VOLUME 2
AUTORIA E COLABORAÇÃO Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de Especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Tatiana Pfi ffer Favero Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Ministério da Educação (MEC). Médica preceptora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Uroginecologia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Rodrigo da Rosa Filho Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista. Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ana Lúcia Beltrame de Melo Ginecologista e Obstetra e especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Márcia Pereira de Araújo Graduada e especialista em Oncologia Ginecológica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Marcos de Lorenzo Messina Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do Setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP. Rodrigo Rovai Bega Graduado em Medicina e residente em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI- FESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de Diadema. Tatiana Fortes Pedrozo Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). ATUALIZAÇÃO 2014 Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
APRESENTAÇÃO Se a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia da mama...19 1. Anatomia e histologia... 19 2. Embriologia... 20 3. Anomalias do desenvolvimento... 20 4. Fisiologia... 21 5. Exame das mamas... 22 6. Resumo... 23 Capítulo 2 - Doenças benignas da mama...25 1. Doenças infecciosas da mama... 25 2. Lesões benignas da mama... 26 3. Dor mamária... 28 4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia... 29 5. Resumo... 29 Capítulo 3 - Doenças malignas da mama...31 1. Introdução... 31 2. Histórico... 31 3. Epidemiologia... 31 4. História natural e fatores de risco... 32 5. Diagnóstico... 33 6. Tipos histológicos... 34 7. Fatores prognósticos... 36 8. Estadiamento... 37 9. Tratamento... 39 10. Resumo... 40 Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia...43 1. Métodos de imagem... 43 2. Métodos de biópsia... 46 3. Resumo... 48 Capítulo 5 - Distopias genitais...49 1. Definição... 49 2. Epidemiologia... 50 3. Etiopatogenia... 50 4. Diagnóstico e classificação... 50 5. Diagnósticos diferenciais... 52 6. Tratamento... 52 7. Outras formas de distopias... 53 8. Resumo... 54 Capítulo 6 - Incontinência urinária...55 1. Introdução... 55 2. Conceitos de neurofisiologia miccional... 55 3. Quadro clínico... 56 4. Exame físico... 56 5. Exames subsidiários... 57 6. Classificação... 59 7. Causas e diagnósticos diferenciais... 59 8. Diagnóstico e condutas... 59 9. Resumo... 62 Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites...63 1. Introdução... 63 2. Vulvovaginites... 64 3. Cervicites... 68 4. Resumo... 69 Capítulo 8 - Neoplasias da vulva... 71 1. Epidemiologia... 71 2. Quadro clínico... 71 3. Histologia... 72 4. Vias de disseminação... 72 5. Diagnóstico... 72 6. Estadiamento... 72 7. Tratamento... 73 8. Prognóstico e seguimento... 74 9. Resumo... 75
Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero...77 1. Colo... 77 2. Neoplasias intraepiteliais cervicais... 79 3. Resumo... 84 Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino...85 1. Introdução... 85 2. Fatores de risco... 85 3. Quadro clínico... 86 4. Diagnóstico... 87 5. Propagação... 87 6. Anatomia patológica... 87 7. Estadiamento... 88 8. Fatores prognósticos... 88 9. Tratamento... 89 10. Seguimento... 89 11. Resumo... 90 Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino...91 1. Introdução... 91 2. Lesões pré-neoplásicas... 91 3. Câncer de endométrio... 93 4. Carcinomas de células claras (tipo II)... 96 5. Adenocarcinoma seroso papilífero (tipo II)... 96 6. Resumo... 96 Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário... 97 1. Introdução... 97 2. Neoplasias ovarianas benignas... 