INTERFERÊNCIA DOS MARCADORES LOCAIS E SISTÊMICOS DA DPOC NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES

INTERFERÊNCIA DOS MARCADORES LOCAIS E SISTÊMICOS DA DPOC NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES Aline Lopes Jackeline Michele Pereira Raphaela Tremeschin Melo Viveiros Tathiane Ribeiro Rosa Márcia Maria Faganello Mitsuya Lins - SP 2008

INTERFERÊNCIA DOS MARCADORES LOCAIS E SISTÊMICOS DA DPOC NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES RESUMO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) tem como características limitação crônica e progressiva do fluxo aéreo, tosse, dispnéia e expectoração crônica. É uma doença sistêmica sendo necessário o estudo de outras alterações nos pacientes, como o índice de massa corporal, volume expiratório forçado no primeiro segundo, sensação de dispnéia e capacidade de exercício (componentes do índice BODE). Com o objetivo de avaliar a interferência de marcadores locais e sistêmicos da DPOC na qualidade de vida, foram avaliados 16 pacientes participantes do Programa de Reabilitação Pulmonar através do questionário Short form 36, e do Airways Questionnaire 20 com outras variáveis como a idade, sensação de dispnéia, força muscular periférica (dinamometria), distância percorrida em 6 minutos, estado nutricional, estadiamento da doença pelo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (espirometria) e comorbidades associadas (índice de Charlson). Idade, comorbidades associadas, dispnéia, gravidade da doença e índice BODE alteraram significativamente a qualidade de vida. Palavras - chave: Fisioterapia, DPOC, Qualidade de Vida, Reabilitação Pulmonar.

INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) será a terceira principal causa de morte e a quinta causa de incapacidade em todo o mundo até 2020 (LOPEZ; MURRAY, 1998). Entretanto, em indivíduos acima de 40 anos de idade, a DPOC é considerada a quinta maior causa de morte no Brasil (PRADO; RAMOS; DO VALE, 2005). Existem aproximadamente 7,5 milhões de portadores de DPOC de acordo com a Sociedade Brasileira de Tisiologia e Pneumologia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2000). A Organização Mundial de Saúde (OMS), afirma que a prevalência de DPOC está aumentando, tornando-se um grande desafio para a assistência médica futuramente e constituindo-se um grave problema de saúde pública (SILVA, 2001). A DPOC é caracterizada pela limitação crônica e progressiva do fluxo aéreo não totalmente reversível associada à resposta inflamatórias anormal dos pulmões à inalação de partículas e gases tóxicos (PAUWELS, 2001). Possui como característica manifestações clínicas inespecíficas e variáveis; incluindo principalmente, tosse, expectoração crônica e dispnéia (SILVA, 2001). A dispnéia é o sintoma mais importante em pacientes com DPOC e um dos fatores que interferem na qualidade de vida. É uma sensação subjetiva de desconforto respiratório que varia de acordo com a intensidade, fatores psicológicos, sociais, ambientais e fisiológicos (ATS, 1999). A DPOC é uma doença sistêmica sendo necessário acompanhar outras alterações nos pacientes, como o índice de massa corporal (IMC), o grau de obstrução do fluxo aéreo com o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), dispnéia e a capacidade de exercício. Esses quatro fatores juntos compõem o Índice BODE (B: body mass index; O: obstruction airways; D: dyspnea; E: exercise capacity), considerado melhor indicador de morbimortalidade em pacientes com DPOC (CELLI et al., 2004). Levando-se em consideração a influência desses múltiplos fatores, o objetivo geral desse estudo foi avaliar a interferência dos marcadores locais e sistêmicos da DPOC na qualidade de vida dos pacientes.

