UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO DÉBORA NEVES

UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO DÉBORA NEVES PREVALÊNCIA DA SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA EM PACIENTES DIABÉTICOS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA DA VILA SÃO PAULO - BAURU BAURU 2017

DÉBORA NEVES PREVALÊNCIA DA SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA EM PACIENTES DIABÉTICOS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA DA VILA SÃO PAULO - BAURU Dissertação apresentada à Pró Reitoria de Pesquisa e Pós Graduação da Universidade Sagrado Coração, como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Fisioterapia, área de concentração: Saúde Funcional, sob orientação da Profª Drª Camila Gimenes. BAURU 2017

N518p Neves, Debora Prevalência da síndrome da bexiga hiperativa em pacientes diabéticos da Estratégia Saúde da Família da Vila São Paulo - Bauru / Debora Neves. -- 2016. 49f. : il. Orientadora: Profa. Dra. Camila Gimenes. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia - Área de concentração: Fisioterapia em Saúde Funcional) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP 1. Diabetes Mellitus. 2. Bexiga urinária hiperativa. 3. Questionários. 4. Qualidade de vida. I. Gimenes, Camila. II. Título.

Dedico a Deus que sempre está à frente da minha vida, abençoando os meus caminhos e me livrando do todo mal, me guiando em todas as decisões e escolhas para que eu seja melhor do que ontem. Dedico à minha família, que sempre esteve e está ao meu lado nos melhores e piores momentos da minha vida, que me mostra com muito amor, carinho e respeito a importância de uma família. Que não importa o tempo ou à distância que estamos ou estaremos sempre tenho para onde voltar. A verdadeira felicidade está na própria casa, entre as alegrias da família que é a demonstração perfeita do amor incondicional.

AGRADECIMENTOS Agradeço a minha orientadora Professora Dra. Camila Gimenes pela dedicação e paciência em todos os momentos. A toda a minha família, minha mãe Maria Eroni Neves, meu irmão Antônio Wagner Neves e ao meu pai falecido Antônio Neves que são as pessoas mais importantes nessa caminhada. As professoras Dra. Silvia Regina Barrile e Dra. Gabriela Marini Prata pelas valiosas contribuições no exame de qualificação, importantes para a redação final da dissertação. E a professora Dra. Marta Helena Souza De Conti pela colaboração e esclarecimento sobre assuntos pertinentes à pesquisa. Aos amigos Amanda de Olin Cardoso, Debora Caroline Félix Pereira da Silva, Egon Henrique Kataoka Silva pela ajuda fundamental na realização da coleta de dados. A amiga e Professora Dra. Roberta Munhoz Manzano e ao Fisioterapeuta Alessandro Domingues Heubel pelo apoio e colaboração na realização deste trabalho. Aos meus colegas do mestrado Aline, Barbara, Guilherme, João, Joyce, Maria Angélica, Marieli, Natalia, Nicoly e Terezinha que por muitos momentos me ajudaram e fizeram os meus dias de aulas mais alegres e divertidos. Aos funcionários da Pró reitoria de pesquisa da Universidade do Sagrado Coração. À Universidade do Sagrado Coração pelo apoio financeiro.

Desistir? Eu já pensei seriamente nisso, mas nunca me levei realmente a sério. É que tem mais chão nos meus olhos do que cansaço nas minhas pernas, mais esperança nos meus passos do que tristeza nos meus ombros, mais estrada no meu coração do que medo na minha cabeça. (Cora Coralina)

RESUMO Nos últimos anos o Brasil vem passando por um processo de transição epidemiológica em que doenças crônicas, típicas do envelhecimento, estão em evidência. O diabetes mellitus (DM) é uma das principais doenças que acomete a população idosa e sua alta prevalência e morbimortalidade configura-se como uma epidemia mundial. Tem sido considerado uma das cinco doenças crônicas de maior importância na área da saúde, seja por seu crescimento ou pelo avanço de suas complicações entre elas a Síndrome da Bexiga Hiperativa (SBH) que é considerada uma síndrome clínica caracterizada pelo sintoma de urgência, que normalmente associa-se à frequência ou noctúria, podendo estar também associada ou não a urge-incontinência na ausência de infecção. Os objetivos foram: verificar a prevalência da SBH em indivíduos diabéticos tipo 2 cadastrados na Estratégia Saúde da Família (ESF) da Vila São Paulo Bauru, verificar se o tempo de diabetes ou o controle glicêmico influenciam na quantidade de sintomas urinários e avaliar se as características clínicas contribuem para o desenvolvimento da SBH e sua gravidade. Trata-se de um estudo transversal, com indivíduos diabéticos tipo 2, acima de 40 anos, ambos os sexos, cadastrados na ESF da Vila São Paulo Bauru. Foram coletadas informações sociodemográficas, hábitos de vida, dados antropométricos e hemoglobina glicada. Foi aplicado o Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB e os indivíduos foram divididos em Grupo 1 (G1) com SBH e Grupo 2 (G2) sem SBH. Os dados foram apresentados de forma descritiva de acordo com sua distribuição. Para relacionar o tempo de DM e hemoglobina glicada com a quantidade de sintomas urinários foi utilizado o teste de Correlação de Spearman. Para associar a SBH com perfil clínico e a gravidade da síndrome com idade, sexo, controle glicêmico e sintomas urinários foi utilizado o teste X 2 (p 0,05). Foram estudados 94 indivíduos, 63 ± 9 anos, massa corporal 77 ± 17 kg, IMC 30 ± 6 kg/m 2, circunferência abdominal 106 ± 16 cm, 67% da raça branca e 59% com ensino fundamental incompleto. Quanto aos fatores de risco para doenças cardiovasculares, 71% possuíam antecedentes familiares e 72% eram sedentários. Ao analisar o questionário ICIQ-OAB foi evidenciado que 66% apresentavam SBH (45 mulheres e 17 homens), sendo que os sintomas urinários mais prevalentes foram urgência (52%) e noctúria (43%). Não houve correlação entre o tempo de diagnóstico de DM e a hemoglobina glicada em relação à quantidade de sintomas, ao associar a presença da SBH com as características clínicas, apenas o sedentarismo mostrou influência, e ao associar a gravidade da síndrome com a idade, um maior número de idosos apresentaram gravidade moderada. Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Bexiga Urinária Hiperativa; Questionários; Qualidade de Vida.

