TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA OBESIDADE E DO EMAGRECIMENTO VANESSA PONSTINNICOFF Psicóloga CRP 06/85252
TCC PARA OBESIDADE E EMAGRECIMENTO Maioria dos pacientes obesos volta a engordar se não há acompanhamento do emagrecimento Trabalho pode ser individual e em grupo Principal objetivo: modificar crenças sobre alimentação e aumentar atividade física Outros objetivos: reorganização da rotina e das prioridades, manejo do estresse, melhora de sintomas depressivos e de ansiedade, resolução de problemas, habilidades sociais, entre outros Trabalho se inicia com sessões semanais, depois quinzenais e mensais para prevenção de recaída Duração depende dos objetivos iniciais e do peso a ser atingido (ideal X possível)
TCC PARA OBESIDADE E EMAGRECIMENTO Estilo de tratamento colaborativo Uso de agenda da sessão e tarefas de casa Avaliar nível de motivação para mudança: Pré-contemplativo: veio porque médico mandou, mas não vê problemas com o peso Contemplativo: vê que precisa emagrecer, mas não mudou nada na rotina ainda Ativo: promoveu mudanças em direção ao objetivo Manutenção: já mudou aspectos da vida e quer mantêlos com ajuda profissional
TCC PARA OBESIDADE E EMAGRECIMENTO Orientar a diminuir o número de horas na TV e o tempo que permanece sentado/ aumento de exercícios espontâneos Verificar tentativas anteriores de emagrecer e porque não houve sucesso Quais barreiras identifica para emagrecer? O que acha sobre comer verduras, frutas e legumes? O que pensa sobre atividade física? Avaliar estado de saúde geral e uso de álcool, drogas, cigarro Avaliar qualidade do sono
TCC PARA OBESIDADE E EMAGRECIMENTO Fase Inicial: Psicoeducação sobre a TCC e sobre a importância da mudança do estilo de vida para que ocorra o emagrecimento Identificação de crenças e comportamentos na infância/família Linha do tempo do ganho de peso Automonitoramento: anotar ingestão de alimentos e líquidos para adquirir consciência/ registro de atividades físicas (espontâneas e programadas)/ registro do peso (diária ou semanalmente com gráfico para acompanhar) Elogiar-se sempre que fizer algo dentro dos objetivos para fortalecer tais aspectos (memória de êxitos)
TCC PARA OBESIDADE E EMAGRECIMENTO Ensinar o paciente a se motivar desde o início (vantagens de emagrecer e reforço positivo da perda de peso) Avaliação de transtornos alimentares e comorbidades que exijam acompanhamento psiquiátrico ou de outro profissional (endocrinologista) Recomenda-se acompanhamento nutricional e de educador físico durante o processo da perda de peso (orientações nutricionais, avaliação física) Deve fazer dieta saudável, que não exclua nenhum tipo de alimento, porém deve aprender a restringi-los Lidar com a fome, vontade e desejo incontrolável de comer Comer 6 refeições saudáveis por dia Comer devagar, sentado, apreciando cada porção
TCC PARA OBESIDADE E EMAGRECIMENTO Fase intermediária: Modificação de crenças relacionadas à alimentação através de identificação de pensamentos sabotadores relacionados à comida Uso de cartões de enfrentamento Planejar sempre o que vai comer Treino de habilidades relacionadas à alimentação (deixar comida no fogão e fazer o prato, não comer vendo TV ou trabalhando) Geração de pensamentos e comportamentos adequados à perda/manutenção do peso Exercitar-se saudavelmente sempre (300 minutos por semana para perda de peso)
TCC PARA OBESIDADE E EMAGRECIMENTO Resolução de problemas que interferem na perda de peso (comer fora, férias, viagens) Treino de habilidades sociais (para os que insistem para comer) Saciedade: o que sente fisicamente e não o que está no prato Deve saber comer mais de alimentos pouco calóricos e menos de alimentos calóricos Aprender a lidar com a privação de alimentos Encontrar restaurantes com opções saudáveis sempre que possível Evitar comer emocional aprendendo a nomear as emoções (ex: estou cansado hoje e não com fome) Avaliar imagem corporal: como o paciente se vê, se representa avaliar desqualificação de aspectos positivos de si mesmo
