UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) http://www6.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2012/2/08 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: 75273 Espécie: canina Raça: Pug Idade: 3 meses Sexo: macho Peso: 3,6 kg Alunos(as): Angélica Petersen Dias, Jorge Felipe Argenta Model, Pedro Sanches Ano/semestre: 2012/2 Moreira Osório e Tuani Rosa da Silva Residentes/Plantonistas: Sabrina Soares Médico(a) Veterinário(a) responsável: Simone Scherer ANAMNESE A proprietária procurou o HCV e relatou que o animal era subdesenvolvido comparado ao resto da ninhada e que ele apresentava letargia e tremores, que pioravam após se alimentar. EXAME CLÍNICO Exame clínico geral: sem alteração. Exame neurológico: alteração comportamental, estrabismo ventro-lateral e exoftalmia. EXAMES COMPLEMENTARES Ultrassonografia: vaso anômalo extra-hepático e rins aumentados. Portograma: vaso anômalo extra-hepático. URINÁLISE Método de coleta: cistocentese Obs.: Feita no dia 10/08/2012 Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) Amarelo Fluida Límpido 1,020 Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 6,0 - - - - n.d. - - Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: 1 Tipo: escamosas Hemácias: Cilindros: Tipo: Leucócitos: Outros: Tipo: Bacteriúria: ausente n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: leve Proteínas totais: g/l (54-71) Glicose: mg/dl (65-118) FA: U/L (0-156) Albumina: 25,7 g/l (26-33) Colesterol total: mg/dl (135-270) ALT: 104 U/L (0-102) Globulinas: g/l (27-44) Uréia: 30 mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-121) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 0,22 mg/dl (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta)
Caso clínico 2012/2/08 página 2 HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 24.600/ L (6.000-17.000) Quantidade: 5,49 milhões/ L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 34,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 11,8 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 61 fl (60-77) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 34,7 % (32-36) Segmentados 18.942 (3.000-11.500) 77 (60-77) RDW (Red Cell Distribution Width): 15 % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Observações: Eosinófilos 492 (100-1.250) 2 (2-10) Monócitos 1.968 (150-1.350) 8 (3-10) Linfócitos 3.198 (1.000-4.800) 13 (12-30) Observações: Plaquetas Quantidade: 506.000/ L (200.000-500.000) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Iniciou-se o tratamento contínuo com ração hipoproteica (Hepatic, Royal Canin) e Lactulona 1 1 ml via oral (VO). Foi recomendado a administração de Metronidazol 2 7,5 mg/kg VO e Probiótico 3 VO quando ele apresentava sinais de letargia. A cirurgia foi marcada para o dia 12/10/2012, no entanto não foi realizada, pois o animal não estava bem clinicamente. Então o procedimento foi transferido para o dia 20/11/2012. Na cirurgia, foi feita a ligadura de um vaso anômalo extra-hepático com o constritor ameróide. No pósoperatório foi receitado Amoxicilina 4 10 mg/kg VO, Metronidazol 5 7,5 mg/kg VO, Lactulona 1 1mL VO, Dorless V 6 2 mg/kg VO, Buscopan Composto 7 1 gota/kg VO. 1 Lactulose laxante e redutor dos níveis de amônia no sangue por acidificação do conteúdo do cólon selecionado bactérias que transformam amônia em amônio. Uso contínuo. 2 Antimicrobiano, especialmente eficaz contra microorganimos anaeróbios. BID. Primeira semana de tratamento. 3 Indicado para manutenção e recuperação da microbiota intestinal. MID. Primeira semana de tratamento. 