INFECÇÕES DO TRACTO URINÁRIO João Borda Clínica Universitária de Urologia Dir. Dr. Tomé Lopes
Sumário Considerações gerais Definição Incidência e epidemiologia Patogénese Clínica Imagiologia Princípios do tratamento antibiótico Infecções por Orgão Outras Infecções e Sindromes
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Definições Infecção do tracto urinário resposta inflamatória do urotélio à invasão bacteriana, geralmente acompanhada de bacteriuria e/ou piuria Bacteriúria presença de bactérias na urina Assintomática Sintomática Piuria Existência de leucocitos na urina Bacteriuria sem piuria = colonização sem infecção Piuria sem bacteriuria = Tuberculose, litiase, tumor
Cistite inclui Definições Sindromes Clínicos Disúria, frequência miccional, urgência, por vezes dor supra-púbica Pielonefrite aguda inclui Febre, arrepios, dor flanco, bacteriuria e piuria Se não houver dor no flanco, não deve ser usado Pielonefrite crónica situação não infecciosa
Definições Status Não Complicada na ausência de alterações morfológicas ou funcionais Complicada associada a factores que aumentem a probabilidade de bacteriúria ou que diminuam a eficácia do tratamento Alterações morfológicas tracto urinário Gravidez Velhice Diabetes Imunodepressão Instrumentação e cateterismos Infecção hospitalar
Definições Frequência Primo-infecção ou isolada (mesmo quando já teve infecção remota) Não resolvida quando é resistente ao tratamento adequado Recorrente Reaparecimento apos tratamento eficaz de infecção anterior Reinfecção Reaparecimento por reintrodução de nova bactéria Persistência bacteriana Reaparecimento da mesma bactéria vinda de focos existentes no tracto urinário
ITU Incidência e Epidemiologia é a infecção bacteriana mais frequente 1.2% consultas mulher, 0.6% consultas homem 30 % mulheres com cerca de 24 anos tem ITU sintomática que requerem tratamento com AB 50% das mulheres tem ITU durante a vida 20% mulheres e 10% homens idosos tem bacteriúria Não causam lesões renais se não houver co-morbilidades associadas AB reduz morbilidade e tempo de recorrência mas não reduz risco de novo episodio
Patogénese Considerações gerais Interacção entre a bactéria e o hospedeiro Virulência da bactéria Porta de entrada Defesas do hospedeiro Determinam o nível de colonização e de lesão do tracto urinário
Patogénese Vias de infecção Ascendente Entrada de bactérias através da uretra para a bexiga 50% podem migrar para o rim (pielonefrite) Especialmente importante a contaminação vulvar com fezes e a colocação de algálias Hematogénea Raro Bacteriémia por Estafilo Aureus ou Fungémia por Cândida Albicans Linfática Raro Abcesso retroperitoneal, abcessos cólicos
Patogénese Agentes Patógenicos Comunidade Origem Intestinal Escherichia Coli 85% Proteus, Klebsiela, Enterococcus Fecalis, S saprophiticus E Coli Proteus Origem Vaginal Klebsiela Staphylococcus Epidermidis, Cândida Albicans
Patogénese Agentes Patógenicos Hospitalar (Nasocomial) E. Coli, Klebsiela, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Gardnerella Vaginalis, Mycoplasma Pseudomonas Mycoplasma Ureaplasma
Patogénese Agentes Patógenicos Anearóbios Documentados mas incomuns Colonizam uretra distal, vagina e períneo Frequentes em infecções supurativas do aparelho urogenital (ex abcesso escroto) Micobactérias Diagnosticadas com meios apropriados Piúria sem bacteriúria Implica uma avaliação global Clamídea Staphilococcus Micobacteria Clamydea
