOLETIM DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE OUTUBRO/2015 SUMÁRIO EXECUTIVO Os dados relativos à revisão dos prontuários do mês de outubro foram coletados pelos alunos de graduação de medicina cursando a disciplina de Saúde Coletiva, através do preenchimento de formulário de coleta de dados dos prontuários médicos previamente auditados no setor de faturamento do HUGG. A análise do período revela resumidamente as principais conclusões: 1. Revisados no período 131 (n) prontuários de forma aleatória, correspondente a uma amostragem de 19% do total de saídas (704); 2. O percentual geral de preenchimento dos prontuários foi de 53%, mantendo o conceito RUIM; 3. O serviço que apresentou o melhor resultado foi a Décima Enfermaria com uma taxa de 72% de preenchimento dos prontuários; 4. Além desses outros oito serviços apresentaram o conceito REGULAR, ou seja, entre 60 a 85%: CTI Neonatal, nona enfermaria, oitava enfermaria, sétima enfermaria, quarta enfermaria, pediatria, neurocirurgia e sexta enfermaria; 5. Os Serviços que apresentaram os piores resultados foram os que utilizaram o HOSPITAL DIA, que por sua vez também representa o serviço de maior volume de internações; 6. Os documentos médicos que apresentaram os piores índices de preenchimento foram os V-Resumos de alta e os VII-Pareceres, que apesar de pouco preenchidos, não necessariamente indicam que não foram feitos, mas não anexados ao prontuário como determinam as normas técnicas vigentes; 7. Ainda em relação aos documentos médicos, importante reiterar o baixo percentual no preenchimento do XI-Risco Cirúrgico, principalmente nos Serviços de Cirurgia, os quais essa documentação é indispensável e de presença obrigatória no prontuário, embora também possam ter sido extraviados do prontuário. 8. Também importante ressaltar os baixos índices de preenchimento da II- Anamnese e do III-Exame Físico que apresentaram conceito RUIM na grande maioria dos serviços; 9. Não encontramos NENHUM relatório de XIII-Avaliação Social nos prontuários revisados, inclusive naqueles de alto risco social como na pediatria. 1
INTRODUÇÃO A obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Prontuários (CRP) em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional foi primeiramente instituída pelo CFM através da resolução n o 1.638, de 10 de julho de 2002 e posteriormente reiterada pela Portaria interministerial MS/MEC N o 1.000, de 5 de abril de 2004, que estabelece a obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Prontuários nos hospitais de ensino. A resolução define o prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Teve assim, a sua obrigatoriedade devido à importância do correto preenchimento desta documentação na condução da assistência do paciente internado no estabelecimento de saúde. Dando seguimento aos trabalhos iniciados pela CRP anterior designada desde 2009, a atual Comissão designada pelo Mag. Reitor da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, através da Portaria N o 957, de 6 de novembro de 2015, tendo como seus integrantes: Dr. Ricardo de Souza Carvalho, SIAPE 1449099; Enfermeiro Antonio Martins José, SIAPE 397932; Dra. Simone Cotrim Cerqueira Pinto Rivas, SIAPE 1280003 e o Sr. Benedito da Silva Vicente, SIAPE 398184, sob a presidência do primeiro. As principais atribuições desta desta comissão estão listadas na TABELA 1: Atribuições da CRP/NVH/HUGG Análise dos prontuários por amostragem. Promover melhoria da qualidade de preenchimento dos prontuários Assegurar preenchimento, manuseio e guarda dos prontuários. Elaborar relatórios que permitam identificar a qualidade do