HEMODÍALISE: CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PESSOAS COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Curso de Enfermagem Artigo de Revisão HEMODÍALISE: CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PESSOAS COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA HEMODIALYSIS: NURSING CARE TO PEOPLE WITH ARTERIOVENOUS FISTULA Elen de Castro Neves, Geani da Silva dos Santos 1, Judith Aparecida Trevisan 2 1 Aluno do Curso de Enfermagem 2 Professora Mestre do Curso de Enfermagem Resumo Introdução: Hemodiálise e o processo de remoção de substâncias tóxicas e o excesso de líquido acumulado no sangue e tecidos do corpo na decorrência da falência renal. A doença Renal é atualmente considerada um grave problema de saúde pública, não só pela alta morbidade como também pela baixa qualidade de vida que esta doença grave traz para esses pacientes. Antes do início da hemodiálise, é confeccionado uma fístula arteriovenosa (FAV) para se realizar a hemodiálise, é o acesso venoso mais adequado, pois constitui o acesso de longa permanência que viabiliza a diálise efetiva com menor número de intervenções. Objetivo. O objetivo foi relatar os cuidados de enfermagem prestados as pessoas com Fistula Arteriovenosa. Materiais e métodos: Revisão de Literatura de caráter descritivo com levantamento dos principais cuidados de enfermagem e as complicações relacionadas a FAV. Os artigos foram retirados das bases de dados MEDLINE, LILACS e SCIELO. Utilizando os descritores: Hemodiálise, Fistula Arteriovenosa, Insuficiência Renal Crônica, Cuidados de Enfermagem. Resultados: Melhor qualidade do acesso, assistência de qualidade prestada aos pacientes e aquisição de conhecimento. Conclusão: Observou-se através deste estudo, que, e de suma importância a busca por novos conhecimentos, assim como, a atualização sobre os cuidados prestados aos pacientes com IRC portadores de FAV. Dessa forma aumentar a qualidade dos serviços prestados, tão como, obter uma boa orientação sobre os cuidados com essa FAV e seus principais diagnósticos. Palavras-chave: Hemodiálise; Fístula Arteriovenosa; Insuficiência Renal Crônica; Cuidados de Enfermagem. Abstract: Introduction: Hemodialysis is the process of removing toxic substances and excess liquid accumulated in the blood and tissues of the body in result of kidney failure. The renal disease is currently considered a serious public health problem, not only by the high morbidity as well as by the low quality of life that this serious disease brings to these patients. Before the start of hemodialysis, is made an arteriovenous fistula (AVF) to perform hemodialysis, It is the most appropriate venous access, it is the long-term access that enables the effective dialysis with fewer interventions. Objectives. The aim was to report the nursing care provided people with Arteriovenous Fistula. Materials and Methods: Descriptive literature review a survey of the main nursing care and complications related to FAV. The items were taken from the MEDLINE, LILACS and SCIELO. Using the descriptors: Hemodialysis, Arteriovenous Fistula Chronic Renal Failure, and Nursing Care.Results: Best quality of access, quality of care provided to patients and acquisition of knowledge.conclusion: It was observed through this study, that, it is very important to search for new knowledge, as well as the update about the care of patients with CRF patients with AVF.Thus increasing the quality of services, so as to get good guidance on the care of this FAV and their main diagnoses. Keywords: Hemodialysis; Arteriovenous Fistula; Chronic renal failure; Nursing care. Contato: jeany2605@hotmail.com

Introdução Segundo KOEPE E ARAUJO (2008), hemodiálise é um tratamento que tem como objetivo a remoção de substâncias tóxicas e o excesso de líquido acumulado no sangue e tecidos do corpo em decorrência da falência renal. Na hemodiálise, o sangue, repleto de toxinas e resíduos nitrogenados, é desviado do paciente para uma máquina, um dialisador, onde é limpo e, logo após devolvido ao paciente. A doença renal crônica (DRC) ocorre devido deterioração permanente e contínua da função renal, causando descontrole no organismo devido ao acúmulo de substâncias tóxicas no organismo, pois não são eliminados através de diurese, para que ocorra o equilíbrio, se faz necessário o tratamento dialítico por meio de materiais e máquinas, onde o sangue é conduzido do paciente