Manifestações clínicas Sinais e Sintomas Cistite Disúria, Polaquiúria, urgência miccional, dor supra púbica e hematúria Pielonefrite Febre, arrepios e dor lombar Eventualmente com sintomas de ITU baixa Pode haver náuseas e vómitos Diagnóstico diferencial com Abcesso renal (febre baixa, massa lombar, defesa) AT! febre associada com bacteriémia => risco sepsis
Manifestações clínicas Diagnóstico Diagnóstico de presunção Clínica Urina II Diagnóstico de certeza Urinocultura (com TSA) Falsos-negativos Infecção precoce ou diurese intensa Falsos-positivos Conspurcação
Urina II Manifestações clínicas Diagnóstico Piúria e hematúria são excelentes indicadores de Infecção urinária A ausência de piúria não permite o diagnóstico de infecção urinária até haver resultado da urinocultura Hematúria microscópica em cerca de 40% das cistites Urinocultura A urina deve ser cultivada imediatamente ou refrigerada até que possa ser cultivada (Max. 24h)
Manifestações Clínicas Factos a reter A urina e o tracto urinário são estéreis Bacteriúria e leucocitúria pressupõem ITU Estudos indicam que há ITU sintomáticas a partir de 10 2 colónias/ml
Imagiologia Indicações na ITU Estudos Imagiológicos não são requeridos na maior parte dos casos de ITU, pois os achados clínicos e laboratoriais são, por si só, suficientes para um correcto diagnóstico e adequado tratamento na maioria dos pacientes Contudo
Imagiologia Indicações na ITU As infecções em homens ou num hospedeiro imunocomprometido Infecções acompanhadas de febre Sinais e sintomas de obstrução do aparelho urinário Falência à resposta antibiótica adequada Padrão de infecções recorrentes Justificam exames para esclarecimento de anormalidades do aparelho urinário
Imagiologia Indicações na Pielonefrite aguda Obstrução ureteral (cálculo, tumor, estenose uretero) História de litíase (principalmente estruvite) Necrose papilar (ex cel falciforme, diabetes, analgésicos) História de cirurgia genito-urinária, que possa provocar obstrução Resistência à antibioterapia após 6 dias de tratamento Diabetes mellitus Rins poliquísticos com insuficiência renal severa Bexiga neurogénica Infecções raras(tuberculose, Fungos, Proteus)
Imagiologia RX simples do Aparelho Urinário Urografia endovenosa Cistouretrografia miccional Ecografia TC e RM Renograma e cintigrafia renal
Imagiologia RX simples do Aparelho Urinário Urografia endovenosa Cistouretrografia miccional Ecografia TC e RM Renograma e cintigrafia renal
Imagiologia RX simples do Aparelho Urinário Urografia endovenosa Cistouretrografia miccional Ecografia TC e RM Renograma e cintigrafia renal
Imagiologia RX simples do Aparelho Urinário Urografia endovenosa Cistouretrografia miccional Ecografia TC e RM Renograma e cintigrafia renal
Imagiologia RX simples do Aparelho Urinário Urografia endovenosa Cistouretrografia miccional Ecografia TC e RM Renograma e cintigrafia renal
Imagiologia RX simples do Aparelho Urinário Urografia endovenosa Cistouretrografia miccional Ecografia TC e RM Renograma e cintigrafia renal
Imagiologia A reter Os estudos não são necessários na maior parte das ITU em mulheres Os estudos são necessários em homens, pacientes comprometidos ou que não respondam à correcta terapêutica TC / RM são os exames que dão as melhores imagens anatómicas do local, causa e extensão do processo
Terapêutica antibiótica Linhas gerais A terapêutica destina-se a eliminar o crescimento bacteriano no tracto urinário A eficácia depende Dos níveis urinários de antibiótico e Do tempo que os níveis se mantém acima dos níveis mínimos de inibição de crescimento do agente infeccioso Da sensibilidade do agente infeccioso à concentração de antibiotico