preenchimento dos prontuários. TABELA 1 Como método de análise foi confeccionado um formulário de revisão de prontuário para coleta e organização dos dados relacionados ao preenchimento dos prontuários levando em consideração a obrigatoriedade dos itens da Resolução CFM n o 1.638, descritos da TABELA 2. Os formulários ANEXO I foram preenchidos pelos alunos da graduação que estão cursando a disciplina de Saúde Coletiva com a Professora Dra. Maria Aparecida de Assis Patroclo, SIAPE. Os prontuários revisados foram escolhidos através de amostragem, objetivando atingir o percentual de 20% das altas no período analisado, por conveniência, conforme a disponibilização dos prontuários já auditados no Departamento de Faturamento do HUGG, objetivando não causar transtornos ou atrasos no andamento das atividades deste setor. Os registros dos dados obtidos na revisão dos prontuários foram iniciados em setembro de 2015. 2
A CRP observará principalmente o correto preenchimento dos seguintes itens considerados indispensáveis conforme a Resolução do CFM: Identificação do paciente - nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP); Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação e assinatura dos profissionais que os realizaram; Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM; Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a coleta da história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade. Linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas TABELA 2 Com a finalidade de revisar todos as informações consideradas indispensáveis no prontuário os registros foram acessados e divididos em itens conforme o padrão do prontuário da instituição assim divididos: 1) Boletim de internação e alta; 2) Anamnese; 3) Exame Físico; 4) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; 5) Resumo de Alta; 6) Exames Complementares; 7) Pareceres; 8) Prescrição; 9) Evolução; 10) Relatório Anestésico; 11) Risco Cirúrgico; 12) Relatório Cirúrgico e 13) Relatório Social. Todos os itens foram avaliados globalmente e separadamente em cada serviço. A responsabilidade da CRP em assegurar o preenchimento, o manuseio e a guarda dos prontuários da unidade é compartilhada com as equipes médicas assistentes, as chefias de serviço, a Superintendência Médica e a Diretoria Técnica Médica conforme legislação vigente e todos devem estar empenhados na melhoria da qualidade e na guarda dos registros. 3
REVISÃO DOS PRONTUÁRIOS No período de 1/10/15 a 31/10/15 foram analisados 131 prontuários médicos que corresponderam à 19% do total das 704 saídas no período (altas, transferência e óbitos). A TABELA 3 mostra o percentual de prontuários analisados em cada serviço. O percentual geral do preenchimento dos prontuários revisados no mês de outubro foi de 53%, variando de serviço a serviço de 37% a 74% conforme o GRÁFICO 1. Esses resultados foram obtidos através da média dos percentuais de cada serviço analisado separadamente. O serviço que apresentou o melhor índice foi a Décima Enfermaria. Entretanto, cabe ressaltar que não entrou na análise deste mês a revisão dos prontuários do CTI Adulto, que apresentou os melhores índices na análise de setembro/15. Levando em consideração os índices de qualidade designados anteriormente pela Comissão de Revisão de Prontuários, a qualificação do mês de outubro encontra-se na faixa RUIM (<60%), sendo que oito serviços obtiveram qualificação REGULAR (>61% e < 85%), pelo mesmo índice, e nenhum serviço atingiu o percentual de qualificação considerado BOM (>86%). Um estudo recente realizado em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro, com intuito de