97 3. Neoplasias ovarianas malignas... 98 4. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais... 101 5. Resumo... 103 Casos Clínicos...105 QUESTÕES Cap. 1 - Anatomia e fisiologia da mama... 125 Cap. 2 - Doenças benignas da mama... 125 Cap. 3 - Doenças malignas da mama... 129 Cap. 4 - Exames complementares em mastologia... 137 Cap. 5 - Distopias genitais... 141 Cap. 6 - Incontinência urinária... 144 Cap. 7 - Vulvovaginites e cervicites... 150 Cap. 8 - Neoplasias da vulva... 160 Cap. 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões préinvasivas do colo do útero... 161 Cap. 10 - Neoplasia do colo uterino... 169 Cap. 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino... 175 Cap. 12 - Doenças benignas e malignas do ovário... 181 Outros temas... 188 COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia e fisiologia da mama... 193 Cap. 2 - Doenças benignas da mama... 193 Cap. 3 - Doenças malignas da mama... 196 Cap. 4 - Exames complementares em mastologia... 201 Cap. 5 - Distopias genitais... 203 Cap. 6 - Incontinência urinária... 205 Cap. 7 - Vulvovaginites e cervicites... 209 Cap. 8 - Neoplasias da vulva... 216 Cap. 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões préinvasivas do colo do útero... 217 Cap. 10 - Neoplasia do colo uterino... 222 Cap. 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino... 226 Cap. 12 - Doenças benignas e malignas do ovário... 231 Outros temas... 236 Referências bibliográfi cas... 239 Os capítulos que abordam doenças sexualmente transmissíveis encontram-se no livro de Infectologia vol. 1
GINECOLOGIA CAPÍTULO 1 Anatomia e fisiologia da mama Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Adriana Carneiro Mesquita Burlacchini de Carvalho 1. Anatomia e histologia As mamas são órgãos pares, localizados sobre a parede torácica, que se estendem da 2ª a 3ª até a 6ª a 7ª costela. Medialmente, são limitadas pelas bordas laterais do esterno e, lateralmente, pelas linhas axilares médias de cada lado. Além disso, repousam sobre o músculo peitoral maior, e parte do tecido mamário estende-se em direção à axila, formando a cauda axilar de Spence. Para permitir a descrição da localização das lesões, a mama é dividida em área retroareolar e 4 quadrantes: superolateral (QSL), superomedial (QSM), inferolateral (QIL) e inferomedial (QIM). Cada mama contém de 15 a 20 lobos mamários, revestidos por 1 a 2 camadas de epitélio cúbico. O estroma mamário consiste em tecido conjuntivo intralobular e interlobular, além de tecido adiposo. Os ligamentos de Cooper são estruturas conjuntivas responsáveis pela sustentação das mamas. São feixes fibrosos que partem do folheto anterior e se projetam em direção ao parênquima mamário, comunicando-se com a derme. Além das células epiteliais e conjuntivas, encontram-se células musculares envolvendo os lóbulos mamários, que são responsáveis pela ejeção do leite. São as chamadas células mioepiteliais. Figura 1 - Mama esquerda: divisão em quadrantes e incidência de câncer de mama Cada mama é composta por um conjunto de glândulas exócrinas do tipo tubuloalveolar composto, que é a sua unidade funcional. Essas unidades tubuloalveolares estão dispostas em agrupamentos que formam os chamados lóbulos (ou alvéolos) mamários que, juntos, formam os lobos mamários. Estes se abrem na papila por meio de um ducto que apresenta, abaixo da aréola, porção dilatada denominada seio lactífero. Figura 2 - Anatomia da mama As mamas apresentam porção pigmentada, a aréola, na qual se eleva a papila mamária. Nas mamas adultas, não pendentes, o complexo areolopapilar encontra-se na projeção da 4ª costela. A aréola contém glândulas sebáceas, sudoríparas, folículos pilosos e os chamados tubérculos de Montgomery, que são glândulas intermediárias entre sebáceas e sudoríparas. A aréola não contém ductos mamários, e a papila é o local em que estes se abrem (15 a 20 orifícios). Na gravidez 19
