DESAFIOS NA FORMAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS PARA A ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 10, Ano 2011 DESAFIOS NA FORMAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS PARA A ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Cleber Ricardo Cavalheiro Faculdade Anhanguera de Bauru cleberca@yahoo.com.br Suselei Aparecida Bedin Affonso Faculdade Anhanguera Campinas - unidade 3 suselei.affonso@aedu.com RESUMO Paralisia cerebral é definida como um grupo de desordens do movimento e da postura consequentes a lesões não progressivas, a principal limitação encontra-se na locomoção. O presente estudo propõe uma análise dos desafios na formação dos fisioterapeutas na atuação no paciente com paralisia cerebral, através de um levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS, MEDLINE, saúde pública de difusão nacional e internacional, entre elas Scientific Electronic Library (SCIELO), periódicos da CAPES. A formação acadêmica dos fisioterapeutas direciona sua atuação profissional para atividades predominantemente curativas e reabilitadoras. A presença de doenças crônicas não altera somente a vida dos indivíduos acometidos, mas também pode influenciar em múltiplos aspectos da vida de seus cuidadores. O tratamento de crianças com PC envolve necessariamente equipes multiprofissionais que buscam minimizar o impacto desta patologia no seu desenvolvimento global. A disciplina fisioterapia pediátrica e neurológica desafia o professor e os alunos a relacionar os contextos de formação e da atenção básica, necessitando ir além da boa técnica; é preciso estar sensível á necessidade do paciente e às circunstâncias de vida da família envolvida. Palavras-Chave: educação; fisioterapia; paralisia cerebral. ABSTRACT Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 4266 Valinhos, São Paulo CEP 13.278-181 rc.ipade@aesapar.com Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE Cerebral palsy is defined as a group of disorders of movement and posture resulting in non-progressive lesions, the main limitation is in locomotion. This study proposes an analysis of the challenges in the training of physiotherapists in acting in the patient with cerebral palsy through a literature survey in the LILACS, MEDLINE, public health broadcast nationally and internationally, including Scientific Electronic Library (SCIELO) the CAPES. The education of physiotherapists directs his professional activities to predominantly curative and rehabilitative. The presence of chronic diseases not only changes the lives of individuals affected, but also can influence many aspects of life of their caregivers. The treatment of children with CP necessarily involve multidisciplinary teams that seek to minimize the impact of this disease in their overall development. The course pediatric physical therapy and neurological challenges the teacher and students relate to the contexts of training and basic care and needs to go beyond the proper technique, you need to be sensitive to patient's needs and life circumstances of the family involved. Keywords: Education, Physical Therapy and Cerebral Palsy. Informe Técnico Recebido em: 15/07/2011 Avaliado em: 26/07/2012 Publicação: 7 de novembro de 2012 165

166 Desafios na formação de fisioterapeutas para a assistência ao paciente com paralisia cerebral no Sistema Único de Saúde 1. INTRODUÇÃO A Paralisia cerebral (PC) é definida como um grupo de desordens do movimento e da postura consequentes a lesões não progressivas, que ocorrem no cérebro em fase de maturação estrutural e funcional (GUERZONI et al., 2008). Estima-se que no Brasil ocorram cerca de 30.000 a 40.000 casos novos por ano. A PC é considerada de etiologia multifatorial, sendo que as mais descritas são: isquemia perinatal, prematuridade, baixo peso ao nascimento, infecção intra-uterina, causas genéticas, entre outras (IWABE; PIOVESANA, 2003). As crianças com PC têm como principal