Métodos complementares no diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais. O que é importante no laboratório?
TIPO GRAVIDADE PROGNÓTICO RESPOSTA AO TRATAMENTO
Marcadores de Fase Aguda Marcadores Fecais Marcadores Sorológicos Marcadores Genéticos
Marcadores Biológicos na DII Proteínas de fase aguda PCR VHS Alfa 2 globulina Alfa 1 antitripsina Lactoferrina citocinas: IL-6, IL-1Beta,TNF alfa,il-8,il-10, interferon gama,tgf beta fibrinogênio Marcadores fecais calprotectina lactoferrina lisozima mieloperoxidade Reagentes de fase aguda Contagem de plaquetas Contagem de leucócitos Albumina sérica Outras proteínas fecais M2-PK S100A12 Alfa 1 antitripsina Citocinas:TNF alfa, IL 1 beta, IL-4, IL-10 Marcadores sorológicos panca ASCA Anticorpos pancreáticos Anti-OMP Anti-12 Cbir1:Flagelina ALCA,ACCA, AMCA: Anti- anticorpo de carboidrato (anti-glican)
PCR Aumenta durante a inflamação. Componente do sistema imunológico inato Produzido no fígado em resposta a circulação de IL-6 (IL-1beta, TNF alfa) Meia vida de 19 horas 20% tem polimorfismo do gene e não produz Mendoza JL; AbreuMT. Gastroent Clin et Biol. 2009;33(3):s158.
PCR PCR no diagnóstico da RCUI = risco de colectomia 1 Normal PCR= subótima resposta ao anti-tnf na DC 1 PCR hs preditor de atividade endoscópica=0,79(p=0,04) 1 PCR associada a sinais de inflamação mesentérica 2 1.Jones et. Clin Gastroenterol Hep.2008;6:1218. 2.Colombel et al. GUT.2006;55:1561
PCR e Avaliação Histológica Vieira A et al, BMC Research Notes.2009;2:221 DC RCUI p = 0,010 16 (67%) 4 (28,6%) PCR elevada 8 (33%) 10 (71,4%) PCR normal 14 (50%) 3 (25%) PCR elevada 14 (50%) 9 (75%) PCR normal Avaliação histológica Atividade inflamatória + Avaliação Atividade 7 inflamatória + Atividade inflamatória - histológica Atividade inflamatória -
PCR Prediz recidiva em DC tratada com terapia convencional PCR associado a alto risco de recidiva após parar AZA. PCR associado a alto risco de recidiva após parar IFX. Tretonet al. Clin Gastroenterol Hep.2009;7:80. Louis et al. GUT.2008;57:A66.
VHS Eficácia questionada. Ação indireta Fatores que interferem no VHS Sexo feminino Idade avançada anemia Fatores técnicos fibrinogênio temperatura Problema dilucional acantose macrocitose esferocitose microcitose inflamação leucocitose infecção malignidade policitemia Vibração durante o teste hiperviscosidade Mendoza JL; AbreuMT. Gastroent Clin et Biol. 2009;33(3):s158.
Outros marcadores Plaquetas Alfa 1 antitripsina, lactoferrina, fibrinogênio,macroalbuminúria, etc Resultados conflitantes Mendoza JL; AbreuMT. Gastroent Clin et Biol. 2009;33(3):s158.
