MARIANA VOLPE ARNONI. Epidemiologia da candidemia em hospital pediátrico de 2005 a 2010

MARIANA VOLPE ARNONI Epidemiologia da candidemia em hospital pediátrico de 2005 a 2010 Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutora em Medicina. SÃO PAULO 2014

MARIANA VOLPE ARNONI Epidemiologia da candidemia em hospital pediátrico de 2005 a 2010 Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutora em Medicina. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Eitan Naaman Berezin SÃO PAULO 2014

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Arnoni, Mariana Volpe Epidemiologia da candidemia em hospital pediátrico de 2005 a 2010./ Mariana Volpe Arnoni. São Paulo, 2014. Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Eitan Naaman Berezin 1. Candidemia 2. Candida 3. Pediatria 4. Epidemiologia BC-FCMSCSP/41-14

LISTA DE ABREVIATURAS CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute EUCAST - European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing CIM Concentração Inibitória Mínima µg Microgramas ml Mililitros mg Miligramas Kg Kilogramas SIDA Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida Br SCOPE Brazilian Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance EUA Estados Unidos da América TSB Trypitc Soy Broth RPMI Roswell Park Memorial Institute MOPS Ácido Morfolinopropanosulfônico ATCC American Type Culture Collection µl Microlitros SPSS - Statistical Package for Social Sciences

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 1 1.1 Infecções Fúngicas Invasivas 2 1.2 Infecções por Candida spp 2 1.3 Fatores de Risco para Candidíase Invasiva 6 1.4 Tratamento da Candidíase Invasiva 6 1.5 Candidemia em Pediatria 11 2. OBJETIVOS 12 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 14 3.1 Definições 15 3.2 Análise Microbiológica 16 3.3 Análise Estatística 18 4. RESULTADOS 20 5. DISCUSSÃO 33 6. CONCLUSÕES 38 7. ANEXOS 40 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 43 FONTES CONSULTADAS 51 RESUMO 53 ABSTRACT 55 APÊNDICE 57

DEDICATÓRIA

Aos pacientes do Hospital Infantil Darcy Vargas e seus familiares.

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela minha formação acadêmica e profissional. Ao Professor Eitan Naaman Berezin, que além de incentivar e orientar minhas teses de mestrado e doutorado se tornou grande amigo e conselheiro. Aos colegas da Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo, pois tenho muito orgulho de fazer parte desse grupo de amigos queridos e profissionais brilhantes. Aos Professores Flávia Almeida, Marco Aurélio Sáfadi, Marinês Dalla Vale Martino e Luci Correa, amigos e profissionais em que me inspiro e que muito contribuíram para a finalização dessa tese. Aos colegas do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de São Paulo, dedicados e competentes, que me dão o privilégio da convivência alegre e estimulante, mesmo diante das dificuldades. À Mirtes Dias de Souza e toda Equipe da Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por toda atenção e competência. Aos colegas do Hospital Infantil Darcy Vargas, Laboratório de Microbiologia, Farmácia, Estatística Hospitalar, Arquivo Médico, Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, pela parceria e amizade. À Professora Claudete Rodrigues de Paula e toda equipe do Laboratório de Micologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, pelo caloroso acolhimento, trabalho competente e incentivo constante. Aos alunos e residentes, pela oportunidade de ensinar e aprender. À minha querida família, por todo amor, apoio e paciência. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq, pela bolsa oferecida.

1. INTRODUÇÃO

2 1. Introdução 1.1 Infecções Fúngicas Invasivas As infecções fúngicas invasivas representam um grande desafio para médicos e pacientes, com grande impacto em termos de morbidade e mortalidade e elevados custos hospitalares, relacionados com os métodos diagnósticos envolvidos, internação prolongada e terapêutica utilizada. 1,2 O aumento na incidência dessas infecções, que vem sendo reportado na literatura nas últimas décadas, parece guardar relação com a maior sobrevida de doentes críticos e introdução de métodos diagnósticos e terapêuticos mais agressivos. Particularmente em pediatria, observamos maior sobrevida dos prematuros, maior número de transplantes realizados, uso de quimioterapia mais intensa e avanços no diagnóstico e tratamento das imunodeficiências primárias e secundárias. 1,2 A própria imaturidade imunológica, barreira cutâneo-mucosa deficiente, somada a uma maior tolerância aos tratamentos quimioterápicos agressivos, já colocam a população pediátrica sob maior risco para infecções fúngicas invasivas. 1 Em linhas gerais podemos destacar que as diferenças anatômicas e fisiológicas entre adultos e crianças e mesmo entre população neonatal e crianças maiores, têm impacto na apresentação clínica, evolução da doença e resposta ao tratamento. 1 1.2 Infecções por Candida spp As espécies de Candida são as principais responsáveis pelas infecções fúngicas nos hospitais terciários e estão associadas a diversos tipos de manifestações clínicas, desde simples infecções cutâneas, até doenças invasivas e disseminadas. 3-5 As leveduras do genêro Candida são classificadas como fungo imperfeito e possuem distribuição universal. Caracterizam-se por serem seres unicelulares,

3 eucarióticas e heterotróficas, que se reproduzem por brotamento unipolar. Das mais de 150 espécies do gênero, apenas algumas dezenas são potencialmente patogênicas para os humanos. 3 FIGURA1. Microscopia direta e coloração de Gram de Candida spp Fonte: http://www.scientia.blog.br/wordpress e http://pathmicro.med.sc.edu/mycology/mycology-3.htm A Candida spp frequentemente coloniza o trato gastrointestinal e geralmente a infecção é precedida pela colonização. A via endógena de infecção é a mais frequente, a partir de translocação bacteriana. A infecção por via exógena também é descrita, ocorrendo a partir da manipulação por profissionais de saúde e materiais e soluções parenterais contaminados. 4,6 Mais de vinte espécies de Candida foram reportadas como causadoras de doença invasiva, mas cerca de 90% dos casos são causados pelas espécies: C.albicans, C. tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata e C.krusei. 7 A C.albicans é a espécie mais frequentemente isolada, mas vem sendo descrito um progressivo aumento dos casos de infecções causadas por espécies não albicans. 8-11 As infecções por espécies não albicans são relevantes devido a maior virulência e patogenicidade observadas em alguns casos, especialmente em pacientes imunodeprimidos, levando a maior morbidade e mortalidade. 12 Além disso, existe a questão da maior possibilidade de resistência aos antifúngicos nas espécies não albicans, levando à necessidade de mudanças nas estratégias de prevenção e tratamento. 7,13,14