TCC PARA OBESIDADE E EMAGRECIMENTO Fase final/manutenção: Vigiar pensamentos sabotadores e modificá-los Voltar aos trilhos imediatamente se cometer algum erro ou voltar a engordar Como lidar com platôs (é possível comer menos ou se exercitar mais?) Paciente deve comprometer-se com o processo para o resto da vida, modificando para sempre seu estilo de vida e suas escolhas Levantar fatores que contribuem para manutenção do peso e os que são prejudiciais
WORSHOP: WEIGHT LOSS AND MAINTENANCE E PENSE MAGRO (BECK INSTITUTE PHILADELPHIA) NOV/2014
DIRETRIZES: PERDA E MANUTENÇÃO DO PESO Coaching baseado no Pense Magro de Judith Beck Programa dura de 6 semanas à 6 meses Paciente deve exercitar-se e alimentar-se saudavelmente pelo resto da vida, incluindo alimentos favoritos (saber controlar) Avaliação de falhas no passado, com explicação de que não foram bem sucedidos porque não sabiam como Explicação de que mudanças no comportamento exigem mudanças na forma de pensar Inclui prevenção de recaídas A cada semana o paciente treina uma habilidade e só passa para a outra, se dominar a anterior Periodicidade: semanal, depois quinzenal e mensal Mudanças na forma de agir e pensar primeiro, depois muda o que come
PERDA E MANUTENÇÃO DO PESO Pacientes devem seguir o que é recomendado no livro (passo a passo) Habilidades pré-dieta: Motivar-se diariamente Desenvolver disciplina para bons hábitos alimentares Resolver problemas de tempo, energia, organização do ambiente Lidar com vontade de comer, fissura e comer emocional Pequenas mudanças alimentares (limitar bebidas açucaradas, incluir porções de frutas e vegetais)
PERDA E MANUTENÇÃO DO PESO Comer de acordo com o planejado Permanecer nos trilhos Voltar aos trilhos Monitorar se comeu o planejado Longo prazo: lidar com platôs e mudanças metabólicas Aceitação de peso realista Habilidades para: Comer fora Quem insiste para que coma Viagens Álcool Problemas familiares
PROGRAMA NÃO É FEITO PARA: Pessoas com transtornos alimentares Problemas psiquiátricos Problemas médicos (diabetes) Cirurgia bariátrica Crianças e adolescentes Para estes casos, é preciso fazer modificações.
SINTOMAS PROBLEMÁTICOS: Pacientes que sentem ter pouco controle sobre o que comem Os que tentam não se dar conta do que comem Comem até se sentirem desconfortavelmente cheios Comem sozinhos por se sentirem envergonhados Pensam muito sobre comida Sentem-se deprimidos, culpados, desgostosos Comer é a primeira coisa que fazem quando estão chateados Valorizam demais o peso e a forma física Se pesam mais de uma vez ao dia Pulam refeições para emagrecer rápido
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE Dieta de no mínimo 1600 cal Não necessariamente precisa fazer 6 refeições por dia (café, almoço, jantar e 3 lanches intermediários), depende de cada pessoa Orientações sobre o modelo cognitivo: o que você pensa influencia em como você se sente e como você se comporta SITUAÇÃO (gatilho) PENSAMENTO AUTOMÁTICO SABOTADOR REAÇÃO/COMPORTAMENTO
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE Comer não é automático como a digestão. Você pode não escolher o quanto lhe é servido, mas pode decidir o quanto você COME! EX: brigou com o chefe isso é terrível. Só um bolo agora me faria me acalmar... come dois pedaços de bolo recheado Pensamento alternativo: estou chateado, mas se eu comer vou ficar pior porque vou engordar O foco não está na situação, mas em como a pessoa a interpretou e fez com que comesse fora do planejado ou demasiadamente O que pode dizer a si mesmo para que isso não aconteça novamente?