característica o comprometimento motor, que influencia no seu desempenho funcional. De acordo com Schwartzman (2004) a PC pode ser classificada por dois critérios: pelo tipo de disfunção motora (espásticos, discinético, atáxico e misto) e pela topografia (quadriplegia, monoplegia, diplegia e hemiplegia). Acredita-se que a incidência da PC varia de 1,5 a 1,6 casos novos por 1.000 nascidos vivos, não sendo encontrada diferença significante entre os sexos (AMARAL; MAZZITELLI, 2003). Dentre as principais etiologias da PC, as lesões cerebrais hipóxicoisquêmicas são as mais observadas. As diferentes formas clínicas apresentadas dependem da intensidade dos fenômenos isquêmicos e da época da ocorrência (IWABE; PIOVESANA, 2003). Disfunção predominantemente sensório-motora, envolvendo distúrbios no tônus muscular, postura e movimentação voluntária (MANCINI et al., 2002). Os principais problemas neuromotores e musculoesqueléticos são os encurtamentos musculares, limitação na amplitude de movimento, desalinhamento biomecânico, alteração de tônus, incoordenação e fraqueza muscular com perda seletiva do controle motor (BRASILEIRO; MOREIRA, 2006). A locomoção é uma das atividades motoras que, geralmente, apresenta-se alterada em crianças com PC, quando comparadas com crianças normais (CURY et al., 2006). O ato de andar depende do controle e da coordenação motora, portanto se um desses elementos estiver alterado, obteremos uma marcha fora dos padrões normais (BINHA et al., 2005). A diplegia espástica se caracteriza pelo comprometimento bilateral dos membros inferiores os quais estão mais afetados que os superiores. A postura do indivíduo normalmente caracteriza-se pelo padrão típico de flexão, rotação interna e adução do

Cleber Ricardo Cavalheiro, Suselei Aparecida Bedin Affonso 167 quadril, flexão dos joelhos e pé equino e em rotação interna, o que leva as outras compensações corporais (FILIPPIN; BONAMIGO, 2003). A espasticidade pode ser definida como o aumento, velocidade dependente, do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento (TEIVE; ZONTA; KUMAGAI, 1998). Na avaliação objetiva da espasticidade podemos utilizar indicadores quantitativos e qualitativos para identificar os padrões clínicos de disfunção. Os testes mensuram a espasticidade (tônus muscular), e também sua repercussão funcional (LIANZA et al., 2001). A Escala de Ashworth é indicada para avaliar o grau de tônus muscular do indivíduo (RODRIGUES et al., 2007). O tratamento dos indivíduos com paralisia cerebral do tipo espástica visa à diminuição da espasticidade facilitando as intervenções de fisioterapia, gerando menor desconforto nos alongamento dos músculos agonistas, melhora no padrão da marcha e do posicionamento e prevenção das deformidades fixas. O problema, as hipóteses e o objetivo da presente investigação são importantes para produzir e ampliar a base de conhecimentos práticos e científicos sobre o tratamento da paralisia cerebral, possibilitando a seleção de melhores técnicas de tratamento, mensuração dos resultados e a ampliação dos programas de reabilitação. O presente estudo propõe uma análise dos desafios na formação de fisioterapeutas para a assistência ao paciente com paralisia cerebral atendidos no Sistema Único de Saúde (SUS), através de um levantamento bibliográfico. 2. METODOLOGIA Realizou-se uma revisão minuciosa da literatura, a partir das bases de dados LILACS e MEDLINE, consultou-se também as bases de dados de saúde pública de difusão nacional e internacional, entre elas Scientific Electronic Library (SCIELO), periódicos da CAPES. Para as consultas nestas bases utilizaram-se os seguintes indexadores: Atenção Primária, Atenção Básica, Programa de Saúde da Família, Práticas docentes, Paralisia Cerebral e Tratamento de Fisioterapia. Entre os 50 artigos selecionados, 29 foram considerados de maior interesse para o estudo proposto, analisados detalhadamente conforme o objetivo delineado neste estudo.