e na lactação, ambas aumentam a sua pigmentação, e esta última passa a ser chamada de mamilo. O suprimento sanguíneo das mamas se faz, principalmente, pelos ramos da artéria mamária interna (60%) e da artéria torácica lateral (30%). A drenagem linfática é feita em 95% para a cadeia linfática axilar homolateral e 5% para a cadeia mamária interna. Daí a importância do estudo dos gânglios linfáticos axilares nos casos de tumores malignos da mama. Existem diferentes classificações dos linfonodos axilares, sendo mais utilizada a de Berg (I, II e III), conforme a sua localização em relação ao músculo peitoral menor. Assim, o nível I encontra-se lateralmente ao músculo, o II posteriormente, e o III, medialmente. Existem ainda os chamados linfonodos de Rotter, que estão entre os 2 músculos peitorais (Figura 3). 2. Embriologia Por volta da 5ª semana de vida intrauterina, começa o desenvolvimento da linha mamária, a partir do ectoderma. Na fase embrionária, essa linha se estende desde a base dos membros superiores (axilas) até a raiz dos membros inferiores, incluindo os grandes lábios da vulva. Somente os brotos mamários da região torácica evoluem, enquanto os demais tendem a regredir por completo por volta da 9ª semana. Entre a 7ª e a 8ª semanas, desenvolve-se o mesênquima e ocorre o crescimento tridimensional. Na 10ª semana, tem-se a chamada fase de cone, com surgimento papilar e areolar entre a 12ª e a 16ª semanas. No 3º trimestre, por influência dos hormônios placentários, ocorrem a canalização dos ductos e a formação de estruturas tubuloalveolares. Em recém-nascidos de ambos os sexos, pode haver saída de secreção láctea nos primeiros dias de vida, até que os hormônios advindos da placenta sejam metabolizados. A diferenciação total das células mamárias secretoras de leite somente acontecerá por completo durante a gestação e a lactação. Figura 3 - Drenagem linfática da mama Tabela 1 - Linfonodos de Berg Níveis Localizações 1 Lateral ao músculo peitoral menor 2 Posterior ao músculo peitoral menor 3 Medial ao músculo peitoral menor A inervação da pele é feita pelos ramos cutâneos laterais e anteriores, do 2º ao 6º nervos intercostais e nervos supraclaviculares, ramos do plexo braquial. O tecido glandular é controlado por hormônios ovarianos e hipofisários. Dois nervos merecem destaque quando da abordagem cirúrgica da mama, embora não sejam responsáveis por sua inervação, mas caso sejam lesados durante o ato cirúrgico podem causar grandes prejuízos: o torácico longo, ou nervo de Bell, responsável pela inervação do músculo serrátil anterior e que, quando lesado, leva à chamada escápula alada, e o intercostobraquial, responsável pela inervação sensitiva da porção medial do braço, que, quando lesado, pode causar parestesias e formigamentos na região. Figura 4 - Linha mamária 3. Anomalias do desenvolvimento A - Politelia Trata-se do defeito congênito mais comum em ambos os sexos, que consiste na presença de mais de 2 papilas. Pode ocorrer em qualquer ponto da linha mamária, sendo mais comum logo abaixo da mama normal e bilateral em 50% das vezes. Frequentemente, associa-se a anomalias renais e do trato geniturinário. Deve ser retirada cirurgicamente apenas se causa prejuízo estético. 20