4 Antimicrobiano de amplo espectro. BID por 7 dias. 5 Antimicrobiano, especialmente eficaz contra microorganismos anaeróbios. BID por 5 dias. 6 Tramadol - Analgésico opióide. TID por 4 dias. 7 Butilbrometo de escopolamina antimuscarínico; dipirona sódica analgésico e antipirético. TID por 7 dias. Hemograma 11/10/2012 Eritrócitos (x10 6 / ul): (5,5 8,5) 6,13 Hemoglobina (g/dl): (12 a 18) 11,9 Hematócrito (%): (37 a 55) 38 VCM (fl): (60 a 77) 61,99 CHCM (%): (32 a 36) 31,31 Plaquetas (x103/ ul): (200 a 500) 283 RELATIVO (%) ABSOLUTO (/ul) Leucócitos totais: (6000 a 17000) 15200 Mielócitos: (zero) 0 0 Metamielócitos: (zero) 0 0 Neutrófilos Bastonetes (0 a 300) 0 0 Neutrófilos Segmentados: (3000 a 11500) 71 10792 Eosinófilos: (100 a 1250) 4 608 Basófilos: (raros) 0 0 Monócitos: (150 a 1350) 4 608 Linfócitos: (1000 a 4800) 21 3192
Caso clínico 2012/2/08 página 3 Bioquímico 11/10/2012 Material: Plasma (EDTA) / Soro discretamento lipêmico ALT: (<102 U/L) 89 Creatinina: (0,5 1,5 mg/dl) 0,41 FA (soro): (<156 U/L) 207,3 Ureia: (21 60 mg/dl) 6,42 Proteína plasmática total (g/l): 46 (60 a 80) Hemograma 19/11/2012 Eritrócitos (x10 6 / ul): (5,5 8,5) 6,48 Hemoglobina (g/dl): (12 a 18) 12,4 Hematócrito (%): (37 a 55) 39 VCM (fl): (60 a 77) 60,19 CHCM (%): (32 a 36) 31,79 Plaquetas (x103/ ul): (200 a 500) 247 Obs: presença de codócitos (3+) e hipocromasia (1+) RELATIVO (%) ABSOLUTO (/ul) Leucócitos totais: (6000 a 17000) 15800 Mielócitos: (zero) 0 0 Metamielócitos: (zero) 0 0 Neutrófilos Bastonetes (0 a 300) 0 0 Neutrófilos Segmentados: (3000 a 11500) 69 10902 Eosinófilos: (100 a 1250) 4 632 Basófilos: (raros) 0 0 Monócitos: (150 a 1350) 7 1106 Linfócitos: (1000 a 4800) 20 3106 Bioquímico 19/11/2012 Material: Plasma (EDTA) Soro discretamento lipêmico ALT: (<102 U/L) 354,63 Creatinina: (0,5 1,5 mg/dl) 0,52 FA (soro): (<156 U/L) 290,24 Ureia: (21 60 mg/dl) 6,96 Albumina (soro): (26 33 g/l) 18,72 Proteína plasmática total (g/l): (60 a 80) 44 Hemograma 13/12/2012 Eritrócitos (x10 6 / ul): (5,5 8,5) 6,06 Hemoglobina (g/dl): (12 a 18) 11,8 Hematócrito (%): (37 a 55) 38 VCM (fl): (60 a 77) 62,7 CHCM (%): (32 a 36) 31,05 Plaquetas (x103/ ul): (200 a 500) 267
Caso clínico 2012/2/08 página 4 RELATIVO (%) ABSOLUTO (/ul) Leucócitos totais: (6000 a 17000) 17500 Mielócitos: (zero) 0 0 Metamielócitos: (zero) 0 0 Neutrófilos Bastonetes (0 a 300) 0 0 Neutrófilos Segmentados: (3000 a 11500) 73 12755 Eosinófilos: (100 a 1250) 3 525 Basófilos: (raros) 0 0 Monócitos: (150 a 1350) 3 525 Linfócitos: (1000 a 4800) 21 3675 Bioquímico 13/12/2012 Material: Plasma (EDTA) / Soro Albumina (soro): (26 a 33 g/l) 20,38 ALT: (< 102 U/L) 133,01 Colesterol (soro): (135 a 270 mg/gl) 152,37 Creatinina: (0,5 a 1,5 mg/dl) 0,42 Ureia: (21 a 60 mg/dl) 13,03 FA (soro): (< 156 U/L) 182,4 Glicose (plasma): (65 a 118 mg/dl) 94,89 Proteína plasmática total (g/l): (60 a 80) 56 NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO Exame neurológico Foram observados tremores constantes que se agravavam após alimentação, estrabismo ventrolateral e exoftalmia acentuados e letargia. Desconfiava-se de hidrocefalia ou desvio portossistêmico congênito. Então foram solicitados exames complementares. Hemograma No primeiro exame dia 10/08/2012 a eritrocitometria indicou valores abaixo da referência e a relação de VCM e CHCM indicaram uma anemia normocítica normocrômica não regenerativa por deficiência inicial de ferro, associada ao metabolismo anormal do ferro por um transporte ou sequestro prejudicado (GOODFELOW et al., 2008). A deficiência absoluta deste íon é menos associado (BIRCHARD; SHERDING, 2008). Além disso, há diminuição na disponibilidade de