4 Outras espécies menos frequentes vêm sendo consideradas como emergentes, como a C.dubliniensis, cujas características morfológicas e bioquímicas são muito semelhantes a C.albicans, sendo necessária a utilização de métodos moleculares para diferenciá-las. Da mesma forma, as novas espécies C.metapsilosis e C.orthopsilosis são fenotipicamente idênticas a C.parapsilosis e se diferenciam apenas através do genótipo. 15 A biologia molecular permite também o reconhecimento de variações genéticas entre as amostras, que são interessantes em investigações epidemiológicas e controle de surtos de infecções hospitalares. 16 A identificação das espécies de Candida pode ser utilizada como preditora de seu perfil de sensibilidade, guiando a escolha terapêutica (Quadro 1). 3 Na grande maioria das vezes, o tratamento das candidíases invasivas não é feito baseado em testes de sensibilidade, já que estes ainda são pouco utilizados na prática clínica. QUADRO 1. Padrão Geral de Sensibilidade das Espécies de Candida Espécies Fluconazol Itraconazol Voriconazol Flucitosina Anfotericina Caspofungina C.albicans S S S S S S C.tropicalis S S S S S S C.parapsilosis S S S S S S/I C.glabrata S-DD/R S-DD/R S/I S S/I S C.krusei R S-DD/R S/I I/R S/I S C.lusitaniae S S S S S/R S C.guilliermondii S S S S S S Nota: S, sensível; I, intermediário; R, resistente; S-DD, dose dependente. Adaptado de: Pappas PG, Rex JH, Sobeel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ, Edwards JE. Guidelines for treatment of Candidiasis. Clin Infect Dis. 2004; 38 (2): 161-89. É importante ressaltar que, esse padrão geral, pode não ser válido para todos os isolados da mesma espécie, já sendo descritos casos de resistência de espécie

5 albicans ao fluconazol, além de casos de falha terapêutica com anfotericina B em espécie glabrata. 3,4,7,8 A resistência aos azóis ocorre principalmente pela modificação na quantidade e qualidade da enzima alvo e/ou por redução do acúmulo intracelular da droga, caracterizando os mecanismos de hiperexpressão enzimática e bombas de efluxo. 17 A resistência aos antifúngicos, além das características intrínsecas de cada espécie, vem sendo atribuída a uma maior exposição aos antifúngicos, especialmente os azóis, com consequente seleção de cepas resistentes. Sendo assim, a vigilância epidemiológica contínua é fundamental para detecção dessas tendências, que impactam no manejo dos pacientes de risco. 18 Atualmente os métodos utilizados para avaliação de susceptibilidade aos antifúngicos são estabelecidos pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) e European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing (EUCAST), baseados na micro ou macrodiluição e disco-difusão. O Etest é um método de macrodiluição que tem sido uma boa alternativa, devido a sua simplicidade e praticidade de execução, com boa concordância com a microdiluição. 19 FIGURA 2. Etest de Anfotericina B, com CIM 1,0 µg/ml Fonte: Etest Reading Guide for Yeasts Ed 1, AB Biodsick, Solna, Suécia, 2000

6 1.3 Fatores de Risco para Candidíase Invasiva Os principais fatores de risco para candidíase invasiva são: antecedentes de cirurgias de grande porte, exposição a procedimentos invasivos, uso prévio de antibióticos de amplo espectro, uso de nutrição parenteral, doenças imunossupressoras e internação em unidades de terapia intensiva. 8,20-24 Entre os pacientes pediátricos, os principais grupos de risco são os pacientes oncológicos e os prematuros e de baixo peso ao nascimento. 21,25 Existem diferenças significativas entre os fatores de risco para candidemia entre pacientes adultos e pediátricos. Mesmo entre a população pediátrica, existem diferenças nos fatores de risco para os recém-nascidos e para as crianças maiores. 26 No entanto, a exposição prévia aos antimicrobianos e o uso de cateteres vasculares são considerados como fatores predisponentes em todas as faixas etárias. 26 Entre os neonatos, o principal fator de risco é a prematuridade e o baixo peso ao nascer e a associação de candidemia com outras comorbidades é infrequente. Também são descritos como fatores de risco a internação em unidade de terapia intensiva e o uso de nutrição parenteral. 26 Entre as crianças existe uma maior associação entre antecedentes de doença oncológica e neutropenia com a ocorrência de candidemia. 26 Já na população adulta, existe maior proporção de casos relacionados com antecedentes de doenças cardíacas, endocrinológicas, terapia dialítica e cirurgia abdominal prévia, do que nas crianças e neonatos. 26 1.4 Tratamento da Candidíase Invasiva A taxa de mortalidade na candidemia varia entre 15 e 60% e vem se mantendo elevada nas últimas décadas, a despeito dos avanços na terapia antifúngica. 12,27,28

7 A alta mortalidade também não parece estar relacionada com o aumento nas taxas de resistência aos antifúngicos. 7,26,28-31 A introdução precoce de antifúngicos é fundamental para redução da mortalidade, sendo que cada dia de atraso na introdução do tratamento implica em pior prognóstico. 28,32 A partir dos anos noventa houve aumento importante do arsenal de antifúngicos disponíveis, com introdução das equinocandinas (caspofungina, anidulafungina e micafungina), formulações lipídicas de anfotericina e novos azólicos (voriconazol e posaconazol), mas a maior parte dos estudos de eficácia e segurança dessas drogas é desenvolvida em adultos e crianças maiores de 12 anos. 3 Sendo assim, ainda existem muitas dúvidas com relação à adequação de doses para crianças, especialmente para a população neonatal. Em geral as crianças menores e recém-nascidos toleram melhor a toxicidade das drogas e doses maiores são necessárias para atingir níveis séricos similares aos dos adultos. 1

8 QUADRO 2. Antifúngicos: Doses Preconizadas em Pediatria Antifúngicos Doses Pediátricas Observações Anfotericina B 1-1,5 mg/kg 1vez/dia Toxicidade renal e reação à infusão Anfotericina Complexo Lipídico 5 mg/kg 1vez/dia Toxicidade renal e reação à infusão Anfotericina Liposomal 5 mg/kg 1vez/dia Toxicidade renal e reação à infusão Fluconazol Caspofungina Ataque 12 25 mg/kg Manutenção 6-12 mg/kg 1vez/dia Ataque 70 mg/m2 Manutenção 50 mg/m2 1vez/dia Toxicidade gastrointestinal e hepática leves Toxicidade gastrointestinal e hepática leves. Uso recomendado a partir dos 3 meses Micafungina 2 10 mg/kg 1vez/dia Toxicidade gastrointestinal e hepática leves Anidulafungina 1,5 mg/kg 1vez/dia Toxicidade gastrointestinal e hepática leves. Uso recomendado a partir dos 18 anos Posaconazol 200mg 6/6 horas Toxicidade gastrointestinal e hepática leves. Uso recomendado a partir dos 12 anos Voriconazol: 2-12 anos Voriconazol: >12 anos Endovenoso: 7 mg/kg Oral: 200 mg 12/12 horas Endovenoso: Ataque: 6 mg/kg 12/12 horas Manutenção: 4 mg/kg 12/12hs Oral: < 40 Kg Ataque: 200 mg 12/12 horas Manutenção: 100 mg 12/12horas > 40 Kg Ataque: 400 mg 12/12 horas Manutenção: 200 mg 12/12 horas Toxicidade gastrointestinal e hepática leves e distúrbios visuais. Apresentação endovenosa contra-indicada em pacientes com insuficiência renal Uso recomendado a partir dos 2 anos Adaptado de: Zaoutis TE. Invasive Fungal Infections in Pediatric Patients: Challenges to Optimal Management. J Ped. 2010; 156(4): A1-S86.