GINECOLOGIA CAPÍTULO 12 Doenças benignas e malignas do ovário Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo 1. Introdução O ovário pode ser sede de diversas afecções que acometem o trato reprodutor feminino, tanto benignas como malignas. Dentre as alterações benignas mais comuns, encontram- -se as causas fisiológicas (menopausa), as endocrinopatias (síndrome dos ovários policísticos, hipertecose ovariana), a endometriose ovariana (endometriomas ou implantes superficiais), os miomas de ovário e as neoplasias benignas que serão abordadas a seguir. Entre as doenças malignas, existem os diversos tipos de câncer de ovário, que, devido às próprias particularidades do órgão, costumam ser diagnosticados tardiamente, comprometendo a sobrevida das pacientes. Para maior facilidade de abordagem, trataremos, neste capítulo, apenas das neoplasias benignas e malignas do ovário. 2. Neoplasias ovarianas benignas A - Cistos ovarianos Costumam ter caráter funcional e dividem-se em cistos foliculares (por desenvolvimento do folículo ovariano na época pré-ovulatória), cistos do corpo lúteo e teca-luteínicos. Ambos possuem a característica de desaparecer na ultrassonografia realizada em outra fase do ciclo menstrual, diferente daquela em que foi feito o 1º exame. Os cistos foliculares são regulares, com conteúdo anecoico, e podem atingir até 3cm. Os cistos de corpo lúteo têm contornos mais irregulares e anfractuosos e surgem no período pós-ovulatório. Os cistos teca-luteínicos, por sua vez, são menos comuns; ocorrem durante a gravidez, são bilaterais e múltiplos, podem atingir grandes volumes (acima de 20cm de diâmetro) e regridem espontaneamente após o parto. B - Cistoadenomas Podem ser serosos e mucinosos e cistos dermoides. O que difere as 3 categorias é que os cistoadenomas serosos e mucinosos costumam ter conteúdo líquido e límpido, enquanto os cistos dermoides, também chamados teratomas maduros, têm pelos e tecidos como osso, dente e sebo, tornando seus conteúdos espessos e mais refringentes. Figura 1 - Tumorações ovarianas C - Endometriomas ovarianos Correspondem à endometriose na forma de cistos com conteúdo espesso e cor achocolatada que se localiza na intimidade do parênquima ovariano. Os endometriomas devem ser tratados cirurgicamente, e, atualmente, a retirada da cápsula que o envolve parece ter papel significativo na prevenção de recidivas. 97
D - Fibromas São tumores derivados do tecido conjuntivo. Algumas mulheres podem apresentar ascite com hidrotórax e fibroma, tríade conhecida como síndrome de Meigs. 3. Neoplasias ovarianas malignas Dentre as malignas, temos os tumores de baixo potencial maligno e os tumores malignos propriamente ditos. - Tumor de células de Leydig-Sertoli; - Ginandroblastomas; - Tumor de células lipoides (ou células de resto da suprarrenal). c) Tumores de células germinativas - Disgerminoma; - Tumor de seio endodérmico; - Carcinoma embrionário; - Coriocarcinoma; - Poliembrioma; - Teratoma: Teratoma imaturo; Teratoma maduro sólido: * Cístico (dermoide); * Cístico com transformação maligna. Especializado struma ovarii: * Carcinoide; * Struma ovarii com carcinoide. - Formas mistas; - Tumores compostos de células germinativas e estromais: Gonadoblastoma; Tumores mistos. d) Neoplasias derivadas do mesênquima não específico - Fibroma; - Linfoma; - Sarcoma. e) Neoplasias metastáticas - Do trato gastrintestinal (Krukenberg); - Mama; - Endométrio; - Linfoma. B - Tumores de baixo potencial maligno ou tumores proliferativos atípicos do ovário Figura 2 - Crescimento de tumor ovariano A - Classificação das neoplasias de ovário a) Tumores epiteliais comuns (derivados do epitélio celômico) b) Tumores dos cordões sexuais e estroma gonadal - Tumor de célula da granulosa; - Tecoma; Costumam ter evolução mais próxima dos tumores benignos. Antigamente, eram conhecidos como tumores borderline, mas o termo foi condenado pela FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia). Reconheceu-se, também, que não se trata de estágio inicial dos tumores malignos, e, por outro lado, têm a mesma origem proliferativa dos outros mesoteliomas que acometem tanto o ovário como o peritônio. No ovário, de acordo com o tipo de tecido a que mais se assemelham, recebem denominações distintas. Quando assumem características de endotélio similares ao revestimento das trompas, são chamados serosos; similar ao endométrio, endometrioides; similar ao epitélio endocervical, mucinosos, e ainda similares às células transicionais da bexiga, chamadas de células claras. Os tipos mais frequentes são, em concordância com os tumores tipicamente benignos e malignos, os serosos e os 98
