Restaurações diretas associadas a pinos de fibra de vidro em dentes fraturados. Relato de caso clínico

Artigo Inédito Restaurações diretas associadas a pinos de fibra de vidro em dentes fraturados. Relato de caso clínico Leonardo Muniz*, Caroline Fonseca de Góes**, Ana Carolina P. C. Oliveira**, Paula Mathias***, Rebeca Barroso Bezerra****, Céres Mendonça Fontes***** Resumo O uso de pinos de fibras pré-fabricados, associados às resinas compostas, constitui uma opção conservadora para a restauração de dentes anteriores tratados endodonticamente. Além da preservação dos tecidos dentários, destacam-se o reforço do remanescente coronário, o baixo custo e o menor núme- ro de sessões clínicas. Porém, para a obtenção da reabilitação estética e fisiológica do dente, é necessário o conhecimento dos tecidos dentários, da oclusão, dos materiais e das técnicas restauradoras. Ressalta-se ainda a importância do conhecimento da anatomia do canal radicular para selecionar o pino e executar o preparo do canal, possibilitando um desgaste racional da dentina e um menor volume de cimento resinoso, o que favorece a retenção do pino. A partir do relato de um caso clínico, os autores apresentam e discutem uma técnica de preparo e cimentação de pinos de fibra de vidro com a restauração dos dentes fraturados com resina composta. Palavras-chave: Pinos. Resina composta. Estética. * Mestre em Clínica Odontológica - FOUFBA; Professor de Dentística e Clínica Integrada - FBDC; Especialista em Endodontia - FOUFBA. ** Cirurgiãs-dentistas graduadas pela FOUFBA. *** Mestre e Doutora em Dentística - Piracicaba-UNICAMP; Professora da Disciplina de Dentística - FOUFBA. **** Mestre e Doutora em Dentística - USP; Professora Adjunta de Dentística - FOUFBA. ***** Mestre em Clínica Odontológica - USP; Professora Adjunta de Dentística - FOUFBA e FBDC. 45

Restaurações diretas associadas a pinos de fibra de vidro em dentes fraturados. Relato de caso clínico Introdução A reabilitação de dentes anteriores fraturados com comprometimento endodôntico requer, na maioria das vezes, a utilização de pinos intraradiculares para favorecer a retenção à reconstrução coronária 1,7,11. Ao contrário dos dentes posteriores, os dentes anteriores apresentam uma anatomia côncava na face palatina e reduzida quantidade de tecido no sentido vestíbulo-lingual; estando ainda expostos a forças oblíquas durante a mastigação, o que torna crítica a longevidade das restaurações em dentes com fraturas horizontais extensas. No passado, os núcleos metálicos fundidos representavam a única opção de retenção intra-radicular, porém, devido ao seu alto módulo de elasticidade, quando comparado com o da dentina, transferiam grande parte do estresse recebido para a raiz, podendo ocasionar fraturas dentárias 5,6,8,11. Hoje, a associação da técnica adesiva com os sistemas de pinos de fibras pré-fabricados permite uma redução na incidência dessas fraturas, uma vez que os mesmos apresentam módulos de elasticidade próximos ao da dentina, possibilitando uma melhor distribuição de estresse no remanescente dentário e também favorecendo a reabilitação estética, por possuírem uma cor próxima à da estrutura dentária e não sofrerem oxidação 4,8. A necessidade de retenção intra-radicular nem sempre requer a associação com coroas protéticas, principalmente quando ainda existe remanescente coronário e pode-se efetuar uma restauração direta com resina composta 6. Em pacientes jovens, a reabilitação dentária estética e fisiológica com restaurações diretas é a primeira indicação, principalmente, pela instabilidade da margem gengival 14, pela conservação de estrutura dentária e pela facilidade de reparos. Porém, deve-se destacar a necessidade de um domínio da técnica restauradora e uma boa percepção de alguns conceitos de estética, como forma, cor e textura do dente, para a obtenção de resultados satisfatórios. Este artigo tem como finalidade descrever um procedimento estético e conservador para a solução de um trauma com envolvimento dos incisivos centrais superiores, utilizando-se pino pré-fabricado de fibra de vidro e restauração direta com resina composta. CASO CLÍNICO Paciente R.N.G.L., 18 anos, gênero masculino, foi encaminhado pela disciplina de Endodontia para o ambulatório de Dentística III da FOUFBA, solicitando a restauração de seus dentes anteriores, cujos canais haviam sido tratados recentemente. A história dentária revelou que as fraturas dos dois incisivos centrais superiores ocorreram na adolescência, em função da doença cárie. Clinicamente, os incisivos centrais superiores (ICS) apresentavam fraturas horizontais amplas e perdas localizadas de estrutura dentária nas paredes mesiais, provocadas pela doença cárie (Fig. 1). A análise da imagem radiográfica sugere tratamentos endodônticos satisfatórios, sendo observado no incisivo central superior esquerdo um pequeno extravasamento de cimento endodôntico (Fig. 2). Apesar do extravasamento, não apresentava sensibilidade durante os testes de percussão e palpação, viabilizando a fase restauradora dos dentes. Para a reabilitação dentária, o plano de tratamento definido em função do remanescente dentário, da idade, da oclusão e dos hábitos do paciente, foi a restauração direta com resina composta, associada a pinos intra-radiculares de fibra de vidro. A primeira etapa do tratamento foi selecionar o tipo, o diâmetro e o comprimento do pino para cada dente. Como regra geral, o diâmetro deve ser o mais próximo da luz do canal, o que implica em 46