avaliar a qualidade do prontuário médico e relacionar à incidência de eventos adversos, observou um preenchimento adequado entre 42,2% a 76,5% (PAVÃO, 2011). Da mesma forma outro estudo brasileiro, que avaliou prontuários da atenção básica, demostrou registro inadequado de características do processo de atendimento de doentes, tais como peso, pressão arterial e glicemia, refletindo em dificuldades na prestação do cuidado e na qualidade da informação levando à prejuízos na qualidade da assistência prestadas (VASCONCELLOS, 2008). Serviços Total de Revisados Percentual Prontuários Revisados 10ª ENFERMARIA 24 2 8% 3ª ENFERMARIA 81 17 21% 4ª ENFERMARIA 16 3 19% 5ª ENFERMARIA 39 5 13% 6ª ENFERMARIA 66 14 21% 7ª ENFERMARIA 29 4 14% 8ª ENFERMARIA 29 4 14% 9ª ENFERMARIA 17 3 18% CTI ADULTO 18 4 22% CTI PEDIÁTRICO 15 4 27% HOSPITAL DIA 198 34 17% OBSTETRÍCIA 94 19 20% ORTOPEDIA 44 10 23% PEDIATRIA 27 4 15% UTI NEONATAL 7 4 57% TOTAL GERAL 704 131 19% TABELA 3 4
PERCENTUAL DE PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO POR SERVIÇO 80% 70% 60% 50% 40% 37% 44% 46% 47% 54% 57% 59% 60% 61% 61% 62% 63% 64% 64% 66% 72% 53% 30% 20% 10% 0% GRÁFICO 1 Na análise de cada item de preenchimento observa-se melhores taxas nas prescrições e evoluções médicas com 81% e 71% respectivamente, em contrapartida observa-se as piores taxas nos pareceres e resumos de alta com menos de 10% de preenchimento na amostra analisada. Surpreende e preocupa a taxa de preenchimento de dois itens fundamentais na assistência aos pacientes que são a anamnese (52%) e o exame físico (27%), obtendo ambos uma qualificação RUIM, principalmente por se tratar de um hospital universitário com ênfase no ensino médico na graduação e na residência, onde se esperaria uma melhor qualidade nos registros. Não foram observadas nenhum relatório ou anotação social nos prontuários analisados TABELA 4. Nos serviços de cirurgia pode-se destacar a baixa taxa de preenchimento do risco cirúrgico o qual apresenta uma variação de 7% a 38%, com ressalva para o serviço de neurocirurgia o qual apresentou 100% no único prontuário revisado no período. Ainda nesses serviços observa-se um baixo percentual de preenchimento dos itens de termo de consentimento livre e esclarecido com 23%, relatório anestésico com 44% e relatório cirúrgico com 59%, cabendo ressaltar que há de se considerar o extravio da documentação e talvez a realização de procedimentos de emergência/urgência os quais não foi possível comprovar a sua existência. Apesar do tamanho da amostra ser um fator limitador e de não haver um quantitativo representativo de todos os serviços, observa-se um baixo percentual de preenchimento dos prontuários refletindo em uma utilidade limitada na avaliação do cuidado e na realização de estudos epidemiológicos futuros. Assim sendo, sobretudo na realidade brasileira, onde foi verificada baixa qualidade da informação (SILVA, 2008), ressalta-se a importância da elaboração de medidas junto a Direção do Hospital e da Escola de 5
Medicina e Cirurgia, a fim de mobilizar toda a equipe docente e discente, bem como e equipe técnica-administrativa, que visem melhorias na qualidade do preenchimento do prontuário do paciente, que irão refletir em melhorias na qualidade da assistência prestada ao paciente, na qualidade do ensino na graduação e residência médica, bem como na qualidade dos estudos científicos e medidas administrativas baseados nos dados epidemiológicos gerados. 6