9 Os princípios do tratamento da candidíase invasiva são: Introdução precoce de terapia antifúngica Investigar focos de disseminação hematogênica Remoção de cateteres/dispositivos invasivos (sempre que possível) O principal objetivo do tratamento é a negativação sustentada das amostras de hemocultura e resolução dos sinais e sintomas associados. No caso da candidíase crônica disseminada o sucesso terapêutico depende também da resolução ou calcificação das lesões radiológicas. A necessidade de intervenção cirúrgica é freqüente nos casos de endocardite, osteomielite e endoftalmite. Da mesma maneira, o sucesso terapêutico das candidemias, peritonites e infecções do trato urinário, muitas vezes depende da remoção dos dispositivos invasivos. 3,33. Diante da alta morbidade e mortalidade da candidemia, muito se discute sobre os benefícios e potenciais riscos da utilização de profilaxia em alguns grupos de pacientes. Para os pacientes com neoplasias e SIDA avançada, com candidíase mucocutânea recorrente, vem sendo indicada profilaxia contínua de longa duração com fluconazol. 3 No caso dos pacientes com neoplasias hematológicas e póstransplante de células hematopoiéticas, a profilaxia é indicada apenas durante a fase de risco para neutropenia. 34 A profilaxia para os pacientes em terapia intensiva e submetidos a transplante de órgãos sólidos, especialmente de fígado, vem sendo indicada por curto período, nos primeiros dias de pós-operatório e para os pacientes com expectativa de permanência na unidade por mais de uma semana. 35,36 Para os prematuros de baixo peso está indicada nas seis primeiras semanas de vida. 3 Em todos os grupos selecionados parece ter ocorrido redução na incidência de doença fúngica. 3,21,22 No entanto, seu uso ainda não está plenamente estabelecido, necessitando de critérios mais específicos para sua indicação, pois o uso indiscriminado e inapropriado da profilaxia, em pacientes de baixo risco, está relacionado com emergência de agentes resistentes. Já é descrita, principalmente nos pacientes imunodeprimidos sob profilaxia, uma diminuição da sensibilidade ao fluconazol e um aumento na frequência de infecções por espécies não albicans. 33

10 QUADRO 3. Manejo Clínico da Candidíase Invasiva Tipo de Infecção Drogas de Escolha Alternativas Tempo de Tratamento Candidemia Equinocandina Anfo-B 14 dias Fluconazol Anfo-L Após Anfo-CL hemocultura negativa Candidemia Anfo-B Equinocandina 14 dias Neonatal Fluconazol Anfo-L Após Anfo-CL hemocultura negativa Candidíase Crônica Anfo-B Equinocandina 3-6 meses Disseminada Fluconazol Anfo-L Anfo-CL Candidíase Fluconazol Anfo-B 7-21 dias Mucocutânea Equinocandina Disseminada Voriconazol Candidíase Urinária Fluconazol Anfo-B 14 dias Remover cateter urinário, se presente. Osteomielite/ Fluconazol Equinocandina 6-12 semanas Artrite Anfo-B Frequente necessidade Seguido por de tratamento Fluconazol cirúrgico associado. Meningite Anfo-L Fluconazol 4 semanas Anfo-CL Peritonite Anfo-B Equinocandina 14-21 dias Fluconazol Endocardite Anfo-L Equinocandina 6 semanas Anfo-CL Seguido por Fluconazol Frequente necessidade Seguido por de tratamento cirúrgico Fluconazol associado Endoftalmite Fluconazol Voriconazol 6-12 semanas Anfo-B Frequente necessidade de tratamento cirúrgico associado Nota: Anfo-B: anfotericina B; Anfo-CL: anfotericina complexo lipídico; Anfo-L: anfotericina liposomal. Adaptado de: Pappas PG, Rex JH, Sobeel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ, Edwards JE. Guidelines for treatment of Candidiasis. Clin Infect Dis. 2004; 38 (2): 161-89.

11 1.5 Candidemia em Pediatria As infecções de corrente sanguínea de aquisição hospitalar são causa importante de morbidade e mortalidade entre os pacientes pediátricos. 37 Entre as décadas de 80 e 90 vários países reportaram um aumento nos casos de candidemia e atualmente a Candida spp está entre os quatro agentes mais freqüentes nas infecções da corrente sanguínea. 38,39 Em estudo nacional, multicêntrico e prospectivo (Br SCOPE), que analisou os casos de infecção de corrente sanguínea hospitalar em pacientes pediátricos, a Candida spp foi responsável por 7,6% dos casos e teve a maior taxa global de mortalidade. 37 As infecções invasivas pelo gênero Candida provocam um grande impacto econômico, por aumento de custos relacionados com hospitalização prolongada e técnicas terapêuticas e diagnósticas. 40-43 Também vem sendo descrito um aumento dos casos de espécies não albicans e de espécies resistentes ao fluconazol. 7,13, 18,29,44-46 São poucos os dados disponíveis a cerca de epidemiologia, fatores de risco, tratamento e mortalidade nas infecções fúngicas em pediatria e as particularidades da população pediátrica devem sempre ser consideradas para melhor manejo dos casos. A incidência e a distribuição das espécies de Candida também apresentam grande variabilidade regional e, atualmente, ainda existem poucos dados sobre a realidade da candidemia entre os países da América Latina, e são ainda mais escassos, os dados referentes à população pediátrica. 8,9 Durante revisão de literatura, apenas uma publicação latino-americana com dados exclusivamente pediátricos foi encontrada. 47

12 2. OBJETIVOS

13 2. Objetivos Os objetivos deste estudo foram: 1. Descrever a epidemiologia da candidemia no Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010, com relação à incidência, características dos pacientes acometidos, distribuição de espécies, letalidade, perfil de susceptibilidade e consumo de antifúngicos. 2. Avaliar a relação entre letalidade e espécies de Candida, nos episódios de candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas, de 2005 a 2010.

