MANUTTENÇÃO DE ESPAÇO 1. INTRODUÇÃO A manutenção de espaço constitui uma das atividades de maior importância na prevenção das maloclusões. O objetivo da dentição decídua é manter o perímetro do arco para que os sucessores erupcionem normalmente, daí grande importância deve ser dada à perda de dentes nesta fase. Entretanto, atenção deve ser dada à perda também de dentes permanentes jovens 3. Manipulação da perda prematura de dentes decíduos requer cuidados, principalmente quando feita pelo Clínico. Consequências de procedimentos inadequados têm sérias repercussões sobre o desenvolvimento dental normal 6. A perda pode comprometer a erupção dos dentes permanentes e diminuição do perímetro do arco. A manutenção do espaço da perda é de suma importância para garantir a erupção e desenvolvimento normal da dentição 4,5,,6,9. A chave para manutenção de espaço na dentição decídua e mista é, primeiramente, conhecer o problema para planejar o tratamento. O tratamento difere da região posterior para a anterior e as causas também. Perda na região anterior geralmente é devido a traumas, o que é comum quando a criança está aprendendo a andar. Cáries rampantes seriam o motivo de perda de dentes anteriores e posteriores. A maioria dos posteriores são perdidos por cárie, raramente por trauma 6. Para manutenção dos espaços das perdas dentárias o indicado é o uso de aparelhos mantenedores de espaço, caso ainda não tenha ocorrido perda de espaço, pois o dente permanente pode levar meses para erupcionar. Havendo necessidade de recuperar espaço, ou na presença 1
de problema prévio de falta de espaço para o dente permanente, o uso de mantenedores é contra-indicado. Avaliação de espaço através da análise da dentição mista se faz necessária nestes casos 6. Para avaliarmos os méritos dos aparelhos mantenedores de espaço, alguns dados estatísticos são mais esclarecedores 9. Em 1940, em uma pesquisa feita em 476 crianças entre dois e nove anos e meio de idade, uma incidência de 40% de extrações prematuras de molares decíduos foi encontrada. Em muitos casos parecia haver relação entre essas extrações e a intensidade de determinadas maloclusões, embora não fosse possível estabelecer uma relação de causa e efeito 9. Em outra pesquisa, de 119.000 crianças em idade escolar examinadas, foi encontrado um índice de 51% de maloclusões, sendo que, em 80% dessas, caberia uma orientação de tratamento ortodôntico preventivo 9. Um grande trabalho de pesquisa na incidência de maloclusões foi realizado por Brauer 9. Dos 41 pacientes examinados, foram encontradas 42 extrações prematuras de primeiros molares temporários e 71 extrações prematuras de segundos molares temporários. 2. FATORES QUE DETERMINAM AS POSIÇÕES DENTÁRIAS Sistema de forças As primeiras observações sobre as condições que regem o equilíbrio dentário pertencem a Gordon, em 1905 4, que esquematizou o "Paralelogramo das Forças (figura 1). Apesar dos estudos terem sido feitos considerando-se maxilares adultos, facilmente se faz a aplicação e extensão dos mesmos princípios aos arcos infantis, somente com a observação de ser uma dentição em fase de desenvolvimento, com os 2
germes dos dentes permanentes em formação e processo eruptivo, portanto, mais susceptível a influência de fatores estranhos 4. Fig.1: Equilíbrio dentário de Gordon (Monti) Os dentes são mantidos em suas corretas relações no arco como resultado de uma série de forças (figura 2). Se essas são alteradas ou removidas, mudanças nos dentes adjacentes ocorrerão resultando na mudança de posição dentária e problemas de espaço. Peguemos um segundo molar decíduo como exemplo. O primeiro molar permanente exerce uma força mesial sobre o segundo molar decíduo. O primeiro molar decíduo exerce uma força igual e oposta à força distal. A língua exerce força pelo lado lingual e a musculatura da bochecha pela bucal. Ainda, os dentes antagonistas exercendo uma força para baixo (intrusiva), compensada pelo processo alveolar e tecidos periodontais em sentido contrário (extrusiva). A alteração destas forças, como ocorre quando o primeiro molar decíduo é extraído, permite que o segundo molar decíduo migre para mesial por influência do primeiro molar permanente, que será particularmente mais forte se o permanente estiver em processo ativo de erupção 3. 3