PERFORMACE DOS SERVIÇOS OUTUBRO Prontuários Boletim de Internação e Alta Anamnese Exame Físico Termo de Consentimento Resumo de Alta Exames complementares Pareceres Prescrição Evolução Relatório Anestésico Risco Cirurgico Relatório Cirurgico Relatório Social Geral SERVIÇO n I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Total 10ª ENFERMARI 2 63% 91% 53% 0% 96% 59% 100% 96% 80% 0% 0% 0% 0% 72% 3ª ENFERMARIA 17 62% 58% 41% 0% 0% 27% 0% 67% 78% 60% 0% 61% 0% 57% 4ª ENFERMARIA 3 72% 65% 0% 0% 0% 46% 33% 94% 93% 67% 0% 67% 0% 62% 5ª ENFERMARIA 5 57% 74% 51% 35% 0% 25% 0% 85% 81% 78% 0% 89% 0% 59% 6ª ENFERMARIA 14 50% 79% 47% 5% 0% 30% 33% 84% 85% 74% 3% 82% 0% 60% 7ª ENFERMARIA 4 58% 60% 45% 20% 20% 34% 0% 87% 83% 0% 0% 0% 0% 63% 8ª ENFERMARIA 4 62% 47% 35% 0% 71% 45% 45% 94% 82% 25% 23% 0% 0% 64% 9ª ENFERMARIA 3 67% 82% 55% 33% 92% 30% 0% 100% 87% 0% 0% 0% 0% 64% HOSPITAL DIA 15 55% 2% 0% 58% 7% 23% 0% 52% 7% 10% 7% 37% 0% 37% NEUROCIRURGIA 1 60% 0% 0% 100% 0% 29% 100% 92% 80% 88% 100% 100% 0% 61% OBSTETRÍCIA 19 57% 55% 30% 0% 0% 27% 0% 95% 91% 32% 10% 86% 0% 54% OFTALMOLOGIA 14 47% 60% 3% 70% 0% 25% 0% 65% 42% 76% 14% 75% 0% 44% ORTOPEDIA 9 50% 47% 3% 0% 0% 28% 0% 95% 88% 61% 38% 78% 0% 46% PEDIATRIA 4 75% 33% 42% 25% 42% 29% 0% 95% 81% 25% 0% 21% 0% 61% UROLOGIA 5 58% 13% 9% 70% 0% 25% 0% 92% 81% 15% 0% 76% 0% 47% UTI NEONATAL 4 62% 90% 60% 0% 0% 39% 0% 93% 92% 0% 0% 0% 0% 66% TOTAL GERAL 131 57% 52% 27% 23% 9% 29% 9% 81% 71% 44% 9% 59% 0% 53% TABELA 4 7
10 A ENFERMARIA 10ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta 2 11 0 19 63% REGULAR II- Anamnese 2 4 0 28 91% BOM III - Exame Físico 2 22 0 24 53% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 2 0 0 0 0% AVALIAR V - Resumo de Alta 2 0 1 9 96% BOM VI - Exames complementares 2 4 18 11 59% RUIM VII - Pareceres 2 0 0 10 100% BOM VIII - Prescrição 2 0 1 11 96% BOM IX - Evolução 2 0 8 12 80% REGULAR X - Relatório Anestésico 2 0 0 0 0% AVALIAR XI - Risco Cirurgico 2 0 0 0 0% AVALIAR XII - Relatório Cirurgico 2 0 0 0 0% AVALIAR XIII - Relatório Social 2 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 2 41 28 124 72% REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 4 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 2 8
3 A ENFERMARIA 3ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta 17 90 6 141 62% REGULAR II- Anamnese 17 24 5 214 58% RUIM III - Exame Físico 17 189 12 172 41% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 17 0 0 0 0% AVALIAR V - Resumo de Alta 17 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 17 153 153 11 27% RUIM VII - Pareceres 17 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 17 0 7 60 67% REGULAR IX - Evolução 17 0 35 96 78% REGULAR X - Relatório Anestésico 17 0 5 38 60% REGULAR XI - Risco Cirurgico 17 9 0 0 0% AVALIAR XII - Relatório Cirurgico 17 2 5 60 61% REGULAR XIII - Relatório Social 17 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 17 467 228 792 57% RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 0 ENTRE 60% A 85% REGULAR 5 < 60% RUIM 4 9
4 A ENFERMARIA 4ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta 3 11 0 28 72% REGULAR II- Anamnese 3 21 7 41 65% REGULAR III - Exame Físico 3 38 0 0 0% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 3 0 0 0 0% AVALIAR V - Resumo de Alta 3 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 3 20 20 13 46% RUIM VII - Pareceres 3 0 0 5 33% RUIM VIII - Prescrição 3 0 2 16 94% BOM IX - Evolução 3 0 6 33 93% BOM X - Relatório Anestésico 3 0 0 8 67% REGULAR XI - Risco Cirúrgico 3 0 0 0 0% AVALIAR XII - Relatório Cirúrgico 3 0 0 15 67% REGULAR XIII - Relatório Social 3 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 3 90 35 159 62% REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 2 ENTRE 60% A 85% REGULAR 4 < 60% RUIM 4 10