168 Desafios na formação de fisioterapeutas para a assistência ao paciente com paralisia cerebral no Sistema Único de Saúde 3. FORMAÇÃO PROFISSIONAL, MERCADO DE TRABALHO E NECESSIDADES ASSISTÊNCIAIS Historicamente, a atuação do fisioterapeuta sempre foi entendida como assistência no nível de atenção terciária; porém, sabe-se que quando inserido na atenção primária, pode ser de grande valia para ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e educação em saúde (SILVA; DA ROZ, 2007). Ceccato apud Silva e Da Ros (2007) salienta que na fisioterapia o problema de clareza sobre o objeto de trabalho induz a indefinições do campo de atuação do profissional, parecendo estar voltado para uma pequena parcela do objeto: a doença e suas sequelas. Este problema se reflete no perfil acadêmico do fisioterapeuta, onde muitos estão voltados apenas para o processo de reabilitação. Atualmente observa-se que na formação acadêmica, essa prática não vem sendo contemplada, direcionando o trabalho desses profissionais para atividades predominantemente curativas e reabilitadoras (SILVA; DA ROZ, 2007). A formação acadêmica dos profissionais de saúde deverá englobar políticas de saúde e Sistema Único de Saúde (SUS) visando à atuação de um profissional qualificado (SILVA e DA ROZ, 2007). A preocupação com a formação de novos profissionais tem sido cada vez mais enfatizada, e na formação do fisioterapeuta não é diferente. Meyer, Costa e Gico (2006) também referem à inadequação da formação em fisioterapia e sua descontextualização dos princípios do SUS e dos novos modelos de atenção. Há uma escassez de documentos indicando o espaço de atuação do fisioterapeuta na equipe de saúde da família ou mesmo no SUS. Existe uma contradição no campo de atuação do profissional fisioterapeuta, quando analisada a relação entre o número de profissionais aptos a prestar assistência e o número da população desassistida com carência da oferta de serviços de saúde (BISPO JÚNIOR, 2009). O estado assume a responsabilidade de mediador coletivo na tentativa de solucionar o descompasso e promover integração das demandas sociais à capacidade de assistência dos profissionais (FRENK, 1994). O Censo Demográfico de 2000 (IBGE, 2001) identificou 24,5 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência. Com relação às deficiências físicas e motoras, são 6,6 milhões de habitantes, correspondendo a 3,9% da população. As incapacidades estão relacionadas aos hábitos e condições de vida, sendo, portanto evitáveis e passíveis de prevenção. O grupo significativo de deficiências decorre

Cleber Ricardo Cavalheiro, Suselei Aparecida Bedin Affonso 169 de doenças crônicas, como os riscos na gravidez, parto e puerpério resultam no crescente aumento no número de paralisia cerebral (BRASIL, 2004). Dessa forma, podemos identificar uma carência de profissionais na atuação nos níveis primário e secundário. A fisioterapia deve adequar-se e preparar-se para atuar de acordo com a nova lógica de organização dos modelos de atenção e do atual perfil epidemiológico da população (BISPO JÚNIOR, 2009). O redimensionamento do objeto da intervenção da fisioterapia e da práxis profissional conduz a mudanças profundas, de natureza epistemológica, na concepção e atuação do fisioterapeuta (BISPO JÚNIOR, 2009). A universidade deverá preparar o aluno para o redimensionamento aproximando o fisioterapeuta do campo da promoção da saúde coletiva sem abandonar suas competências concernentes à reabilitação. 4. PERFIL PROFISSIONAL Na década de 1990 a fisioterapia cresceu em relação ao status profissional e ampliou suas especializações e seu campo de atuação, ocorrendo majoritariamente no nível terciário de atenção e sob a lógica privatista da assistência, condição afetada e estimulada pelo aumento do número de cursos (BISPO JÚNIOR, 2009). Com a organização do sistema de saúde, a promulgação das leis 8.080/90 e 8.142/90, que criaram e regulamentaram o SUS, constituiu-se um marco do novo modelo de atenção à saúde, no entanto, contraditoriamente, houve o crescimento da assistência privada e suplementar (MENDES, 2001). Diante desse contexto, a fisioterapia optou por direcionar sua atuação para o sistema suplementar de assistência e convênios. Frente aos desejos e necessidades dos usuários-pagantes, a fisioterapia aperfeiçoou suas técnicas e desenvolveu novas especialidades (BISPO JÚNIOR, 2009). Tratamentos fisioterapêuticos especializados surgiram em todas as especialidades, a exemplo da fisioterapia estética, reeducação postural global e acupuntura, de acordo ao desejo dos usuários pagantes, constituída principalmente pela classe média. Os mesmos avanços aconteceram na área da fisioterapia neurológica, em especial no tratamento dos pacientes com sequelas de paralisia cerebral. Dentre os recursos utilizados está o tratamento da espasticidade, ultimamente, vem sendo difundida à aplicação da Toxina Botulínica do tipo A TBA associada à fisioterapia (FRANCO et al., 2006).