Leonardo Muniz, Caroline Fonseca de Góes, Ana Carolina P. C. Oliveira, Paula Mathias, Rebeca Barroso Bezerra, Céres Mendonça Fontes Figura 1 - Imagem do sorriso inicial do paciente evidenciando a desarmonia estética determinada pela fratura dos incisivos centrais superiores. um menor volume de cimento resinoso para a fixação do pino 9,10. Já para a definição do comprimento deve-se preservar cerca de quatro milímetros de guta-percha selando o terço apical do canal. Para esta etapa, é necessário obter uma imagem radiográfica de qualidade e aproximá-la dos pinos a serem selecionados ou das imagem dos mesmos (Figs. 2, 3). Baseado na forma cônica dos canais radiculares e nos diâmetros dos ICS (Fig. 2), foram selecionados pinos translúcidos com formato cônico-paralelo (FRC-Postec nº 3, Ivoclar/Vivadent). Em seguida, foi realizada uma profilaxia com pedra-pomes e água para a seleção da resina composta e das cores a serem utilizadas na etapa restauradora. Uma vista aproximada dos incisivos mostra a presença de estrias brancas na superfície vestibular dos incisivos superiores, compatíveis com manchamento leve de fluorose (Fig. 4). Dessa forma, além da resina composta microhíbrida para a reconstrução da dentina e do esmalte (4 Seasons - cores: A3 Dentin, A3 Enamel e Super Clear - Ivoclar/Vivadent), foi selecionado também uma resina de cor branca (WO, Esthet X Dentsply), visando a simulação das manchas superficiais. Figura 2 - Imagem radiográfica periapical utilizada para avaliação do tratamento endodôntico e seleção do pino. Figura 3 - Alargadores e pino selecionados. 47

Restaurações diretas associadas a pinos de fibra de vidro em dentes fraturados. Relato de caso clínico Figura 4 - Vista aproximada dos dentes ântero-superiores. Nota-se a presença de estrias brancas na superfície vestibular dos dentes fraturados. A B Figura 5 - Vista vestibular e oclusal dos dentes após o isolamento do campo operatório e remoção da restauração provisória. Figura 6 - Posicionamento do alargador para a modelagem do conduto. Figura 7 - Condutos desobstruídos e modelados. 48

Leonardo Muniz, Caroline Fonseca de Góes, Ana Carolina P. C. Oliveira, Paula Mathias, Rebeca Barroso Bezerra, Céres Mendonça Fontes A B Figura 8 - Imagem radiográfica demonstrando o preparo cônico do canal radicular para a cimentação do pino. Figura 9 - Vista vestibular dos pinos posicionados e marcados para o corte e vista oclusal evidenciando a centralização e boa adaptação do pino. Os dentes foram isolados com dique de borracha (Fig. 5) e com a utilização de brocas Gates-Glidden nº 3 (Maillefer), os condutos foram desobstruídos mantendo-se cerca de 4mm de guta-percha obturando o terço apical. Para a modelagem do canal foram utilizados o alargador-guia nº 3 e alargador de canal nº 3 (Ivoclar/Vivadent) (Fig. 6, 7, 8). Durante esses procedimentos, os canais foram irrigados com álcool sendo utilizados cursores acoplados aos instrumentos rotatórios para delimitar e padronizar a profundidade de desobstrução. Após irrigação final com álcool 13, o espaço preparado para o pino foi secado com cones de papel nº 60 (Dentsply) e foram introduzidos pinos FRC Postec nº 3 (Ivoclar/Vivadent) (Fig. 9), sendo radiografados para avaliar o preenchimento do canal (Fig. 10). Figura 10 - A imagem radiográfica sugere uma excelente adaptação do pino em relação às paredes do canal radicular, principalmente no ICSE. 49