Terapêutica antibiótica Linhas gerais A concentração do antibiótico no sangue não é importante em ITU não complicadas Pelo contrário é muito importante em infecções associadas com febre, que cursam com envolvimento parenquimatoso (rim e próstata) Em situações de Insuficiência renal é mandatório a redução da dose ou o doseamento sérico do fármaco
Terapêutica antibiótica Antibioterapia Trimetropim/Sulfametoxazol Bastante usada, com bons resultados, barato e poucos efeitos secundários na flora intestinal Eficaz para os patogenos mais comuns (excepto Enterococus e Pseudomonas) Efeitos secundários Rash, gastrointestinais
Nitrofurantoína Terapêutica antibiótica Antibioterapia Eficaz para os patogénos mais comuns (excepto Proteus e Pseudomonas) Rapidamente excretada na urina, mas baixa concentração sérica ineficaz em ITU complicadas Usado em regimes profilácticos há mais de 40 anos
Cefalosporinas 3ª geração Terapêutica antibiótica Antibioterapia Activas contra agentes existentes na comunidade e gram-negativos nasocomiais Antibiótico de largo espectro - restringido a: infecções complicadas situações que requeiram tratamento endovenoso resistência a outros antibióticos gravidez
Aminopenicilinas Terapêutica antibiótica Antibioterapia Ampicilina e Amoxilina Amplamente usados -> Resistências em 60% dos agentes Associação com Ac. Clavulâmico caro e aumento efeitos secundários Piperacilina e outros derivados da penicilina Activo contra enterococus e agentes Gram negativos ampicilinoresistentes Indicado no uso infecções nasocomiais
Terapêutica antibiótica Antibioterapia Aminoglicosidos Em associação com Ampicilina ou Cotrimoxazol são AB de primeira linha na ITU complicada Devem ser administados em dose única diária, uma vez que aumentam a dose mínima inibitória e diminui a toxicidade
Terapêutica antibiótica Antibioterapia Aztreonam Espectro acção menos largo que Cefalosporinas 3G Deve ser usada em primeira linha nas alergias à penicilina
Terapêutica antibiótica Antibioterapia Flouroquinolonas (I) Derivado do ac nalixidico, inibidor da DNA girase (enzima de replicação bacteriana) Altamente eficaz Enterobacteriaceas, Pseudomonas, Estafilococus Aureus e Saprophiticus. Pouco eficaz nos Estreptococus e Anaerobios
Terapêutica antibiótica Antibioterapia Flouroquinolonas (II) Não havia resistências, mas a taxa está a aumentar devido ao uso indiscriminado Em insuficientes renais deve ser ajustada a dose Não deve ser administrada em grávidas ou crianças Antiácidos reduzem absorção Devem ser consideradas de primeira linha se houver resistência à Ampicilina ou Cotrimozazol
Factos a reter Terapêutica antibiótica Antibioterapia A antibioterapia eficaz destina-se a eliminar o crescimento bacteriano do Aparelho Urinário O uso excessivo de antibiótico está a aumentar as resistências A selecção deve ser influenciada pela eficácia, segurança e custo
PATOLOGIA POR ÓRGÃO
Patologia por Orgão Bexiga Rim Próstata Uretra Pénis Testículo Epidídimo
INFECÇÕES DA BEXIGA
Infecções da Bexiga Cistite não complicada Cistite complicada ITU não resolvida ITU recorrente
Infecções da Bexiga Cistite não complicada A maioria dos casos ocorre em mulheres Incidência 10% mulheres/ano 50% das mulheres tem pelo menos 1 episódio/vida Pode ocorrer em homens, mesmo sem existência de anomalias estruturais do AU
Infecções da Bexiga Cistite não complicada Factores de risco Fluxo urinário reduzido Fluxo obstruído, HBP, Estenose uretra, cálculo Bexiga neurogénica Desidratação Factores promotores colonização Actividade sexual (inoculação) Espermicidas (adesividade) Diminuição estrogéneos (adesividade) Antibióticos (diminuição flora local) Factores que facilitam a ascenção bactérias Cateterização Incontinência urinaria Incontinência fecal