14 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

15 3. Casuística e Métodos: Foi conduzido estudo de coorte retrospectivo, dos casos de infecção da corrente sanguínea por Candida spp dos pacientes do Hospital Infantil Darcy Vargas entre janeiro de 2005 e dezembro de 2010. O Hospital Infantil Darcy Vargas é instituição pública do estado de São Paulo e se caracteriza por ser hospital-escola, de 110 leitos de nível terciário, referência em oncologia e outras especialidades pediátricas, incluindo pronto-socorro, terapia intensiva pediátrica e neonatal, hematologia, nefrologia, cirurgia pediátrica e pediatria geral. Os dados foram obtidos a partir dos prontuários médicos, registros do setor de estatística, do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e do laboratório de microbiologia do hospital e do Laboratório de Leveduras Patogênicas, Departamento de Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. 3.1 Definições Os episódios de candidemia foram definidos pela positividade de uma ou mais amostras de hemocultura para espécies de Candida, em pacientes que apresentaram sinais de infecção da corrente sanguínea (febre, hipotermia, instabilidade hemodinâmica) e/ou receberam terapia antifúngica. 37 Foram excluídos os casos de candidemia em pacientes maiores de 18 anos e aqueles em que o prontuário estava indisponível ou contendo informações insuficientes. Foi incluída apenas uma amostra para cada episódio de candidemia e o mesmo paciente foi incluído mais de uma vez, se os episódios ocorreram em internações distintas, ou se causados por espécies diferentes. A letalidade foi calculada considerando os casos de óbito que ocorreram dentro de um período de trinta dias da positividade da cultura, dentre os pacientes que apresentaram candidemia.

16 O consumo anual de antifúngicos foi obtido a partir de relatórios da Farmácia, considerando as drogas disponíveis na instituição no período estudado: anfotericina B-deoxicolato, anfotericina coloidal, anfotericina complexo lipídico, anfotericina liposomal, fluconazol injetável e cápsulas, voriconazol injetável e comprimidos e caspofungina. O cálculo de consumo foi feito através da somatória do número de frascos/ampolas e comprimidos/cápsulas dispensados no período. 3.2 Análise Microbiológica As amostras de hemocultura foram coletadas em frascos pediátrico ou adulto, para aeróbios, conforme volume da amostra e processadas por sistema automatizado BacT/ALERT, no laboratório de microbiologia do Hospital Infantil Darcy Vargas. As cepas de leveduras isoladas foram mantidas em ágar Sabouraud- Dextrose (Difco e BBL, BD Diagnostics, Sparks, Maryland, EUA) com cloranfenicol a temperatura ambiente e em TSB com glicerol a -20 C, encaminhadas para o Laboratório de Leveduras Patogênicas, Departamento de Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo e mantidas armazenadas em micoteca. As cepas disponíveis na micoteca foram triadas com auxílio do meio CHROMagar Candida (BD Diagnostics, Sparks, Maryland, EUA) e identificadas através das características macro e micromorfológicas, reprodutivas e fisiológicas de acordo com rotinas do departamento.

17 FIGURA 3. Identificação de espécies de Candida por meio cromogênico - CHROMagar Candida Fonte: http://molekularnie.wordpress.com/mikrobiologia/ Os testes de sensibilidade aos antifúngicos foram realizados em amostras selecionadas da micoteca. A concentração inibitória mínima (CIM) dos antifúngicos foi realizada pelo Etest (biomérieux, Marcy-I Etoile, França), incluindo os seguintes antifúngicos: fluconazol, voriconazol, anfotericina B e caspofungina. As amostras de leveduras foram subcultivadas em ágar Sabouraud-Dextrose (Difco and BBL, BD Diagnostics, Sparks, Maryland, EUA) por 24 horas a 37 o C. O inóculo de cada amostra de levedura foi preparado a partir de suspensão em salina estéril ajustada de acordo com a escala 0,5 de McFarland. A amostra foi, então, semeada em estrias na superfície de placas de Petri contendo ágar RPMI 1640 + 2% de glicose + MOPS conforme recomendado pelo fabricante. As fitas do Etest (biomérieux, Marcy-I Etoile, França) são plásticas e contém um gradiente do antifúngico. Cada fita contém um gradiente de concentração correspondente a 0,016 a 256µg/mL para fluconazol e 0,002 a 32µg/mL para voriconazol, anfotericina B e caspofungina. Estas fitas contendo os antifúngicos foram aplicadas cuidadosamente sobre a superfície do ágar e então incubadas a 35 o C durante 24 48 horas. Para controle, foram incluídas no teste, C. parapsilosis ATCC (American Type Culture Collection) 22019 e C. krusei ATCC 6258.

18 A leitura do teste foi feita de acordo com as instruções do fabricante, considerando a CIM de cada antifúngico para cada uma das amostras. O critério de sensibilidade/resistência aos antifúngicos fluconazol e voriconazol foi o recomendado pelo CLSI, documento M27-A2, 2002 e suplemento M27-S3, 2008, que preconiza de acordo com a tabela abaixo os seguintes valores de concentrações de antifúngicos para avaliar a sensibilidade ou resistência aos fármacos. 48-49 TABELA 1 - Interpretação da susceptibilidade das cepas de Candida spp segundo normas do CLSI (M27-A2/2002 e M27-S3/2008), frente à concentração dos antifúngicos (µl/ml). Agentes antifúngicos Sensíveis Sensível Dose Dependente Fluconazol 8 16-32 64 Resistente Anfotericina B - - >2 (sugere-se) Voriconazol 1 2 4 Caspofungina 2 - - Adaptado de:national Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts, Approved Standard M27-A2. 2nd edition. 2002 e Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts: informational supplement. M27-S3. 2008. 3.3 Análise estatística Foi realizada análise estatística com o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) para Windows versão 13.0. Para a análise descritiva das variáveis qualitativas foram utilizadas tabelas com as frequências absolutas e relativas. Para a análise descritiva das variáveis quantitativas foram utilizadas medidas resumo como média, mediana e desvio padrão. Foi utilizado o teste de Qui-quadrado para avaliar a relação entre letalidade e espécies de Candida e a relação entre letalidade e o período estudado. Adotamos nível de significância de 5% (p<0,05) nos testes realizados.

19 Por se tratar de análise de dados a partir de revisão de prontuários, não houve necessidade de aplicação de termo de consentimento e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Infantil Darcy Vargas. O estudo foi parcialmente financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, Brasil.

