O QUE HÁ DE NOVO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA

O QUE HÁ DE NOVO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA Dra Olga F. de Souza Doutora em Cardiologia pela UFRJ Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia da Rede D or São Luiz

Fibrilação atrial e Eventos Tromboembólicos FA é responsável por 15 milhões de AVC/ano no mundo. A FA é uma causa de AVC que pode ser prevenida em 15%-30% dos casos (AVC mais graves e incapacitantes). O risco de AVC aumenta aprox. 5 vezes, independente do tipo de FA. Taxas de hospitalizações devidas à FA aumentaram 2-3 vezes recentemente nos EUA. AVC s devidos a FA são associados a aumento no risco de morte. Taxa de mortalidade em 30 dias: 25% Taxa de mortalidade em um ano: 50%

FATORES DE RISCO

Tratamento da Fibrilação Atrial Tratamento farmacológico controle dos sintomas e reversão Tratamento não farmacológico altera o substrato Prevenção de eventos tromboembólicos- reduz morbidade e mortalidade

TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA Dra Olga F. de Souza Doutora em Cardiologia pela UFRJ Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia da Rede D or São Luiz

TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA Avaliação do estado hemodinâmico Classificação temporal da F. atrial Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC) Estratificação de Risco Prevenção de eventos tromboembólicos Prevenção de Recorrências

TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA Avaliação do estado hemodinâmico Classificação temporal da F. atrial Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC) Estratificação de Risco Prevenção de eventos tromboembólicos Prevenção de Recorrências

FATORES DE RISCO PARA AVC ESCORE CHA 2 DS 2 -VASC CHA 2 DS 2 -VASc criteria Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction Score Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack/te 2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) Age 65 74 yrs 1 Sex category (i.e. female gender) 1 1 1 Total score Patients (n=7329) Adjusted stroke rate (%/year)* 0 1 0.0 1 422 1.3 2 1230 2.2 3 1730 3.2 4 1718 4.0 5 1159 6.7 6 679 9.8 7 294 9.6 8 82 6.7 9 14 15.2 Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731 8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369 429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67 Theoretical rates without therapy; assuming that warfarin provides a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et al. 2007.

Avaliação do risco de Sangramento Maior HAS-BLED Sigla Fator de Risco Pontuação H Hipertensão Arterial (PAS>160mmHg) 1 A Disfunção renal = ClearCrea 50mL/min ou Creatinina 2,26 mg/dl ou hemodiálise ou transplante renal 1 Disfunção hepática = [Bilirrubina 2x LSN + (AST ou ALT ou FALC 3x LSN)] ou cirrose hepática S AVC prévio 1 B Sangramento prévio ou predisposição a sangramentos 1 L RNI lábil ou < 60% do tempo na faixa terapêutica 1 1 HAS-BLED Escore 3 Alto risco de Sangramento Maior (4,9-19,6% ao ano) E Idade > 65 anos 1 D Drogas (AINE/AINH, antiplaquetários) 1 Abuso de álcool (>20 U por semana) 1 Pisters R et al. Chest. 2010; Lip GYH et al. BMJ. 2011; ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369 429; EHRA/ESC Position Paper : Lip GYH et al. Europace 2011;13:723 746

COMO ESCOLHER OS NOACS?

Redução de Dose RE-LY 1 ROCKET-AF 2 ARISTOTLE 3 ENGAGE-AF 4 150 mg ou 110 mg 2 x ao dia Regimes de doses diferentes 80 anos Clearance de creatinina 30 50 ml/min 20 15 mg 1x se : Clearance de creatinina <30 49 ml/min 5 2.5 mg 2x se 2 de qualquer um dos fatores: Idade 80 anos peso 60 kg Creatinina 1.5 mg/dl 60 30 mg 1x ou 30 15 mg 1x se: Clearance creatinina 30 50 ml/min Peso 60 kg Uso de quinidina, verapamil 10% 6,4 % 25% 1. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139 1151 2. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883 891 3. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981 992 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104