Figura 2: Sistema de forças (McDonald) Como regra geral, quando um dente posterior é extraído, ambos os dentes, mesial e distal à perda, tendem a ser forçados para o espaço criado. A maior parte da perda de espaço ocorre durante os primeiros seis meses após a perda. Entretanto, em muitos pacientes, a diminuição do espaço é percebida em poucos dias 3. Pontos de contato: determinam as posições dentárias no sentido mésiodistal. Dentes antagonistas: determinam as posições dentárias no sentido cérvico-oclusal. Musculatura oral: (língua, bochecha, lábios) equilíbrio nas posições dentárias. As alterações mais freqüentes em decorrência do desequilíbrio dos dentes são 4 : 4
Formação de bolsas periodontais nos dentes adjacentes ao espaço da perda dentária, pela inclinação que estes dentes adquirem. Retenção de alimentos e cáries. Extrusão do antagonista. Deficiência mastigatória no local pelo espaço deficiente em decorrência da inclinação dos dentes adjacentes. As figuras 4 e 5 mostram graficamente como se dá a ruptura do equilíbrio em que normalmente se encontram os dentes. Figuras 4 e 5 : Ruptura do equilíbrio entre os dentes (Monti) A inclinação dos dentes vizinhos ocorre para cobrir o espaço de uma extração. Ainda que o espaço seja totalmente fechado o equilíbrio estará comprometido. Tais desequilíbrios acima apontados referem-se à dentição permanente. Na dentição decídua os transtornos são mais graves quanto mais precocemente tenha se efetuado a perda dentária 4. 5
Perda de espaço Cáries interproximais, restaurações inadequadas, anquilose, perda precoce de dentes decíduos (cárie, traumas, processos anormais de reabsorção, processos patológicos figuras 6,7,8 e 9). Figuras 6 e 7: Cáries múltiplas (Guedes Pinto) Fig.8: Trauma (Guedes Pinto) Fig.9: Cáries interproximais (Pinkham) 3. PLANEJAMENTO PARA MANUTENÇÃO DE ESPAÇO Para planejarmos corretamente um procedimento de manutenção de espaço, devemos considerar alguns fatores: a) Tempo decorrido desde a perda Quando um dente decíduo é extraído e vários fatores indicam a necessidade da manutenção do espaço, um aparelho mantenedor 6
deverá ser colocado o mais cedo possível, pois o fechamento do espaço ocorre, principalmente, nos primeiros seis meses após a perda do elemento dentário 3. Quanto à perda ser na maxila ou mandíbula, devemos considerar que há diferença significativa maior na quantidade de fechamento de espaço na área de segundos molares decíduos superiores em comparação aos inferiores. No que se refere aos primeiros molares decíduos, o fechamento de espaço é semelhante em ambos os arcos 3,4. b) Idade dentária do paciente A idade cronológica não assume importância quanto a idade de desenvolvimento dentário, ao qual podemos recordar aqui como sendo os estágios de desenvolvimento de Nolla 5. Os dentes têm seu início de formação com a presença de cripta. Daí começam a assumir proporções e formas específicas. Ao atingirem a formação completa da coroa, iniciam seus movimentos eruptivos. Com dois terços de raiz formados, alcançam a crista alveolar, irrompendo com três quartos de raiz formados, independente da idade cronológica da criança 5 (figuras 10 e 11). Figura 10: Coroa incompleta (à direita), início de formação da raiz (à esquerda). (Monti) Figura 11: 2/3 de raiz formada. (Monti) 7