CASOS CLÍNICOS VOLUME 2
GINECOLOGIA 2013 - FMUSP 1. Uma mulher de 26 anos, casada, nuligesta, retorna ao ambulatório de Ginecologia para consulta de rotina. Nega queixas atuais e tem, como antecedentes menstruais, ciclos regulares, a última menstruação há 7 dias. Utiliza dispositivo intrauterino (DIU) de cobre. Exames clínicos geral, cardíaco, pulmonar, abdominal e de membros dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame clínico ginecológico, mamas normais ao exame; órgãos genitais externos adequados para a idade. Exame especular: colo do útero com mácula rubra de 1cm e fio do DIU visualizado; toque vaginal com útero de volume normal para a idade em anteversoflexão, não doloroso à mobilização, e anexos não palpáveis. 2013 - UNIFESP 2. Uma paciente de 35 anos, com menarca aos 12 anos, G3P3, 1º filho aos 20 anos, último filho aos 30 anos, com 18 meses de amamentação, refere que há 3 meses vem apresentando secreção leitosa espontânea em ambas as mamas. Antecedente pessoal: nega uso de medicamentos. Antecedente familiar: a mãe teve câncer de mama bilateral aos 40 anos e a irmã de 32 anos teve diagnóstico recente de câncer de mama. Ao exame clínico das mamas, apresenta fluxos lácteos multiductais bilaterais, sem evidências de tumor, ponto de gatilho e linfonodos suspeitos. A dosagem de prolactina foi 280ng/mL. Quanto ao câncer de mama, responda: a) Quais são os genes envolvidos nessa família? a) Descreva a técnica convencional adequada para coleta da colpocitologia oncótica. Considere que o material coletado será analisado em lâmina de vidro. CASOS CLÍNICOS b) Quais são os seus respectivos cromossomos mais relacionados com essa família? O resultado da colpocitologia foi compatível com lesão intraepitelial escamosa de baixo grau. Optou-se pela biópsia do colo uterino. b) Cite 2 estratégias de propedêutica complementar (testes ou exames) que auxiliam na determinação da área do colo do útero a ser biopsiada. c) Cite 4 condutas redutoras de risco de câncer de mama nesta paciente. A biópsia do colo uterino evidenciou neoplasia intraepitelial grau 1 (NIC 1). c) Cite a conduta adequada para o tratamento da neoplasia diagnosticada nesse caso. 107
CASOS CLÍNICOS Caso 3 a) O hipoestrogenismo pós-menopausa leva a atrofia de mucosa e, consequentemente, com a mucosa e o meato uretrais desprotegidos, fica mais fácil a ascensão de patógenos. O diabetes, pela imunossupressão, também facilita a ocorrência de infecções, bem como o prolapso vesical representado pela cistocele leva a estase urinária, aumentando as chances infecciosas. b) Os diagnósticos da paciente, com base no estudo urodinâmico, são de incontinência urinária de esforço tipo I/II (anatômica, com altas pressões de perda) e hiperatividade do detrusor. O tratamento, portanto, deve combinar técnicas de inibição do músculo detrusor (medicamentos) e correção do assoalho pélvico, tanto da cistocele quando da musculatura em si. c) O tratamento para as lesões de alto grau HPV-induzidas é sempre uma excisão completa da mesma, com margens de segurança. d) Conização/curetagem. Como há grande chance de existir lesão endocervical induzida pelo HPV, a investigação minuciosa do canal endocervical é fundamental. e) Citologia cervicovaginal (Papanicolaou). Idade inicial: 25 anos. Idade final: 64 anos. Anual, após 2 exames anuais consecutivos normais, repetir a cada 3 anos. Caso 4 a) Os diagnósticos podem ser climatério (fase pós-menopausa), sangramento genital pós-menopausa e tumor mamário a esclarecer. b) Como a espessura endometrial está aumentada acima de 5mm para a fase pós-menopausa sem terapia hormonal, a hipótese de atrofia endometrial