ABSTRACT In recent years Brazil comes through a process of epidemiological transition in which chronic diseases typical of aging are in evidence. Diabetes mellitus (DM) is one of the main diseases that affect the elderly population and its high prevalence, morbidity and mortality appears as a worldwide epidemic. Has been considered one of the five chronic diseases of greatest importance in health area, either by its growth or advancement of its complications including Overactive bladder syndrome (OBS) which is considered a clinical syndrome characterized by the symptom of urgency, which normally binds to the frequency, nocturia, and may also be associated with or without urge incontinence in the absence of infection. The objectives were to verify the prevalence of OBS in individuals registered in type 2 diabetic from family health strategy (FHS) of Vila São Paulo Bauru, verify if the time of diabetes or glycemic control influence the amount of urinary symptoms and assess clinical characteristics contribute to the development of SBH, as well as the severity. This is a cross-sectional study, individuals with diabetic type 2, above 40 years old, both sexs registered in FHS of vila São Paulo Bauru. We collected sociodemographic information, life habits, anthropometric data and glycated hemoglobin. Was applied the Consultation on Incontinence Overactive Bladder Questionnaire (ICIQ-OAB) and individuals were divided into Group 1 (G1) - with OBS and Group 2 (G2) - without OBS. The data were presented in descriptive form according to their distribution. To relate the time of DM and glycated hemoglobin with the amount of urinary symptoms was used the Spearman correlation test. To associate the OBS with clinical profile and the severity of the syndrome with age, sex, glycemic control and urinary symptoms X 2 test was used ( p 0.05). Ninety four individuals were studied, 63 ± 9 years, 77 ± 17 kg body mass, Body Mass Index 30 ± 6 kg/m 2, abdominal circumference 106 ± 16 cm, 67% of the white race and 59% with incomplete elementary education. For risk factors for cardiovascular disease 71% had family history and 72% were sedentary. Analyzing the questionnaire ICIQ-OAB was evidenced that 66% OBS (45 women and 17 men), and urinary symptoms were more prevalent urgency (52%) and nocturia (43%). There was no correlation between the time of diagnosis of DM and glycated hemoglobin in relation to the amount of symptoms, to associate the presence of OBS with the clinical characteristics, only the sedentary showed influence, and associating the severity of the syndrome with age, a greater number of elderly presented a moderate severity. Keywords: Diabetes Mellitus; Hyperactive Bladder; Questionnaires; Quality of life

LISTA DE TABELAS E FIGURAS Tabela 1 - Características sociodemográficas dos indivíduos... 22 Tabela 2 - Fatores de risco para doenças cardiovasculares, doenças associadas e complicações do Diabetes Mellitus... 23 Tabela 3 - Presença de sintomas urinários no Grupo 1... 23 Figura 1 - Quantidade de sintomas urinários... 24 Tabela 4 - Associação dos fatores de risco e comorbidades do Diabetes Mellitus com a Síndrome da Bexiga Hiperativa... 25 Tabela 5 - Associação da idade e do sexo com a gravidade da Síndrome Bexiga Hiperativa... 25 Tabela 6 - Associação da idade e sexo com cada sintoma da Síndrome da Bexiga Hiperativa... 26 Tabela 7 - Associação do controle glicêmico com a gravidade da Síndrome da Bexiga Hiperativa e com cada sintoma... 27 Tabela 8 - Escala de incômodo referido... 27

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS DM: Diabetes Mellitus DTUI: Disfunção do trato urinário inferior ESF: Estratégia Saúde da Família G1: Grupo 1 G2: Grupo 2 HbA1C: Hemoglobina Glicada ICIQ-OAB: Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder IMC: Índice de massa corpórea OAB: Overactive Bladder Syndrome PAG: Peria-aqueductal gray SBH: Síndrome da Bexiga Hiperativa SIC: Sociedade Internacional de Continência

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 OBJETIVOS... 18 3 MÉTODOS... 19 3.1 Tipo de estudo... 19 3.2 Sujeitos... 19 3.3 Aspectos éticos... 19 3.4 Avaliações... 20 3.5 Questionário... 20 3.6 Análise estatística... 21 4 RESULTADOS... 22 5 DISCUSSÃO... 28 6 CONCLUSÃO... 34 REFERÊNCIAS... 35 ANEXOS... 40 APÊNDICES... 44 Submissão de artigo científico... 49

11 1 INTRODUÇÃO Nos últimos anos o Brasil vem passando por um processo de transição epidemiológica em que doenças crônicas, típicas do envelhecimento, estão em evidência. O diabetes mellitus (DM) é uma das principais doenças que acomete a população idosa e sua alta prevalência e morbimortalidade configura-se como uma epidemia mundial (STOPA et al., 2014). Tem sido considerado uma das cinco doenças crônicas de maior importância na área da saúde, seja por seu crescimento ou pelo avanço de suas complicações (SILVA et al., 2013). O DM é considerado um problema de saúde pública, devido ao número de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura e custos envolvidos no controle e tratamento das suas complicações (BERNARDINI, MANDA e BURINI, 2010). O envelhecimento da população, a urbanização crescente, o sedentarismo, as dietas pouco saudáveis e a obesidade são os responsáveis pelo aumento da prevalência do DM. No Brasil, o DM e a hipertensão arterial são considerados a primeira causa de hospitalizações no sistema público de saúde (BRASIL, 2010). Em 1985, estimava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo, crescendo para 135 milhões em 1995 e atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões em 2030. Cerca de dois terços dos indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade. Quantificar a prevalência atual de DM e estimar o número de pessoas com DM no futuro permite planejar e alocar recursos de forma racional (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015-2016). O DM é caracterizado por um conjunto heterogênio de distúrbios metabólicos apresentando em comum à hiperglicemia, seja por defeito na ação, na secreção da insulina ou em ambas (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015-2016). Os principais tipos são o DM tipo 1 (DM1), o DM tipo 2 (DM2) e o DM gestacional. O DM1 é responsável por cerca de 5% a 10% de todos os casos de DM, e de modo geral, inicia antes dos 30 anos de idade, mas pode acometer indivíduos em qualquer faixa etária. Existe destruição das células β pancreáticas e seu tratamento exige o uso de insulina para impedir a cetoacidose diabética. O DM2 é responsável por 90% a 95% dos casos,

12 não tem componente autoimune e acontece geralmente após os 40 anos, em indivíduos com história familiar de DM (MARASCHIN et al., 2010). O DM gestacional é definido como qualquer grau de redução da tolerância à glicose, cujo início ou detecção ocorre durante a gravidez podendo ou não desaparecer após o parto (WEINERT et al., 2011). Os fatores de risco para o desenvolvimento do DM2 são obesidade, hipertensão arterial, síndrome metabólica, alterações do metabolismo da glicose, dislipidemia, síndrome do ovário policístico, esteato-hepatite não alcoólica, entre outras, nas quais a resistência insulínica é a alteração fisiopatológica de base (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015-2016). O DM2 apresenta mortalidade três vezes maior devido ao aumento no risco de doenças circulatórias (SUPLICY e FIORIN, 2012). O impacto do DM está principalmente relacionado às suas complicações, sendo o principal fator de risco para as cardiopatias e doenças cerebrovasculares e, geralmente, está associado à hipertensão arterial (AMERICAN DIABETIC ASSOCIATION ADA, 2011). A falta do controle glicêmico e pressórico são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de complicações crônicas como a neuropatia, nefropatia e retinopatia diabética (PASQUALOTTO, ALBERTON, FRIGERI, 2012). Uma das complicações do DM é a disfunção do trato urinário inferior (DTUI), podendo ter apresentações clínicas variadas sendo que sua fisiopatologia ainda é tema de pesquisas. A disfunção miccional diabética é a complicação considerada mais comum do que a neuropatia e a nefropatia diabéticas, apesar de haver pouca informação na literatura sobre a história natural da doença e o início dos sintomas urológicos. A etiologia das disfunções vesicais associadas ao DM é multifatorial podendo ser resultado de alteração na fisiologia da célula do músculo detrusor, na função do componente neuronal ou na urotelial, assim como de um processo inflamatório microvascular. A cistopatia diabética clássica é descrita como diminuição da sensibilidade vesical e aumento da capacidade vesical com hipoatividade do detrusor. Porém a alta incidência de hiperatividade do detrusor na avaliação cistométrica de pacientes diabéticos sugere que o aumento da atividade do detrusor é uma característica comum da cistopatia diabética, que varia da cistopatia diabética clássica à bexiga hiperativa, com incontinência urinária (OLIVEIRA, MARINHEIRO e SILVA, 2011).