170 Desafios na formação de fisioterapeutas para a assistência ao paciente com paralisia cerebral no Sistema Único de Saúde A TBA é neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, que atua na junção neuromuscular, bloqueando a liberação do neurotransmissor acetilcolina, em nível pré-sináptico e provocando paresia muscular (TEIVE, ZONTA; KUMAGAI, 1998). Ela é aplicada através de injeção intramuscular no ponto motor do músculo (FRANCO et al., 2006). A ação química da TBA reduz a atividade muscular tônica ou fásica excessiva, levando a melhora do movimento passivo e ativo permitindo maior alongamento dos músculos abordados. A indicação dessa substância se dá em casos de espasticidade localizada num grupo muscular. (PORTELLA et al., 2004). Os programas de terapia se concentram na manutenção da flexibilidade, promoção de força, facilitação das habilidades funcionais, tais como sentar ou andar, e promoção de padrões normais de movimento (NUNES, 2007). A assistência ao paciente com PC vai além da necessidade motora, mas também na sua totalidade, sejam elas de natureza visual, auditiva, cognitiva, afetiva, emocional e interativa, necessitando assim de uma atuação de uma equipe multiprofissional especializada. A presença de doenças crônicas não altera somente a vida dos pacientes com PC, mas também pode influenciar múltiplos aspectos da vida de seus cuidadores. Uma criança com PC torna-se um desafio imenso para os pais, uma vez que estes devem tentar controlar os problemas de saúde, além de tentar manter a estrutura familiar, muitas vezes alterada em virtude das demandas dos cuidados, como tempo e recursos financeiros para manter o tratamento. Muito pode ser feito para a melhora funcional dos pacientes com PC, porém os resultados são a longo prazo. A necessidade de atuação de outros profissionais de reabilitação por um longo período e muitas vezes por tempo indeterminado, dificulta ou inviabiliza o financiamento do tratamento pelos pais, uma vez que a grande maioria dos tratamentos não é contemplada pelos convênios. Estudos de Camargo et al. (2009) relatam maior sobrecarga nos cuidadores em famílias com condições socioeconômicas menos favoráveis, as mães necessitam parar de trabalhar para cuidar de seus filhos e se dedicar ao tratamento, aumentando a demanda de tempo e dinheiro. A competência do fisioterapeuta precisa ir além da boa técnica; é preciso estar sensível às necessidades e às circunstâncias de vida das famílias envolvidas (SILVA; DA ROZ, 2007).