5 A ENFERMARIA 5ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta 5 31 5 41 57% RUIM II- Anamnese 5 31 0 71 74% REGULAR III - Exame Físico 5 80 6 66 51% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 5 1 0 7 35% RUIM V - Resumo de Alta 5 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 5 45 45 0 25% RUIM VII - Pareceres 5 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 5 0 9 21 85% REGULAR IX - Evolução 5 0 19 31 81% REGULAR X - Relatório Anestésico 5 2 7 11 78% REGULAR XI - Risco Cirurgico 5 0 0 0 0% AVALIAR XII - Relatório Cirurgico 5 3 2 30 89% BOM XIII - Relatório Social 5 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 5 193 93 278 59% RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 4 < 60% RUIM 5 11
6 A ENFERMARIA 6ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta 14 99 9 106 50% RUIM II- Anamnese 14 23 23 111 79% REGULAR III - Exame Físico 14 192 4 170 47% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 14 1 0 3 5% RUIM V - Resumo de Alta 14 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 14 121 135 14 30% RUIM VII - Pareceres 14 0 1 23 33% RUIM VIII - Prescrição 14 0 16 68 84% REGULAR IX - Evolução 14 4 39 127 85% BOM X - Relatório Anestésico 14 4 18 38 74% REGULAR XI - Risco Cirurgico 14 0 7 0 3% RUIM XII - Relatório Cirurgico 14 9 6 78 82% REGULAR XIII - Relatório Social 14 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 14 453 258 738 60% REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 4 < 60% RUIM 7 12
7 A ENFERMARIA 7ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta 4 30 2 42 58% RUIM II- Anamnese 4 0 0 63 60% REGULAR III - Exame Físico 4 57 1 58 45% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 4 0 0 4 20% RUIM V - Resumo de Alta 4 0 0 7 20% RUIM VI - Exames complementares 4 38 38 12 34% RUIM VII - Pareceres 4 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 4 0 8 22 87% BOM IX - Evolução 4 0 17 33 83% REGULAR X - Relatório Anestésico 4 0 0 0 0% AVALIAR XI - Risco Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR XII - Relatório Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR XIII - Relatório Social 4 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 4 125 66 241 63% REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 5 13
8 A ENFERMARIA 8ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta 4 20 1 33 62% REGULAR II- Anamnese 4 1 1 27 47% RUIM III - Exame Físico 4 39 0 31 35% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 4 0 0 0 0% AVALIAR V - Resumo de Alta 4 0 2 19 71% REGULAR VI - Exames complementares 4 22 22 9 45% RUIM VII - Pareceres 4 1 0 9 45% RUIM VIII - Prescrição 4 0 3 21 94% BOM IX - Evolução 4 0 17 32 82% REGULAR X - Relatório Anestésico 4 0 0 4 25% RUIM XI - Risco Cirurgico 4 0 1 5 23% RUIM XII - Relatório Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR XIII - Relatório Social 4 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 4 83 47 190 64% REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 3 < 60% RUIM 6 14
9 A ENFERMARIA 9ª ENFERMARIA I - Boletim de Internação e Alta 3 15 0 31 67% REGULAR II- Anamnese 3 12 2 42 82% REGULAR III - Exame Físico 3 42 1 48 55% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 3 2 1 1 33% RUIM V - Resumo de Alta 3 2 0 19 92% BOM VI - Exames complementares 3 27 27 4 30% RUIM VII - Pareceres 3 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 3 0 0 18 100% BOM IX - Evolução 3 0 8 22 87% BOM X - Relatório Anestésico 3 0 0 0 0% AVALIAR XI - Risco Cirurgico 3 0 0 0 0% AVALIAR XII - Relatório Cirurgico 3 0 0 0 0% AVALIAR XIII - Relatório Social 3 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 3 100 39 185 64% REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 3 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 3 15