Infecções da Bexiga Cistite não complicada Apresentação clínica Sintomas variáveis, que incluem Disúria Polaquiúria Urgência miccional Dor supra-púbica Sintomas normalmente ausentes Febre, arrepios Observação Exclusão vaginite, divertículo uretra, herpes
Infecções da Bexiga Cistite não complicada Diagnóstico Laboratorial Urina II e Sedimento Piuria (sensibilidade 95%; especificidade 70%) Bacteriuria (sensibilidade 40-70%; especificidade 85-95%) Hematúria Nitritos (fitas) (sensibilidade 75%; especificidade 82%) Urinocultura O mais fiável Positivo se >10 5 col/ml Em pacientes sintomáticos, > 10 2 col/ml Só necessária se dúvida ou AB recente
Infecções da Bexiga Cistite não complicada Agente Bacteriológico 75-90% (m/f)- Escherichia Coli 10-20% (f)- Staphylococcus saprophyticus (m/f) Klebsiella, Proteus, Enterobacteriaceas Klebsiela Proteus Enterobacter
Infecções da Bexiga Cistite não complicada Diagnóstico Diferencial Com todas as entidades cujo principal sintoma é a disúria Vaginite (+ irritação vaginal, corrimento, mau cheiro) Uretrites por DST (+ corrimento) Outros sintomas menos pronunciados polaquiúria, hematúria Bactérias associadas Neisseria, clamídea, herpes, trichomonas
Infecções da Bexiga Cistite não complicada Tratamento Trimetropim/Sulfametoxazole (Bactrim Forte (160/800)1 cp 2x dia 3 dias) Para tratamento empírico Nitrofurantoína (Furadantina MC 100 1 cp 3 x dia 3 dias) Mais caro e menos activo para E Coli Flouroquinolonas (Ciprofloxaxina 500 1 cp 2 x dia 3 dias) Deve ser reservado para pacientes resistentes ao Tmp-Smx
Infecções da Bexiga Cistite não complicada Follow-Up 90% assintomáticas ao fim de 72 horas Jovens assintomáticas vigiar Idosas, sintomáticas, com factores de risco ou Homens Visita de follow-up Urina II Urinocultura
INFECÇÕES RENAIS
Infecção Renal Bacteriana Considerações gerais Menos frequente que Cistite Mais grave Apresentação e evolução variáveis Dificuldade em estabelecer o diagnóstico Pode ter efeitos negativos na função renal
Infecção Renal Bacteriana Patologia Glomerulonefrite (disseminação hematogénea) Edema Múltiplas áreas de supuração cortical Destruição supurativa dos glomérulos e túbulos, sem alterações medulares Pielonefrite (disseminação ascendente) Inflamação linear ao longo dos túbulos medulares Alteração na região apical
Infecção Renal Bacteriana Pielonefrite Aguda Diagnostico Laboratorial Formula leucocitária Leucocitose com neutrofilia Sedimento urinário Leucocitúria (px em cilindros), Bacteriúria Aglomerados de leucócitos -> altamente sugestivos Bacteriologia (20% podem ser negativos) 80% E Coli Gram N - Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter, Citrobacter Gram P E Faecalis, S Epidermidis, S Aureus
Infecção Renal Bacteriana Pielonefrite Aguda Diagnostico Imagiológico UIV Alargamento renal (edema) Diminuição da eliminação (Diminuição DFG) Ecografia e Tac Alargamento e hipoecogenecidade/hipodensidade renal (edema) Permite o diagnóstico de abcessos intrarenais (sinais de destruição renal)
Infecção Renal Bacteriana Pielonefrite Aguda Diagnostico Diferencial Apendicite aguda Diverticulite Pancreatite Herpes Zoster
Infecção Renal Bacteriana Pielonefrite Aguda Clínica Queixas que variam entre Cistite com dor lombar a Sepsis a gram negativos Clássico Inicio súbito de arrepios, febre alta (39-40º) Dor lombar flanco uni ou bilateral Dor no ângulo costovertebral Poderá estar acompanhado de Disuria, polaquiuria, urgência Sintomas GI náuseas vómitos diarreia