13 O termo cistopatia diabética foi utilizado pela primeira vez em 1976 e foi definida como a diminuição na sensibilidade vesical associada ao aumento da capacidade e redução da ação contrátil do músculo detrusor, porém mais tarde outros autores descreveram a bexiga hiperativa como a disfunção do trato urinário inferior mais comum em pacientes diabéticos (RODRIGUES et al., 2008). Na cistopatia diabética, as alterações urodinâmicas ocorrem tanto na fase de enchimento quanto na fase de esvaziamento. Na fase de enchimento, são mais frequentes sensação vesical diminuída e hiperatividade detrusora em 55% dos casos. Na fase de esvaziamento, os achados mais frequentes são baixos fluxos, alto resíduo urinário e baixa pressão de micção (Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2006). Diferentes terminologias já foram utilizadas na definição de sinais e sintomas do trato urinário inferior. Preocupados na padronização dos termos utilizados na literatura científica, a Sociedade Internacional de Continência (SIC) revisou em 2002 a terminologia e vem sendo utilizada desde então a Síndrome da Bexiga Hiperativa (SBH) (HASHIM e ABRAMS, 2007). A SBH é considerada uma síndrome clínica caracterizada pelo sintoma de urgência (necessidade súbita e imperiosa de urinar e difícil de conter), que normalmente associa-se à frequência (número excessivo de micções durante o dia, maior que o apresentado habitualmente) ou noctúria, podendo estar também associada ou não a urge-incontinência (perda de urina associada à urgência) na ausência de infecção (FARIA et al., 2014). Alguns autores acreditam que comorbidades como, hipertensão arterial, DM e depressão também podem estar associados à SBH (HIRAYAMA et al., 2012; UZUN e ZORBA, 2012). A fisiopatologia da SBH é controversa e existem algumas teorias que procuram explicá-la. A teoria miogênica sugere o aumento da excitabilidade vesical decorrente de alterações histológicas do detrusor e denervação parcial da bexiga. Tais alterações promove hiperexcitabilidade entre os miócitos, propagação do estímulo elétrico e, por último, a contração coordenada de todo o músculo, como observado por Brading (1997). A segunda teoria é a teoria neurogênica que aponta como falha a inibição pontina do reflexo primitivo da micção. Essa teoria se aplica principalmente a pacientes

14 com esclerose múltipla, doença vascular cerebral ou Parkinson em que surgem novos reflexos e sensibilizam fibras amielínicas do tipo C (HASHIM e ABRAMS, 2007). Além da ponte, estudos detectaram o aumento da atividade neural em estruturas pertencentes ao sistema nervoso límbico utilizando isótopos radioativos que comprovaram a ativação do giro inferior frontal, hipotálamo, giro pós-central, peria-aqueductal gray (PAG), e tálamo (GRIFFTHS, 2005). Temos também a região denominada córtex orbitofrontal que é a região cerebral em que os indivíduos com adequado controle vesical ou com hiperatividade vesical se distinguem, sendo que a estimulação cerebral é inadequada naqueles com hiperatividade vesical (DASGUPTA, 2007). A terceira teoria, ou teoria autonômica, diz respeito à autonomia celular do detrusor, em que cada área é circunscrita, modular e dirigida por um gânglio individual intramural, coletivamente denominado plexo miovesical, os quais comunicam-se entre si. Essa interligação elétrica entre as células é pobre a fim de permitir o enchimento vesical sem aumento significativo na pressão intravesical. Apenas diante da ativação sincrônica dos nervos excitatórios ocorrerá à contração vesical e o esvaziamento da bexiga (BRADING e TURNER, 1994). Qualquer alteração capaz de influenciar esse equilíbrio ou essa interligação elétrica entre as áreas poderá desencadear a hiperatividade do detrusor (HASHIM e ABRAMS, 2007). A simples fraqueza muscular do assoalho pélvico, ao permitir a entrada de urina na uretra proximal, por si só, seria capaz de desencadear o reflexo da micção (FALL e LINDSTROM, 1991). Além disso, estudos em animais e humanos demonstraram que alterações próprias do envelhecimento, como a infiltração de colágeno e elastina na parede do detrusor, facilitariam a propagação de atividade elétrica (ABRAMS e ANDERSON, 2007). Esse sensível equilíbrio de estímulos inibitórios e excitatórios também poderiam ser alterados por infecção urinária, efeitos de medicações e ingestão excessiva de cafeína ou álcool (HAMPEL et al., 1999). A micção sofre também influências do sistema nervoso periférico. O parassimpático sacral (nervo pélvico), simpático toraco-lombar (nervo hipogástrico) e somático sacral (nervo pudendo) controlam, através de impulsos excitatórios e inibitórios, a função de reservatório vesical. Durante o período de esvaziamento, fibras colinérgicas do sistema nervoso parassimpático, que tem como neurotransmissor a acetilcolina, agem em receptores muscarínicos e nicotínicos localizados na musculatura

15 periuretral permitindo seu relaxamento e na parede vesical, permitindo sua contração. No período de enchimento, fibras adrenérgicas do sistema nervoso simpático, tendo como neurotransmissor a noradrenalina, agem em receptores alfa e beta existentes na musculatura peri-uretral desencadeando a contração e o relaxamento sobre a parede vesical. No sistema nervoso somático, fibras colinérgicas através do nervo pudendo agem nos receptores nicotínicos sobre o núcleo de Onuf. Sendo que esses motoneurônios asseguram a contração do rabdoesfíncter na uretra mantendo assim a pressão intrauretral e auxiliando o enchimento vesical (GROAT, 1997). Outro grupo de pequenas fibras nervosas autonômicas, mielinizadas (A -delta) e não mielinizadas (fibras-c) localizadas no urotélio possuem suma importância no mecanismo da micção. Essas terminações funcionam como mecanosensores capazes de detectar, através das suas fibras suburoteliais, mudanças de pressões intravesicais e de repleção vesical. Informando também mudanças agudas locais provocadas pela presença de agentes como a bradicinina, histamina ou infecções bacterianas. Diante de um meio intravesical nocivo, um mecanismo protetor de esvaziamento faz com que ocorra a produção local de ATP pelas células do urotélio. O ATP gerado ativaria um receptor, o P2X2 e P2X3 que agiriam como mediadores excitatórios na bexiga provocando sintomas irritativos como frequência, urgência e incontinência urinária. Condições clínicas gerais como falência cardíaca congestiva, diabetes mellitus ou lesão do neurônio motor superior levam também a esses sintomas (CARDOZO, 2007). Estima-se a prevalência da SBH em 16% da população geral, de acordo com dados epidemiológicos norte-americanos, sendo semelhante à proporção de homens e mulheres afetados. É evidenciada por meio do diagnóstico clínico, dispensando, inicialmente, exames complementares invasivos, como estudo urodinâmico ou cistoscopia, devendo-se apenas descartar a presença de infecção, não se esquecendo de avaliar o impacto dos sintomas por meio de questionários validados de qualidade de vida (MORONI et al., 2013). Irwin et al. (2011) comentaram em uma estimativa mundial, no ano de 2008, que 455 milhões de indivíduos apresentavam diagnóstico da SBH e a previsão para 2018 é que aproximadamente 546 milhões de indivíduos possam sofrer com essa síndrome. No

