PLASMA RICO EM PLAQUETAS HÁ EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS PARA SEU USO? Joselito B. Brandão Serviço de Hemoterapia Hospital Alemão Oswaldo Cruz - SP
Declaração de Conflito de Interesse Declaro que não possuo conflito de interesse em relação ao assunto
Plaquetas
FATORES DE CRESCIMENTO TGF-β F. C. transformante: formação de matriz extracelular e regula o metabolismo celular ósseo. PDGF F. C. derivado de plaquetas: angiogênese, epitelização e tecido de granulação. bfgf F. C. de fibroblasto básico: proliferação de células endoteliais e fibroblastos, e estimulação de angiogênese. EGF F. C. epidérmico: diferenciação celular e estimula re-epitelização, angiogênese e atividade do colágeno. VEGF F. C. vascular endothelial: angiogênese. CTGF F. C. de tecido conjuntivo: angiogênese, permeabilidade vascular, e estimula mitogênese de células endoteliais.
Como são obtidas as plaquetas?
O que é Plasma Rico em Plaquetas?
Plasma Rico em Plaquetas - Alta concentração de plaquetas e concentração original de fibrinogênio. - Libera fatores de crescimento em alta concentração no local da lesão ou na região a ser tratada. - Também leucócitos e três proteínas do sangue conhecidas por atuarem como moléculas de adesão celular: fibrina, fibronectina e vitronectina.
Obtenção do PRP - 30 60 ml de sangue do paciente centrifugação. - Buffy coat: plaquetas, glóbulos brancos (neutrófilos, monócitos/macrófagos, linfócitos). - Diferentes papeis na reparação tecidual: - Neutrófilos: 40 enzimas hidrolíticas. Fagocitam debris e liberam radicais livres de Oxigênio e proteases - dano celular secundário. - Macrófagos: forma tissular dos monócitos circulantes. Papel de remoção de debris. - Não se separa os diferentes tipos de glóbulos brancos.
Considerações sobre preparo e ações do PRP
Considerações sobre o preparo do PRP - Volume do PRP + - 10% do volume de sangue coletado. - 3-5 vezes a concentração original de plaquetas. - Agulhas de maior calibre (<22). - Anticoag,: citrato-dextrose (ACD) - acidifica sangue afetando alguns fatores tissulares. Tamponar PRP. - Método, velocidade e tempo de centrifugação afetam concentração e estado de ativação das plaquetas. - Mecanismo especial de breque.
Considerações sobre preparo/ações do PRP - Ativação natural - colágeno - usado em tecidos moles rede de fibrina estável melhor interação de células com FCs. - Ativação exógena: CaCl2, trombina rede de fibrina instável. - Após ativação - rápida liberação de fatores de FCs. (90% 10 min) - rede de fribrina coágulo de fibrina. - FCs. com bx. T 1/2- maior efetividade se ativados imediatamente antes da injeção. - Maioria dos kits comerciais - ativação fisiológica.
Considerações sobre ações do PRP - Inicia resposta inflamatória que dura aproximadamente 3 dias. - Acúmulo de fibroblastos no local da injeção - início da fase proliferativa da reparação - dura muitas semanas. - Remodelamento da matriz de colágeno estabelecida pelos fibroblastos após 6 meses - tecido maduro estável a longo prazo.
Aplicação
Considerações sobre aplicação do PRP - Disfunção plaquetária e trombocitopenia. - Evitar AINH pouca evidência clínica. - Evitar anestésico local para evitar possível ativação plaquetária. - Injetado no local da lesão sob condições assépticas - ultrassom? - Aplicação induz inflamação - reduz inflamação, alivia dor e estimula regeneração de cartilagem no local da lesão.
Evidências científicas?
Evidências de revisões sistemáticas Cochrane sobre o uso de plasma rico em plaquetas. Diagn Tratamento. 2015;20(3):112-6. Gustavo Martiniano Porfírio, Isabela Hercilia Costa, Rachel Riera Disciplina de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
OBJETIVO - Mapear as evidências de revisões sistemáticas Cochrane sobre efetividade e segurança da terapêutica com PRP em várias situações clínicas. MÉTODOS - Visão geral de revisões sistemáticas Cochrane que realizou busca na Biblioteca Cochrane em 12 de março de 2015. - Incluiu 63 revisões sistemáticas. - Apenas 6 estavam realmente relacionadas ao tema.
Escopo -PRP Aplicado ao tecido-alvo com o intuito de melhorar a reparação ou a cicatrização tecidual. -Em inúmeras situações clínicas, como tratamento isolado ou adjuvante (aplicação após reparo cirúrgico ou reconstrução).
RESULTADOS : 1. Lesões de tecidos moles (n = 1.088). -Função, dor e eventos adversos em 11 estudos. -Evidências de qualidade muito baixa muitos métodos de preparação. Lesão do manguito rotador, Epicondilite, Lesão de ligamento cruzado anterior, Tendinopatia patelar e tendão de Aquiles. Tendinopatia ou ruptura do tendão de Aquiles.
Acompanhamento: Função: 3 meses, 6 meses, 1 ano: s/dif. PRP e controle Dor (curto prazo): pequena redução na dor em favor do PRP em escala de 10 pontos. O significado clínico deste resultado é incerto. Eventos adversos: sem dif. PRP e controle. Conclusão: - Não há atualmente evidências suficientes para apoiar o uso de PRP para o tratamento de lesões músculo- esqueléticas dos tecidos moles.