Cleber Ricardo Cavalheiro, Suselei Aparecida Bedin Affonso 171 A formação dos profissionais atualmente visa à especialização e a capacitação para o uso intensivo de tecnologia, o que difere do perfil adequado ao SUS. Por outro lado, o SUS é o grande empregador dos profissionais de saúde; portanto, os profissionais que queiram trabalhar nele precisam conhecer sua realidade (SILVA; DA ROZ, 2007). 5. DESAFIOS DA DISCIPLINA De acordo com Massey (2001), os cursos da área da saúde devem capacitar o profissional para o trabalho em equipe. Um currículo transdisciplinar deve conter disciplinas e experiências práticas que busquem o conhecimento, habilidades e valores necessários ao trabalho em equipe de saúde. O currículo tradicional direciona seu foco para disciplinas específicas da fisioterapia, sem a flexibilidade necessária a uma formação profissional direcionada à atenção comunitária. Esse currículo impede o desenvolvimento de uma visão holística e uma intervenção que considere a totalidade do ser humano, em sua realidade social, emocional, social e cultural (CAPRA, 1992). A Carta de Vitória (2004) delibera que os currículos devem ser adequados às necessidades regionais, contemplando experiências práticas desde os períodos iniciais do curso, de forma a preparar o aluno para o estágio curricular, oportunizando a atuação fisioterapêutica em atenção primária, secundária e terciária, de forma equilibrada (MEYER, COSTA; GICO, 2006). Na prática, os currículos do Curso de Fisioterapia estão focados principalmente nos conhecimento teóricos e na execução prática das técnicas de tratamentos, ocorrendo uma falha na formação, ao esquecerem a preocupação com reintegração social do paciente. As disciplinas de fisioterapia pediátrica e neurológica enfocam as principais patologias neurológicas e seus respectivos tratamentos, desenvolvendo assim conteúdos curativos e esquecendo os aspectos preventivos, as questões de funcionalidade e restrições também devem ser orientadas. O docente em sua disciplina mesmo tentando contextualizar a realidade dos pacientes neurológicos tem sua atuação limita, uma vez que os alunos terão contato com os pacientes somente nos últimos semestre do curso, proporcionado pelo estágio curricular. Para facilitar a compreensão do aluno, o docente utiliza diferentes recursos didáticos como: aulas expositivas, seminários, textos complementares, filmes, dinâmicas

172 Desafios na formação de fisioterapeutas para a assistência ao paciente com paralisia cerebral no Sistema Único de Saúde de grupo, estimulando e promovendo discussões e reflexões, aproximando assim, o aluno da disciplina (MEYER; COSTA; GICO, 2006). Não basta tratar os pacientes, é preciso conhecer a realidade em que vivem os portadores de paralisia cerebral, somente assim será obtida uma atuação plena, proporcionando melhor qualidade de vida e recuperação funcional, seja esta com a atuação profissional isolada ou em conjunto com uma equipe multiprofissional. Uma possibilidade de estimular o contato com a realidade social das camadas populares e seus problemas de saúde, seria a inclusão de atividades práticas comunitárias supervisionadas. Torres, Estrela e Ribeiro (2009) abordam a fragilidade do modelo de assistência aprendido no meio universitário, por outro lado o contato com a comunidade seria somado a necessidade de criatividade do aluno para criar/adequar as técnicas aprendidas na academia, priorizando o instrumento mais poderoso que possuímos que são nossas mãos. As práticas comunitárias supervisionadas vão ao encontro ao Programa Saúde da Família (PSF), estratégia de reformulação do modelo assistencial de saúde no Brasil, criado em 1994 pelo Ministério da Saúde (COSTA et al., 2009). Neste sentido, o PSF destaca-se enquanto estratégia inovadora e reestruturadora das ações e serviços de saúde, ao transpor a visão fragmentada do ser humano para uma compreensão integral na dimensão individual, familiar e coletiva (SILVA e DA ROZ, 2007). A inserção do profissional fisioterapeuta no PSF ainda é tímida e seu papel está sendo construído, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente neurológico por meio de técnicas fisioterapêuticas, e ações educativas que visam à manutenção e promoção da saúde. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS O conhecimento prático da fisioterapia na universidade deve interagir com as atividade/contexto/cultura, desenvolvendo e envolvendo a complexidade social. O papel do docente não deve ser limitado apenas à transmissão e reprodução de informações práticas, deve também estimular o pensamento crítico e a capacidade de solucionar problemas. A disciplina de fisioterapia pediátrica e neurológica desafia o professor e os alunos a estabelecer uma relação dos contextos de formação com a atenção básica, visando