16 Brasil, é altamente prevalente, podendo acometer 18% da população (TELOKEN et al., 2007). A SBH pode vir acompanhada de um grande decréscimo da qualidade de vida de seus portadores. Coyne et al. (2008) referiram que indivíduos com SBH podem apresentar menor produtividade no trabalho, menor satisfação sexual, maiores taxas de sintomas depressivos, estresse e níveis ligeiramente mais baixos de saúde em geral. Denotando isolamento social, ansiedade e queda na auto-estima podendo ainda estar associada a outros sintomas, como enurese noturna e perda de urina aos esforços, ou perda de urina durante a relação sexual (SAND e APPELL, 2006). A SBH influencia de forma negativa tanto a atividade sexual quanto o orgasmo. Estudo evidenciou diminuição do orgasmo de pacientes portadores da SBH, e propôs a utilização de questionários específicos para a avaliação da função sexual em portadores dessa síndrome (PROIETTI et al., 2012). A alta prevalência e comprometimento da qualidade de vida de homens e mulheres, sejam eles adultos ou crianças, com sintomas miccionais passaram a ser alvo de estudo e foco nos tratamentos clínicos (PEREIRA et al., 2010). Mais da metade dos pacientes diabéticos sofrem de algum tipo de disfunção de bexiga urinária, como SBH e incontinência. Esse fato não implica em risco de morte ao paciente, porém diminui a qualidade de vida interferindo negativamente no convívio social, no desempenho no trabalho e na vida sexual, sendo fortemente associada à depressão (LEIRIA, 2010). É provável que indivíduos diabéticos apresentem distúrbios do trato urinário inferior como a SBH, que quanto maior o tempo de DM e/ou pior controle glicêmico mais sintomas urinários o indivíduo apresentará e que o perfil clinico contribui para o desenvolvimento da síndrome e sua gravidade. Visto que a incidência do DM é crescente, tornando-se alvo de pesquisas pelo Ministério da Saúde e sendo um problema de saúde pública, estudos detalhados desta doença são importantes a fim de reestruturar ações preventivas e educativas amenizando os gastos gerados com seu tratamento. Pacientes com DM2 apresentam com frequência a Síndrome da Bexiga Hiperativa com prevalência até maior que outras complicações conhecidas e estudadas. Além disso, essa síndrome permanece, muitas

17 vezes, sem diagnóstico ou é subtratada e a literatura tem se mostrado escassa em relação ao tema.

18 2 OBJETIVOS Os objetivos do presente estudo foram: Verificar a prevalência da Síndrome da Bexiga Hiperativa em pacientes diabéticos da Estratégia Saúde da Família da Vila São Paulo Bauru; Verificar se o tempo de diabetes ou o controle glicêmico influenciam na quantidade de sintomas urinários; Avaliar se as características clínicas contribuem para o desenvolvimento da SBH e sua gravidade.

19 3 MÉTODOS 3.1 Tipo de estudo Estudo do tipo transversal com amostra por conveniência nos meses de março a maio de 2016. 3.2 Sujeitos Foram incluídos pacientes com DM 2, com idade acima de 40 anos (considerado adulto até 59 anos e idoso com 60 anos ou mais) de ambos os sexos, cadastrados na Estratégia Saúde da Família (ESF) da Vila São Paulo Bauru, que abrange a Vila São Paulo, os bairros Pousada I e Jardim Ivone. Foram excluídos pacientes diabéticos tipo1 e gestacional, aqueles que não concordaram em participar do estudo e/ou que não possuíam condições de responder os questionários devido à déficit cognitivo e analfabetismo. 3.3 Aspectos éticos O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sagrado Coração (USC- Bauru) sob o parecer nº 1.249.816 (Anexo I) e liberado pela Secretaria Municipal de Saúde (Apêndice I). O convite aos indivíduos foi feito por meio de visita domiciliar acompanhada pelo agente de saúde, e aqueles que aceitaram participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice II). Ao final do trabalho, como devolutiva aos participantes, foi ministrada uma palestra e disponibilizado um manual de orientações fisioterapêuticas contendo figuras ilustrativas de posicionamentos para a realização dos exercícios do assoalho pélvico, juntamente com explicações sobre a maneira de realizá-los e orientações sobre a quantidade e horário da ingestão hídrica e alimentos vésico irritativos que agravam a SBH.

20 3.4 Avaliações Primeiramente foram coletadas informações pessoais, sócio demográficas, hábitos de vida e condições de saúde, além de dados antropométricos. Foi consultado no prontuário do paciente o resultado do exame de hemoglobina glicada (HbA1C) coletado nos últimos 3 meses. Todas essas informações foram anotadas em uma ficha sistematizada (Apêndice III). A avaliação antropométrica constou de avaliação da massa corporal (kg) por meio de balança antropométrica digital Filizola, com precisão de 0,1 kg, com o paciente descalço e o mínimo de roupa. A estatura (m) foi avaliada por fita métrica de celulose inextensível, com o paciente descalço, cabeça ereta e em plano horizontal. O índice de massa corpórea (IMC) foi calculado a partir das medidas da massa corporal e estatura pela fórmula IMC = peso / estatura 2 (kg/m 2 ) e os indivíduos foram classificados como eutróficos e com excesso de peso (IMC 25 kg/m 2 ) (SARNO e MONTEIRO, 2007; DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE, 2009-2010). 3.5 Questionário de Síndrome da Bexiga Hiperativa Foi aplicado o Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB), um questionário breve e com alta capacidade psicométrica para avaliar especificamente a SBH em homens e mulheres (Anexo II). As questões foram lidas a todos os participantes da pesquisa e os mesmos responderam verbalmente. O ICIQ-OAB investiga os sintomas miccionais relacionados à SBH, por meio de quatro questões básicas: a questão 3a investiga o aumento da frequência urinária, a questão 4a avalia a presença da noctúria e as questões 5a e 6a questionam sobre a presença de urgência e incontinência urinária de urgência, respectivamente. Para análise dos resultados, são somados os valores correspondentes das questões 3a, 4a, 5a e 6a, obtendo um total de 0 a 16 pontos e quanto maior o valor encontrado, maior o comprometimento. A fim de caracterizar a gravidade da SBH foi considerada a pontuação de 3 a 5 como leve, 6 a 11 moderado e 12 a 16 grave (CHIU et al., 2012). As questões 3b, 4b, 5b e 6b fazem relação com o incômodo referido, em que 0 significa nada incomodado e 10 muito incomodado. A versão em português do ICIQ-OAB foi traduzida, adaptada culturalmente e apresentou satisfatória confiabilidade,

21 sendo considerado válido para avaliação dos sintomas miccionais irritativos de pacientes brasileiros de ambos os sexos. Esta ferramenta de avaliação tem indicação para utilização em indivíduos jovens ou idosos, podendo ser autoaplicável individualmente ou em grupos. Os questionários validados da classe ICIQ possuem grau A de nível de evidência (PEREIRA et al., 2010). Após analisar os resultados do questionário os indivíduos foram divididos em dois grupos: Grupo 1 (G1) com SBH e Grupo 2 (G2) sem SBH. 3.6 Análise estatística Os dados obtidos foram digitados em banco de dados previamente elaborado no programa Excel e para análise foram transportados para o programa estatístico SPSS versão 20. Para verificar a normalidade dos dados foi utilizado o teste Kolmogorov Smirnov. Os resultados foram apresentados de forma descritiva com frequência absoluta e relativa e média e desvio padrão ou mediana e percentis de acordo com sua distribuição. Para relacionar o tempo de diabetes e hemoglobina glicada com a quantidade de sintomas urinários foi utilizado o teste de Correlação de Spearman. Para associar a SBH com perfil clínico e a gravidade da síndrome com idade, sexo, controle glicêmico e sintomas urinários foi utilizado o teste X 2. O nível de significância considerado foi de 5%.