para um dialisador para a retirada de substâncias toxicas e excesso de líquido (ANJOS E OSELAME, 2013). A DRC tem sido nos últimos tempos considerada um problema de saúde que tem recebido uma atenção maior pelos profissionais da área da saúde, por ser considerada uma doença que não possui cura, e sim meios para que se possa prolongar a vida desse paciente. São oferecidas as opções de tratamento como: diálise peritoneal, a hemodiálise e a outra opção é o transplante renal, que fará com que este paciente não necessite mais da máquina para sobreviver, mas o mesmo deverá ser acompanhado e avaliado sempre que necessário seguindo orientações médicas (MATOS E LOPES,2009). Na fase inicial da doença renal crônica o paciente apresenta algumas alterações inespecíficas e fisiológicas, dentre elas: anorexia, fadiga, edema, hipertensão, emagrecimento, náuseas, prurido, hematúria e polaciúria, e com o passar o tempo e o progresso desta patologia, o sangue deste paciente acumula substâncias toxicas ao organismo, e que pelo fato do paciente não conseguir eliminar essas substâncias devido à doença, este paciente pode evoluir para um quadro de uremia (COSTA E COUTINHO; et al,2014). Segundo PESSOA E LINHARES (2015), a doença renal crônica estabelece um problema de saúde pública mundial e progressiva. Em meio aos tratamentos acessíveis para DRC, a hemodiálise é o mais aplicado (89,4%), no qual exige uma modificação no transcorrer da vida do paciente. As adversidades apresentadas pela terapia, muitas vezes, interferem na adaptação do doente, sendo primordial a aplicação de métodos que auxiliem no segmento de adaptação e aperfeiçoamento da terapia. 2 Nos anos de 2002 e 2003, 31.298 pacientes iniciaram diálises no brasil, obedecendo ao padrão dos 90.356 pacientes incidentes constantes na Base Nacional em Terapias Renais Substitutivas. Consta (90%) iniciou o tratamento renal em hemodiálise, sendo 34% dos evoluíram para o óbito e 6% foram transplantados e 4% transitaram para diálise peritoneal (SZUSTER E CAIAFFA et al, 2012). A terapia renal de substituição é a condição que este paciente apresenta e o leva a sinais de estresse que afetam negativamente sua vida, como: diminuição da atividade física, isolamento social, perda da autonomia, alteração da imagem corporal, perda do emprego, e com isso se tornando dependente da Previdência Social, parcial impossibilidade de realizar passeios e de se locomover, e ainda sentimentos que variam entre o medo da morte e medo de viver (MACHADO E CAR,2003). A eficácia de uma boa diálise, depende em sua grande maioria de um acesso vascular de qualidade e de uma punção realizada de forma correta, desta forma esses resultados influenciam na qualidade de vida e de diálise deste paciente. O emprego de uma técnica correta de punção assim como o entendimento de um acesso vascular, torna eficaz o funcionamento deste acesso e demonstra a habilidade exercida por profissionais da saúde em relação a fístula arteriovenosa (FAV) (REIS E MALVASO et al, 2001). A fístula arteriovenosa é realizada através da anastomose entre uma veia é uma artéria, tornado possível o tratamento dialítico, onde se necessita de um fluxo sanguíneo eficiente para que ocorra a depuração de ureia e de outros resíduos metabólicos através da filtração do sangue. Através da confecção da FAV se é capaz de realizar várias punções consecutivas, e oferecer um fluxo sanguíneo adequado para se realizar a hemodiálise, desta maneira se possui uma vida útil maior, e menos riscos de complicações e infecções (DALACOSTA E FIQUEIREDO,2014). O profissional enfermeiro deve estar presente durante os turnos de diálise, de forma a verificar e reconhecer as necessidades de cada doente renal de forma independente, bem como buscar orientar o paciente e seus familiares em relação a doença e suas complicações, fornecendo orientações sobre o tratamento dialítico. O profissional de enfermagem e aquele que se encontra em contato com o paciente de forma direta, e esse contato deve oferecer uma maior segurança ao paciente (FRAZÃO E DELGADO et al,2014). São consideradas como as maiores causas de morbidade e internação do paciente renal crônico, as complicações referentes ao acesso