HOSPITAL DIA HOSPITAL DIA I - Boletim de Internação e Alta 15 95 11 118 55% RUIM II- Anamnese 15 7 0 7 2% RUIM III - Exame Físico 15 208 0 0 0% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 15 1 1 32 58% RUIM V - Resumo de Alta 15 0 0 5 7% RUIM VI - Exames complementares 15 126 126 0 23% RUIM VII - Pareceres 15 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 15 3 7 36 52% RUIM IX - Evolução 15 0 0 5 7% RUIM X - Relatório Anestésico 15 2 0 7 10% RUIM XI - Risco Cirurgico 15 0 0 9 7% RUIM XII - Relatório Cirurgico 15 10 0 32 37% RUIM XIII - Relatório Social 15 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 15 452 145 251 37% RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 0 ENTRE 60% A 85% REGULAR 0 < 60% RUIM 11 16
NEUROCIRURGIA NEUROCIRURGIA I - Boletim de Internação e Alta 1 6 0 9 60% REGULAR II- Anamnese 1 0 0 0 0% RUIM III - Exame Físico 1 13 0 0 0% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 1 0 0 4 100% BOM V - Resumo de Alta 1 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 1 9 9 1 29% RUIM VII - Pareceres 1 0 0 5 100% BOM VIII - Prescrição 1 0 1 5 92% BOM IX - Evolução 1 0 4 6 80% REGULAR X - Relatório Anestésico 1 0 1 3 88% BOM XI - Risco Cirurgico 1 0 0 9 100% BOM XII - Relatório Cirurgico 1 0 0 7 100% BOM XIII - Relatório Social 1 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 1 28 15 49 61% REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 6 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 4 17
OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA I - Boletim de Internação e Alta 19 114 1 144 57% RUIM II- Anamnese 19 127 27 182 55% RUIM III - Exame Físico 19 325 15 140 30% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 19 0 0 0 0% AVALIAR V - Resumo de Alta 19 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 19 171 171 10 27% RUIM VII - Pareceres 19 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 19 1 9 104 95% BOM IX - Evolução 19 0 40 170 91% BOM X - Relatório Anestésico 19 0 0 25 32% RUIM XI - Risco Cirurgico 19 0 1 6 10% RUIM XII - Relatório Cirurgico 19 2 6 111 86% BOM XIII - Relatório Social 19 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 19 740 270 892 54% RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 3 ENTRE 60% A 85% REGULAR 0 < 60% RUIM 7 18
OFTALMOLOGIA OFTALMOLOGIA I - Boletim de Internação e Alta 14 112 5 94 47% RUIM II- Anamnese 14 111 20 127 60% REGULAR III - Exame Físico 14 258 0 7 3% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 14 9 0 39 70% REGULAR V - Resumo de Alta 14 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 14 126 126 0 25% RUIM VII - Pareceres 14 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 14 8 6 47 65% REGULAR IX - Evolução 14 0 1 29 42% RUIM X - Relatório Anestésico 14 0 22 35 76% REGULAR XI - Risco Cirurgico 14 0 0 10 14% RUIM XII - Relatório Cirurgico 14 12 13 67 75% REGULAR XIII - Relatório Social 14 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 14 636 193 455 44% RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 0 ENTRE 60% A 85% REGULAR 5 < 60% RUIM 6 19
ORTOPEDIA ORTOPEDIA I - Boletim de Internação e Alta 9 65 9 64 50% RUIM II- Anamnese 9 98 16 51 47% RUIM III - Exame Físico 9 183 1 6 3% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 9 0 0 0 0% AVALIAR V - Resumo de Alta 9 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 9 81 81 10 28% RUIM VII - Pareceres 9 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 9 0 5 49 95% BOM IX - Evolução 9 0 21 64 88% BOM X - Relatório Anestésico 9 0 15 17 61% REGULAR XI - Risco Cirurgico 9 2 7 24 38% RUIM XII - Relatório Cirurgico 9 7 14 41 78% REGULAR XIII - Relatório Social 9 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 9 436 169 326 46% RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 2 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 6 20