22 4 RESULTADOS No Programa ESF da Vila São Paulo - Bauru estão cadastrados 277 indivíduos com DM, sendo quatro DM1 e um DM gestacional. No período determinado para a coleta (março a maio de 2016) foi possível estudar 94 indivíduos com DM2, sendo 64 mulheres e 30 homens, com média de idade 63 ± 9 anos, massa corporal 77 ± 17 kg, estatura 1,6 ± 0,1 m, IMC 30 ± 6 kg/m 2. As características sociodemográficas encontram - se na tabela 1. Tabela 1. Características sociodemográficas dos indivíduos. n (94) % Raça Branca 63 67 Negra 19 20 Parda 12 13 Estado Civil Solteiro 7 7 Casado 55 59 Viúvo 22 23 Divorciado 10 11 Situação Conjugal Companheiro (a) e filho (s) 22 23 Companheira (o) com laços conjugais e sem filho 26 28 Companheira (o), filhos e/ou outros familiares 14 15 Familiares, sem companheira (o) 16 17 Vive só 16 17 Escolaridade Fundamental incompleto 56 59 Médio incompleto 09 10 Superior incompleto 0 0 Alfabetizado 03 3 Fundamental completo 10 11 Médio completo 15 16 Superior completo 01 1 Dados expressos em frequência absoluta (n) e relativa (%). Na tabela 2 encontramos os fatores de risco para doenças cardiovasculares, doenças associadas e complicações do DM.

23 Tabela 2. Fatores de risco para doenças cardiovasculares, doenças associadas e complicações do Diabetes Mellitus n (94) % Antecedentes familiares 67 71 Tabagismo Atual Ex 10 11 11 12 Etilismo 13 14 Sedentarismo 68 72 Obesidade 78 83 Hipertensão arterial sistêmica 77 82 Acidente vascular encefálico 10 11 Coronariopatia 21 22 Neuropatia 46 49 Retinopatia 23 24 Dados expressos em frequência absoluta (n) e relativa (%). Trinta e nove (41%) indivíduos apresentavam diagnóstico de DM2 de seis meses a cinco anos, 26 (28%) de seis a dez anos e 29 (31%) acima de dez anos. Ao analisar os sintomas urinários (Tabela 3) foi evidenciado que 62 (66%) diabéticos apresentaram Síndrome da Bexiga Hiperativa (G1), sendo 45 do sexo feminino e 17 do sexo masculino. Os sintomas mais prevalentes nesse grupo foram urgência urinária (52%) e noctúria (43%). Em relação à gravidade, 24 (39%) indivíduos classificaram-se como leve, 30 (48%) moderada e 8 (13%) grave. Tabela 3. Presença de sintomas urinários no Grupo 1 n (62) % Frequência 13 14 Noctúria 40 43 Urgência urinária 49 52 Urgeincontinência urinária 34 36 Dados expressos em frequência absoluta (n) e relativa (%).

24 Não houve correlação entre o tempo de diagnóstico de DM e a quantidade de sintomas (p = 0,932). A quantidade de sintomas encontra-se na Figura 1. Figura 1. Quantidade de sintomas urinários apresentados O valor da HbA1C foi de 7,45 % (6,4 9,6), sendo que apenas 27 indivíduos (28%) apresentavam controle glicêmico segundo parâmetros da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015 2016). Não houve correlação entre o valor da HbA1C com a quantidade de sintomas urinários (p=0,624). Com relação ao tempo de sintomas urinários, três indivíduos não sabiam responder, 42 apresentavam sintomas de três meses a seis anos, 12 apresentavam de 10 a 15 anos e cinco acima de 16 anos. Ao associar a presença da SBH com o perfil clínico dos pacientes observou se que o sedentarismo foi mais evidente no G1 (p = 0,012), diferente das outras variáveis (Tabela 4).

25 Tabela 4. Associação dos fatores de risco e comorbidades do Diabetes Mellitus com a Síndrome da Bexiga Hiperativa G1 (n= 62) G2 (n = 32) p Sim (%) Não (%) Sim (%) Não (%) Antec. Familiares 48 (77,4) 14 (22,6) 19 (59,4) 13 (40,6) 0,067 Sedentarismo 50 (80,6) 12 (19,4) 18 (56,2) 14 (43,8) 0,012 * Tabagismo 6 (9,7) 56 (90,3) 4 (12,5) 28 (87,5) 0,674 Etilismo 9 (14,5) 53 (85,5) 4 (12,5) 28 (87,5) 0,788 Obesidade 54 (87,1) 8 (12,9) 25 (78,1) 7 (21,9) 0,260 HAS 51 (82,3) 11 (17,7) 26 (81,2) 6 (18,8) 0,904 Dados expressos em frequência absoluta (n) e relativa (%). G1: grupo com Síndrome da Bexiga Hiperativa; G2: grupo sem a Síndrome da Bexiga Hiperativa; Antec.: antecedentes; HAS: hipertensão arterial sistêmica. Teste X 2. * : p < 0,05. Ao associar a idade com a gravidade da SBH (leve, moderada e grave) encontrou se que a idade teve influência na gravidade moderada. Com relação ao sexo não houve diferença significativa (Tabela 5). Tabela 5. Associação da idade e do sexo com a gravidade da Síndrome da Bexiga Hiperativa Adultos (n=22) Idosos (n=40) p n (%) n (%) Leve 11 (50,0) 13 (32,5) 0,176 Moderada 6 (27,3) 24 (60,0) 0,014* Grave 5 (22,7) 3 (7,5) 0,087 Feminino (n=45) Masculino (n=17) p Leve 19 (42,2) 5 (29,5) 0,356 Moderada 11 (64,7) 19 (42,2) 0,114 Grave 1 (5,9) 7 (15,6) 0,311 Dados expressos em frequência absoluta (n) e relativa (%). Teste X 2. * : p < 0,05.

26 Ao associar a idade com os sintomas encontrou-se que a frequência foi mais evidente nos adultos. Não houve diferença estatística do sexo em relação aos sintomas. (Tabela 6). Tabela 6. Associação da idade e sexo com cada sintoma da Síndrome da Bexiga Hiperativa Adultos (n=22) Idosos (n=40) p n (%) n (%) Frequência 8 (36,4) 5 (12,5) 0,027* Noctúria 17 (77,3) 23 (57,5) 0119 Urgência 16 (72,7) 33 (82,5) 0,366 Urgeincontinência 10 (45,5) 25 (62,5) 0,195 Feminino (n=45) Masculino (n=17) p Frequência 10 (22,2) 3 (17,6) 0,693 Noctúria 26 (57,8) 14 (82,4) 0,710 Urgência 36 (80,0) 13 (76,5) 0761 Urgeincontinência 26 (57,8) 9 (52,9) 0,732 Dados expressos em frequência absoluta (n) e relativa (%). Teste X 2. * : p < 0,05. O controle glicêmico não apresentou associação com a gravidade da síndrome e com os sintomas urinários. (Tabela 7). Quanto ao incômodo (questões b ) referido pelos indivíduos usando uma escala de 0 a 10 (em que 0 significa nada incomodado e 10 muito incomodado ), a maioria refere sentir-se muito incomodado com os sintomas. Os resultados encontram-se na tabela 8.