OUTROS ITENS A SEREM ABORDADOS COM O PACIENTE Como é um bom dia de alimentação e um ruim? O que faz? Come muito ou pouco? Diferenças entre dias de semana X finais de semana Diferenças entre férias e feriados Almoço em casa de familiares Ressaltar que o corpo não sabe que é final de semana. Sempre é uma questão de balanço energético!
EXEMPLOS: Paula comeu um cupcake não planejado (gatilho) Eu estraguei tudo. Devo comer o que quiser até o final do dia... (Pensamento sabotador) Paula continua comendo até o final do dia (comportamento) Fernanda sobe na balança e vê que ganhou peso nesta semana (gatilho) Eu achei que pudesse emagrecer, mas não consigo. Isso é muito difícil... (Pensamento sabotador) Fernanda abandona a dieta (comportamento)
GATILHOS: Ambientais (praça de alimentação) Biológicos (fome) Sociais (festa) Mentais (fazendo algo chato) Emocionais (felicidade)
PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS: Injustiça (os outros estão comendo e eu não) Inferioridade (os outros comem e não engordam, tem algo de errado comigo) Desesperança (não consigo emagrecer de jeito nenhum) Crenças familiares (não se pode desperdiçar comida, tem gente passando fome)
ERROS COGNITIVOS COMUNS: pensamentos do tipo tudo ou nada: ou faço tudo certo, ou não adianta nada (paciente R. que não estava fazendo dieta e por isso não fazia atividade física, porque não adiantava ) Conclusões precipitadas: já que não perdi nada nesta semana, significa que perder peso é impossível Visão negativa do futuro: eu não vou conseguir resistir à sobremesa na festa Visão positiva do futuro: vou conseguir comer só um pedacinho e vou parar
ERROS COGNITIVOS COMUNS: Desqualificação do positivo: não importa que perdi alguns quilos. Só conta se eu perder todo peso que preciso. Leitura mental: todos vão pensar mal de mim se me virem comendo Regras disfuncionais: não posso desperdiçar comida Raciocínio emocional: sinto que preciso de um doce nesse momento Pensamento auto-ilusório: se eu comer em pé não conta
CARTÕES DE ENFRENTAMENTO Podem ser elaborados para cada pensamento sabotador do paciente Devem ser lidos todos os dias ou sempre que o paciente achar necessário Ex: Posso comer o que eu quiser e quanto quiser OU posso ser magro. Não posso ter os dois.
CARTÕES DE ENFRENTAMENTO Se há comida sobrando, posso jogar no lixo ou no meu corpo. De qualquer jeito será desperdício. O dinheiro já foi gasto. Não preciso comer tudo o que há no rodízio.
TRABALHANDO COM PENSAMENTOS SABOTADORES: não tenho tempo para fazer atividade física se tivesse que fazer diálise ou quimioterapia, arranjaria tempo? SEMPRE ACHAMOS TEMPO PARA O QUE É PRIORIDADE PARA NÓS! se eu comi demais hoje, já estraguei tudo, vou comer e segunda-feira volto à dieta se tivesse caído da escada, continuaria caindo até o final dela? VOLTE AOS TRILHOS IMEDIATAMENTE APÓS COMETER UM ERRO.
DIFERENÇAS DOS TRATAMENTOS TCC Abordagem das queixas e estratégias cognitivocomportamentais para lidar com elas de outra forma mais funcional Fala da briga com o namorado: o que pensou, sentiu e fez no momento Coaching cognitivocomportamental para perda e manutenção do peso Abordagem dos pensamentos e comportamentos relacionados à comida e ao emagrecimento Que pensamentos a fizeram comer após a briga O que poderia ter feito em vez de comer?
HABILIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS: Aumentar esperança Diminuir a vergonha e aumentar a autoaceitação Desenvolver expectativas realistas sobre peso ideal e mínimo peso possível (pelo estilo de vida que a pessoa quer ter) Engajamento do paciente e agenda das sessões Checagem do peso Revisar tarefas Dar crédito a si mesmo pelos sucessos Conceitualizar dificuldades, usar cartões de enfrentamento e resolver problemas
TEMAS A SEREM TRABALHADOS: Não importa o tempo que levará para perder peso Efeito ioiô, se perde rápido engorda de novo Perda de peso estável É mais vagarosa A cada semana revisa-se a habilidade que o paciente treinou O peso diz informação importante se o paciente está no caminho certo (perdeu, manteve ou engordou?)
TEMAS A SEREM TRABALHADOS: O que achou mais difícil nesta semana? O que foi mais fácil do que imaginou? Sempre dar feeedback para o paciente: positivo para o que deve ser reforçado e negativo para o que deve ficar atento ou modificar Quantos % acredita que comerá sentado todas as refeições? (paciente deve responder 100%, caso contrário, perguntar o que acha que atrapalhará e o que pode fazer para conseguir) Sessões de 45 min a 1 hora
SESSÃO 1 Agenda Checar o peso Lista de vantagens de emagrecer cartão de enfrentamento que deve ser lido todos os dias pela manhã Porque VOCÊ quer perder peso? Quanto mais pessoal, melhor Ex: usar bota de cano longo, vestir minissaia, passar em entrevista de emprego, usar biquíni no verão Verificar dificuldades com essa tarefa Se acordar mais cedo é necessário, verificar se iria ao trabalho sem escovar os dentes (prioridade)
VANTAGENS DE EMAGRECER PARA MANTER MOTIVAÇÃO AO LONGO DO TEMPO Categorias: Autoconfiança Saúde Impacto na família Melhorar relações Melhora da vida social Profissional Espiritualidade (corpo como templo)
VANTAGENS DE EMAGRECER MAIS ESPECÍFICAS Eu me sentiria mais confiante para... Eu teria mais energia para... Seria mais fácil fazer... Não ficaria envergonhado ou relutante de... Eu me sentiria melhor para... Minha saúde melhoraria nesses aspectos:... Colocar os mais importantes primeiro e ler todos os dias até perceber que a motivação permanece! Uso de mensagens de texto, alarmes, etc
PENSAMENTOS SABOTADORES: Eu me lembro da lista de cabeça Eu não tenho tempo Você escova os dentes todos os dias e põe a roupa para trabalhar porque é importante? A lista leva menos de 1 minuto para ser lida! Criar cartão de enfrentamento, se necessário.
MUDANÇAS ALIMENTARES INICIAIS Reduzir bebidas açucaradas/calóricas Limitar junk food a uma hora específica do dia (após jantar é melhor) Acrescentar FRUTAS E VEGETAIS no início das refeições e lanches (prioridade de escolhas) Consumir boa quantidade de proteína magra e baixa de gordura e carboidratos todas as refeições (consultar nutricionista) Plano para compras e planejamento do que vai comer
SEMANA 1 Ler cartão de vantagens de emagrecer Implementar mudança alimentar Ler outro cartão de enfrentamento Dia 1 Dia 2 Dia 3
SESSÃO 2 Agenda Checar peso Revisar tarefa de casa Habilidades: Comer tudo sentado e se dar crédito pelas mudanças Nova tarefa feedback