Definir a qualidade de vida é complexo, principalmente pela sua alta subjetividade; porém a qualidade de vida está relacionada como a satisfação diante situações consideradas importantes tendo relação entre o que se tem como meta e o que é alcançado (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999). Esta pesquisa se propõe a uma investigação na área de Pneumologia, com o intuito de avaliar a interferência dos marcadores locais e sistêmicos na qualidade de vida de portadores de DPOC que participam do Programa de Reabilitação Pulmonar no Centro Universitário Católico Salesiano Auxillium. Este estudo será norteado pelo seguinte problema: De que maneira a os marcadores locais e sistêmicos interferem na qualidade de vida de portadores de DPOC? Segundo Hajiro et al., (1999), a dispnéia e a limitação ao fluxo aéreo são indicadores importantes na qualidade de vida em portadores de DPOC. A dispnéia é um sintoma relacionado à limitação de atividades físicas e sociais; sendo indicador de grande mortalidade (GOMES et al., 2006). A limitação do fluxo aéreo é mensurada por meio da espirometria, que aponta uma diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo, sendo que valores baixos de VEF1 permitem classificar a doença de acordo com a gravidade. Os valor de VEF1 é diretamente proporcional ao mau prognóstico da doença (SILVA, 2001). De acordo com o GOLD 2006 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) o estadiamento da doença varia de 0 à IV, com denominações de pacientes em risco, DPOC leve, DPOC moderada, DPOC grave, e DPOC muito grave. O déficit nutricional é comum em portadores de DPOC, alterando a função músculo esquelética (FERREIRA et al., 2001). Pacientes com perda de peso, além do déficit nutricional desenvolvem maior intensidade de dispnéia quando comparado à pacientes sem alteração de massa corporal, mesmo com limitação de fluxo aéreo semelhante (SAHEBJAMI et al., 1993). A perda de massa magra corporal pode trazer como conseqüências disfunções musculares periféricas e diminuição da capacidade para realizar exercícios prejudicando a qualidade de vida (MARQUIS et al., 2002).

A capacidade de exercício é fator importante em portadores de DPOC, pois normalmente está alterada, com déficit funcional, sendo um importante indicador da morbidade e mortalidade (RODRIGUES, 2003). Uma menor dificuldade em realizar atividades físicas diária está diretamente ligada ao melhor desempenho na distância percorrida em 6 minutos (DP6) (DOURADO et al., 2004). As manifestações sistêmicas da DPOC e a limitação ventilatória são refletidas na DP6, sendo que a distância e o tempo caminhado correlacionamse com a sobrevida e mudanças espirométricas desses pacientes (FREITAS; PEREIRA; VIEGAS, 2007). DESENVOLVIMENTO CASUÍSTICA E MÉTODOS Foram avaliados 16 pacientes de ambos os gêneros portadores de DPOC em estadiamento I, II, III e IV da doença. O presente estudo foi realizado na quadra poliesportiva do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins (Unisalesiano), 2 vezes por semana, no período matutino das 8:00 ás 9:00 de Fevereiro à Julho de 2008, durante o Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP), onde foram avaliadas as seguintes variáveis: qualidade de vida, sensação de dispnéia, força muscular periférica (membros superiores) e estado nutricional. Foram utilizados 2 cones para demarcar um trajeto de 30 metros para realização do TC6, dinamômetro da marca Jamar Bolenglrook IL 60440 para mensuração de força muscular periférica, oxímetro digital portátil (Onyx) para a monitoração da saturação periférica de oxigênio (SpO2), esfigmomanômetro da marca Premium tamanho adulto (23-28 cm), estestocópio (Premium) e cronômetro digital (Apalding). Os 16 pacientes foram avaliados através de questionários de Qualidade de Vida Short Form - 36 (SF36) e Airways Questionnaire 20. Outros Questionários foram utilizados para avaliar a interferência dos marcadores locais e sistêmicos da DPOC.