20 4. RESULTADOS

21 4. Resultados: Durante o período do estudo foram detectados 143 episódios de candidemia entre os pacientes do Hospital Infantil Darcy Vargas e não houve relato de ocorrência de surtos de infecção por Candida spp, conforme informações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição. Foram excluídos cinco casos, sendo quatro por prontuário indisponível ou com informações insuficientes e um por se tratar de paciente maior de 18 anos. Foram então incluídos 138 episódios de candidemia de 126 pacientes, sendo que 10 pacientes apresentaram dois episódios cada e um paciente apresentou três episódios. Em 60,9% dos casos os pacientes eram do sexo masculino. A idade dos pacientes quando detectada a candidemia variou de 12 dias de vida a 18 anos, com média de 58,1 e mediana de 36 meses. Em 66,7% dos casos os pacientes tinham até cinco anos de idade e 27,6% eram menores de 12 meses. TABELA 2 Distribuição dos casos de candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas, no período de 2005 a 2010, por faixas etárias. Faixa etária N episódios % <1mês 7 5,1 1-11 meses 31 22,5 12 meses 5 anos 54 39,1 5-10 anos 24 17,4 >10 anos 22 15,9 Total 138 100

22 Em 88,9% dos casos os pacientes tinham doenças de base, sendo as mais frequentes as neoplasias (58,7%), especialmente neoplasias hematológicas (48,4%), tumores sólidos (10,3%) e as afecções cirúrgicas gastrointestinais (10,3%). As neoplasias hematológicas foram as doenças de base mais prevalentes em todos os anos estudados, com pico de 73,3% no ano de 2009. TABELA 3 Doenças de base dos pacientes que apresentaram candidemia, no período de 2005 a 2010, no Hospital Infantil Darcy Vargas. Antecedentes N pacientes % Doenças de base 112 88,9 Neoplasias hematológicas 61 48,4 Doenças gastrointestinais 13 10,3 Tumores sólidos 13 10,3 Neuropatias 7 5,6 Hemoglobinopatias 7 5,6 Prematuridade 5 3,9 Nefropatias 3 2,4 Lúpus eritematoso sistêmico 2 1,6 Cardiopatia congênita 1 0,8 Sem doenças de base 14 11,1 Total 126 100

23 A incidência da infecção no período foi de 5,5 episódios por cada 1000 admissões, variando de 4,4 a 7,5. TABELA 4 Incidência de candidemia por 1000 admissões entre 2005 e 2010 no Hospital Infantil Darcy Vargas. Ano N admissões N episódios Incidência/1000 admissões 2005 5461 24 4,4 2006 3741 20 5,3 2007 4178 26 6,2 2008 4073 19 4,7 2009 3989 30 7,5 2010 3660 19 5,2 Total 25102 138 5,5 FIGURA 4 Variação, média e limites endêmicos da incidência de candidemia por 1000 admissões, entre 2005 e 2010. 9 8 7 6 5 4 3 2 incidência/1000 admissões média média - 2 DP média + 2 DP 1 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010

24 Houve identificação de espécies em 96 casos cujas amostras estavam disponíveis na micoteca. A espécie mais freqüente foi C. albicans, responsável por 41,7% dos casos (40), seguida por 16,7% de C. tropicalis (16) e 16,7% de C. parapsilosis (16). TABELA 5 Distribuição das espécies de Candida isoladas no período de 2005 a 2010 no Hospital Infantil Darcy Vargas. Espécies N episódios % C. albicans 40 41,7 C. tropicalis 16 16,7 C. parapsilosis 16 16,7 C. guilliermondii 10 10,4 C. krusei 8 8,3 C. glabrata 6 6,2 Total 96 100

25 FIGURA 6. Distribuição anual das espécies de Candida isoladas no Hospital Infantil Darcy Vargas, entre 2005 e 2010. 25 20 15 10 5 glabrata krusei guilliermondii parapsilosis tropicalis albicans 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 As espécies não albicans foram responsáveis por 58,3% dos casos (n = 56), variando de 11,1 a 80%. O predomínio das espécies não albicans passou a ser observado a partir do ano de 2007. FIGURA 7 Frequência de espécies albicans versus não albicans entre 2005 e 2010 no Hospital Infantil Darcy Vargas. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 albicans ñ albicans

26 A letalidade em trinta dias, no período estudado, foi de 20,6%, sendo que no ano de 2006 não houve nenhum óbito e a letalidade mais elevada foi observada no ano de 2009, atingindo 39,3%. Comparando os períodos de 2005-2007 e 2008-2010, observamos aumento significativo da letalidade, de 8,6% para 29,4% (p=0,002). TABELA 6 - Análise dos períodos 2005-2007 e 2008-2010, em relação à letalidade, nos casos de candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas. Óbito Não Sim Total Período 2005-2007 2008-2010 Nº 61 6 67 % 91 9 100 Nº 39 20 59 % 66,1 33,9 100 Total p=0,002 Nº 100 26 126 % 79,4 20,6 100

27 FIGURA 8 Incidência (por 100/admissões) e letalidade em 30 dias dos casos de candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010. 45 40 35 30 25 20 15 incidência/1000 admissões letalidade 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TABELA 7 Letalidade em 30 dias por espécies de Candida isoladas no período de 2005 a 2010, no Hospital Infantil Darcy Vargas. Espécies N casos N óbitos Letalidade (%) C.albicans 40 10 25 Não albicans 56 11 19,6 C.tropicalis 16 4 25 C.parapsilosis 16 4 25 C.guilliermondii 10 1 10 C.krusei 8 1 12,5 C.glabrata 6 1 16,7 Total 96 21 21,9%

28 letalidade. Não houve relação significativa entre infecção por espécies não albicans e TABELA 8 Análise das espécies albicans versus não albicans, em relação à letalidade, nos casos de candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010. Óbito Não Sim Total Espécie albicans não albicans Nº 30 10 40 % 75 25 100 Nº 45 11 56 % 80,4 19,6 100 Total Nº 75 21 96 % 78,1 21,9 100 p = 0,531 Em 38 casos os dados de prontuário permitiram avaliação do tratamento realizado. Nos demais casos as informações sobre o tratamento não estavam disponíveis ou estavam incompletas. A anfotericina B e o fluconazol os antifúngicos mais utilizados, responsáveis por 86,8% dos casos. A média de tempo de tratamento antifúngico foi de 24,7 dias, variando de 8 a 85 dias, com mediana de 23,5 dias. O fluconazol foi o antifúngico de maior consumo por unidades dispensadas (Fig.9) e conforme relato do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, no período do estudo não havia protocolo institucional de profilaxia antifúngica.

29 FIGURA 9 Consumo de antifúngicos, em número de unidades dispensadas, no Hospital Infantil Darcy Vargas, entre 2005 e 2010. 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 ANFOTERICINA FLUCONAZOL CASPOFUNGINA VORICONAZOL 500 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Nota: Anfotericina: Anfotericina B-deoxicolato 50mg, Anfotericina Coloidal 50mg, Anfotericina Complexo Lipídico 100mg e Anfotericina Liposomal 50mg; Fluconazol: Fluconazol 20mg injetável e Fluconazol 100mg cápsulas; Caspofungina 50mg; Voriconazol: Voriconazol 200mg injetável e comprimido. O perfil de susceptibilidade aos antifúngicos foi avaliado em 31 casos, sem detecção de resistência aos antifúngicos testados (Tab. 9 e 10).