venoso, como: infecção e trombose (SOUZA E OLIVEIRA, et al 2011). No decorrer da vida acadêmica observou-se que os cuidados de enfermagem prestados aos pacientes portadores de fístula arteriovenosa têm sido ineficazes por parte dos profissionais de enfermagem. Este estudo é relevante no sentido de contribuir para a comunidade acadêmica e a população de portadores de Insuficiência Renal Crônica em relação a fístula arteriovenosa. O objetivo foi relatar os cuidados de enfermagem prestados as pessoas com Fistula Arteriovenosa. Materiais e Métodos O estudo foi dividido nas seguintes etapas: 1) Revisão de literatura: A busca foi realizada em bases de dados eletrônicas (MEDLINE, LILACS, SCIELO) que constam nas referências finais. 2) Foram selecionadas referências que preencheram os critérios de inclusão do período de 2001 a 2015. Foram utilizadas as palavras-chave, em língua portuguesa, foram considerados: Hemodiálise Fístula Arteriovenosa, Insuficiência Renal Crônica, Cuidados de Enfermagem. Previamente foram selecionados 40 artigos, e utilizados 23. 3) A Revisão de Literatura foi desenvolvida no decorrer do 1 semestre de 2016, no período de 23 de Fevereiro a 30 de Maio, concluindo o trabalho acadêmico TCC 2, os quais serão apresentados dentro da revisão de literatura. 4) O estudo seguiu as normas da ABNT 2006, e do Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa (NIP), das Faculdades Integradas ICESP/PROMOVE de Brasília, 2016. Revisão de Literatura Segundo CABRAL E TRINDADE et al (2013), a DRC é uma patologia irreversível e progressiva, ocasionando o comprometimento da função renal, devido a doenças crônicas não controladas que lesionam os rins, assim como fatores ligados ao estilo de vida, como tabagismo, sedentarismo, uso excessivo de álcool, alimentação inadequada, estresse, entre outros fatores. Caso não seja possível o transplante renal, o paciente terá como única opção a terapia renal substitutiva como a hemodiálise ou a diálise peritoneal, onde passará a depender de uma máquina para a sua sobrevivência para o resto de sua vida. A hemodiálise é considerada como um tratamento na qual se permite a sobrevida do paciente portador de insuficiência renal crônica, mesmo não ocasionando a cura, mas lhe permitindo 3 uma melhor qualidade de vida, sendo utilizada tanto por pacientes em sua fase aguda ou crônica. Os pacientes que realizam hemodiálise precisam ter um bom acesso venoso o tratamento que poderá ser para o resto de suas vidas, devendo acontecer de através de sessões de 4 horas, três vezes por semana, ou até realizar o transplante (RIBEIRO E MIRANDA et al, 2009). Para que seja realizada a confecção do acesso, deve se realizar uma Ultrassonografia Color (US) Doppler para se guiar o local para realizar o acesso, e desta forma verificar sinais de oclusão, flebite e estenose, onde poderá também avaliar a artéria que irá fornecer o fluxo para a FAV. Através deste exame se reduz as taxas de um acesso mal sucedido e se aumenta as chances de sucesso. Os locais de confecção de FAV de primeira escolha são, nos membros superiores radiocefálica, e em caso de uma necessidade de um novo acesso, se faz a opção por veias proximais (NEVES JUNIOR E PETNYS et al, 2013). São empregados vários parâmetros para identificar a maturação da FAV. Ao exame clínico a apresentação de um conduto perceptível, com bom frêmito e prontamente puncionável, significa que a FAV é capaz de proporcionar um fluxo satisfatório para hemodiálise. E possível à definição da maturação através da US Doppler, o diâmetro do conduto superior que 4mm e fluxo superior que 400 ml/minutos (NEVES JUNIOR E MELO et al, 2011). Complicações que Comprometem o Acesso Vascular nos Pacientes com Fístula Arteriovenosa POLIMANTI E GALEGO et al, (2012) relata que as principais complicações que podem ocorrer com a confecção da FAV são: infecção, trombose e, mais raramente isquemia que, frequentemente são compensados por vasodilatação distal. Estes sintomas podem advir devido à maior gravidade de doença arteriosclerótica na parte da artéria distal à junção arteriovenosa. Exige-se por parte dos profissionais da saúde, cuidados que se inicia até mesmo antes da confecção da FAV, como realizar uma abordagem onde se esclarece sobre o tratamento dialítico e a confecção de FAV. O enfermeiro possui um papel importante no tratamento deste paciente, onde se deve prestar uma assistência de forma direta e contínua, possibilitando intervenções educacionais a fim de se prolongar ao máximo o bom funcionamento deste acesso. Onde se pode oferecer ao longo de todo o seu tratamento informações de autocuidado a este acesso (MANIVA E FREITAS, 2010).