Restaurações diretas associadas a pinos de fibra de vidro em dentes fraturados. Relato de caso clínico Figura 11 - Condicionamento com ácido fosfórico a 37%, durante 30s. Figura 12 - Irrigação dos preparos com água utilizando-se uma seringa hipodérmica. Figura 13 - Aplicação do adesivo dual com um pincel extra fino (Excite DSC Small Endo), após a secagem do conduto. Figura 14 - Remoção do excesso de adesivo com cone de papel absorvente n o 60. Figura 15 - Estabilização do pino para fotopolimerização, após a inserção do cimento resinoso. Figura 16 - Fotopolimerização durante 60s. Figura 17 - Vista oclusal dos pinos após a cimentação. Figura 18 - Criação da parede palatina com resina transparente (Clear 4 Seasons). 50

Leonardo Muniz, Caroline Fonseca de Góes, Ana Carolina P. C. Oliveira, Paula Mathias, Rebeca Barroso Bezerra, Céres Mendonça Fontes Figura 19 - Confecção dos mamelões com a resina A3 dentina (4 Seasons). Figura 20 - Colocação de uma fina camada de resina A3 esmalte (4 Seasons). Figura 21 - Delimitação do bordo incisal com lamina de bisturi. Figura 22 - Caracterização das estrias brancas com uma resina WO (Esthet X). Após o teste, os pinos foram seccionados com pontas diamantadas 1190F (KG-Sorensen) sob refrigeração, limpos com álcool 70% e silanizados (Monobond S - Ivoclar/Vivadent). Durante 60s o silano permaneceu em contato com o pino sendo, em seguida, o excesso removido com um breve jato de ar. O substrato intra-radicular foi condicionado com ácido fosfórico a 37%, durante 30s (Fig. 11), lavado com água por 15s utilizando-se uma seringa hipodérmica (Fig. 12) e secado com cones de papel absorventes nº 60. Foi aplicado o sistema adesivo dual Excite DSC Small Endo (Fig. 13), o qual apresenta um pincel fino que favorece o contato do adesivo com o terço apical do preparo 3. O excesso de adesivo foi removido com cone de papel absorvente (Fig. 14) e um breve jato de ar por 2s foi utilizado para a evaporação do solvente, conforme instruções do fabricante. O cimento Variolink II (cor transparente - Ivoclar/Vivadent) foi manipulado na proporção de 1:1 e introduzido no conduto com broca lentulo nº 40, usada em baixa rotação. O cimento foi colocado sobre o pino que foi introduzido no conduto com movimento de bombeamento para evitar o aprisionamento de bolhas de ar, sendo mantido em posição para a fotopolimerização sob luz halógena (Ultralux EL - Dabi Atlante, intensidade ± 500 mw/cm 2 ), durante 60s 9 (Fig. 15, 16, 17). A reconstrução dentária foi iniciada criando-se uma parede palatina com a resina transparente (Super Clear - 4 Seasons) (Fig. 18). Por se tratar de um paciente jovem, optou-se pela confecção de mamelões utilizando-se a resina A3 dentina (4 Seasons) (Fig. 19) e acima dos mesmos usouse a resina A3 esmalte (4 Seasons) (Fig. 20, 21). Com a resina WO (Exthet X) foram realizadas 51

Restaurações diretas associadas a pinos de fibra de vidro em dentes fraturados. Relato de caso clínico Figura 23 - Aspecto da restauração imediatamente após a remoção do isolamento absoluto. estrias horizontais dando continuidade às manchas brancas, mascararando a linha de fratura e dispensando a confecção de bisel (Fig. 22). Por fim, a camada que representa o esmalte vestibular foi confeccionada usando a resina microhíbrida translúcida (Super Clear - 4 Seasons). A figura 23 mostra o aspecto da restauração após a remoção do isolamento absoluto. Imediatamente após a restauração, foi realizado o acabamento imediato com brocas multilaminadas (KG-Sorensen) e o ajuste da oclusão do paciente. A radiografia final revela o total preenchimento do canal, evidenciando uma pequena espessura de cimento resinoso (Fig. 24), o que favorece um menor estresse durante a contração de polimerização e maior adaptação do pino - importante para a retenção do sistema 9,10. Na sessão seguinte, foram realizados o acabamento e polimento das restaurações com Figura 24 - Imagem radiográfica evidenciando a grande adaptação dos pinos em relação às paredes do canal. Nota-se a fina camada de cimento no incisivo central superior esquerdo. 52