30 TABELA 9 Sensibilidade in vitro de Isolados de Candida spp em hemocultura, do Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010, frente ao fluconazol, voriconazol, anfotericina B e caspofungina, pelo teste comercial Etest. Espécies (n) Antifúngico CIM 50 CIM 90 Variações do CIM C. albicans (13) Fluconazol 0,102 0,425 0,016-1,5 Voriconazol 0,0035 0,0108 0,002-0,023 Anfotericina B 0,023 0,169 0,002-0,25 Caspofungina 0,053 0,119 0,002-0,25 C. guilliermondii (6) Fluconazol 0,086 0,95 0,023-2,0 Voriconazol 0,003 0,0176 0,002-0,032 Anfotericina B 0,094 0,12 0,008-0,125 Caspofungina 0,073 0,275 0,032-0,5 C. tropicalis (5) Fluconazol 0,118 0,315 0,094-0,38 Voriconazol 0,009 0,018 0,003-0,023 Anfotericina B 0,04 0,158 0,032-0,19 Caspofungina 0,079 0,118 0,047-0,125 C. parapsilosis (3) Fluconazol 0,0195 1,052 0,016-1,5 Voriconazol 0,002 0,046 0,002-0,064 Anfotericina B 0,008 0,026 0,006-0,012 Caspofungina 0,25 0,34 0,25-0,3800 C. krusei (3) Fluconazol 0,023 0,052 0,023-0,064 Voriconazol 0,002 0,0027 0,002-0,003 Anfotericina B 0,012 0,069 0,012-0,094 Caspofungina 0,25 0,34 0,250-0,38 C. glabrata (1) Fluconazol 0,012 0,020 0,023 Voriconazol 0,004 0,007 0,008 Anfotericina B 0,001 0,0018 0,002 Caspofungina 0,008 0,015 0,016

31 TABELA 10 Perfil de susceptibilidade ao fluconazol, voriconazol, anfotericina B e caspofungina em isolados de Candida spp em hemocultura do Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010, pelo teste comercial Etest. Espécies (n isolados) e drogas antifúngicas % de isolados (Etest) S SDD/I R C.albicans (13) Fluconazol 100 0 0 Voriconazol 100 0 0 Anfotericina B 100 0 0 Caspofungina 100 0 0 C.guilliermondii (6) Fluconazol 100 0 0 Voriconazol 100 0 0 Anfotericina B 100 0 0 Caspofungina 100 0 0 C.tropicalis (5) Fluconazol 100 0 0 Voriconazol 100 0 0 Anfotericina B 100 0 0 Caspofungina 100 0 0 C.parapsilosis (3) Fluconazol 100 0 0 Voriconazol 100 0 0 Anfotericina B 100 0 0 Caspofungina 100 0 0

32 Continuação TABELA 10 - Perfil de susceptibilidade ao fluconazol, voriconazol, anfotericina B e caspofungina em isolados de Candida spp em hemocultura do Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010, pelo teste comercial Etest. Espécies (n isolados) e drogas antifúngicas % de isolados (Etest) S SDD/I R C.krusei (3) Fluconazol 100 0 0 Voriconazol 100 0 0 Anfotericina B 100 0 0 Caspofungina 100 0 0 C.glabrata (1) Fluconazol 100 0 0 Voriconazol 100 0 0 Anfotericina B 100 0 0 Caspofungina 100 0 0 Nota: S: sensível; SDD: sensível dose-dependente; I: intermediário; R: resistente; breakpoints recomendados pelo CLSI (M27A2 2002 e M27 S3/2008).

33 5. DISCUSSÃO

34 5. Discussão: Estudos epidemiológicos de candidemia, originários do hemisfério norte, são frequentes na literatura, incluindo estudos multicêntricos e prospectivos. 7,22,23 A partir da década de 1990, também passaram a ser frequentes estudos com casuística de hospitais da América Latina, incluindo estudos nacionais. 8,43,49,50 No entanto, apesar da maioria dos estudos incluírem pacientes pediátricos, ainda são escassos os trabalhos exclusivos para essa população. 10,11,26,52-55 Dos trabalhos pediátricos, a maior parte das publicações é dedicada ao período neonatal, que foi pouco representado em nossa casuística, já que o hospital estudado contava apenas com unidade de terapia intensiva para casos externos por não ter maternidade própria. 9,26,56 Também são escassos os estudos pediátricos multicêntricos e prospectivos, principalmente estudos pediátricos com dados da América Latina e nacionais. 9-11,47,52-55 A importância de estudos epidemiológicos regionais se deve ao fato de que existem diferenças significativas na incidência e distribuição de espécies dos casos de candidemia em hospitais brasileiros ou da América Latina, quando comparados com o cenário do hemisfério norte. 8,13,38,45 Essas diferenças epidemiológicas são importantes na definição das estratégias de prevenção e tratamento. 3,5,42,43,57 A incidência de candidemia observada em nosso estudo foi bastante elevada quando comparada com estudos similares, específicos para população pediátrica, ou que incluíram pacientes pediátricos (Quadro 4). Essa diferença se observa principalmente com relação aos estudos de centros do hemisfério norte, sendo semelhante apenas aos estudos que avaliaram centros oncológicos 13,38,52,54,58 Nossa incidência se aproxima a de alguns centros brasileiros e da América Latina, mas mesmo assim foi mais elevada. 8,44,59-61 A elevada incidência de candidemia parece estar relacionada com as próprias características do hospital onde se desenvolveu o estudo: hospital de especialidades pediátricas, referência em oncologia e onde grande parte dos pacientes reúne fatores de risco para infecções fúngicas invasivas.

35 A variação da incidência ao longo dos anos permaneceu dentro dos limites endêmicos, com pico em 2009, porém esses limites poderiam ser avaliados com mais precisão, se a série histórica fosse mais longa. Com relação à distribuição de espécies, as isoladas com maior frequência foram albicans, tropicalis e parapsilosis, conforme já descrito em estudos com população pediátrica. 9-11,52,54 A maior prevalência de espécies não albicans também já vêm sendo relatada nos estudos epidemiológicos, tanto para população adulta quanto para a pediátrica. 4,58,62-65 Em nosso estudo, essa tendência se confirmou e no período avaliado a proporção de espécies não albicans aumentou de 20 para 80%. O aumento da prevalência das espécies não albicans parece estar relacionado com um cenário onde predominam pacientes pediátricos críticos, com doenças de base e comorbidades, cada vez mais expostos a procedimentos invasivos, terapias imunossupressoras e terapia antifúngica profilática e empírica. 46,64 Dentre as espécies não albicans mais frequentes em nosso estudo, a tropicalis parece estar mais associada a pacientes portadores de doenças oncológicas. Já a parapsilosis é frequentemente associada a deficiências nas práticas de controle de infecção hospitalar, por aquisição exógena, relacionada com cateteres centrais, nutrição parenteral e infusão de soluções contaminadas. 46,64 A letalidade em 30 dias de 20,6%, observada em nosso estudo, se assemelhou à descrita em literatura, considerando que em pediatria essa taxa costuma ser mais baixa quando comparada à população adulta. 10,13,66 Em pediatria, as taxas mais elevadas geralmente se concentram no período neonatal. 26,56 No entanto, vale ressaltar que os indicadores de letalidade não são utilizados de maneira uniforme na literatura e encontramos dados que se referem à letalidade global, letalidade atribuída ou letalidade em 30 dias, tornando as comparações pouco precisas. 12,27 Além disso, é bastante complexa a análise de letalidade atribuída, uma vez que a candidemia predomina em cenário de pacientes críticos, debilitados e com graves doenças de base. 5,22,23,25,55,67