Cleber Ricardo Cavalheiro, Suselei Aparecida Bedin Affonso 173 à aproximação do aluno as necessidades do paciente em conjunto a sua realidade familiar, e não apenas o desempenho de uma boa técnica de fisioterapia. As atividades como vivências comunitárias e debates estimulam a busca de soluções alternativas para os problemas dos pais, contextualizando o conhecimento à realidade da profissão na sociedade atual. Estimular o contato com a realidade do Sistema Único de Saúde proporcionará maior visão transdisciplinar, enfatizando o respeito aos profissionais e pacientes, desenvolvendo habilidades de trabalho em equipe e preparando para a cidadania. REFERÊNCIAS AMARAL, P. P.; MAZZITELLI, C. Alterações ortopédicas em crianças com paralisia cerebral da clínica-escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). Rev. Neurociências, v. 1, n. 11, p. 29-99, 2003. BINHA, A. M. P. et al. Influência da transferência reto-femoral na excursão dos joelhos em pacientes com paralisia cerebral. Acta Fisiátrica, v. 12, n. 2, p. 67-71, 2005. BISPO JÚNIOR, J. P. Formação em fisioterapia no Brasil: reflexões sobre a expansão do ensino e os modelos de formação. História, Ciências, Saúde, Rio de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 655-668, jul.-set. 2009. BRASIL. Ministério da Justiça. Relatório sobre a prevalência de deficiências, incapacidades e desvantagens. Niterói: Ministério da Justiça/Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência; Associação Fluminense de Reabilitação. 2004. BRASILEIRO, I. C.; MOREIRA, T. M. M. Prevalência de alterações funcionais corpóreas em crianças com paralisia cerebral, Fortaleza, Ceará, 2006. Acta Fisiátrica, 2006. CAMARGOS, A. C. R. et al.. Avaliação da sobrecarga do cuidador de crianças com paralisia cerebral através da escala de Borden Interview. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. Recife. v. 9, n. 1, p. 31-37, jan.-mar. 2009. CAPRA, F. O ponto de mutação. São Paulo: Cultrix, 1992. CECCATO M. W. et al. O papel do fisioterapeuta na atenção primária à saúde em comunidades de baixa renda. Rev Fisioterapia em Movimento, 1992. COSTA, G. D. et al. Saúde da família: desafios no processo de reorientação do modelo assistencial. Rev. Bras Enfermagem. Brasília. v. 62, n. 1, p. 113-8, Jan.-fev. 2009. CURY, V. C. R. et al. Efeitos do uso de órteses na mobilidade funcional de crianças com Paralisia Cerebral. Rev. Bras. de Fisioterapia, v. 10, n. 1, p. 67-74 2006. FILIPPIN, N. T.; BONAMIGO, E. C. B. Implicações terapêuticas da análise dinâmica da marcha na Paralisia Cerebral Diplégica Um estudo de caso. Praxisterapia, v. VIII, n. 8, 2003. FRANCO, C. B. et al. Avaliação da amplitude articular do tornozelo em crianças com paralisia cerebral após a aplicação de toxina botulínica seguida de fisioterapia. Rev. Paraense de Medicina, v. 20, n. 3, Belém, set. 2006. FRENK, J. Dimensions of health system reform. Health Policy, Amsterdam, v. 27, p. 19-34. 1994. GUERZONI, V. P. D. et al. Análise das intervenções de terapia ocupacional no desempenho das atividades de vida diária em crianças com paralisia cerebral: uma revisão sistemática da literatura. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 8, n. 1, p. 17-25, jan.-mar., 2008. IWABE, C.; PIOVESANA, A. M. S. G. Estudo comparativo do tono muscular na paralisia cerebral tetraparética em crianças com lesões predominantemente corticais ou subcorticais na tomografia computadorizada de crânio. Arq. Neuro-Psiquiatr. São Paulo, v. 61, n. 3, set. 2003. IBGE. Censo demográfico de 2000. Brasília: IBGE. 2001. LIANZA, S. et. al. Análise Epidemiológica do Consenso Nacional sobre Espasticidade, 2001.

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