Se o dente sucessor apresentar dois terços de raiz formados na época da extração do dente decíduo, não há necessidade de manutenção. A manutenção de espaço, nesses casos será necessária apenas quando o dente não tiver alcançado a crista alveolar (figura11). Nos casos em que o dente sucessor tem menos de dois terços de sua raiz formados, o espaço deverá ser mantido, pois o referido dente não alcançou a crista alveolar e sua erupção será então retardada pela maior quantidade de osso que poderá vir a recobrir a região 3, 9. Para decisão correta sobre a colocação de mantenedores de espaço, é de imperiosa necessidade o conhecimento da época de erupção de cada dente, fazendo a associação com radiografias para confirmação do estado de desenvolvimento dentário 4 e quantidade de osso que ainda recobre o dente em erupção. c) Quantidade de osso recobrindo o dente sucessor Quando o dente está em processo eruptivo, há osso recobrindo-o, o qual vai sendo reabsorvido à medida que o dente alcança a crista alveolar. Se na época da perda do dente decíduo houver ainda osso sobre o dente permanente, pode-se prever que a erupção será retardada por um tempo, podendo chegar a vários meses. Neste caso há indicação de uso de um mantenedor de espaço 3. (figura12) Figura 12: Formação de osso (à esquerda) e ausência de osso (à direita) sobre os dentes em erupção. (Monti) 8
Por exemplo, os pré-molares, quando da perda de um molar decíduo, costumam requerer quatro a cinco meses para progredir 1 mm através do osso, o que pode ser medido numa radiografia bite-wing 3. d) Seqüência de erupção dos dentes Os dentes adjacentes à perda dentária precoce devem sofrer uma avaliação do seu desenvolvimento e erupção. Isto se deve ao fato de que, se um dente que foi perdido prematuramente estiver com o seu sucessor ou vizinhos em um estágio de erupção adiantado, pode ocorrer alteração da força sobre os dentes, promovendo migração dentária. Por exemplo, um segundo molar decíduo perdido prematuramente e a erupção do segundo molar permanente adiantada em relação ao segundo pré-molar, há a possibilidade do segundo molar permanente exercer força acentuada sobre o primeiro molar permanente, promovendo a sua migração e ocupação do espaço necessário para segundo pré-molar 2,3,4,5,6,7,9. Situação semelhante ocorre quando houver perda prematura do primeiro molar decíduo e o incisivo lateral permanente estiver numa fase de erupção ativa. A erupção do incisivo lateral permanente resultará freqüentemente no deslocamento distal do canino decíduo e na ocupação do espaço necessário para o primeiro pré-molar. Esta condição é acompanhada com freqüência pelo desvio da linha mediana para a área da perda. Na arcada inferior, pode ocorrer um colapso lingual resultando em aumento da sobremordida 3,4,5. 9
e) Erupção tardia do dente permanente Não é raro encontrar dentes permanentes parcialmente impactados ou desviados do trajeto de erupção, resultando em erupção anormalmente tardia. Nestes casos, em geral, são necessárias a extração do dente decíduo e a construção de um mantenedor de espaço, para permitir que o dente permanente irrompa e assuma sua posição normal (figura 13) Figura 13: Dente com trajeto de erupção alterado (McDonald) f) Ausência congênita do dente permanente Em caso de ausência congênita de dentes permanentes deve-se decidir, se é melhor manter o espaço para uma prótese fixa ou fechar ortodônticamente o espaço. Telles 9 cita a preferência em manter o espaço para futura prótese em caso de ausência de pré-molares unilateral. 10
g) Análise da Dentição Mista A avaliação do espaço presente nos arcos para a erupção dos dentes permanentes é de extrema importância na decisão de manutenção de espaço, pois muitas vezes o paciente não terá espaço suficiente para erupção de um dente permanente, independente da perda precoce de um decíduo. Então, manter espaço é diferente de criar espaço, daí a conduta poderá ser outra, direcionada a uma manutenção, supervisão ou recuperação de espaço 1,5. 