36 Alguns estudos sugerem que a ocorrência de episódio de candidemia em paciente pediátrico, representa acréscimo de pelo menos 10% em sua taxa de mortalidade. 5,10,53,66,68 Ao longo dos anos houve aumento significativo das taxas de letalidade, com pico em 2009, onde também se observou maior incidência de candidemia, predomínio de infecções por espécies não albicans, maior incidência de infecções por C.tropicalis e maior proporção de casos de pacientes portadores de neoplasias hematológicas. A relação entre espécies de Candida e letalidade foi previamente avaliada em estudos com população adulta e pediátrica. Há relatos de que as infecções por C.albicans, C.tropicalis e C.glabrata estão associadas a pior prognóstico e maiores taxas de letalidade, enquanto que a evolução dos casos de infecção por C.parapsilosis é mais favorável. 10-12,27,28,44,69 Em nosso estudo a maior letalidade foi observada em infecções por C.albicans, mas não houve relação significativa entre letalidade e infecção por espécies não albicans. Com relação aos antifúngicos, na faixa pediátrica existem dificuldades em estabelecer parâmetros de consumo, tais como o cálculo da dose diária definida, utilizada para os adultos. 54 No período de 2008-2010 observamos menor consumo de anfotericina B e maior consumo de fluconazol, mas esses dados isoladamente não podem ser relacionados à maior letalidade encontrada nesse período. A ampla utilização de anfotericina B nos casos estudados pode ser atribuída a uma menor limitação de uso por toxicidade nos pacientes pediátricos, que toleram melhor o tratamento. 1,26 Além disso, em função dos custos, a anfotericina B e o fluconazol são as drogas mais disponíveis em serviços públicos, que frequentemente têm restrições de orçamento. No período estudado, ainda havia pouca disponibilidade de equinocandinas e o voriconazol estava aprovado apenas para casos de aspergilose invasiva, conforme protocolo institucional.

37 Não observamos resistência aos antifúngicos em nosso estudo, apesar de termos analisado apenas uma pequena amostra dos casos. 18,26,29,30,69 Os critérios de interpretação de susceptibilidade das cepas de Candida spp segundo as normas do CLSI, foram revisados em 2012, com diminuição dos pontos de corte e definição em função das espécies (Quadro 5). Comparando com os critérios vigentes do EUCAST, também houve redução dos pontos de corte e definição por espécies. 70,71 No entanto, mesmo considerando essas alterações e adaptando os pontos de corte, não observamos resistência aos antifúngicos na amostra estudada. 70,71 Além disso, também não há relatos na literatura de que o aumento na prevalência de espécies não albicans tenha causado impacto significativo em termos de aumento nos níveis de resistência. 7 As principais limitações do nosso estudo foram: Estudo retrospectivo, realizado em apenas uma instituição. Período do estudo relativamente curto para observação das variações epidemiológicas. A identificação das espécies foi realizada apenas por métodos fenotípicos. Na amostra incluída, nem todos os casos contaram com identificação de espécies, análise do perfil de susceptibilidade aos antifúngicos e análise do tratamento utilizado. Entretanto, até o momento existem poucos estudos de candidemia nacionais e exclusivamente pediátricos.

38 6. CONCLUSÕES

39 6. Conclusões Durante o período estudado a incidência de candidemia foi elevada (5,5 casos/1000 admissões), mas manteve variação entre os limites endêmicos, com pico no ano de 2009 (7,5 casos/1000 admissões). A candidemia ocorreu principalmente em pacientes menores de cinco anos (66,7%), portadores de doenças prévias e comprometimento imunológico, mais frequentemente naqueles portadores de neoplasias hematológicas (48,4%). A C.albicans foi a espécie predominante (41,7%), seguida por C.tropicalis (16,7%) e C.parapsilosis (16,7%), em concordância com dados previamente reportados em estudos na população adulta e pediátrica. As espécies não albicans foram responsáveis pela maioria dos casos (58,3%), sendo observado aumento progressivo ao longo dos anos. Nos casos estudados, não foi detectada resistência aos antifúngicos e anfotericina B e fluconazol foram as drogas mais utilizadas para o tratamento. A letalidade em 30 dias foi compatível com as taxas descritas em literatura para população neonatal e pediátrica e observamos aumento significativo comparando os períodos de 2005-2007 com 2008-2010. Não houve relação entre letalidade e infecção por espécies não albicans. Os estudos sobre candidemia exclusivamente pediátricos ainda são escassos e o conhecimento epidemiológico regional e nacional é fundamental para melhor manejo dos casos.

40 7. ANEXOS

41 7. Anexos QUADRO 4 - Comparação entre estudos de candidemia em população neonatal e pediátrica, considerando, origem, casuística, tipo de estudo, incidência, letalidade e distribuição de espécies. Autor Estudo Incidência/Letalidade Espécies Zaoutis, 2005 Pediátrico 179 casos EUA Multicêntrico Incidência: 0,43/1000 admissões Letalidade: 15,8% C.albicans,C.parapsilosis, C.glabrata Não albicans: 57% Benjamin, 2006 Neonatal <1000g 179 casos EUA Prospectivo, Multicêntrico Letalidade <1000g: 31,6% C.albicans, C.parapsilosis e C.tropicalis Não albicans: 52,1% Blyth, 2009 Neonatal e Pediátrico 143 casos Austrália Multicêntrico Incidência: 0,46/1000 admissões Letalidade: 22-10% C.albicans, C.parapsilosis e C.glabrata Não albicans: 58-62% Festekjian, 2009 Neonatal e Pediátrico 196 casos EUA Retrospectivo Letalidade: 27% C.albicans, C.parapsilosis e C.glabrata Não albicans: 44% Neu, 2009 Neonatal e Pediátrico 203 casos EUA Retrospectivo Incidência: 5,5/1000 admissões C.albicans, C.parapsilosis e C.glabrata Não albicans: 74% Dutta, 2011 Pediátrico 276 casos EUA Retrospectivo Letalidade 9,3% C.albicans, C.parapsilosis e C.tropicalis Não albicans: 55,8% Dotis, 2012 Neonatal e Pediátrico 406 casos EUA Retrospectivo Incidência: 10,5/1000 admissões C.albicans e C.parapsilosis Não albicans: 51% Steinbach, 2012 Neonatal e Pediátrico 221 casos EUA e Europa Prospectivo, Multicêntrico Letalidade: 8-19% C.albicans, C.parapsilosis e C.glabrata Não albicans: 56% Santolaya, 2013 Neonatal e Pediátrico 302 casos América Latina Prospectivo, Multicêntrico Incidência: 0,81/1000 admissões Letalidade: 40-28% C.albicans, C.parapsilosis e C.tropicalis Não albicans: 56,2-64,3% Arnoni, 2014 Pediátrico 138 casos Brasil Retrospectivo Incidência: 5,5/1000 admissões Letalidade: 20,6% C.albicans, C.parapsilosis e C.tropicalis Não albicans: 58,3%