SESSÃO 2 Pessoas normalmente subestimam a quantidade do que comem quando o fazem em pé Comem sem perceber Não se trata de calorias, mas do hábito Aprender a perceber o que come, sentado Aprender a elogiar-se quando fortalecer o músculo da resistência Craving = fissura: reforça se come, se resiste e tem outra recompensa, se sente bem por resistir
SEMANA 2 Ler vantagens de emagrecer Implementar mudança alimentar Comer tudo sentado Dar-se crédito pelas mudanças Dia 1 Dia 2 Dia 3
SESSÃO 3/ SEMANA 3 Se estiver pronto, comer tudo sentado, devagar e apreciando cada mordida/porção ( mindfull eating ) Quanto mais apreciar o que come, mais devagar come e mais saciedade e prazer sente Alguns conseguem fazer isso vendo TV, outros não
SESSÕES 4 E 5 Organizar o ambiente e local de trabalho Arranjar tempo e energia: necessitam de mais tempo inicialmente, depois se organizam diferentemente essencial -levar filhos na escola -comer -escovar dentes -dormir Altamente desejável -preparar o que vai comer -fazer atividade física desejável -lavar roupas -cozinhar
SEMANAS 4/5 Não manter alimentos calóricos em casa Reorganizar o armário colocando alimentos mais calóricos na parte de trás do armário Fazer lista fechada para o supermercado e se ater à lista Se marido e filhos comem algo que não está no plano, eles devem deixar no carro ou em outro local Ter opções saudáveis de alimentos no local de trabalho
PRÓXIMAS SESSÕES Ter o direito de dizer NÃO aos que lhe oferecem comida Se fosse vegetariana, teria problema em negar comida? A cada semana acrescenta uma habilidade, individualizando para cada paciente Diferenciar fome (estômago) de vontade de comer (sente na boca, nariz) Comeria uma maçã? Tofu? Deixar nota entre 5/6 sempre para comer razoavelmente
Refeição MONITORAMENTO DA FOME O que sente no estômago Café da manhã Fome 6 Lanche Nada 0 Almoço Nada 0 Lanche Vontade de comer 3 Jantar Fome 8 Lanche Fome 5 Força da fome (0 a 10)
DESCATASTROFIZAÇÃO DA FOME/VONTADE Exercício de comer somente café e jantar para ver que a fome vem e vai como ondas. Não é uma emergência e não vai aumentando até ficar insuportável Melhor em dia da semana Monitorar o desconforto e levar pensamentos para a sessão posterior Criar cartão de enfrentamento se necessário Craving se resolve com o posicionamento: comer ou não comer Quanto mais focar nisso, pior DECIDIR IMEDIATAMENTE: NÃO VOU COMER PORQUE QUERO EMAGRECER! (DECISÃO REDUZ ANSIEDADE)
Vontade dura no máximo 15 minutos Fortalece músculo da resistência que bom que consegui resistir, fica mais fácil depois Lembrar-se que nunca PRECISA comer, mas QUER comer Dizer a si mesmo: paciência (trânsito) aceito e sigo em frente Não se permitir escolha (escovar os dentes) Técnicas comportamentais: relaxamento, meditação, respiração Distrair-se: ligar para alguém, lavar louça, tomar banho, caminhar Paciente precisa aprender a lidar com o DESCONFORTO e aumentar a tolerância à frustração
Psicoeducação sobre emoções negativas: fazem parte da vida, não se pode cortar todas as emoções Aceitar que se sentem mal Comer faz sentido porque se sente melhor momentaneamente, mas fica pior depois porque engorda. Comer tem consequências Eu mereço comer isso porque... NUNCA DEVEM USAR COMIDA PARA SENTIREM- SE MELHOR! TAMBÉM MERECEM EMAGRECER!