Equipe de Enfermagem e a atuação com o paciente com Fistula Arteriovenosa A equipe interdisciplinar, em especial o enfermeiro, possui um papel importante junto a paciente. A monitorização da FAV a cada sessão de hemodiálise; a detecção de presença de baixo fluxo sanguíneo, o aumento da resistência venosa, sinais de infecção; Orientar quanto a inspeção da fistula diariamente, a importância da higiene pessoal. Com isso haverá uma melhoria na qualidade de vida destes pacientes (TREPICHIO E GUIRARDELLO et al, 2013). De acordo com MOREIRA E ARAUJO et al, (2013) foram observadas algumas ações de enfermagem desde a entrada do paciente na clínica como: a higienização da FAV com água e sabão pelo paciente; a conferência do peso e pressão arterial; o uso de EPIs pelo enfermeiro; a antissepsia na região da punção; o exame físico da fístula para detectar alguma alteração, até o instante em que o paciente será acoplado ao hemodialísador. Diante o nível de conhecimento dos pacientes quanto ao autocuidado com seu acesso, foi possível perceber, que os pacientes relatam, ter o conhecimento do que se é necessário fazer para conservar seu acesso como: não dormir sobre a FAV, não pegar peso, não aferir pressão arterial no braço da FAV, não administrar medicações, evitar traumas no membro, tornando assim um acesso com um bom funcionamento e de longa durabilidade (REINAS E MATTOS,2011). O manejo do estilo de vida do paciente em hemodiálise deve bastante vigilante, o controle dietético envolve a restrição ou o ajuste da ingesta de proteína, sódio, potássio ou líquidos; ajuste minucioso dos medicamentos que normalmente são excretados pelo rim ou que são dialisáveis; vigilância para a ocorrência de complicações (BRUNNER, 2011). Tabela 1. de Enfermagem relacionado ao paciente com Fístula Arteriovenosa, NANDA, NOC E NIC 2009. Tabela de diagnósticos conforme NANDA. Intolerância à atividade Energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completaras atividades diárias requeridas ou desejadas. Vontade e energia para manter as atividades da vida diária, a nutrição e a segurança pessoal. Perfusão Tissular Renal Ineficaz Controle de energia; assistência no autocuidado: atividades essenciais da vida diária; promoção de esperança. Diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar. Equilíbrio de água nos compartimentos intracelular e extracelular do organismo. Recuperação Cirúrgica Retardada Extensão do número de dias de pós-operatório necessários para iniciar e desempenhar atividades que mantêm a vida, a saúde e o bem-estar. Gravidade da infecção e dos sintomas associados. Risco de Infecção Controle hídrico; Controle hidroeletrolítico; Terapia de diálise peritoneal; Terapia por hemodiálise. Controle de infecção; Cuidados com local de incisão. Estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos Extensão em que as células e os tecidos se regeneram após um fechamento intencional. 4 Cuidados com lesões; Cuidados com local de incisão.