está descartada. Logo, restam as outras teorias para sangramento pós-menopausa, que são pólipo endometrial, hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. c) O único exame que determina as condutas é a mamografia. Essa, numa etapa posterior, pode ser associada a métodos histológicos para maior esclarecimento (core biopsy ou mamotomia). Caso 5 a) De acordo com dados do enunciado, temos irregularidade menstrual perimenopausa, provável miomatose uterina, incontinência urinária de esforço tipo III e prolapso uterino. b) Dada a idade e a paridade da paciente, associada aos diagnósticos de prolapso genital (colpocistocele + prolapso uterino) e miomatose uterina com ciclos hipermenorrágicos, indica-se a histerectomia por via vaginal (o volume uterino de 150cm 3 permite essa via), adjunta à reconstrução do assoalho pélvico. Além disso, para resolver a incontinência urinária de esforço por defeito esfincteriano (pressão de perda <60cmH 2 O), será necessária cirurgia de faixa associada (sling, tension-free vaginal tape). c) Dada a faixa etária, são necessárias mamografia bilateral (para câncer de mama), colpocitologia oncótica, ultrassonografia transvaginal com medida do eco endometrial (câncer de endométrio), pesquisa de sangue oculto nas fezes e eventual colonoscopia com biópsia (câncer de cólon). Caso 6 a) Deverá ser solicitada colposcopia com exame histopatológico para a confirmação diagnóstica. b) As recomendações incluem uso de preservativo como método contraceptivo e evitar contraceptivo oral combinado e tabagismo, pois esses dificultam o tratamento. Caso 7 a) As principais hipóteses diagnósticas são cistocele e incontinência urinária de esforço. b) Os exames necessários para a confirmação diagnóstica são urina tipo I e urocultura para afastar infecção urinária, a qual pode simular incontinência urinária. O estudo urodinâmico avalia a ausência de contrações não inibidas do detrusor, afastando bexiga hiperativa, e o VLPP, ou seja, a pressão de perda durante a manobra de Valsalva para avaliar se a incontinência de esforço é causada por defeito esfincteriano ou hipermobilidade do colo vesical. Caso 8 a) A principal hipótese é carcinoma inflamatório da mama. b) O principal diagnóstico diferencial é mastite, processo inflamatório/infeccioso mamário. c) A mamografia revela altíssima densidade do parênquima, muito diferente da mama contralateral. d) A biópsia (principalmente por core biopsy ou mamotomia) confirmará o diagnóstico. Caso 9 a) O diagnóstico é bartolinite, cujo principal agente etiológico é o gonococo. b) O tratamento consiste em drenagem e em antibioticoterapia. c) A programação deve ser cirurgia para a retirada da glândula de Bartholin do lado afetado, a ser realizada fora do período de infecção. A bartolinite é uma infecção da 118
QUESTÕES VOLUME 2
2010 - SUS-SP 208. Considere os seguintes casos clínicos: I - Uma mulher de 64 anos, na menopausa aos 49 anos, nunca tendo se submetido à terapêutica hormonal da pós- -menopausa com estrogênios ou progestogênios, queixa- -se de leucorreia com odor forte. Ao exame físico, vagina atrófica (++/3) e leucorreia fluida acinzentada com liberação de odor fétido após adição de solução de KOH. II - Uma mulher de 37 anos, utilizando pílula anticoncepcional hormonal do tipo combinada, queixa-se de leucorreia que percebe na roupa com coloração amarelada. Além disso, refere irritação e prurido vulvovaginal. Ao exame ginecológico, vagina hiperemiada com leucorreia branca em placas e grumos sobre a mucosa. É correto afirmar que: a) a pílula favorece a infecção pelo agente etiológico do caso II, enquanto a gravidez dificulta a ocorrência do mesmo agente b) o agente etiológico mais provável no caso I é um fungo, e o ph vaginal deve ser ácido c) o agente etiológico mais provável no caso II é um protozoário, e o ph vaginal deve ser alcalino d) o