27 Tabela 7. Associação do controle glicêmico com a gravidade da Síndrome da Bexiga Hiperativa e com cada sintoma Sim (n=20) n (%) Não (n=42) n (%) Leve 8 (40,0) 16 (38,1) 0,886 Moderada 10 (50,0) 20 (47,6) 0,861 Grave 2 (10,0) 6 (14,3) 0,638 Frequência 3 (15,0) 10 (23,8) 0,426 Noctúria 11 (55,0) 29 (69,0) 0,280 Urgência 17 (85,0) 32 (76,2) 0,426 Urgeincontinência 14 (70,0) 21 (50,0) 0,138 Dados expressos em frequência absoluta (n) e relativa (%). Sim: com controle glicêmico e Não: sem controle glicêmico segundo os parâmetros da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015-2016. Teste X 2. * : p < 0,05. p Tabela 8. Escala de incômodo referido Indivíduos Frequência (questão 3b) 6 Noctúria (questão 4b) 11 Urgência (questão 5b) 15 Urgeincontinência (questão 6b) 1 1 10 Escala de incômodo Dados apresentados em frequência absoluta (indivíduos) e escala de 0 a 10 referente às questões b do questionário ICQ-OAB. 20 18 11 1 19 5 8 10 5 10 5 10 3 5 9 10

28 5 DISCUSSÃO O presente trabalho demonstrou a prevalência da SBH em indivíduos diabéticos tipo 2 cadastrados na ESF da Vila São Paulo Bauru, verificou se o tempo de DM e/ou o controle glicêmico influenciaram na quantidade de sintomas urinários, além de mostrar se as características clínicas contribuíram para o desenvolvimento da SBH e sua gravidade. A prevalência de DM2 no estudo foi da raça branca e dados mostram que a frequência do DM e intolerância à glicose é maior na cor negra em relação às de pele intermediaria e às de pele clara. (BRITO, LOPES, ARAUJO, 2001). O risco de DM é 77% maior entre os afro-americanos do que entre brancos não-hispânicos americanos (CHOW et al., 2012). No presente estudo a maioria dos indivíduos eram casados assim como na pesquisa de Ghannadi et al (2016). A família tem papel importante no apoio e ajuda do controle de doenças crônicas com DM, que exige cuidados constantes. Em relação a escolaridade deste estudo a maioria apresentou ensino fundamental incompleto. O baixo nível de escolaridade pode dificultar o acesso a informação, o entendimento das condutas terapêuticas, menor chance de manter o autocuidado, com tendência a procurar o serviço de saúde tardiamente, aumentando desta forma a chance e permanência de complicações do DM (PACE et al., 2006). A presença da SBH associou-se com o sedentarismo. Presume-se que o sedentarismo está associado ao aumento de massa corporal e circunferência abdominal em diabéticos, com aumento da pressão intravesical e alteração do mecanismo do trato urinário inferior (HIGA, LOPES, REIS, 2008). Os fatores de risco sedentarismo e obesidade estavam presentes na maioria dos indivíduos e a maior parte apresentava valores elevados de circunferência abdominal. A associação desses dois fatores incidem de forma negativa no desenvolvimento de pré diabetes e DM2. O DM aparece de duas à quatro vezes mais em pessoas que não praticam atividade física, visto que essa traz benefícios sobre os lipídios sanguíneos, pressão arterial, peso e distribuição da massa corporal (LINARES et al., 2013). Pacientes diabéticos sedentários apresentam maior circunferência da cintura, relação

29 cintura quadril, mais sintomas depressivos e pior qualidade de vida (DANIELE et al., 2013). O DM2 tem alta relação com fatores genéticos e hereditários (LINARES et al., 2013) o que corrobora com nossos achados em que a maioria apresentou antecedentes familiares para a doença. A prevalência de SBH em diabéticos varia bastante na literatura aproximadamente de 13,3 67% (MENENDEZ et al., 1996; GOLDMAN, APPELL, 1999; OLIVEIRA, MARINHEIRO e SILVA, 2011; KAROLI, BATH e PRYIA, 2014; IKEDA, NOZAWA, 2015). Um estudo observacional, transversal e retrospectivo avaliou 578 prontuários. Das mulheres avaliadas 13,3% eram diabéticas e a maioria destas (96,1%) tinham DM2. O diagnóstico urodinâmico mais frequente nas diabéticas foi o de incontinência urinária de esforço 39%, seguido de hiperatividade do detrusor 23,4%. A prevalência de urodinâmica alterada foi associada à de DM (RP=1,31; IC95%=1,17-1,48). As alterações de contratilidade do detrusor (hiper ou hipoatividade) estiveram presentes em 42,8% das pacientes diabéticas e em 31,5% das não diabéticas. As mulheres diabéticas apresentaram maior prevalência de alterações urodinâmicas e não houve associação entre o DM e as alterações de contratilidade do detrusor (OLIVEIRA, MARINHEIRO e SILVA, 2011). O DM mostrou associação com a alteração na contratilidade detrusora de mulheres diabéticas sem obstrução da bexiga e, quanto maior o tempo de diagnóstico do DM e pior controle glicêmico, mais evidente é essa alteração (SHIN, ON e KIM, 2016). O estudo de Karoli, Bath, Pryia (2014) mostra que mais de 50% dos homens e mulheres com DM têm algum tipo de disfunção da bexiga. Estudos antigos já relatavam que os achados mais frequentes, de 39 a 61% dos diabéticos, eram a instabilidade ou hipersensibilidade da bexiga (MENENDEZ et al., 1996; GOLDMAN, APPELL, 1999). Sasaki, Yoshimura, Chancellor (2003) estimaram que 45% dos diabéticos apresentavam algum tipo de disfunção da bexiga. Em um estudo japonês a prevalencia da SBH em diabéticos de ambos os sexos foi de 24,2% (IKEDA, NOZAWA, 2015).

30 Um estudo recente teve como objetivo verificar a prevalência das disfunções na bexiga e essa relação com outras complicações crônicas do DM2 em mulheres. Sintomas do trato urinário inferior associados com disfunção da bexiga foram relatados por 67% das mulheres com DM2 após serem excluídas outras causas. Além disso 36% tinham sintomas do trato urinário inferior de moderado a severo de acordo com o Índice da Associação Americana de Sintomas Urológicos (AUA-SI). A prevalência de SBH foi de 53%. A avaliação urodinâmica revelou a presença de incontinência urinária por estresse em 48% das pacientes e mudanças na hiperatividade e hipoatividade do detrusor em 23% e 11% dos pacientes respectivamente. Entre as complicações crônicas do DM, neuropatia periférica, neuropatias e a presença de síndrome metabólica foram significativamente associadas com sintomas do trato urinário inferior de moderado a severo e SBH. Esses fatores são importantes preditores de disfunções da bexiga (KAROLI; BATH e PRYIA, 2014). No presente estudo 49% dos diabéticos apresentavam neuropatia. Outro estudo retrospectivo realizado com uma população que apresentava hiperatividade neurogênica do detrusor (HND) com ou sem incontinência urinária (IU), incluiu 324 pacientes com a média de idade de 54 anos, 43,8% do sexo masculino, mostrou que os pacientes com HND e IU apresentaram qualidade de vida significativamente menor e prejuízo nas atividades diárias comparados com os que apresentavam HND sem IU (TANG et al., 2014). A relação entre DM2 e SBH foi estudada em homens com sintomas urinários do trato inferior, e também foi estudado o impacto desses fatores com a idade e o volume da próstata. Foram selecionados 139 pacientes diabéticos e 139 pacientes não diabéticos. Pacientes com sintomas do trato urinário inferior, hiperplasia benigna da próstata e DM2 apresentam mais sintomas do trato urinário inferior do que o grupo controle. Esses sintomas são caracterizados por maior armazenamento e sintomas pós-miccionais em pacientes com DM. Na maioria das vezes os sintomas de armazenamento são devidos à maior frequência e noctúria e não à urgência (BANG et al., 2014). No presente estudo 62 (66%) diabéticos apresentaram SBH, sendo 45 do sexo feminino e 17 do sexo masculino, dados que corroboram com os apresentados na