Para avaliar a intensidade da dispnéia, foram utilizados a escala Medical Research Council Modificado (MMRC) e o Basal Dyspnea Index (BDI). Para a análise das comorbidades foi utilizado o Índice de Comorbidade de Charlson. Para verificar a capacidade de exercício foi utilizado o teste de distância percorrida em 6 minutos (DP6). Para verificar a força de músculos periféricos foi utilizado a dinamometria. O Índice de massa corporal (IMC) foi avaliado no Laboratório de Avaliação do Esforço Físico (LAEF) onde foi mensurado a estatura e peso corporal. A espirometria foi verificada pelo médico Pneumologista do PRP, para o diagnóstico e estadiamento da doença. Após a coleta destes dados, utilizou-se o índice BODE, que tem sido indicador de morbi-mortalidade em vários estudos em portadores de DPOC. RESULTADOS Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética E Pesquisa (CEP), Unisalesiano, protocolo número 101 e apresentação do termo de consentimento foi realizado a pesquisa com um grupo de 16 pacientes de ambos os gêneros sendo 13 homens e 3 mulheres. A qualidade de vida de cada participante foi determinada a partir das análises das respostas de dois questionários: o SF-36 e o AQ 20. A pesquisa também levou em consideração outros parâmetros englobando as variáveis espirométricas (VEF1, CVF,VEF1/CVF) o índice BODE, a força muscular periférica (DP6 e dinamometria), idade, escalas de dispnéia MMRC e BDI, IMC, estadiamento (GOLD) e índice de Comorbidade de Charlson. Os questionários AQ20 e SF- 36 foram analisados separadamente; sendo os mesmos correlacionados com cada uma das variáveis coletadas. Os principais dados obtidos estão apresentados na tabela 1. Tabela 1: Dados demográficos dos pacientes avaliados e suas respectivas médias e desvio padrão.

Variáveis N = 16 Idade VEF 1 (%) CVF (%) VEF1 /CVF (%) GOLD (estadiamento ) IMC Dinamometria MMRC BDI DP6 Índice BODE Índice Charlson 73 ± 10,04 51,05 ± 19,27 81,37 ± 21,66 62,96 ± 19,36 3 ± 1,11 23,0 ± 3,93 35 ± 10,66 2 ± 1,26 6 ± 3,4 417 ± 101,31 2,68 ± 2,35 4,29 ± 0,98 Fonte: Elaborada pelas autoras (2008). Para o estudo das correlações entre as variáveis e os questionários de qualidade de vida, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson. Ao analisar o AQ20 com a variável idade, verificou-se que idades mais avançadas indicam maior prejuízo na qualidade de vida. Ao se avaliar o AQ20 com a escala de dispnéia MMRC, obteve-se uma correlação positiva, consequentemente, quanto maior a intensidade da dispnéia, maior o prejuízo na qualidade de vida. Quando o AQ20 foi correlacionado com o BDI houve uma correlação negativa, consequentemente, um número baixo de BDI equivale a um maior prejuízo na qualidade de vida. Comparando o AQ20 com o índice de Charlson obteve-se uma correlação negativa,ou seja, à medida que aumenta o número de comorbidades, há respectivamente, um prejuízo na qualidade de vida. Na análise do AQ20 com o índice BODE, observou-se que conforme o índice BODE aumenta, a qualidade de vida é prejudicada. Ao correlacionar o AQ20 com o estadiamento da doença (GOLD) verificou-se que a qualidade de vida é mais prejudicada à medida que a gravidade da doença aumenta. Ao analisar o AQ20 com a dinamometria, DP6 e com o IMC não houve alterações significativas.