Como Escolher os NOACS? Pontos a serem considerados: Função Renal (e.g dabigatrana) Interações medicamentosas (e.g rivaroxabana) História de sgt TGI (e.g dabigatrana) Aderência do paciente (1x/dia vs. 2x/dia) Flexibilidade para redução de dose Alto risco de AVCi (e.g dabigatrana) Custo para o paciente Savelieva, I. Clin. Cardiol. 2014

Características Clinicas COMO ESCOLHER O ANTICOAGULANTE ORAL? Alto risco de sangramento, ex HAS-BLED > 3; muito idosos Considerar fármaco / dose com a mais baixa incidência de angramento Dabi 110, Edox, Apix Alto risco de AVC isquemico, baixo risco de sangramento Considerar fármaco / dose com a melhor redução de AVC isquêmico Dabi 150 AVC prévio (prevenção secundária) Considerar o fármaco de melhor investigação,maior redução 2º AVC Riva, Apix, Edox DAC, IAM prévio ou alto risco para SCA/IAM Considerar fármaco com efeitos positivos na SCA **Riva, Edox Comprometimento da função renal Considerar fármaco menos dependente da função renal Apix, Edox DR 30 Riva 15 Uso concomitante de inibidor CYP Considerar fármaco com nenhum ou pouco metabolismo via CYP Dabi, Edox Preferência do paciente Considerar uma vez ao dia Riva, Edox

TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA Avaliação do estado hemodinâmico Classificação temporal da F. atrial Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC) Estratificação de Risco Prevenção de eventos tromboembólicos Prevenção de Recorrências

Prevenção de Recorrências

NOACS E CARDIOVERSÃO ELÉTRICA : É SEGURO?

Estratégias para Cardioversão Duas abordagens para prevenção de tromboembolismo durante cardioversão para FANV 1-3 Cardioversão tardia / convecional / não ETE guiada Cardioversão precoce / ETE-guiada Não ETE-Guiada Anticoagulação Terapêutica Prolongada ( 3 semanas) antes da cardioversão, depois mantida por 4 semanas após a cardioversão 1,2 ETE-Guiada Se nenhuma trombose é identificada, anticoagulação de curto-prazo (1-5 dias) a imediatamente antes da cardioversão guiada por ETE e mantida por 4 semanas após a cardioversão 1-3 Maior risco de sangramento 2 Menor risco de sangramento 2 a Dependendo da circunstância como em paciente internados recebendo heparina endovenosa ou pacientes ambulatoriais recebendo Varfarina. FANV= Fibrilação Atrial não Valvar; ETE = Ecocardiograma transesofágico 1. January CT et al. Circulation. 2014;130:e199-e267. 2. Cappato R et al. Eur Heart Journal. 2014;35:3346-3355. 3. Klein AL et al. N Engl J Med. 2001;344:1411-1420.

Fundamentos para realização do ECO TEE O risco de complicações tromboembólicas ocorre > 72 horas e dentro de 10 dias após a cardioversão Migração do trombo presente no momento da cardioversão ECO TEE NA CARDIOVERSÃO 1- Identificar trombos 2-Abreviar tempo da cardioversão Formação se subsequente migração do trombo novo - Stunned atrial

Fundamentos para realização do ECO TEE Os pts com FA > 48 horas ou tempo indeterminado tem maiores chances de formarem trombo em AE Os pts com FA < 48 horas mas com fatores de risco para formação de trombos, também, tem maiores chances de formarem trombo no AE A anticoagulação antes da cardioversão nesses pts é fundamental para redução de risco tromboembólico. Sem anticoagulação adequada, o risco periprocedimento de tromboembolismo com cardioversão é de 5 7%

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM NOACS Complicações cerebrovasculares sintomáticas 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0.8% CHADS 2.1-2.2 0.30% 647 pts 672 pts 265 pts Dabigatran 110 Dabigatran 150 Rivaroxaban Apixaban Nagarakanti R et al Circulation 2011 CHADS 3.5 1.6% 265 pts Piccinini et al JACC 2013 0 9/1708 pts 0,52% CHADS 2.1 Flaker G. et al JACC 2014