31 literatura. Em um estudo realizado com 66 idosas atendidas em uma Unidade Básica de Saúde da cidade de Niterói-RJ, a prevalência de incontinência urinária foi de 42,9%. A prevalência de incontinência urinária de esforço, SBH e incontinência mista nesta população foi de 15,2%, 12,1% e 10,6%, respectivamente (FARIA et al., 2014). Os dados do estudo de Faria et al. (2014) apresentam porcentagens menores de incidência do que as do presente estudo, no entanto, a população era de idosas que não tinham DM2. Uma tese de doutorado foi realizada com o objetivo de avaliar o grau de desconforto e a gravidade dos sintomas nos indivíduos com SBH em uma população adulta em Salvador. Participaram 1350 mulheres e 1424 homens. A incidência de SBH foi estimada em 1,7/100 pessoas-ano no sexo feminino e de 1,4/100 pessoas-ano no sexo masculino, aumentando com a idade em ambos os sexos (p=0,04). Nas mulheres o parto natural foi o fator diretamente associado ao risco de apresentar SBH, e nos homens foi o sobrepeso (NEVES, 2010). No presente estudo ao associar a idade com a gravidade da SBH (leve, moderada e grave) encontrou se que a idade teve influência na gravidade moderada. No estudo de Neves (2010) a incidência aumentava com a idade, mas ele não relata a gravidade, e com relação ao sexo não houve diferença significativa. Araújo et al. (2014) também relataram que a incidência dos sintomas urológicos foi relacionado com o aumento da idade (p<0,001). O grupo realizou um estudo de Coorte prospectivo com 1610 homens e 2535 mulheres, follow up de 5 anos com o objetivo de avaliar sintomas urinários (incontinência urinária, sintomas do trato urinário inferior e noctúria) e variáveis do sono. Sintomas do trato urinário inferior, incontinência urinária e noctúria foram relatados em 10%, 8,5% e 16% dos sujeitos respectivamente. A incidência de sintomas obstrutivos foi de 7% e de sintomas irritativos foi de 20,7%. Os autores ainda discutiram que sintomas urológicos como noctúria, tem profundos efeitos no sono, no entanto, a influência dos distúrbios do sono tendem a se agrupar com fatores como obesidade, inflamação sistêmica, DM2 e outras co-morbidades. Também encontraram que o IMC pode ser um fator que interfere na relação do sono com o desenvolvimento dos sintomas urinários.

32 No presente estudo os sintomas urinários mais prevalentes foram urgência urinária (52%) e noctúria (43%). A prevalência é maior neste estudo, no entanto, no estudo de Araújo et al. (2014) os sujeitos da pesquisa não apresentavam DM2. Observando os dados da literatura com os encontrados neste estudo, o DM aumenta a incidência dos distúrbios do trato urinário inferior. Outros estudos foram realizados associando questionários, com fibra C na extremidade distal e a espessura da parede da bexiga, e todos associam a presença do DM aos sintomas do trato urinário inferior (HERRMANN et al., 2012; UZUN et. al., 2013; LEE et al., 2014). Foram realizados quatro grupos de estudo com 235 mulheres com idade entre 45 e 70 anos, o primeiro grupo era de mulheres com urgência ou incontinência urinária, o segundo grupo incluía não diabéticas com bexiga hiperativa idiopática, o terceiro mulheres com DM e SBH e o quarto mulheres com DM mas sem SBH. Este estudo concluiu que houve um aumento da espessura da parede da bexiga em mulheres diabéticas com ou sem SBH. Mulheres não diabéticas mas com SBH também apresentaram aumento na espessura da parede da bexiga (UZUN et al., 2013). Foi avaliado a correlação entre o International Consulation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence/Short Form (ICIQ-UI/SF) e a Avaliação urodinâmica (AU) em 358 mulheres com incontinência urinária. As pacientes com IU aos esforços segundo a AU representaram 67,3% do total, aquelas com IUE e Hiperatividade Detrusora (HD) representaram 16,2%, as pacientes com HD isolada 7,3% do total e 9,3% apresentaram AU normal. Houve associação significativa entre escore 14 no ICIQ-UI/SF e as pacientes com IUE e IUM na urodinâmica. Concluíram que houve associação entre o escore do ICIQ-UI/SF e IUE urodinâmica (isolada ou associada à HD) (HERRMANN et al., 2012). Usando evidências eletrofisiológicas 137 mulheres diabéticas foram estudadas e este estudo revelou que hiposensitividade em fibras C aferentes amielinizadas na extremidade distal é um indicador de estágios primários de disfunção da bexiga diabética em mulheres DM2. A disfunção da fibra C na extremidade distal parece concorrer com a neuropatia vesical da fibra C e pode ser uma sentinela para o

33 desenvolvimento precoce da disfunção da bexiga diabética em mulheres (LEE et al., 2014). Chiu et al. (2012) avaliaram 279 pacientes com DM2 e 578 pacientes sem DM. Os diabéticos apresentaram significativamente maior proporção de SBH com sintomas de urgência e noctúria quando comparados com o grupo controle. Não houve diferença significativa na incontinência urinária de urgência e na frequência diária. Os altos níveis de hemoglobina glicada foram significativamente associados com SBH, urgência, urgeincontinência urinária e noctúria. Os autores concluem que hemoglobina glicada elevada representa um preditor independente para SBH, urgência, urgeincontinência urinária e noctúria. No presente estudo não houve associação dos níveis de hemoglobina glicada com a quantidade de sintomas e a frequência diurna aumentada foi mais evidente nos adultos quando comparado aos idosos. Aparentemente na população adulta as limitações causadas pela urgência e/ou frequências miccionais são mais angustiantes do que nos idosos, visto que para eles isso faz parte do processo normal de envelhecimento (VAN DER VAART et al., 2002). Pessoas com SBH apresentam mudanças comportamentais para reduzir os impactos de seus sintomas, incluindo restrições alimentares e ingestão hídrica, busca constante por banheiros com aumento da frequência urinária diurna, limitações de atividades de vida diária e até redução da vida social. Todos estes fatores provocam um ciclo de ansiedade e angustia e relação à possível perda de urina e constrangimentos (DAVILA e NEIMARK, 2002). Como limitações deste estudo poderia ter sido realizado um terceiro grupo, um grupo controle com a presença da SBH e sem DM2 para comparar a gravidade da doença. Outra limitação foi quanto ao questionamento sobre infecções urinárias de repetição, pois isso pode influenciar nos resultados. Devido à alta taxa de prevalência encontrada neste estudo, e a importância do tratamento precoce da SBH, é extremamente importante que estudos deste tipo continuem sendo estimulados, com objetivo de aumentar a amostra, realizando a coleta de dados em outras áreas da cidade de Bauru e também em outras cidades do estado. Estudos intervencionistas também são necessários, orientando os pacientes sobre a

34 SBH, que muitas vezes é desconhecida e subtratada, e ensaios clínicos acompanhando os pacientes antes e após o tratamento da doença.