Eliminação Urinaria Prejudicada Distúrbio na eliminação de urina. Controle da eliminação de urina; Armazenamento e eliminação de urina. Controle da eliminação urinaria; Reeducação vesical. Fadiga Uma sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental no nível habitual. Ações pessoais de controle da energia necessária para iniciar e manter uma atividade Controle da nutrição; melhora do sono; Controle do peso; Terapia com exercícios: equilíbrio. Integridade da pele prejudicada Epiderme e / ou derme alteradas Funcionamento do local de acesso para realização de hemodiálise. Manutenção de acesso para diálise; Cuidados com local de incisão; Imobilização; Proteção contra infecção; Redução de sangramento; Supervisão da pele. de Enfermagem relacionado ao paciente em Hemodiálise, BRUNNER 2011. A doença renal crônica acontece devido o comprometimento da função renal e que leva ao quadro de uremia e suas complicações, sendo na maioria dos casos assintomáticos (Brunner). Tabela 2. Volume Líquido Excessivo Relacionado com processo mórbido. Monitorar o débito urinário e a densidade da urina, (balanço hídrico), pesar o paciente diariamente, restringir a ingestão de sal e água se houver excesso de liquido extracelular. Desequilíbrio Nutricional Menor que as necessidades Corporais, relacionado com anorexia, náuseas, vômitos, e restrição dietética. Oferecer refeições ricas em carboidratos, realizar o monitoramento de ureia, creatinina, eletrólitos. Estar ciente de que poderá ser necessário restringir os alimentos que contêm grandes quantidades de sódio, potássio e fósforo. Integridade Comprometida Cutânea 5

Relacionada com o congelamento urêmico e as mudanças nas glândulas oleosas e sudoríparas. Constipação Relacionada com a restrição de líquidos e a ingestão de agentes fixadores de fosfato. Risco para Lesão ao deambular Relacionada com possíveis fraturas e cãibras musculares devidas a uma deficiência de cálcio. Esquema Terapêutico Ineficaz Relacionado com as restrições impostas pela IRC e seu tratamento. Manter a pele limpa, aplicar pomadas ou cremes, manter as unhas cortadas e lixadas, manter os cabelos (pelos) limpos e umedecidos. Administrar anti-histamínicos para alívio do prurido. Encorajar uma dieta rica em fibras, utilizar os emolientes fecais prescritos, evitar laxativos e aumentar a atividade conforme tolerada. Monitorar os níveis séricos de cálcio e fosfato; estar alerta para os sinais de hipocalcemia ou de hipercalcemia. Observar a marcha, a amplitude de movimentos e a força muscular do paciente. Pesar-se todas as manhãs para evitar uma sobrecarga de líquidos; ingerir quantidades limitadas de líquidos somente quando estiver sede; medir os líquidos permitidos e reservar certa quantidade para produzir pedras de gelo; a pratica de chupar gelo reduz a sede; ingerir alimentos antes de tomar líquidos para aliviar o ressecamento da boca. Os diagnósticos de enfermagem são de suma importância, visto que deles que são implementadas as intervenções de enfermagem contribuindo para o melhor direcionamento da assistência de enfermagem, bem como, oferecer ao paciente uma assistência no controle e prevenção de complicações, baseando-se na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) em sua rotina diária (DALLE E LUCENA, 2012). Considerações Finais: Através da elaboração deste trabalho, foi possível concluir que, a Fistula Arteriovenosa é considerada pelo paciente o seu meio de sobrevivência, pois é através desta, que o paciente consegue realizar as sessões de hemodiálise, e obter uma melhor qualidade de vida, porém, em algumas circunstâncias o paciente acaba perdendo este acesso devido algumas complicações ocasionadas pelo mau uso do paciente, ou até mesmo, por falta de conhecimento e qualificação por parte dos profissionais de enfermagem. oferecendo cuidados de enfermagem corretos evitando a danificação, ou uma possível perda desse acesso. Agradecimentos: Agradecemos a Deus por ter nós dado saúde e força para superar as dificuldades. A nossa orientadora Judith Trevisan, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube, pelas suas correções e incentivos. E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da nossa formação, o nosso muito obrigado. Observa-se a suma importância da busca por atualização dos conhecimentos, até mesmo uma maior qualificação da equipe em relação a IRC, com isso, obter um tratamento diferenciado, aumentando a atenção em relação à FAV, 6

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