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM WARFARINA Complicações cerebrovasculares sintomáticas 0.5% 0.7% 13/ 5247 pts 0.24% 0.4% 0.3% 0 1841 pts 664 pts 521 pts 275 pts 1946 pts

ESC 2015 Need for cardioversion (electrical or medical) Patiente on NOAC for 3w Patiente not anticoagulated - Inquire patient about adherence to NOAC intake -Make note about patient answer in the chart AF > 48h Deemed welladherent Doubt about adherence or deemed high-risk for left atrial thrombus: - Perform TOE Randomized: Cappato et al, Eur Heart J 2014 (X-VeRT) - 463 OAC naive patients => early arm (of whom 305 received rivaroxan) - - 64.7% underwent TOE in early arm - - no difference in ischemic or bleeding events Goal - early CV - Start NOAC 24h before CV - Perform TOE before CV (until more data from ongoing trials) Goal late CV -Treat with NOAC for 23w and ensure adherence If TDE detects atrial thrombus: postpone CV after longer period of anticoagulation, with repeat TOE (No data on best strategy: converting to (heparin + ) VKA OR continuation of NOAC (trials ongoing) See Patiente on NOAC for 23w Cardiovert Continue NOAC for at least 4 weeks (longer based on CHA2DS2- VASc) Heidbuchel et al, Updated EHRA Practical Guide on NOAC in AF, EP Europace (2015)

OBRIGADA

COMO UTILIZAR OS NOACS NA PRESENÇA DE DAC?

FA e doença coronariana ~30% dos pacientes com FA e indicação para anticoagulação contínua tem DAC e podem realizar PCI Estima-se que 1 2 milhões de pacientes anticoagulados na Europa são candidatos a PCI DAC: doença arterial coronária; PCI: intervenção coronária percutânea Lip et al. Thromb Haemost 2010

Terapia antitrombótica: balanço entre eficácia e segurança Benefício vs Risco Bleeding Risco de risk - double sangramento therapy? Risco de trombose Dados adicionais ajudarão a otimizar a estratégia antitrombótica ACO: anticoagulação oral; AP: antiagregante plaquetário Lip et al. Thromb Haemost 2010; Lip et al. Eur Heart J 2014

Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace doi:10.1093/europace/euv309 EHRA PRACTICAL GUIDE Figure 6 Acute management of revascularization or ACS in AF patients treated with NOAC. See text for further discussion.

Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Figure 7 Default scenarios and criteria for adaptation for long-term treatment of patients on NOAC therapy after revascularization or ACS. There are innumerable possible variations on this global theme, as discussed in the text. Patient characteristics and institutional practices should be taken into account to individualize the approach. This figure wants to create a backbone as guidance for such tailored approaches. A: aspirin 75 10 mg OD; C: clopidogrel 75 mg OD. 0 Europace doi:10.1093/europace/euv309 EHRA PRACTICAL GUIDE

Desenho: Estudo randomizado, aberto, grupo paralelo, controle-ativo, multicêntrico Cardioversão Cardioversão Fim do tratamento do estudo Critérios de inclusão: Idade 18 anos, FA não-valvar com duração >48 h ou duração desconhecida, cardioversão programada Rivaroxabana 20 mg od* Rivaroxabana 20 mg od* Precoce # R 1 5 dias 42 dias Estratégia de cardioversão 2:1 AVK Rivaroxabana 20 mg od* AVK Rivaroxabana 20 mg od* ACO 30-dias follow-up Tardia R 2:1 21 dias (max. 56 dias) *15 mg se ClCr 30 49 ml/min; AVK com RNI 2.0 3.0; # recomendada pelo protocolo somente se anticoagulação adequada ou ETE imediato AVK 42 dias AVK Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646 652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647

X-VeRT: Stroke or TIA 768/872 early CV performed 1,08% 399/632 delayed CV performed 0.7% 0,9% 0.2% 567 pts 277 pts 321 pts 78 pts Cappato R et al. Eur Heart J 2014