4. MANTENEDORES DE ESPAÇO Mantenedor de espaço é um dispositivo ortodôntico-protético destinado a conservar o espaço no arco e o equilíbrio articular dos dentes quando se faz necessária a extração prematura de um dente decíduo 4. A idéia de manter por meios artificiais os espaços produzidos pela perda precoce de dentes temporários parece pertencer, originariamente, a Angle 4. Convencido de que uma alta porcentagem de maloclusões são causadas por estas perdas precoces, propôs, em 1907, um mantenedor de espaço que se mantivesse sem muitas variações, mesmo que por tempo de permanência prolongado na cavidade oral 4. Consta na literatura 4 as iniciativas no sentido do uso de mantenedores desde 1924. A partir de 1930, os autores recomendam e falam da necessidade do uso de tais dispositivos. Quinteros, Ficher, Goberer, Hogeboon, dentre outros, são autores que propuseram mantenedores de espaço tipo rígido. O autor 4 cita que tais aparelhos foram, na época (década de 30), passado algum tempo de seu advento, totalmente repudiados pela sua rigidez em comparação ao 11
desenvolvimento normal dos maxilares. Com poucas variações, eram bandas adaptadas aos molares e um fio soldado unindo os dois extremos 4. Chapin, Strang, Bierman, Lancett, Foster, Morgan e Willet foram os primeiros mantenedores fisiológicos citados na literatura, que permitiam os movimentos normais dos dentes e possuíam variações de forma. Ao analisarmos os aparelhos mantenedores de espaço, devemos levar em consideração que os referidos aparelhos são excelentes na teoria, ideais sob o ponto de vista didático, esplêndidos para crianças amparadas por instituições de previdência e que não precisam se sujeitar a questões técnicas ou financeiras, mas são, na realidade, uma empresa difícil na vida prática 9. Ainda, que os pais não apresentam muito interesse pela aplicação dos aparelhos mantenedores de espaço, talvez por falta de orientação adequada dos dentistas, cabendo expor a eles os perigos e as conseqüências da extração precoce de um dente temporário 9. 4.1. Requisitos dos mantenedores de espaço(mc Donald, Telles) 01. Cumprir suas finalidades, independente da vontade do paciente. 02. Manter suficiente espaço para permitir irrupção do dente permanente. 03. Ser funcional (restaurar a função mastigatória e impedir a extrusão do antagonista). 04. Restabelecer a função se a erupção do dente permanente for demorar mais de seis meses 9. 05. Ser resistente e simples. 06. Baixo custo. 07. Fácil confecção. 08. Estético, quando na região anterior. 09. Fácil higienização. 10. Não exercer pressões sobre os tecidos. 12
11. Não lesar os dentes que estejam servindo de suporte mediante a aplicação de força excessiva. 12. Não impedir o crescimento e desenvolvimento das estruturas vizinhas. 13. Não interferir na erupção do permanente. 14. Não alterar a fala, a mastigação e a deglutição. 15. Conservar a independência dos dentes que servem como base 9. 16. Possuir, no mínimo, duas bases de sustentação 9. Aparelhos mantenedores de espaço que não se enquadram nessas características deverão ser usados com cautela. 4.2. TIPOS DE MANTENEDORES DE ESPAÇO 4.2.1. Com relação à função 3 a) Funcional Vantagens: restaura a função mastigatória. impede a extrusão do antagonista. é estético. Desvantagem: depende da colaboração do paciente Exemplo: Placa removível com dentes artificiais b) Não-funcionais Exemplo: Arco lingual, banda-alça, coroa-alça, aparelho com extensão gengival (distal shoe). 13
4.2.2. Com relação ao seu uso 3,9 a) Fixo Vantagem: não depende da colaboração Desvantagem: não é funcional Exemplo: Arco lingual, banda-alça, coroa-alça, aparelho com extensão gengival. b) Removível Vantagens: são funcionais. fácil higienização. menor pressão nos dentes restantes. estéticos. Desvantagens: perda. fratura. irritação dos tecidos. depende da colaboração do paciente c) Semi-fixo Exemplo: Arco lingual modificado 4.2.3. Quanto à localização Superiores Anteriores Unilaterais Posteriores Inferiores Bilaterais 14