Leonardo Muniz, Caroline Fonseca de Góes, Ana Carolina P. C. Oliveira, Paula Mathias, Rebeca Barroso Bezerra, Céres Mendonça Fontes Figura 25 - Fotografia evidenciando a translucidez do dente restaurado e transluminado. Figura 26A - Aspecto dos dentes em oclusão antes da restauração. Figura 26B - Aspecto dos dentes em oclusão após a restauração. 53

Restaurações diretas associadas a pinos de fibra de vidro em dentes fraturados. Relato de caso clínico Figura 27A - Imagem dos incisivos superiores do paciente evidenciando a harmonia estética obtida após o tratamento. brocas multilaminadas (KG-Sorensen) e discos Sof-lex granulações fina e extra-fina (3M), observado-se a textura e o brilho superficial das restaurações. O aspecto final da restauração é observado nas figuras 25, 26A e B e 27A e B. DISCUSSÃO A Odontologia tem apresentado expressivos avanços nas técnicas e materiais restauradores, porém a grande evolução ocorre no reconhecimento da importância de se preservar a estrutura dentária, visto que a dentina desgastada, seja na porção coronária ou no interior do canal radicular, implica em menor resistência dentária 6. Os materiais restauradores, apesar da evolução, ainda não substituem de forma definitiva a resistência do dente. Dentro da perspectiva de uma Odontologia minimamente invasiva, o caso relatado busca, a partir da associação de uma restauração direta com resina composta com um pino de fibra de vidro, a manutenção do tecido remanescente e o reforço coronário. Para a restauração não foi confeccionado bisel na face vestibular do dente e, durante o preparo do espaço para a cimentação do pino, objetivou-se um desgaste mínimo a partir de uma criteriosa seleção dos pinos. A radiografia realizada após a cimentação dos pinos evidencia uma excelente adaptação dos mesmos em relação às paredes do canal radicular, o que implicou numa fina camada de cimento resinoso. Considerando-se a impossibilidade de se inserir de forma incremental o cimento resinoso no interior do canal radicular 10, aliado a um elevado fator de configuração cavitária do mesmo 2, torna-se necessário reduzir a espessura do cimento resinoso 9. Quanto maior for a quantidade 54

Leonardo Muniz, Caroline Fonseca de Góes, Ana Carolina P. C. Oliveira, Paula Mathias, Rebeca Barroso Bezerra, Céres Mendonça Fontes Figura 27B - Imagem do sorriso do paciente evidenciando a harmonia estética obtida após o tratamento. de cimento resinoso, maior será a aproximação de monômeros durante a polimerização, o que determina um elevado estresse na interface adesiva, constituindo-se na principal causa de falhas (deslocamentos) relacionadas aos pinos de fibras 4. Além das dificuldades supracitadas, é importante salientar a sensibilidade da técnica adesiva, particularmente no interior do canal radicular, que não oferece melhores condições de acesso e visualização direta. Dessa forma, cada etapa durante a cimentação adesiva torna-se muito importante, desde a secagem com cones de papel antes do condicionamento ácido (15 a 30s) e após a lavagem do ácido; aplicação do adesivo com um pincel delgado compatível com o diâmetro do canal 3 ; remoção do excesso de adesivo com cones de papel, inserção do cimento resinoso com brocas lentulo, até a correta inserção e polimerização do pino 9. Com a evolução das características ópticas e mecânicas das resinas compostas tem-se uma maior previsibilidade das restaurações de dentes anteriores fraturados 12. No presente caso clínico, o uso da resina composta associada aos pinos intra-radiculares possibilitou a recuperação da função e da estética que foram perdidas pela presença das fraturas, com um mínimo de desgaste dentário. Além disso, vale ressaltar que, em se tratando de um paciente jovem, esse conjunto restaurador poderá funcionar, futuramente, como núcleo para a confecção de coroas unitárias anteriores, de acordo com as necessidades restauradoras do paciente. Um grande número de artigos tem sido publicado discutindo os benefícios dos pinos de fibras e materiais adesivos. A divulgação de casos clínicos que descrevam a técnica e que 55