Ao analisar os 8 domínios do questionário SF-36 com a variável MMRC, o domínio Capacidade Física obteve correlação negativa. O domínio Vitalidade também obteve uma correlação negativa ao ser analisado com a mesma variável, consequentemente, quanto maior do MMRC, menor a Capacidade Física e Vitalidade dos pacientes. Os domínios Aspectos Físicos, Dor, Estado Geral de Saúde, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais e Saúde Mental não obtiveram nenhum resultado significativo. Ao correlacionar todos os domínios com a variável BDI, o domínio Capacidade Física, Estado Geral de e a Vitalidade tiveram uma significância positiva apontando que um número elevado de BDI, equivale a uma melhora nesses 3 domínios. Os Domínios Saúde Mental, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais, Dor e Aspectos Físicos não obtiveram valores significativos. Ao analisar os domínios com o índice BODE, apenas o quesito vitalidade teve valor estatisticamente significativo, mostrando que à medida que o índice BODE aumenta, há um maior prejuízo na qualidade de vida. Ao analisar o SF- 36 com o GOLD, Idade, VEF1 (%), VEF1/CVF (%), dinamometria, DP6, IMC e índice Charlson não houve alterações significativas. DISCUSSÃO A qualidade de vida é a quantificação padronizada do impacto de uma doença m atividades diárias básicas, assim como o bem estar do paciente (JONES; UIRK; BAVEYSTOCK, 1991). O uso de questionário-padrão para avaliar a qualidade de vida permite uma comparação objetiva de intervenções realizadas em portadores de pneumopatias crônicas. Comparando-se o grau de obstrução brônquica com o AQ20, no presente estudo chegou-se a conclusão que a qualidade de vida é prejudicada à medida que a gravidade da doença aumenta. Segundo Tsukino et al.,(1996) a literatura afirma que o VEF1, assim como a VEF1/CVF apresentam apenas pequenas correlações com indicadores de qualidade de vida. Os achados de Sthal et al., (2005), mostraram resultados semelhantes com este estudo analisando a associação de saúde e qualidade de vida com a

gravidade da doença com o uso de parâmetros diferentes de questionários, concluindo que o VEF1 tem grande interferência na qualidade de vida. Achados de Esteban et al., (2006); observou a importância do VEF1 no diagnóstico e gravidade da DPOC, analisando-a como uma doença sistêmica e possíveis interferências na qualidade de vida com uso de questionários padronizados chegando à conclusão que nenhuma comorbidade influenciou significativamente o resultado final. No presente estudo não houve correlação entre IMC e qualidade de vida, diferente do estudo de Landbo et al., (1999) que afirmaram que a diminuição da massa magra corporal tem sido associada a menor capacidade de exercício, aumento da mortalidade e prejuízo na qualidade de vida. Segundo Dourado et al., (2004), isso pode ser explicado por possíveis problemas metodológicos, como a difícil determinação das variáveis ideais para caracterização do estado nutricional ou a pequena quantidade de amostra em relação a grande quantidade de variáveis avaliadas. Os achados de Mahler et al., (1992) observaram correlações significativas entre indicadores de qualidade de vida e a capacidade de realizar exercícios nos portadores de DPOC. Em estudo feito por Bernard et al., (1998) chegaram a conclusão que pacientes com DPOC, ao serem comparados com o grupo controle apresentam redução significativa de força de membro superior e inferior. Quando analisamos o AQ20 e o SF-36 com as variáveis dinamometria e DP6, elas não mostraram nenhuma interferência na qualidade de vida desses pacientes. No trabalho de Moreira et al., (2001) verificou-se que a capacidade de exercício melhora após PRP. Isso poderia explicar o motivo da ausência de diferenças significativas; uma vez que os pacientes analisados nesse estudo fazem parte de um programa semanal de Reabilitação Pulmonar; cujo intuito deste é promover melhoras na realização de atividades diárias, qualidade de vida, condicionamento físico e dispnéia. Com este estudo observou-se que o AQ20 indicou que idades mais avançadas demonstram maior prejuízo na qualidade de vida. Entretanto este resultado não foi encontrado no questionário SF36. Estudos de Sthal et al., (2005) afirmam que a variável idade quando comparada ao SF-36 possui pouca influência na qualidade de vida.