Marcadores Fecais Calprotectina é o melhor marcador validado para diferenciar SII de outras afecções orgânicas(acurácia de 80-90%) Ótima correlação com endoscopia, imagem, excreção leucócitária e cintilografia Baixos valores= cicatrização da mucosa Von Roonet al.am J Gastroent.2007;102:803 Roseth et al. Scand J Gastroenterol.2004;39:1017
Calprotectina e Avaliação Histológica 20 (83,3%) DC 0 4 (16,7%) 14 (100%) 20 (71,4%) RCUI 8 (28,6%) p = 0,000 12 (100%) Calprotectina + Calprotectina - Calprotectina + Calprotectina - 0 Avaliação histológica Atividade inflamatória + Atividade inflamatória - Avaliação histológica Atividade inflamatória + 12 Atividade inflamatória -
Calprotectina (nota de corte área sob a curva = 0,939) Vieira A et al, BMC Research Notes.2009;2:221
Calprotectina e intensidade da inflamação p = 0,000 Vieira A et al, BMC Research Notes.2009;2:221
Lactoferrina e Avaliação Histológica DC RCUI 22 (92%) 2 (14,3%) 2 (8%) 12 (85,7%) 25 (89,3%) p = 0,000 12 3 (100%) (10,7%) Lactoferrina + Lactoferrina - Lactoferrina + Lactoferrina - 0 Avaliação histológica Atividade inflamatória + Atividade inflamatória - Avaliação histológica Atividade inflamatória + 15 Atividade inflamatória -
Vieira A et al, BMC Research Notes.2009;2:221
Fecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysisanalysis Van Rheenen P; Van de Vijver E; Fidler V 13 estudos 670 adultos e 371 crianças DII foi confirmada(colono) em 32% dos adultos e 61% das crianças Sens/espec da calprotectina= 0,93/0,9696 adultos e 0,92/0,76 crianças O screening reduziu 67% dos adultos colono Teste útil principalmente em adultos para screening de pacientes com suspeita de DII
Pacientes com suspeita de DII Screening com calprotectina colonoscopia Iniciar tratamento para DII Planejar outras investigações
Causas de resultados anormais de calprotectina além da DII Infecções Giardia Lamblia Gastroenterocolite viral Malignidade Câncer colon Carcinoma gástrico Drogas AINH Alergia alimentar não tratada Outras doenças gastrointestinais DRGE Fibrose cística Doença celíaca não tratada Polipose juvenil Idade menor que 5 anos Disenteria bacteriana Gastrite H pylori Linfoma intestinal IBP Doença diverticular Enteropatia perdedora de proteína Enteropatia autoimune Cirrose hepática
Marcadores Fecais Calprotectina preditor de recidiva na DII 6 estudos prospectivos Sensibilidade: DC 43-90% RCUI 69-90% Especificidade: DC 43-88% RCUI 69-83% Acurácia: DC 63% RCUI 70% D Inca et al. Am J Gastroenterol.2008;103:2007. Costa et al. GUT 2005;54:366. Tibble et al. Gastroenterol.2000;119:15.Gisbert et al. Inflamm Bowel Dis.2009. Walkiewicz et al. Inflamm Bowel Dis.2008;14:669. Louis et al.gut 2008;57:A66.
Marcadores Fecais Calprotectina preditor de gravidade na RCUI Valores elevados: colectomia nos pacientes com colite grave tratados com esteróides e IFX. Ho et al. Am J Gastroenterol 2009;104:673. Cacheux et al. Am J Gastroenterol 2008;103:637.
Marcadores Sorológicos % Patients with Positive ASCA and ANCA Test Results 100 80 60 40 20 0 ASCA Specific for CD ANCA Sensitive For Colitis Anti-saccharomyces cervisiae antibody (ASCA) Perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody (p-anca) CD UC Miscellaneous Controls (n=100) (n=101) non-ibd (n=163) (n=28) Quinton J-F etal. Gut. 1998;42:788-796796
Acurácia do panca e do ASCA em diferenciar DC de RCUI Porcentagem (%) 100 80 60 40 60 91 88 Sensibilidade 50 69 Especicidade 95 94 56 91 VPP 44 97 78 20 0 ASCA+ (CD) panca+ (UC) ASCA+/pANCA- (CD) panca+/asca- (UC) PeetersM, et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:730-734. 734.
O valor dos marcadores sorológicos na CI Estudo 97 pacientes com CI de 3 centros analizados pelo panca and ASCA Pacientes prospetivamente analizados desde 1996. Tempo de seguimento: 1 ano para cada paciente Média da duração da doença até a publicação: 10,7 anos Marcador ASCA + / panca ASCA / panca + Diagnóstico Sens Espec VPP VNP CD 67% 78% 80% 64% UC 78% 67% 64% 80% Joossens S, et al. Gastroenterology. 2002;122:1242-1247.
O valor dos marcadores sorológicos na CI Diagnóstico CD Marcador ASCA+/ panca VPP 67% UC panca+/ ASCA 70% 72% mantém CI Joossens SB, et al. Gastroenterology. 2003;124(suppl1):A-323. 323. Abstract M1174.