ferro para a síntese de hemoglobina, explicando a hipocromasia presente no exame do dia 19/11/2012 (JOHNSON, 2004). Nos outros exames, a anemia não estava mais presente. No exame do dia 19/11/2012, há presença de codócitos que possuem uma única palidez central que dá à célula uma aparência de alvo e costumam ser observadas na doença hepática (SINK & FELDMAN, 2006). A trombocitose foi observada apenas no exame do dia 10/08/2012 e é um distúrbio inespecífico em geral não associado a sinais clínicos. Pode estar relacionada à anemia por deficiência de ferro. O mecanismo pelo qual a anemia por deficiência de ferro gera trombocitose não é conhecido (THRALL, 2006). O primeiro leucograma (10/08/2012) indicou leucocitose devida à neutrofilia, relacionada com a presença de bactérias intestinais na corrente sanguínea. Devido ao desvio do fluxo sanguíneo, as bactérias não são fagocitadas no fígado, podendo levar a bacteremia (SWALEC, 1996). Há presença discreta de monocitose. Nos outros exames, não houve alterações no leucograma. Bioquímica sanguínea A hipoproteinemia observada em todos os exames é causada pelo decréscimo no metabolismo das proteínas hepáticas (JOHNSON, 2004). A Fosfatase Alcalina (FA) aumentada é comum em animais jovens, podendo estar 2 a 3 vezes maior que o valor de referência (THRALL, 2006). A Alanina Transaminase (ALT) teve um aumento ao longo dos exames, compatível com a atrofia hepática,
Caso clínico 2012/2/08 página 5 lesão ou necrose de hepatócitos causada por hipóxia. Essa hipóxia acontece porque o fluxo sanguíneo hepático total fica reduzido a uma porcentagem menor que 80% daquela normalmente fornecida pela veia portal. Tendo em vista que o sangue portal transporta 50% do oxigênio liberado para o fígado e contêm importantes fatores tróficos, o fluxo portal diminuído resulta em crescimento e função deficientes dos hepatócitos (NELSON; COUTO, 2001). Os níveis de ureia estavam sem alterações no exame do dia 10/08/2012, porém ficaram abaixo dos valores de referência nos exames seguintes, isso se deve à diminuição na conversão de amônia em ureia no fígado. Assim, pode-se concluir que ocorreu um aumento dos níveis de amônia circulantes (BUNCH, 2006). Essa alteração manifesta a encefalopatia hepática caracterizada como uma síndrome clínica de alteração do Sistema Nervoso Central (SNC), secundária à disfunção hepática (FOSSUM, 2005). Um complexo de sinais de disfunções neurológicas se desenvolve, o que explicou os tremores apresentados pelo paciente após se alimentar. A amônia é produzida no cólon e no intestino delgado a partir do metabolismo da proteína alimentar, por isso a alimentação hipoproteica foi recomendada. A amônia é metabolizada no fígado à ureia e esse metabólito é eliminado na urina (SWALEC, 1996; BROOME et al., 2004). Nos casos de desvio portossistêmico congênito, o metabolismo da amônia fica reduzido, devido à condição anormal ocasionada pelos vasos desviantes, indo diretamente para a circulação sistêmica (WHITING; PETERSON, 1998). Para reduzir os níveis de amônia circulante, durante o tratamento, foi usado Lactulona. O princípio ativo lactulose é um dissacarídeo sintético não-metabolizável que é hidrolisado até a formação de ácidos orgânicos, aumentando osmoticamente a perda de água fecal, além de ter a capacidade de acidificar o conteúdo colônico, pois retém a amônia no cólon sob a forma de amônio, e altera a flora bacteriana intestinal (SWALEC, 1996). A lactulose é responsável por diminuir o trânsito intestinal e reduzir a produção e absorção de amônia. Os antibióticos são empregados, para reduzir a população bacteriana