ph vaginal no caso I deve ser menos ácido do que o normal, e o tratamento pode ser realizado com cremes vaginais com derivados imidazólicos e) o tratamento de 1ª linha para a paciente do caso I é feito por meio de cremes vaginais com estrogênios conjugados Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2010 - SUS-SP 209. Considere os seguintes casos clínicos de mulheres na menacma com vida sexual ativa, sem parceiro fixo, que apresentam as seguintes lesões genitais: I - Vesículas coalescentes dolorosas na região genital externa, algumas rotas com exulceração e crostas; presença de gânglios inguinais um pouco aumentados e dolorosos. II - Lesão ulcerada indolor de bordas salientes e endurecidas, base avermelhada não purulenta; presença de linfadenomegalia inguinal discreta homolateral. O agente etiológico e um tratamento possível para os casos I e II são: a) Caso I Haemophilus ducreyi; azitromicina b) Herpes simplex vírus; aciclovir c) Herpes simplex vírus; aciclovir d) e) Herpes simplex vírus; cuidados locais Chlamydia trachomatis; doxiciclina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Caso II Treponema pallidum; penicilina benzatina Treponema pallidum; penicilina benzatina Haemophilus ducreyi; doxiciclina Haemophilus ducreyi; azitromicina Treponema pallidum; penicilina benzatina Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2010 - ALBERT EINSTEIN 210. Uma mulher de 26 anos, nuligesta e com vida sexual ativa, utilizando pílula anticoncepcional combinada como método contraceptivo há alguns anos, procura o ginecologista com queixa de prurido e ardor vaginal e corrimento amarelado que nota nas roupas íntimas. Ao exame ginecológico, genitais externos estão hiperemiados e edemaciados. Ao especular, a paciente apresenta corrimento em placas brancas com aspecto grumoso sobre a mucosa vaginal que está hiperemiada. Pode-se afirmar que: a) se um teste com fita de ph fosse realizado, constatar-se- -ia ambiente vaginal com ph acima do normal b) antes de iniciar o tratamento, deve-se colher material e aguardar resultado de cultura de secreção vaginal c) pílula anticoncepcional combinada e gravidez favorecem a ocorrência desse tipo de leucorreia d) trata-se de leucorreia causada por bactéria agente de doença sexualmente transmissível e) é mais comum esse tipo de vulvovaginite logo após o término da menstruação do que pouco antes do início Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2010 - ALBERT EINSTEIN 211. Considere 3 mulheres que se apresentam com as seguintes lesões em órgãos genitais externos: I - Exulcerações dolorosas, algumas com aspecto bolhoso ou vesicular coalescente; base hiperemiada; presença de linfadenomegalia inguinal dolorosa. II - Lesão única ulcerada, de bordas salientes e endurecidas; base avermelhada, não purulenta e indolor; presença de linfadenomegalia inguinal dolorosa. III - Lesões múltiplas exulceradas, dolorosas, com contornos elevados e base com exsudato purulento de odor fétido. Os agentes etiológicos mais prováveis dos casos I, II e III são, respectivamente: a) Haemophilus ducreyi; Haemophilus ducreyi; Treponema pallidum b) Herpes simplex vírus; Treponema pallidum; Haemophilus ducreyi c) Chlamydia trachomatis; Treponema pallidum; Haemophilus ducreyi d) Herpes simplex vírus; Haemophilus ducreyi; Treponema pallidum e) Haemophilus ducreyi; Treponema pallidum; Chlamydia trachomatis Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2010 - UFRJ 212. Faz parte da microbiota vaginal normal: a) Chlamydia trachomatis b) Neisseria gonorrhoeae 156
COMENTÁRIOS VOLUME 2