4.2.4. Quanto ao material de confecção Metálicos Acrílicos Mistos Ligas de ouro Aço inoxidável 4.3. Oportunidade de colocação dos mantenedores de espaço A necessidade de colocação dos mantenedores no caso de perdas de dentes temporários é um assunto sobre o qual a maioria dos autores está de acordo. As condições sobre a aplicação dos mesmos é que vem a se destacar. A primeira e mais importante está relacionada com o desenvolvimento dos dentes. Quase sempre coincidentes com a idade cronológica da criança, a idade dentária está susceptível a variações dependentes do estado de saúde, pois é freqüente observarmos erupções adiantadas após enfermidades febris como sarampo, escarlatina, dentre outras, ou atrasadas, como em crianças afetadas por raquitismo ou mesmo deficiência nutritiva. Pode ocorrer também variação no estado evolutivo dos germes dentários de um lado para o outro no arco, pertencente a uma mesma criança, onde de um lado o segundo prémolar erupcionou antes do segundo pré-molar do lado oposto e antes do primeiro pré-molar 4. 15
5. PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS Valor do espaço de acordo com o dente perdido A perda de dentes temporários não têm complicações de igual valor para todos 4. Em ordem de importância destaca-se a perda precoce do segundo molar temporário, o qual acarreta sérios transtornos. O primeiro molar permanente, localizado à distal do segundo molar decíduo, faz erupção por volta dos seis anos de idade, ficando sua correta posição no arco dependente da presença e integridade do decíduo. Sendo o primeiro molar permanente diretriz na conformação e articulação normal dos arcos, é de suma importância as alterações que o envolvem 4. Podemos ter um primeiro molar permanente sofrendo inclinação mesial no espaço correspondente ao segundo pré-molar. As radiografias mostram a progressiva inclinação. O pré-molar, por falta de espaço, ficará totalmente incluso ou erupcionará por lingual ou bucal. Na maxila, para o mesmo caso, as coisas sucedem de outra maneira. Quando o segundo pré-molar erupciona antes do canino, desloca o primeiro pré-molar para mesial, de maneira que este ocupe o local correspondente ao canino, no arco. Neste caso, será o canino permanente o dente prejudicado 4. A perda dos segundos molares decíduos trás outro problema que é a colocação de mantenedores de espaço, mais complexo devido à deficiência de apoio dentário em caso de não ter ainda os primeiros molares permanentes erupcionados. Delabarre 4 idealizou um mantenedor com pontos de apoio no canino e primeiro molar decíduos, tendo uma barra com extensão por baixo da gengiva, de encontro à 16
mesial do primeiro molar permanente. Outra solução só é possível após a erupção do primeiro molar permanente. A perda dos caninos temporários, apesar de menos freqüente, produz inclinação e apinhamento dos dentes anteriores 4. Felizmente, os diastemas presentes entre os incisivos centrais, em decorrência do desenvolvimento normal dos maxilares solucionam grande número de casos por si só. Por isso, nem sempre se faz necessária a colocação de mantenedores na região anterior. Geralmente o fator estético é preponderante na decisão do uso do mantenedor de espaço nesta região (Monti, Mc Donald, Moyers, Guedes Pinto). As estatísticas em Ortodontia demonstram que a perda de dentes decíduos precocemente constitui uma das causas adquiridas que provocam, com maior freqüência, anomalias de posição na dentição permanente 4. 5.1. Perda precoce de incisivos decíduos Os incisivos decíduos podem ser perdidos prematuramente como resultado de traumatismo, podendo ocorrer também perdas múltiplas por cáries. Algumas vezes o mantenedor de espaço não será necessário, entretanto isto não é uma regra. Antes que os dentes permanentes se desenvolvam o suficiente para manter as dimensões do arco, a perda de um incisivo decíduo pode resultar em um rápido fechamento de espaço. Então, para todo caso de perda de incisivos decíduos, um modelo de registro e radiografias para diagnóstico e estudo seriado devem ser feitos. Raramente será necessário o uso de mantenedores se o dente for perdido após os quatro anos de idade 5. 17