intestinal produtora de amônia e também para reduzir a produção de substâncias neurotóxicas pela flora intestinal (BROOME et al., 2004; FOSSUM, 2005). No último exame realizado no dia 13/12/2012, os níveis de colesterol e glicose se apresentaram dentro dos valores de referência para a espécie, demonstrando uma reversibilidade da disfunção hepática. Em casos de desvio portossistêmico congênito é observada uma diminuição nos níveis de colesterol, pois o fígado, que é o órgão responsável pela sua produção, apresenta suas funções reduzidas (BUNCH, 2006). Também é observada hipoglicemia que ocorre após períodos prolongados de jejum, sendo mais frequente em cães de raças de pequeno porte, e se desenvolve devido à redução das reservas de glicogênio hepático (SWALEC, 1996). A diminuição dos níveis de creatinina no plasma pode ser relacionada à insuficiência hepática (GONZÁLEZ; SILVA, 2006). Parte da síntese da creatina vai acontecer no fígado e esse órgão é responsável pela distribuição desta, via sangue, para o músculo, onde será transformada em creatinina (DAVIDSOHN; HENRY, 1974). Urinálise Não foram encontradas alterações nos exames físicos e químicos. Ultrassonografia Foi detectada a presença de vaso anômalo extra-hepático próximo à veia porta em direção à veia cava caudal passível de correção cirúrgica. Esse vaso foi interpretado como um indicativo de desvio portossistêmico, no entanto não é possível estabelecer o diagnóstico baseado apenas nesse exame. Pelo paciente ser um filhote de uma raça de pequeno porte, a visualização do exame foi prejudicada. O aumento dos rins é devido às alterações circulatórias e não à doença renal, sem significância clínica, regride após a cirurgia de ligadura do desvio (NELSON; COUTO, 2001). Procedimento cirúrgico Antes do procedimento cirúrgico, com o animal já anestesiado, foi realizado o portograma. Foi realizada uma laparotomia exploratória para localização de um vaso mesentérico onde foi injetado contraste hidrossolúvel. Foram obtidas radiografias definindo a localização do desvio que comunicava a veia porta com a veia cava caudal. Após confirmação da presença do vaso anômalo pelo portograma, iniciou-se o procedimento cirúrgico. Notou-se que o fígado estava reduzido de tamanho, pela diminuição do fluxo sanguíneo (FOSSUM, 2005). A intervenção cirúrgica, após a estabilização clínica, é o principal tratamento definitivo para os animais com desvio portossistêmico congênito (BUSSADORI et al., 2008). O objetivo desse procedimento é identificar e ligar, ou atenuar, o vaso anômalo, para que o fluxo sanguíneo seja direcionado para o fígado (BIRCHARD, 2003). O desvio portossistêmico foi tratado cirurgicamente utilizando-se constritor ameróide que permite oclusão gradual do vaso, pois o fechamento abrupto do desvio pode ocasionar hipertensão portal ou desvios
Caso clínico 2012/2/08 página 6 portossistêmicos múltiplos adquiridos (LONDON et al., 2008). O constritor ameróide se apresenta na forma de um anel de aço inoxidável e seu interior é preenchido por um material higroscópico, e possui um canal central que permite adaptação ao vaso (WINKLER et al., 2003; JOHNSON, 2004). Ao ser colocado ao redor do vaso que faz o desvio, o dispositivo promove a oclusão gradativa desse, pois o material higroscópico tem a capacidade de absorver os fluidos corporais, aumentando de volume e com isso há uma diminuição do lúmen do anel (FOSSUM, 2005; LONDON et al., 2008). A oclusão é progressiva ao longo de um período, que varia de 30 a 60 dias. A oclusão do vaso anômalo proporciona o estabelecimento da normalidade no fluxo sanguíneo