42 QUADRO 5. Critérios de interpretação de susceptibilidade das cepas de Candida spp frente à concentração dos antifúngicos (µl/ml): CLSI 2002/2008, CLSI 2012 e EUCAST 2014. Antifúngicos Candida spp CLSI 2002/2008 CLSI 2012 EUCAST 2014 S SDD R S SDD R S R Fluconazol C.albicans 8 16-32 64 2 4 8 2 >4 C.glabrata 8 16-32 64 -- 32 64 0,002 >32 C. krusei 8 16-32 64 -- -- -- -- -- C.parapsilosis 8 16-32 64 2 4 8 2 >4 C.tropicalis 8 16-32 64 2 4 8 2 >4 C.guilliermond 8 16-32 64 -- -- -- -- -- Anfotericina B C.albicans -- -- >2 -- -- -- 1 >1 C.glabrata -- -- >2 -- -- -- 1 >1 C. krusei -- -- >2 -- -- -- 1 >1 C.parapsilosis -- -- >2 -- -- -- 1 >1 C.tropicalis -- -- >2 -- -- -- 1 >1 C.guilliermond -- -- >2 -- -- -- -- -- Voriconazol C.albicans 1 2 4 0,12 0,25-0,5 1 0,12 0,12 C.glabrata 1 2 4 -- -- -- -- -- C. krusei 1 2 4 0,5 1 2 -- -- C.parapsilosis 1 2 4 0,12 0,25-0,5 1 0,12 0,12 C.tropicalis 1 2 4 0,12 0,25-0,5 1 0,12 0,12 C.guilliermondii 1 2 4 -- -- -- -- -- Caspofungina C.albicans 2 -- >2 0,25 0,5 1 -- -- C.glabrata 2 -- >2 0,12 0,25 0,5 -- -- C. krusei 2 -- >2 0,25 0,5 1 -- -- C.parapsilosis 2 -- >2 2 4 8 -- -- C.tropicalis 2 -- >2 0,25 0,5 1 -- -- C.guilliermondii 2 -- >2 2 4 8 -- -- Nota: S, sensível; R, resistente; S-DD, dose dependente. Adaptado de: http://www.publichealthontario.ca/en/erepository/lab_sd_093_candida_species_update_on_antifu ngal_drug_susceptibility_testing.pdf

43 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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53 RESUMO

54 Resumo As infecções invasivas pelo gênero Candida têm grande impacto em termos de custos hospitalares e tempo de internação. Ainda são escassos os dados referentes à candidemia na população pediátrica. O objetivo deste estudo foi descrever a epidemiologia da candidemia em hospital pediátrico, em São Paulo, Brasil. Foi realizado estudo retrospectivo dos casos de candidemia do Hospital Infantil Darcy Vargas entre 2005 e 2010, a partir de dados dos prontuários médicos, serviço de estatística hospitalar, serviço de controle de infecção hospitalar e laboratório de microbiologia do hospital e do Laboratório de Leveduras Patogênicas, Departamento de Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. As cepas de leveduras foram isoladas e identificadas de acordo com as metodologias convencionais e os testes de sensibilidade aos antifúngicos realizados pelo kit comercial Etest. Foram incluídos 138 episódios de candidemia, com incidência de 5,5 episódios por cada 1000 admissões, sendo que 27,6% dos episódios acometeram pacientes menores de 12 meses e em 88,9% dos casos os pacientes apresentavam doenças de base. As espécies mais frequentes foram: C. albicans (41,7%), C. tropicalis (16,7%) e C.parapsilosis (16,7%), sendo que as espécies não albicans foram responsáveis por 58,3% dos casos. Houve aumento progressivo das infecções por espécies não albicans, chegando a 80% dos casos. Não foi observado nenhum caso de resistência aos antifúngicos testados. A letalidade em trinta dias foi de 20,6% e não houve relação entre letalidade e infecção por espécies não albicans.

55 ABSTRACT

56 Abstract Invasive infections by Candida spp have a great impact in healthcare expenses and duration of hospitalization. Data regarding candidemia in pediatric populations are still poor, especially in Latin America. The objective of this study was to describe the epidemiology of candidemia in a pediatric hospital in São Paulo, Brazil. Retrospective study of candidemia cases in a pediatric hospital in São Paulo, Brazil, from 2005 to 2010. Data were retrieved from the hospital s statistics service and laboratory of pathogenic yeast and from medical charts. Fungal strains were isolated and identified according to conventional guidelines and susceptibility to antifungal drugs was assessed with the commercial Etest. We detected 138 candidemia episodes, with an incidence of 5.5 episode/1000 admissions. Of all episodes, 27,6% affected patients aging less than 12 months and in 88,9% cases, patients exhibited previous illnesses. The most frequent species found was C. albicans (41,7%). Among the non-albicans species (58,3%) C. tropicalis (16.7%) and C.parapsilosis (16.7%) should be highlighted. A progressive growth in the isolation of non-albicans species has been described, reaching 80% of the cases. There were no reports of resistance to the tested antifungal drugs. The lethality within 30 days was 20,6% and did not correlate with Candida species. During the study period, infection rates by non-albicans species have gradually increased, with no significant variation in either incidence or lethality. Knowledge of local epidemiology is pivotal for adequate patient management.

57 APÊNDICE

58 PROTOCOLO CANDIDEMIA HOSPITAL INFANTIL DARCY VARGAS NOME----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- RG-------------------------------------------------- DATA DE NASCIMENTO---------------------------------- SEXO------------------------- UNIDADE------------------------------------------------------------------------- DOENÇA DE BASE-------------------------------------------------------------------------------------------------- DATA INTERNAÇÃO-------------------------------------------------------------------------------------------------- DATA AMOSTRA 1 ------------------------------------ N ICB------------------------------------------------------- DATA AMOSTRA 2------------------------------------ N ICB--------------------------------------------------------- DATA AMOSTRA 3------------------------------------ N ICB--------------------------------------------------------- DATA AMOSTRA 4------------------------------------ N ICB--------------------------------------------------------- ESPÉCIE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TESTE SENSIBILIDADE--------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TRATAMENTO--------------------------------------------------------------------------------------------------------- DESFECHO-------------------------------------------------------- DATA-----------------------------------------------