Consequências 3 > Perda da função mastigatória > Estética prejudicada > Deglutição e fonação atípicas > Perda de espaço > Desvio de linha média Conduta Clínica > Se o incisivo decíduo for perdido antes dos 4 anos de idade, deverão ser realizadas radiografias periódicas para observar o desenvolvimento do incisivo permanente, assim como observar regularmente se o espaço está sendo mantido 3,4. > Placa removível com dentes > Arco Lingual com dentes > Pôntico feito com compósito, retido por uma tela de aço na parte lingual da peça, presa nas faces linguais dos dentes adjacente 5. 5.2. Perda Precoce dos Caninos Decíduos Embora não muito comum, os caninos decíduos podem ser perdidos prematuramente por cáries. Entretanto, a maior causa de perda precoce destes dentes é por irrupção de incisivos permanentes grandes. Muitas vezes, um incisivo lateral grande irrompe lingualmente aos incisivos centrais inferiores, mas em sua posição normal de erupção; não havendo espaço suficiente no arco para o seu tamanho, a combinação da força 18
irruptiva e a pressão da língua levam o incisivo lateral contra a raiz do canino decíduo, causando a reabsorção 5. A perda unilateral de canino gera um problema especial, já que a linha mediana pode ser rapidamente mal posicionada. A extração imediata do canino decíduo do lado oposto deve ser considerada, controlando assim a seqüela subseqüente já formada 5. Após a perda dos caninos decíduos, provavelmente ocorra uma redução do perímetro do arco mandibular na região anterior, pois os lábios podem inclinar os incisivos permanentes para lingual, aumentando a sobressaliência e a sobremordida. Como resultado, os caninos permanentes podem erupcionar em lábio-versão. Se dentes posteriores também sofrerem migração mesial, tornar-se-á difícil a correção da máposição dos caninos. Um arco lingual bem adaptado serve como bom mantenedor da inclinação lingual dos incisivos e mesial dos dentes posteriores. No arco superior o problema é semelhante, mas a variação na seqüência de irrupção aumenta as possibilidades dos caninos moveremse para a vestibular. Também parece que há maior possibilidade para que o arco diminua no segmento posterior, porém, o primeiro molar permanente pode ser movido para distal (recuperação de espaço), proporcionando lugar no arco para melhor localização de caninos e prémolares 5. Consequências > Linquoversão dos incisivos inferiores (diminuição do perímetro do arco) > Aumento da sobremordida > Desvio de linha média para o lado da perda > Lábioversão do canino permanente 19
> Espaçamento na região anterior Obs: A perda precoce do canino inferior na mandíbula é mais freqüente e mais séria. 5 Conduta Clínica > Arco Lingual 5.3. Perda Precoce dos Primeiros Molares Decíduos Da pesquisa de Brauer 9, anteriormente citada, para casos de extrações de primeiros molares temporários foi encontrado: - Em 52% dos casos, os primeiros pré-molares irrompendo em posições aceitáveis. - Em 12% os espaços não estavam ainda fechados e os primeiros prémolares tinham oportunidade para irromper. - Em 2%, os primeiros pré-molares haviam irrompido definitivamente em maloclusões. - Em 34% os espaços haviam fechado e estavam estabelecidas maloclusões. Na maioria dos casos, a perda dos primeiros molares decíduos não é tão problemática quanto a perda dos segundos molares decíduos. A gravidade do problema depende da seqüência de irrupção dos dentes sucessores, da intercuspidação do molar e da idade do paciente. Se for perdido muito cedo há maior probabilidade de perda do perímetro do arco 5. Mantenedores para esta região são os de mais freqüência e nececessidade 4. Na literatura há citação de mantenedores tipo 20