GINECOLOGIA - COMENTÁRIOS Anatomia e fisiologia da mama Questão 1. O músculo serrátil anterior é largo, origina-se nas primeiras 9 costelas e se insere na superfície costal da escápula, ao longo da sua borda medial. Pode ser dividido em 3 porções: superior, medial e inferior. A digitação inferior que se insere no ângulo inferior da escápula é a mais importante. Ela exerce a principal função do músculo, que é fixar a escápula contra o tórax durante os movimentos do ombro. O músculo serrátil anterior é inervado pelo nervo torácico longo (nervo de Bell). Após a paralisia do músculo serrátil anterior, a escápula tende a se deslocar para trás, conferindo o aspecto de asa (escápula alada). Na Figura a seguir, paciente com escápula alada à esquerda, causada por paralisia do músculo serrátil anterior devida a lesão traumática do nervo torácico longo (retirada da Revista Brasileira de Ortopedia, março de 2003). Gabarito = A Questão 2. Relembrando: a linha mamária se desenvolve a partir do ectoderma por volta da 5ª semana. As anomalias como a politelia e a polimastia ocorrem em qualquer ponto da linha mamária. A mama axilar acessória é a mais comum e, se não trouxer sintomas à paciente, sua conduta pode ser conservadora. Gabarito = B Doenças benignas da mama Questão 3. Hamartoma é uma lesão pouco observada, com perfil mamográfico peculiar de lesão circunscrita contendo gordura. Apresenta-se como nódulo de dimensões variadas (de 1 a 20cm), amolecido e móvel e tem margens bem definidas, mas não sem cápsula verdadeira. É um achado tipicamente benigno (BI-RADS 2), e não é obrigatória a sua enucleação. Gabarito = D Questão 4. Trata-se de paciente jovem, com lesão palpável e nódulos de características benignas ao exame (móvel, indolor, de limites precisos e consistência fibroelástica). Não apresenta fatores de risco pessoais ou familiares para câncer de mama. Ainda assim, a melhor conduta compreende a ultrassonografia de mamas e a punção por agulha fina. Outra conduta viável, em caso de impossibilidade de realização dos exames, compreenderia o acompanhamento clínico e a reavaliação em 6 meses. Gabarito = B Questão 5. O risco de desenvolvimento de carcinoma invasor da hiperplasia ductal florida, em relação às lesões não proliferativas, é de 1,5 a 2 vezes. As demais são exemplos de lesões benignas não proliferativas. Gabarito = B Questão 6. A maioria dos tumores de mama em gestantes são carcinomas ductais invasivos, com frequência entre 80 e 100%, seguido pelo carcinoma lobular invasivo. Em geral, apresentam maior grau histológico, tumores maiores, presença de comprometimento linfonodal axilar (56 a 67%), maior componente de invasão vascular sanguínea e linfática. Com relação aos receptores hormonais, 54 a 80% das pacientes são receptores de estrogênio negativos. Discute- -se se esse fato é devido a uma característica biológica esperada nas pacientes jovens ou se é devido aos resultados falsos negativos, ocasionados pelos altos níveis de estrogênios circulantes durante o período gestacional e que levam a baixa regulação dos receptores hormonais. A positividade para HER2 foi observada entre 28 e 58% das pacientes que desenvolveram câncer de mama durante a gestação. O tratamento cirúrgico da mulher grávida com câncer de mama é a mastectomia, evitando-se, assim, a necessidade da radioterapia. A administração da radioterapia nas mamas, parede torácica e linfonodos axilares não é segura durante o período gestacional. Dessa forma, quando existe a necessidade da realização de radioterapia na mulher grávida com câncer de mama, esta deve ser postergada para o período pós-parto. Com relação à pesquisa do linfonodo sentinela, a utilização do radioisótopo pode ser segura; contudo, o uso do azul patente não é recomendado. De toda forma, a linfadenectomia é mais segura. Gabarito = A Questão 7. Trata-se de um paciente com quadro típico de abscesso mamário lactacional. A melhor conduta compreende drenagem desse abscesso, envio do material para cultura, antitérmico, analgésicos, cuidados locais e início de antibioticoterapia com oxacilina até aguardar o resultado da cultura. Gabarito = A COMENTÁRIOS 193