Restaurações diretas associadas a pinos de fibra de vidro em dentes fraturados. Relato de caso clínico demonstrem longevidade dos resultados é de fundamental importância para a credibilidade e segurança dos profissionais. CONSIDERAÇÕES FINAIS A reabilitação de dentes tratados endodonticamente de forma minimamente invasiva associando-se pinos de fibras com restaurações diretas representa uma excelente alternativa em pacientes jovens, principalmente, pelas boas propriedades mecânicas e estéticas dos pinos de fibra de vidro e das resinas compostas. Direct restorations associated with fiberglass posts in fractured teeth. Clinical case report. The use of prefabricated fiber posts associated with composite resins is a conservative option for restoring endodontically treated anterior teeth. In addition to preserving dental tissues, the reinforcement of coronary remainder, low cost and lower number of clinical sessions are outstanding. However, in order to obtain esthetic and physiologic rehabilitation of the tooth, knowledge of dental tissues, occlusion, and restorative materials and techniques is required. Furthermore, the importance of knowing the root canal anatomy is emphasized, in order to select the dowel and perform canal preparation and to make rational dentin wear and lower resinous cement volume possible, thus favoring dowel retention. Through a clinical case report, the authors present and discuss a preparation and fiberglass post cementing technique, and the restoration of the fractured teeth with composite resin. KEY WORDS: Posts. Composite resin. Esthetics. 56

Leonardo Muniz, Caroline Fonseca de Góes, Ana Carolina P. C. Oliveira, Paula Mathias, Rebeca Barroso Bezerra, Céres Mendonça Fontes Referências 1. ALBUQUERQUE, R. C.; DUTRA, R. A.; VASCONCELLOS, W. A. Pinos intra-radiculares de fibras de carbono em restaurações de dentes tratados endodonticamente. Revista da APCD, São Paulo, v. 52, n. 6, p. 441-444, nov./dez. 1998. 2. BOUILLAGUET, S.; TROESCH, S.; WATAHA, J. C.; KREJCI, I.; MEYER, J.; PASHLEY, D. H. Microtensile bond strength between adhesive cements and root canal dentin. Dent Mater J, Tokyo, v. 19, no. 3, p. 199-205, May 2003. 3. FERRARI, M.; VICHI, A.; GRANDINI, S. Efficacy of different adhesive techniques on bonding to root canal walls an SEM investigation. Dent Mater J, Tokyo, v. 17, no. 5, p. 422-429, Sept. 2001. 4. FERRARI, M.; VICHI, A.; MANNOCCI, F.; MASON, P. N. Retrospective study of the clinical performance of fiber post. Am J Dent, San Antonio, v. 13, p. 9-13, May 2000. 5. FERRARI, M.; VICHI, A.; GARCIA-GODOY, F. Clinical evaluation of fiber-reinforced epoxy resin posts and cast post and core. Am J Dent, San Antonio, v. 13, p. 15-18, May 2000. 6. HEIDECKE, G.; BUTZ, F.; STRUB, J. R. Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core systems: an in-vitro study. J Dent, Bristol, v. 29, no. 6, p. 427-433, Aug. 2001. 7. KRASTEVA, K. Clinical application of a fiber-reinforced post system. J Endod, Chicago, v. 27, no. 2, p. 132-133, Feb. 2001. 8. MARTELLI, R. Fourth-generation intraradicular posts for the aesthetic restoration of anterior teeth. Pract Periodontics Aesthet Dent, New York, v. 12, no. 6, p. 579-584, Aug. 2000. 9. MUNIZ, L.; MATHIAS, P. The influence of sodium hypoclorite and root canal sealers on post retention in different dentin regions. Oper Dent, Seattle, v.30, no. 4, p. 533-539, 2005. 10. MUNIZ, L. Novo conceito para retenção intra-radicular: Preparo endodôntico para pinos de fibra. R Dental Press Estét, Maringá, v. 2, n. 1, p. 70-81, jan./mar. 2005. 11. QUINTAS, A. F.; DINATO, J. C.; BOLTINO, M. A. Aesthetic posts and cores for metal-free restoration of endodontically treated teeth. Pract Periodontics Aesthet Dent, New York, v. 12, no. 9, p. 875-886, Nov./Dec. 2000. 12. TERRY, D. A.; LEINFELDER, K. F. An integration of composite with natural tooth structure: the Class IV restoration. J Esthet Dent, Philadelphia, v.16, no. 3, p. 235-242, 2004. 13. TJAM, A. H. L.; NEMETZ, H. Effect of eugenol-containing endodontic sealer on retention of prefabricated posts luted with adhesive composite resin cement. Quintessence Int, Berlin, v. 23, no. 12, p. 839-844, Dec. 1992. 14. WATERHOUSE, P. I.; NUMM, M. Intracoronal bleaching of nonvital teeth in children and adolescents interim results. Quintessence Int, Berlin, v. 27, no. 7, p. 447-453, July 1996. Endereço para correspondência Leonardo Muniz Av. ACM, 2671, S. 305, Iguatemi, Salvador-Bahia, CEP: 48.180-000, e-mail: leomunizlima@hotmail.com 57