Conover, Willet e Bierman, da década de 30, todos tendo como base em anéis cimentados nos dentes adjacentes à perda com fio soldado unindo os extremos. São semelhantes e precursores do bandaalça atual. Consequências Migração mesial dos dentes posteriores (principalmente quando os primeiros molares permanentes estão em fase ativa de erupção). Migração distal dos dentes anteriores (principalmente quando os incisivos laterais estão em fase ativa de erupção) Redução do perímetro do arco. Desvio de linha média. Extrusão do antagonista. Conduta Clínica > Mantenedor de espaço tipo banda-alça: deve-se ter atenção para o uso deste mantenedor durante as mudanças de crescimento. Na fase de erupção dos incisivos laterais inferiores, o mantenedor pode impedir a distalização dos caninos decíduos para o espaço primata. > Placa removível com dentes artificiais. > Arco lingual fixo, no caso de perda de ambos os lados, com ou sem dentes artificiais. > Para perda de primeiros molares decíduos superiores, de ambos os lados, Botão de Nance e Arco Transpalatal podem ser usados 6. 21
5.4. Perda Precoce dos Segundos Molares Decíduos Em casos de extrações prematuras de segundos molares decíduos, segundo a pesquisa de Brauer 9 : - 34% dos casos os segundos pré-molares irromperam em posições aceitáveis. - Em 4%, os espaços não haviam fechado e os segundos pré-molares haviam irrompido definitivamente em maloclusões. - Em 3% os segundos pré-molares haviam irrompido definitivamente em maloclusões. - Em 59%, os espaços haviam fechado e estavam estabelecidas maloclusões. As perdas mais rápidas de perímetro do arco se devem à inclinação mesial ou rotação do primeiro molar permanente após perda do segundo molar decíduo. Os mantenedores de espaço para as perdas dos segundos molares decíduos são de extrema importância. Conhecidos desde a década de 30 e citadas por Monti 4, aparelhos de Bierman, Strang, Golden, Foster, Lancel e Griffin foram responsáveis pela função 4,9. Muito semelhantes aos mantenedores utilizados atualmente para quando já temos os primeiros molares permanentes erupcionados. Quando não erupcionaram ainda, a opção é um Delabarre 4,9, de uso questionável devido à sua interferência no periodonto, pois ele tem uma base de apoio no primeiro molar decíduo e um extremo livre que penetra intra-gengival, na mesial do primeiro molar permanente não erupcionado. Um mantenedor com extremo livre em acrílico 5 é também uma opção de mantenedor para esta área. 22
Mantenedores que exijam coroas totais ou incrustrações para o primeiro molar permanente são contra-indicados, pois impede a irrupção total do dente para sua altura total de coroa clínica. Conduta Clínica > Uso do mantenedor de espaço tipo Delabarre 4,9. > Uso de mantenedor de espaço com extremo livre em acrílico 5. > Em caso de já haver o primeiro molar permanente, mantenedor tipo banda-alça está indicado. > Em caso de perda de ambos os lados, já estando presente os primeiros molares permanentes, a indicação é o uso de um arco lingual. 5.5. Perdas Múltiplas de dentes decíduos Geralmente, quando há perda de vários dentes decíduos, o perímetro do arco fica comprometido é a recuperação, e não manutenção, é indicada. Arco lingual ou mantenedor de espaço múltiplo em acrílico funcionam bem. Não são necessárias próteses elaboradas em escultura e padrões oclusais, pois interferem na esfoliação normal dos dentes decíduos e no deslize natural dos permanentes. A dentição mista é uma entidade dinâmica que não se adapta bem à abordagem protética estática dos adultos. Um bloco de acrílico que mantenha a altura e impeça a extrusão dos antagonistas é o suficiente 5. 23
6. PERDA DE DENTES PERMANENTES Causas > Região anterior: traumatismo > Região posterior: cárie Consequências: > Deslizamento fisiológico > Desenvolvimento de maloclusão 6.1. Perda do Incisivo Central Consequências: > Quando há perda de um incisivo central, o homólogo do lado oposto move-se para além da linha média, desviando-a. > Incisivo lateral e canino movem-se mesialmente. Conduta clínica > Colocação imediata de placa de acrílico como mantenedor de espaço. 6.2. Perda do Incisivo Lateral Consequências: > O canino move-se mesialmente > O incisivo central move-se distalmente. 24