Marcadores Sorológicos ASCA+ panca - : diagnóstico de DC Sens: 49-64% Espec: 94-97% 97% ASCA- panca + : diagnóstico de CU Sens: 44-57% Espec: 94-97% 97% ASCA sempre positivo: Doença Celíaca/ Tuberculose intestinal Títulos altos de panca : risco de bolsite Sandborn et al. Inflamm Bowel Dis.2001;7:192. Linskens et al. Eur J Gastroenterol Hepatol.2002;14:1013. Toumi et al. Scand J Gastroenterol.2007;42:821. Makharia et al. Dig Dis Sci.2007;52:33.
Títulos altos de panca : risco de bolsite 90 80 Acute pouchitis Incidência de bolsite (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 22 56 19 22 High (100) Medium (40-100) Chronic pouchitis 6 16 Low (< 40) Fleshner PR et al., Gut 2001;49:234.
Outros marcadores sorológicos Antibody Antigen Non-IBD (%) CD (%) UC (%) DNase Sensitive panca ASCA Histone H 1, bacterial antigen? Anti-Saccharomyces cerevisiae antibody <5% 10 25% 50 65% 5% 55 65% 5% OmpC E. coli <5% 38 50% 2% Anti-I2 Pseudomonas fluorescens <5% 54% 2% Anti-Flagellin CBir 1 Antigen 8-14% 50% 6% Landers et al, Gastro. 2002;123:689-699. 699.
Inter-relação relação entre os marcadores ASCA + OmpC + 9% 12% 7% 26% 9% 13% 2% I 2 + CBir1??? All Negative 22% Landers et al, Gastro. 2002;123:689-699. 699.
Novos marcadores sorológicos: antígenos carboidratos Anti-glycan antibodies: Anti-laminaribioside carbohydrate (ALCA) ALCA 8.9% Only gasca 43.9% Anti-chitobioside carbohydrate (ACCA) Anti-mannobiodside (AMCA) 6.8% ACCA 2.7% 4.9% 8.9% 8.0% 15.9% AMCA gasca positive CD n=515 Ferrante et al. GUT.2007;56:1394-14031403
Marcadores individuais gasca ALCA ACCA AMCA Sens Spec PPV Sens Spec PPV Sens Spec PPV Sens Spec PPV CD vs UC 56 90 95 18 93 90 21 85 82 28 82 84 IBD vs non-ibd GI 45 98 100 15 99 99 19 84 93 26 93 98 IBD vs HC 45 99 100 15 99 98 19 86 89 26 91 95 Marcadores combinados CSS 1.0 CSS 1.5 CSS 2.0 CSS 2.5 Sens Spec PPV Sens Spec PPV Sens Spec PPV Sens Spec PPV CD vs UC 74 61 86 54 83 91 37 93 94 20 97 96 IBD vs non-ibd GI 66 82 98 45 98 100 30 100 100 16 100 100 IBD vs HC 66 86 97 45 99 99 30 100 100 16 100 100 Ferrante et al. GUT.2007;56:1394-14031403
100 Complicated disease course Need for abdominal surgery 100 75 71,7 83,2 75 79,8 50 25 42,0 56,0 50 25 38,1 49.0 58,2 0 Group A (n=181) Group B (n=200) Group C (n=184) Group D (n=173) 0 Group A (n=181) Group B (n=200) Group C (n=184) Group D (n=173) Score <1.5 Score 1,5-2,0 Score 2,5-3,0 Ferrante et al. GUT.2007;56:1394-1403 1403 Score >3,0 Score <1.5 Score 1,5-2,0 Score 2,5-3,0 Score >3,0
Marcadores Genéticos NOD2 /CARD15 DLG5 OCTN 1 e 2(novel organic cation transporter) CARD4 (NOD1) IL23R ATG16L1 TLR (Toll- like receptor) Mendoza JL; Abreu MT. Gastroent Clin et Biol. 2009;33(3):s158.
CONCLUSÕES PCR: bom marcador de inflamação, correlação com atividade da doença e risco de recidiva principalmente na DC VHS: acessa indiretamente a inflamação. Usar apenas na falta do PCR. Marcadores fecais: não invasivos, utéis para diferenciar SII de outras afecções. Prediz recidiva ASCA/pANCA/anti-OmpC: específicos para diferenciar DC de RCU. Sensibilidade baixa. Anti glycan: associação aumenta a especificidade. Marcadores genéticos?