2. Consolidação de ossos longos em adultos - Eficácia e a segurança do PRP em osteotomias de ossos longos, e fraturas não consolidadas em adultos: comparou o PRP associado e não ao enxerto ósseo alogênico isolado em pacientes submetidos a osteotomia corretiva para osteoartrose do compartimento medial do joelho. O estudo mostrou: Função (após um ano): s/ dif. PRP e controle. Conclusão: apesar de não ser possível descartar o potencial efeito do PRP em aumentar a consolidação de ossos longos, evidências atuais (único estudo) são insuficientes para apoiar o uso rotineiro dessa intervenção na prática clínica.
3. Tratamento de lesões crônicas 3 ECRs avaliaram úlceras venosas e 2ECRs úlceras plantares em diabéticos. Duração média do tratamento: 12 semanas. a) Resultado de feridas crônicas completamente cicatrizadas: sem dif. estatist. significativa. b) Taxa de complicações como infecção ou necrose da ferida operatória, ou eventos adversos : sem dif. estatist. significativa. Conclusão: Atualmente não há evidências que sugerem que o PRP autólogo seja benéfico no tratamento de feridas crônicas.
4- Aumento de seio maxilar para colocação de implantes dentários Em espaços dentários por extração antiga e extração imediatamente antes do implante (alvéolos frescos). - Volume ósseo insuficiente para implantes dentários por perda da altura do osso alveolar. - Elevação do seio maxilar por aumento do volume ósseo com osso autógeno, biomateriais comercialmente disponíveis, ou ambos. - Conclusão: não houve evidências suficientes para indicar um benefício do PRP associado a qualquer técnica de levantamento do seio maxilar.
CONCLUSÕES DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS - 6 revisões sistemáticas Cochrane apresentando evidências de qualidade variada sobre os benefícios e riscos do uso do PRP para situações referidas. - Para as poucas condições para as quais existiram ensaios clínicos randomizados, a maioria desses estudos era de qualidade metodológica limitada e, portanto, com risco considerável de viés. - São necessárias pesquisas de qualidade para embasar o uso do PRP em muitas situações clínicas para as quais ele já é utilizado na prática, ainda que sem regulamentação (off-label).
O QUE É NECESSÁRIO PADRONIZAR? -Técnica DOPING de preparação;? - Presença ou não de leucócitos; -O uso de PRP já fora incluído na lista de produtos proibídos pela - Utilização Agência Mundial ou não Anti-doping de anticoagulante; em 2010. - Utilização ou não de agentes ativadores; -Em 2011 a mesma agência retirou o PRP da lista. - Técnica -No entanto, de injeção; o episódio da inclusão do PRP como proibído em - Tempo esportepara trouxe aplicação uma publicidade em relação negativa à lesão; para o uso de PRP entre esportistas. - Número de aplicações (única ou múltiplas); - Intervalo entre as aplicações (se múltiplas) e, - O mais efetivo protocolo de reabilitação depois do uso do PRP.
International Cellular Medical Society (ICMS) advoga a necessidade de se criar normas para preparações de PRP, técnicas e acompanhamento e preparou seu protocolo para a mesma. Platelet Rich Plasma (PRP) Guidelines
O mercado global de PRP foi avaliado em US $ 45 milhões em 2009, e é projetado para ser de mais de US $ 120 milhões até 2016. Mas, atualmente há uma falta de dados disponíveis para confirmar verdadeiramente que o PRP trabalha como é postulado. Ensaios clínicos randomizados grandes (ECR) são necessários para avaliar a sua eficácia. Assim, o PRP deve ser usado com grande cautela neste momento.
E no Brasil?
RESOLUÇÃO CFM nº 2.128/2015 RESOLVE: Art. 1º Considerar a prática do uso do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) como experimental no tratamento de doenças musculoesqueléticas e outras anunciadas; Art. 2º Restringir o uso do PRP à experimentação clínica, dentro dos protocolos do sistema CEP/CONEP, a ser conduzida em instituições devidamente habilitadas para tal fim e que atendam às normas do Ministério da Saúde para o manuseio e uso de sangue e hemoderivados no país; Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Brasília, 17 de julho de 2015.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO Nos últimos anos, a prática da medicina baseada em evidências vem se desenvolvendo; estudos plenos de sabedoria e imparcialidade vêm definindo o que é realmente bom, seguro e de aplicação aprovada. O PRP ainda não foi avaliado desta forma, não havendo evidências científicas de sua utilidade, tratando-se, portanto, de procedimento experimental. De acordo com o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, Seção I, é proibido ao profissional de Enfermagem3: Art. 30 Administrar medicamentos sem conhecer a ação da droga e sem certificar-se da possibilidade de riscos.... Art. 32 Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança da pessoa. 3. Da Conclusão Diante do exposto e considerando a ausência de evidências científicas que corroborem para a prática da utilização do plasma rico em plaquetas (PRP), a técnica não deverá ser executada por profissionais de Enfermagem.
COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE PARA PLASMA RICO EM PLAQUETAS A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde. EXCLUSÕES: A Resolução Normativa 338/2013, em seu Art. 19, parágrafo primeiro, estabelece que 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9656, de 1998: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label);
Desta forma, uma vez que o Plasma Rico em Plaquetas é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.
joselito.brandao@institutohoc.com.br