35 6 CONCLUSÃO O presente trabalho mostrou a prevalência da SBH em 66% dos indivíduos diabéticos tipo 2 cadastrados na Estratégia Saúde da Família da Vila São Paulo Bauru. O tempo de diagnóstico de DM e o controle glicêmico em relação à quantidade de sintomas não apresentaram correlação. Ao associar a presença da SBH com as características clínicas, apenas o sedentarismo mostrou influência, e ao associar a gravidade da síndrome com a idade, um maior número de idosos apresentaram gravidade moderada.

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Anexo I Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa 41

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43

44 Anexo II - Questionário de Bexiga Hiperativa INTERNATIONAL CONSULTATION ON INCONTINENCE - ICIQ-OAB DATA: / / NOME: 1. Informe a sua data de nascimento: / / 2. Informe seu sexo: ( )Masculino ( )Feminino Muitas pessoas sofrem eventualmente de sintomas urinários. Estamos tentando descobrir quantas pessoas têm sintomas urinários, e quanto isso incomoda. Agradecemos a sua participação ao responder estas perguntas, para sabermos como tem sido o seu incômodo durante as últimas 4 semanas. 3a) Quantas vezes você urina durante o dia? ı (0) 1 a 6 vezes ı (1) 7 a 8 vezes ı (2) 9 a 10 vezes ı (3) 11 a 12 vezes ı (4) 13 vezes ou mais 3b) O quanto isso incomoda você? (Nada) ı 0 ı 1 ı 2 ı 3 ı 4 ı 5 ı 6 ı 7 ı 8 ı 9 ı 10 (muito) 4a) Quantas vezes, em média, você têm que se levantar durante a noite para urinar? ı (0) Nenhuma vez ı (1) uma vez ı (2) duas vezes ı (3) três vezes ı (4) quatro vezes ou mais 4b) O quanto isso incomoda você? (Nada) ı 0 ı 1 ı 2 ı 3 ı 4 ı 5 ı 6 ı 7 ı 8 ı 9 ı 10 (muito) 5a) Você precisa se apressar para chegar ao vaso sanitário para urinar? ı (0) Nunca ı (1) muito eventualmente ı (2) as vezes ı (3) quase o tempo todo ı (4) o tempo todo 5b) O quanto isso incomoda você? (Nada) ı 0 ı 1 ı 2 ı 3 ı 4 ı 5 ı 6 ı 7 ı 8 ı 9 ı 10 (muito) 6a) Ocorre perda de urina antes de chegar ao vaso sanitário? ı (0) Nunca ı (1) muito eventualmente ı (2) as vezes ı (3) quase o tempo todo ı (4) sempre acontece 6b) O quanto isso incomoda você? (Nada)ı 0 ı 1 ı 2 ı 3 ı 4 ı 5 ı 6 ı 7 ı 8 ı 9 ı 10(muito)

Apêndice I 45

46 Apêndice II Termo de consentimento livre e esclarecido Título do Projeto: Prevalência da Síndrome da Bexiga Hiperativa em Pacientes Diabéticos da Estratégia Saúde da Família da Vila São Paulo - Bauru. Orientadora: Profª. Dra. Camila Gimenes (14) 997117959. Orientada: Débora Neves (Rua: Bartolomeu de Gusmão, nº 08-06, Bairro: Jardim América) - Bauru, Fone: (14) 997943385. Local a ser desenvolvida a pesquisa: Estratégia Saúde da Família da vila São Paulo Bauru. O Sr (a) está sendo convidado (a) a participar desta pesquisa que tem como finalidade descrever o perfil dos diabéticos tipo 2; verificar a prevalência da Síndrome da Bexiga Hiperativa e relacionar o tempo de diagnóstico de DM e valor de hemoglobina glicada (HbA1C) com a quantidade de sintomas urinários apresentados pelos pacientes diabéticos da ESF da Vila São Paulo - Bauru. O Sr (a) responderá uma ficha com dados pessoais, hábitos de vida diária, peso, altura e medida da cintura abdominal além de um questionário com perguntas sobre queixas urinárias e o quanto essas queixas atrapalham sua vida. Riscos e Benefícios: Não haverá riscos ao paciente. Caso você participe deste estudo e tenha liberação médica para a realização de atividade física, o paciente será convidado a participar do grupo de exercícios para diabéticos realizado três vezes na semana na Universidade do Sagrado Coração. Custos e pagamentos: Não existirão encargos adicionais associados à participação neste estudo. OBS: Não existirão custos adicionais ou responsabilidade na pesquisa por parte da Secretária Municipal de Saúde de Bauru. Confidencialidade Eu... entendo que qualquer informação obtida sobre mim será confidencial. Eu também entendo que meus registros de pesquisa estão disponíveis para revisão dos pesquisadores. Esclareceram-me que minha identidade não será revelada em nenhuma publicação desta pesquisa. Por conseguinte, consisto na publicação para propósitos científicos. Direito de desistência Eu entendo que estou livre para recusar minha participação neste estudo ou desistir a qualquer momento e minha decisão não afetará adversamente meu tratamento na UBS ou causar perda de benefícios para os quais eu poderei ser indicado. Consentimento voluntário Eu certifico que li ou foi-me lido o texto de consentimento e entendi seu conteúdo. Quaisquer dúvidas que eu tenha pertinentes à pesquisa poderão ser respondidas pela Profª Drª Camila Gimenes. Uma cópia deste formulário me será oferecida. Minha assinatura abaixo demonstra que concordei livremente em participar deste estudo. Assinatura do participante da pesquisa:...data:... Assinatura da testemunha:...

47 Eu certifico que expliquei ao paciente acima a natureza, propósito, benefícios e possíveis riscos associados com sua participação nesta pesquisa, respondi todas as questões que me foram feitas e testemunhei a assinatura acima. Assinatura do pesquisador responsável:...... Data:

48 Apêndice III - FICHA DE IDENTIFICAÇÃO SÓCIO DEMOGRÁFICA, ESTILO DE VIDA E HISTÓRIA CLINICA DADOS PESSOAIS Data de avaliação: / / Nome: Sexo: ( ) F ( ) M Data de nascimento: / / Idade: Profissão: Estado civil: Telefone: ( ) Endereço: nº Bairro: Cidade: CEP: Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Parda Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo ( ) Médio Incompleto ( ) Médio Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo Situação Conjugal (convive com): ( ) companheira(o) e filho(s) ( ) companheira(o) com laços conjugais e sem filhos ( ) companheira(o), filhos e/ou outros familiares ( ) familiares, sem companheira(o) ( ) outra(s) pessoas(s), sem laços consanguíneos e/ou conjugais ( ) vive só ESTILO DE VIDA Tabagista: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex Há quanto tempo: Etilista: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo: At. Física: ( ) Sim ( ) Não Qual (is): ASPECTOS CLÍNICOS PA: Tempo de diagnóstico do DM:

49 Ultimo valor HbA1C: Tempo de sintomas urinários: Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não Quais: Histórico familiar de doenças cardiovasculares: Quem? Doenças associadas/complicações: IAM DAC AVC H A Neuropatia Amputação Doença Renal Retinopatia Dados Antropométricos Peso: Altura: IMC: CA:

Comprovante de Submissão para a Revista International Urogynecology Journal 50