hepático. Consequentemente ocorre regeneração do parênquima hepático, com desaparecimento das alterações histopatológicas, resultando no aumento do tamanho do fígado, até atingir os padrões fisiológicos normais (JOHNSON, 2004). Desvio portossistêmico (DPS) É uma anomalia vascular que permite a passagem de sangue venoso da circulação porta diretamente para a circulação sistêmica (HAVIG, 2002; WINKLER et al., 2003), de forma que toxinas normalmente removidas e metabolizadas pelo fígado permanecem na circulação (MURPHY et al., 2001). DPS tem sido descrito em diversas espécies e pode ser congênito ou adquirido, solitário ou múltiplo (HAVIG, 2002), além de intra ou extra-hepático (MURPHY et al., 2001; BROOME et al., 2004). O DPS congênito extra-hepático tem sua ocorrência mais comum em cães de raças pequenas, principalmente Schnauzer miniatura, Yorkshire Terrier, Maltês, Pug, Dachshund e Poodle. CONCLUSÕES A partir dos exames, que indicaram falha hepática, da ultrassonografia e da cirurgia, foi possível confirmar o diagnóstico de desvio portossistêmico congênito. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIRCHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. 3. ed. São Paulo: Roca, 2008. 2048 p. BROOME, C.J., Congenital portosystemic shunts in dogs and cats. New Zealand Veterinary Journal. Palmerston North, 2004, v.52, n. 4, pp. 154-162. BUNCH, S.E. Doenças hepatobiliares no cão. In: NELSON, R.W.; COUTO, C.G. Medicina Interna de Pequenos Animais. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. cap. 38, pp. 512-514. BUSSADORI, R., et al. Transvenous coil embolisation for the treatment of single congenital portosystemic shunt in six dogs. The Veterinary Journal. Amsterdã, 2008, v. 176, n. 2, pp. 221-226. DAVIDSOHN, I.; HENRY, J. B. Todd-Sanford Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. 15. ed. Philadelphia: Saunders, 1974. 1443 p. FOSSUM, T.W. Cirurgia hepatica. In:. Cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2005. cap. 22, pp. 451-469. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Perfil bioquímico sanguíneo. In:.Introdução à Bioquímica Clínica Veterinária. 2. ed. Porto Alegre: Ufrgs, 2006. p. 322-323. GOODFELLOW. M., et al. Effect of storage on microcytosis observed in dogs with portosystemic vascular anomalies. Research in Veterinary Science. 2008, v. 84, n. 3, pp. 490-493. HAVIG. Outcome of ameroid constrictor occlusion of single congenital extrahepatic portosystemic shunts in cats: 12 cases (1993 2000). Journal of the American Veterinary Medical Association, v.220, p.337 341, 2002. JOHNSON, S. E. Hepatopatias crônicas. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap. 143, pp. 1382-1387. LONDON, B. P. et al. Use of transcolonic portal scintigraphy to evaluet efficacy of cellophane banding of congenital extrahepatic portosystemic shunt in 16 dogs. Australian Veterinary Journal. New South Wales, 2008 v. 86, n. 5, pp. 169-179. MEYER, D. J.; COLES, E. H.; RICH, Lon J. Medicina de Laboratório Veterinária. São Paulo: Roca, 1995. 308 p. MURPHY, S.T. et al. A comparison of the ameroid constrictor versus ligation in the surgical management of single extrahepatic portosystemic shunts. Journal of the American Animal Hospital Association, v.37, p.390-396, 2001. NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 1084 p. PLUMB, D. C.. Plumb's Veterinary Drug Handbook. 6. ed. Iowa: Blackwell Publishing, 2008. SINK, C. A.; FELDMAN, B. F.. Urinálise e Hematologia Laboratorial para o Clínico de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2006. 111 p.
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