DESCATASTROFIZAÇÃO Se o pior possível acontecesse e você não tivesse acesso à comida, você sobreviveria? QUERER X PRECISAR (não questiona) Eu quero comer isso, mas não vou! (pensamento adaptado) Avaliar custos e benefícios de resistir, comer ou jogar fora (o dinheiro já foi gasto, a caloria é extra, pois não precisamos) Avaliar a saciedade X tamanho da porção
PLANEJAR O QUE VAI COMER SEMPRE! Tipo de refeição planejada Café da manhã Quantidade de alimentos 1 fatia de pão integral c/ req. ½ mamão papaia O que realmente comeu lanche 1 maçã Ok + ½ pão francês almoço 3 col. de arroz, 2 feijão, 1 bife peq., salada e legumes lanche 3 torradas com requeijão ok Ok + kiwi ok jantar Idem almoço Ok lanche 2 quadradinhos de chocolate amargo 5 quadradinhos
OUTRAS HABILIDADES O que pode ser difícil para você nesta semana? O que pode pensar ou fazer caso isso aconteça? Caso cometa um erro, voltar IMEDIATAMENTE ao plano inicial (se continuar comendo até o resto do dia, certamente engordará) Parar em 200cal a mais é melhor que parar em 1000cal a mais se errasse a saída, continuaria errando o caminho até o final da viagem? Esse pensamento é como se dirigisse na estrada por mais tempo que o necessário Não deixar de comer e comer alimentos preferidos todos os dias, com controle
CONSIDERAÇÕES Perder peso tem oscilações Deve pesar-se (diariamente ou semanalmente) para monitorar o peso Fazer gráfico da perda de peso para acompanhar Atividade física: iniciar devagar, com 5 minutos e ir aumentando 5 MINUTOS DE ATIVIDADE FÍSICA É MELHOR QUE ZERO MINUTO! Lidar com pensamentos sabotadores: estou muito cansado como estou me exercitando, posso comer mais Exercitar-se dá mais energia e não menos! Compensar nunca deu certo porque come mais calorias do que perde no exercício! (pensamentos adaptados)
PLANEJAMENTO PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS Certificar-se de que no restaurante tem opções saudáveis Comer porções pequenas de alimentos calóricos ou grandes porções de alimentos pouco calóricos, não se pode ter os dois! Álcool: pode dificultar a percepção da saciedade e contém calorias vazias de nutrientes Dizer não, obrigada para os que insistem para você comer Quem oferece comida não tem que parar de oferecer, você deve dizer NÃO! Não tem controle sobre o que te servem, mas sobre o que COME tem! Escrever plano para viagem para a praia (o que levará, onde se exercitará, o que evitará)
MANUTENÇÃO DO PESO Platô: 3 semanas sem perder peso (pode comer menos ou se exercitar mais, de maneira sensata?) Se disser não, chegou ao menor peso possível Menor peso atingível X menor peso possível Ajudar outros a perderem peso Exercitar-se saudavelmente
EXERCÍCIO SOBRE PENSAMENTOS SABOTADORES
ORIENTAÇÕES PARA TODA A VIDA: Consuma alimentos saudáveis de baixa caloria Pense no que está comendo antes de colocar na boca Sente-se, coma devagar e aprecie cada porção Coma até o nível médio de saciedade. Ao se sentir satisfeito, pare de comer imediatamente Monitore alimentos consumidos ao longo do dia Elogie-se Faça mais exercícios espontâneos Reaja aos pensamentos sabotadores Pese-se 1x por semana ou diariamente
ORIENTAÇÕES PARA TODA A VIDA Converse com o técnico de dieta sempre que necessário Faça exercícios planejados pelo menos 3x por semana Continue achando tempo e energia para fazer dieta Leia os cartões de vantagens de emagrecer sempre que preciso Use técnicas de distração Prepare-se para comer em ocasiões especiais Reduza o estresse Diga paciência para a decepção Enriqueça sua vida com lazer e prazer
INDICAÇÕES DE LIVROS, WORKSHOP, DOCUMENTÁRIOS, FILMES E SITES: Documentários: Muito além do peso (www.muitoalemdopeso.com.br), O peso de uma nação, a dieta do palhaço (Super size me) Workshop: Weight loss and maintanence (Beck Institute Philadelphia) Filme: WALL.E Associação Brasileira para o Estudo da obesidade e da Síndrome Metabólica Abeso: www.abeso.org.br Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica - SBCBM: www.sbcb.org.br Artigos científicos: scielo, lilacs, bvspsi
MUITO OBRIGADA!! Vanessa Ponstinnicoff vanessa_ponst@hotmail.com Whatsapp: (15) 99144-0795