Ao analisarmos o índice de comorbidade Charlson com o AQ20, o presente estudo mostrou que a medida que o índice Charlson aumentou, houve um prejuízo na qualidade de vida. Já o SF-36 não interferiu significativamente. A Capacidade Funcional, Estado Geral de Saúde e Vitalidade (SF-36) quando comparado com a variável BDI mostrou quanto maior o BDI, melhor a qualidade de vida relacionado a estes 3 domínios. O presente estudo mostrou que à medida que o escore do BDI aumenta, a qualidade de vida também melhorou. Quando comparado com o AQ20 com o BDI, à medida que o BDI diminuiu, houve maior prejuízo na qualidade de vida. Mahler et al., (2008) ao estudar as avaliações clínicas da dispnéia, funções pulmonares fisiológicas e estados geral de saúde em portadores de DPOC com o uso do BDI e VEF1; chegou a conclusão que o BDI influencia na percepção do estado geral de saúde, saúde mental, considerado preditor independente de funcionamento físico e social. No presente estudo o AQ20 e a variável MMRC mostraram que quanto maior o MMRC, maior o prejuízo na qualidade de vida. Também houve correlação interferência dos domínios Capacidade Funcional e Vitalidade (SF- 36) com o MRC e MMRC. Francés et al., (2008), estudou o impacto da dispnéia na qualidade de vida e afirma que o MRC foi maior em pacientes com doença grave. Com uso de diferentes questionários, Karapolat et al., (2008) estudou o efeito da dispnéia e variáveis clínicas na qualidade de vida e capacidade funcional em portadores de DPOC e ICC separadamente, chegando à conclusão que a dispnéia foi diretamente associada com o componente físico do paciente. Comparando-se o AQ20 com o índice BODE indicou que quando o escore deste índice aumentou, concomitantemente a qualidade de vida foi prejudicada. O único domínio do SF-36 que teve correlação significativa quando comparado ao BODE foi a Vitalidade. Estudos de Ong; Earnest; Lu, (2005) afirmam que maiores comprometimentos locais e sistêmicos estão presentes em paciente com o escore do índice BODE aumentados. Esse mesmo resultado foi encontrado por Varela; Anido; Larrosa, (2006) que avaliaram periodicamente 105 pacientes por 105 meses chegando à

conclusão que o escore mais alto do índice BODE, indicara maior prejuízo na qualidade de vida. CONCLUSÃO Este estudo demonstrou a interferência de alguns marcadores da doença na qualidade de vida de pacientes portadores de DPOC. A análise detalhada deste trabalho mostrou que paciente com idade mais avançadas tem maior prejuízo na qualidade de vida. À medida que o índice de comorbidade de Charlson aumentou, houve também um aumento no prejuízo na qualidade de vida analisada pelo AQ20. Já quando comparado com o SF - 36 não houve diferença significativa. Os domínios Capacidade Física, Estado Geral de Saúde e Vitalidade (SF-36) quando comparado com a intensidade da dispnéia afetou diretamente a qualidade de vida dos pacientes avaliados. A interferência direta da dispnéia também ficou demonstrada quando analisado o BDI e MMRC com o AQ20. Um período maior de estudo poderia ser benéfico para analisar com um maior intervalo de tempo possíveis alterações que estatisticamente não foram significativas a curto prazo de estudo.

THE INTERFERENCE OF THE LOCAL AND SYSTEMATIC MARKERS FROM COPD THE PATIENTS QUALITY OF LIFE ABSTRACT The Chronic Obstructive Lung Disease (COPD) has as characteristics chronical and progressive limitation of the aerial flux, cough, dyspnea and chronical expectoration. It is a systematic disease being necessary the study of other hanges on patients, like the index of body mass, the exhalation volume forced on the first second, the sensation of dyspnea and the exercise capacity (BODE index components). With the objective to evaluate the interference of the local and systematic markers from COPD in the patient s quality of life, 16 people were evaluated participants of Lung Rehabilitation s Program through the Short form Questionary 36, and the Airways Questionnaire 20 with other variables like age, dyspnea sensation, the peripheric muscles strength, the distance run in 6 minutes, nutritional state, showed the extension of disease by Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease and comorbities associated (Charlson Index). Elderly patients, with higher sensation of dyspnea and the major number of comorbities associated, had the higher losses in quality of life. Keywords: Physiotherapy, COPD, Quality of Life, Comorbities.