PEDIATRIA PEDIATRIA I - Boletim de Internação e Alta 4 13 1 38 75% REGULAR II- Anamnese 4 13 2 27 33% RUIM III - Exame Físico 4 44 3 45 42% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 4 0 0 4 25% RUIM V - Resumo de Alta 4 0 4 9 42% RUIM VI - Exames complementares 4 36 36 4 29% RUIM VII - Pareceres 4 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 4 0 2 21 95% BOM IX - Evolução 4 0 15 24 81% REGULAR X - Relatório Anestésico 4 0 0 4 25% RUIM XI - Risco Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR XII - Relatório Cirurgico 4 1 0 6 21% RUIM XIII - Relatório Social 4 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 4 107 63 182 61% REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 7 21
UROLOGIA UROLOGIA I - Boletim de Internação e Alta 5 29 0 40 58% RUIM II- Anamnese 5 5 2 9 13% RUIM III - Exame Físico 5 68 4 9 9% RUIM IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 5 2 0 14 70% REGULAR V - Resumo de Alta 5 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 5 45 45 0 25% RUIM VII - Pareceres 5 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 5 0 5 25 92% BOM IX - Evolução 5 0 11 18 81% REGULAR X - Relatório Anestésico 5 0 2 2 15% RUIM XI - Risco Cirurgico 5 0 0 0 0% AVALIAR XII - Relatório Cirurgico 5 0 2 17 76% REGULAR XIII - Relatório Social 5 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 5 149 71 134 47% RUIM >85% DE PREENCHIMENTO BOM 1 ENTRE 60% A 85% REGULAR 3 < 60% RUIM 6 22
UTI NEONATAL UTI NEONATAL I - Boletim de Internação e Alta 4 20 1 33 62% REGULAR II- Anamnese 4 4 1 35 90% BOM III - Exame Físico 4 35 2 54 60% REGULAR IV - Termo de Consentimento Livre Esclarecido 4 0 0 0 0% AVALIAR V - Resumo de Alta 4 0 0 0 0% RUIM VI - Exames complementares 4 27 36 10 39% RUIM VII - Pareceres 4 0 0 0 0% AVALIAR VIII - Prescrição 4 0 3 18 93% BOM IX - Evolução 4 0 9 42 92% BOM X - Relatório Anestésico 4 0 0 0 0% AVALIAR XI - Risco Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR XII - Relatório Cirurgico 4 0 0 0 0% AVALIAR XIII - Relatório Social 4 0 0 0 0% AVALIAR TOTAL 4 86 52 192 66% REGULAR >85% DE PREENCHIMENTO BOM 3 ENTRE 60% A 85% REGULAR 2 < 60% RUIM 2 23
REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM no. 1638, de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Prontuário nas instituições de saúde. Diário Oficial da União; 9 de agosto de 2002. Ministério da Saúde e Ministério de Educação e Cultura no. 1000, de 5 de abril de 2004. Estabelece a obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Prontuários nos hospitais de ensino. Diário Oficial da União; 3 de maio de 2004. Pavão AL, Andrade D, Mendes W, Martins M, Travassos C. Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: Avaliação da qualidade do prontuário do paciente. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(4): 651-61. Silva FG, Tavares-Neto J. Avaliação dos prontuários médicos de hospitais de ensino do Brasil. Rev Bras Educ Med 2007; 31: 113-26. Vasconcellos MM, Gribel EB, Moraes IHS. Registros em saúde: avaliação da qualidade do prontuário do paciente na atenção básica, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24: S173-82. Dr. Ricardo Carvalho Presidente da CRO SIAPE 1449099 Enf. Antonio Martins José Vice-Presidente da CRO SIAPE 397932 24