Infecção Renal Bacteriana Pielonefrite Aguda Tratamento - Tipos de infecção 1. Não complicadas, não necessitando de internamento 2. Não complicadas, mas sintomáticas necessitando de internamento para terapêutica EV 3. Complicadas, associada com hospitalização, cateterismos, cirurgia urológica ou anomalias do tracto urinário (16%)
Infecção Renal Bacteriana Pielonefrite Aguda Tratamento - Tipos de infecção Infecções complicadas Ecografia Tac Se suspeita de cálculo ou obstrução Determinação da localização e extensão das lesões Hospitalização, repouso, hidratação, antipiréticos Resolução da obstrução pelo meio mais seguro e mais rápido (-> Pionefrose -> destruição do parênquima/sépsis)
Infecção Renal Bacteriana Pielonefrite Aguda Tratamento - Antibioterapia Ambulatório (14 dias) Flouroquinolona / TMP-SMX (14 dias)(gn) Ceftriaxone ou Gentamicina -> Flouroquinolona (GN) Amoxiciclina (GP) Hospitalizado (7 dias IV + 3-7 dias PO) Flouroquinolona IV (GN) Ceftriaxone com ou sem Gentamicina (GN) Ampicilina com ou sem Gentamicina (GP)
Infecção Renal Bacteriana Pielonefrite Aguda Follow Up Urinoculturas de controle Aos 5º-7º dias de tratamento Entre os 10-14 dias e as 4-6 semanas pós tratamento Reactivação do processo (10-30%) Tratamento 14 dias Em raros casos tratamento 6 semanas Estudo aprofundado do aparelho urinario
Infecção Renal Bacteriana Pionefrose Hidronefrose infectada infecção no rim hidronefrótico Pionefrose hidronefrose infectada com destruição supurativa do parênquima renal Febre alta, arrepios, dor flanco, defesa Bacteriúria pode não estar presente (obstrução) Eco obstrução excretor, com eventual conteúdo no interior Drenagem e antibiótico
Infecção Renal Bacteriana Abcesso Renal Colecção de material purulento confinado ao parenquima renal História de infecção bacteriana anterior (1-8 semanas) Agentes Até 1930 stafilococcus sp. (hematogénea) Após 1970 Gram N (ascendente) Febre, arrepios, dor lombar, perda peso, mal-estar Ocasionais sintomas de cistite
Infecção Renal Bacteriana Abcesso Renal Leucocitose marcada Hemoculturas positivas Piúria, bacteriúria, urinocultura negativas nos GP (via hematogenea) eventualmente positivas nos GN (via ascendente)
Infecção Renal Bacteriana Abcesso Renal Imagiologia UIV Pouco importante nos estadios iniciais > efeito de massa nos estadios mais avançados Eco O mais rápido meio de diagnóstico área hipoecogena Tac Exame de eleição lesão bem delimitada e hipocaptante
Infecção Renal Bacteriana Abcesso Renal Abcessos < 3 cm Antibiótico Via hematogénea (GP) Piperacilina, Cefalosporina, Vancomicina Via ascendente (GN) Cefalosporinas 3G, Aminoglicosidos Abcessos >5 cm Drenagem percutânea ou via aberta Antibiótico
INFECÇÕES PROSTÁTICAS
INFECÇÕES ESCROTAIS
Orquite Definição e classificação Orquite Infecção testicular Dor testicular, mesmo na ausência de evidência de sinais inflamatórios Orquite aguda aparecimento súbito de dor, edema, e sinais de inflamação aguda
Epididimite Definição e Classificação Inflamação do epidídimo Aguda - dor e edema súbitos consequentes a infecção aguda do epidídimo
Orquite e Epididimite Definição e classificação Orquite aguda bacteriana Epididimite aguda bacteriana Orquite infecciosa não bacteriana Epididimite infecciosa não bacteriana Orquite não infecciosa Epididimite não infecciosa Secundária a ITU Secundária a DST Viral Fúngica Parasitária Rickettsia (O) Idiopática Traumática Autoimune Induzida pela Amiodarona (E)