Conduta clínica > Colocação imediata de placa de acrílico ou > Fechamento ortodôntico do espaço (canino no lugar do incisivo) 8.3. Perda do Canino Consequências: > Inclinação distal de incisivos > Movimento mesial dos primeiros pré-molares, entretanto, este movimento ocorre em pequenas proporções. Conduta clínica: > Colocação de placa de acrílico para manutenção ou > Prótese no local da perda 6.4. Perda do Primeiro Pré-molar ou Segundo Pré-molar Consequências: > Inclinação dos dentes anteriores para distal > Inclinação dos dentes posteriores para mesial Conduta clínica: > Colocação de placa de acrílico para manutenção ou > Procedimentos ortodônticos para recuperação de espaço 25
6.5. Perda do Primeiro Molar Consequências: Distalização do 2 o pré-molar Mesialização do 2 o molar Extrusão do dente antagonista Área de impactação de alimentos entre o 1 os e 2 os pré-molares Bolsa periodontal na distal do 2 o molar Sobremordida exagerada Diminuição da função mastigatória local em até 50% Conduta clínica: > Prótese 7. REMOÇÃO DO MANTENEDOR DE ESPAÇO Os aparelhos mantenedores não podem permanecer na arcada além do tempo em que, normalmente estaria o dente ao qual substituem. Se o fizerem, estarão impedindo a migração mesial normal dos molares permanentes e poderão, também, causar maloclusões semelhantes às da permanência, na arcada, de dentes temporários retidos além da época normal. Então, assim que irromper o dente permanente na mucosa bucal, o aparelho que mantém seu espaço deverá ser removido imediatamente 2,3,4,6. 26
8. CONCLUSÃO Sendo os dentes decíduos responsáveis pela manutenção dos espaços para a dentição permanente, esforços devem ser feitos no sentido de mantê-los na cavidade bucal, o tanto quanto possível. Restaurações adequadas, reconstruindo as faces dentárias corretamente, são meios de manter os decíduos por mais tempo antes de partir para uma atitude, as vezes radical, imprudente e irremediável, de extração. Não obstante as afirmações categóricas e unanimidade do critério sustentado por vários autores, ainda há profissionais que fazem extrações de dentes decíduos sem considerar as conseqüências e as maneiras de prevenir complicações e maloclusões, criando, assim, futuros, e muitas das vezes, complexos, casos para a Ortodontia. A solução do problema está ao alcance tanto do profissional especializado como do clínico geral. Consiste no planejamento correto de cada caso e, havendo necessidade, uso de simples dispositivos mantenedores do espaço no local da perda dentária, com positivos resultados. 27
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANDLAW, R.J., ROCK, W.P. A Manual of Paedodontics. 3 a ed., Churchill Livingstone, Edinburgh, p.157-164, 1992. 2. GRABER, T.M. Orthodontics, principles and practice. 3 a ed. Saunders Company, Philadelphia, 1972. 3. McDONALD, R.E., AVERY, D.R. Dentistry for the Child and Adolescent. 6 a ed., Mosby Company, St.Louis, Missouri, p.707-743, 1994. 4. MONTI, A.R. Odontología Infantil. 2 a ed., Jacob Peuser Ltda, Buenos Aires, p.359-390, 1940. 5. MOYERS, R.E. Ortodontia. 4 a ed., Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p.307-308, 1991. 6. PINKHAM, J.R., C., P.S., F.,H.W., M., D.T., N., A. Pediatric Dentistry, Infancy Through Adolescence. 2 a ed., Saunders Company, Philadelphia, p.358-365, 1994. 7. PINTO,A.C.G. e col. Reabilitação bucal em Odontopediatria. Livraria Santos Ed., São Paulo, 1999. 8. PROFFIT. W.R.Contemporary Orthodontics. Mosby Company, St.Louis, Missouri, 1986. 9. TELLES, C.S. Orientação Clínica Imediata à Perda Precoce de Molares Temporários(O Problema e sua Racionalização). Tese de Livre Docência da Cátedra de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade Nacional de Odontologia da Universidade do Brasil, Rio de Janeiro, 1960. Faculdade de Odontologia - São Leopoldo Mandic Disciplina de Ortodontia 15 de Abril de 2012 Prof. HÉLIO ALMEIDA DE MORAES. 3º Ano - 5º Período 2012. 28