REFERÊNCIAS AMERICAN THORACIC SOCIETY. Statement: Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 1999. Official Statement. Dyspnea. Mechanism, Assessment, and Manangement: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 1999. BERNARD, S. et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998. CELLI, B. R. et al. The body mass-index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med. Boston: mar. 2004, v. 350, n. 10, p.12. DOURADO, V.Z. et al. Influence of general clinical parameters on the quality of life of chronic obstructive pulmonary disease patients. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2004, v. 30, n. 3. ESTEBAN C. et al. A simple score for assessing stable chronic obstructive pulmonary disease. 2006, 99 (11): 751 759. FERREIRA, I. M. et al, Nutritional Intervention in COPD: A Systematic Overview. American College of Chest Physicians, Chest, 2001. FRANCÉS M.E.M..et al. Impact of Baseline and Induced Dyspnea on the Quality of life of Patients with COPD, Arch Bronconeumol. 2008; 44 (3): 127 34. FREITAS, C. G.; PEREIRA, C. A. C.; VIEGAS, C. A. A. Inpiratory capacity, exercise limitation, markers of severity, and prognostic factors in chronic obstructive pulmonary disease. Jornal Brasileiro de Pneumologia, julho/agosto 2007, v.33, n.4.

GLOBAL Initiative for chronic Obstrutive Lung Disease, 2006. GOMES, M. et al. atualização e reciclagem em Pneumologia. Rio de Janeiro:Revinter, 2006. HAJIRO, T. et al. A comparison of the Level of Dyspnea vs Disease Severity in Indicating the Health-Related Quality of Life of Patients With COPD, Chest, 1999. JONES, P.W. Health status measurement um chronic obstructive pulmonary disease. Thorax.; 2001, 56 (11): 880 7. JONES P. W., QUIRCK F. H., BAVEYSTOCK C. M. The St George s Respiratory Questionnaire Respir med. 1991. KARAPOLAT, H.; EYIGOR, S. E.; ATASEVER, A Effect of dyspnea and clinical variables on the quality of life and functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease and congestive heart failure, Chin Med J. 2008. LANDBO, C.; PRESCOTT, E.; LANGE, P. et al. TP: Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Repir Crit Care Med. 1999. LOPEZ A.D, MURRAY C.C. The global burden of disease, Nat Med, 1998. LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Prim. Care, 1994. v. 21. MAHLER D. A. et al.. Impact of dyspnea and physiologic function on general health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest; 1992. MARQUIS, K.; DEBIGARÉ, R.; LACASSE, Y. et al. Midthigh muscle crosssectional area is a better predictor of mortality than body mass index in patients

with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2002 ;166(6):787-9. MOREIRA, M. A et al.teste de caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante o programa de reabilitação. Jornal de Pneumologia. Nov. dez. 2001. ONG, K.C; EARNEST, A.; LU, S.J. A multidimensional grading system (BODE index) as predictor of hospitalization for COPD. Chest. 2005 v. 128, p. 3810 3816. PAUWELS, R. A. et al. Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001. PRADO, F.C; RAMOS, J; DO VALE, J.R. Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento, Editora Durval Rosa Borges, A Rothschid, SP, 22 edição. 2005. RODRIGUES, S. L. Reabilitação Pulmonar: Conceitos Básicos. São Paulo: Manole, 2003. SAHEBJAMI, H. et al. Anthropometric and pulmonary function test profile of outpatients wuth stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med, 1993. SILVA, L. C. C. Condutas em Pneumologia. V.1, Rio de Janeiro: Revinter, 2001. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. I Congresso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2000. STHAL et al. Health related quality of life is related to COPD disease severity, Health and quality of life outcomes, 2005.

Autoras: Aline Lopes Graduada em Fisioterapia alinelopes_6@hotmail.com (14)97477032 Jackeline Michele Pereira - Graduada em Fisioterapia jackeline-lins@hotmail.com (14) 91175233 Raphaela Tremeschin Melo Viveiros - Graduada em Fisioterapia raphaelatmv@hotmail.com (14)35322710 Tathiane Ribeiro Rosa Graduando em Fisioterapia tathi_rosa@hotmail.com (18) 81211987 Orientadora: Márcia Maria Faganello Mitsuya Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). marciafaganello@terra.com.br (14) 8118-2223.