Orquite isolada Orquite Patogénese e etiologia Rara, origem viral, via hematogénea Orqui-epididimite Mais frequente, origem bacteriana, via ascentente
Orqui-epididimite Patogénese e etiologia Resulta da disseminação dos patogenos da bexiga, próstata e uretra, através dos ductos deferentes para o epidídimo e posteriormente para testículo Crianças Anomalias congénitas Adultos HBP, ITU, algaliação Adultos < 35 anos - DST
Patogenos urinários > E coli, Pseudomonas Orqui-epididimite Patogénese e etiologia < Staphylococcus spp, Streptococcus spp Patogenos sexuais H Heterosexuais Neisseria, Clamidea, Treponema Pallidum H Homosexuais E Coli, Haemophilus influenza Outros patogenos > Micobacteria, Virus (Parotidite, Mononucleose) < fungos candidiase, aspergilose, histoplasmose (Ásia, África, América sul) - Filaríase
Orquite aguda Orquite Diagnóstico História recente de dor testicular, desconforto abdominal, náuseas e vómitos Unilateral (se bilateral viral) Escroto aumentado, doloroso, febre Definir associação com prostatite e uretrite
Orqui-Epididimite Diagnóstico Sedimento e urinocultura Se suspeita de DST -> Exsudado uretral Ecografia (exclusão tumor na orquialgia)
Orqui-Epididimite Diagnóstico Numa criança excluir patologia malformativa Eco abdominal Uretrocistografia miccional Cistoscopia Diagnóstico diferencial Torção cordão espermático (ecodoppler)
Orquite e Epididimite Tratamento Agudas Repouso Elevação do escroto Antibiótico (4-6sem) (ITU, Prostatite, DST) Se não há suspeitas flouroquinolona PO Cirurgia se há formação abcesso (raro)
Orquite e Epididimite Factos a não esquecer... Orquite cursa normalmente com Orquiepididimite, excepto etiologia viral Etiologia da orquite e epididimite está relacionada com a idade do paciente A apresentação aguda esta relacionada com infecção ou isquémia Nos pacientes jovens é importante excluir torção do cordão espermático
TUBERCULOSE UROGENITAL
Tuberculose Um terço da população mundial está infectada com Micobacterium Tuberculosis (WHO) Infecção genito-urinária inicia-se por transmissão via hematogénea a partir do local do infecção inicial Pode atingir o Rim, o Epidídimo e as Trompas de Falópio
Tuberculose A maior parte das pessoas controlam a infecção inicial, sem doença clínica. Ficam com bacilos dormentes durante anos que acordam em situações de imunossupressão ou imunodeficiência Deve-se desconfiar do possibilidade de Tuberculose Urogenital em doentes com sintomas arrastados sem causa óbvia Entre 20-40 anos, 2m:1f, muito raro crianças
INFECÇÕES FUNGICAS
Vulvovaginite Infecções Fúngicas Candidíase Corrimento amarelado Exsudado pseudomenbranoso branco acinzentado Prurido Tratamento Fluconazole 150 mg dose única Balanite Incidência 15% circuncisados; 17% não circuncisados Sintomatologia mais intensa nos não circuncisados Tratamento Fluconazole 150 mg dose única
INFECÇÕES PARASITÁRIAS
Infecções Parasitárias Schistosomiase Filaríase Nos tempos modernos, com a mobilidade extrema das pessoas, turistas ou emigrantes, considerar sempre a pergunta: - Onde esteve?
Schistosomíase História Doença causada pelo parasita genero Schistosoma Mansonii e Japonicum - Plexos mesentéricos Haematobium Plexos perivesicais Africa e Médio Oriente Hematúria reconhecida pelos médicos egípcios em 1900 AC como sendo sinal de infecção por schistosoma
Schistosomíase Ciclo
Diagnóstico Schistosomíase Clínica e tratamento pesquisa de ovos na urina Complicações Calcificação da parede (ovos schistosoma) Uropatia obstrutiva Tumor vesical exofítico (bem diferenciado) Tratamento Praziquantel 40mg/kg 2xdia 1dia