Terapia antitrombótica versus exodontia. Interromper ou não a medicação?

Terapia antitrombótica versus exodontia. Interromper ou não a medicação? Antithrombotic therapy x Tooth Extraction. When to stop or not medication? RESUMO Terapias com agentes antiagregantes plaquetários e anticoagulantes têm sido utilizadas na prevenção e no tratamento de doenças tromboembólicas e cardiovasculares. Os medicamentos mais comumente utilizados são ácido acetilsalicílico, clopidogrel e varfarina. Cirurgias de exodontia em pacientes usuários de medicamentos antitrombóticos tornaram-se uma prática constante nos consultórios odontológicos. Tipicamente, era recomendado ao paciente alterar ou até mesmo suspender a medicação antes de procedimentos odontológicos onde houvesse risco de sangramento. Atualmente, as recomendações são para a não interrupção da medicação, uma vez que o risco de sangramento excessivo é baixo e medidas hemostáticas locais mostram-se eficientes. Unitermos Ácido acetilsalicílico; Varfarina; Exodontia. ABSTRACT Anticoagulant and antiplatelet agent therapies have been used in the prevention and treatment of thromboembolic and cardiovascular diseases. The most commonly used drugs used are aspirin, clopidogrel, and warfarin. Tooth extraction in patients undergoing these medications and presenting hemostatic abnormalities has become a constant practice in dental offices. Typically, it was recommended to change or even stop medication before dental procedures with risk of bleeding. However, current recommendations indicate that excessive bleeding is low and local hemostatic measures are effective. Key Words Aspirin; Warfarin; Oral surgery. Caroline Fernanda Moreira Stelmachuk* Cintia Mussi Milani** *Estudante da Graduação do Curso de Odontologia Universidade Tuiuti do Paraná UTP, Curitiba/PR, Brasil. **PhD e professora da Disciplina de Cirurgia do Curso de Odontologia Universidade Tuiuti do Paraná UTP, Curitiba/PR, Brasil. Recebido em mai/2012 Aprovado em jul/2012 647

Stelmachuk CFM Milani CM Introdução Agentes antiplaquetários e anticoagulantes têm sido pesquisados e desenvolvidos como terapias na prevenção e no tratamento de trombose arterial e venosa 1, bem como para doenças cardiovasculares. Têm aplicações clínicas na doença isquêmica do coração, portadores de próteses valvares cardíacas, stents coronarianas e pós-acidente vascular cerebral isquemico 2. Os antiplaquetários inibem a função plaquetária, impedindo a agregação durante a hemostasia 3. Dentre os agentes antiplaquetários, os mais comumentes utilizados são o ácido acetilsalicílico e o clopidogrel. Com relação aos anticoagulantes orais, estes são amplamente utilizados no tratamento e na prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, na prevenção da embolia arterial em pacientes com fibrilação atrial e próteses valvares cardíacas 4. O objetivo da terapia anticoagulante é a prevenção da formação e expansão do coágulo 1. Incluemse, dentre outros, as heparinas e os anticoagulantes orais, antagonistas da vitamina K 4, sendo a varfarina o prototipo deste grupo 1. Antiplaquetários e anticoagulantes também têm sido associados a um aumento no tempo de sangramento e risco de hemorragia pós-operatória. Tipicamente é recomendado aos pacientes que descontinuem o uso destas drogas por pelo menos três dias antes de qualquer procedimento cirúrgico oral. Porém, esta interrupção expõe o paciente a risco de morbidade cardiovascular significativa 1. Recomendava-se aos pacientes em uso de antiagregantes plaquetarios que interrompessem a medicação por cinco dias antes do procedimento cirúrgico, retomando a mesma um dia após, caso não houvesse sangramento presente. Já pacientes em uso de anticoagulantes orais, a interrupção deveria acontecer dois dias antes do ato cirúrgico, recomeçando-a novamente no dia seguinte 5. Assim, permanece a dúvida frente a um paciente em vigência de terapia antitrombótica: a interrupçao ou a diminuição da dose da medicação, visando minimizar sangramento durante o ato cirúrgico, superaria o risco de problemas cardiovasculares pela falta do medicamento? Será que o emprego de medidas de hemostasia local é suficiente para que ocorra o processo de coagulação sanguínea casos opte-se pela não interrupção da medicação? O objetivo do presente estudo foi, através de uma revisão da literatura, constatar a necessidade da interrupção, redução ou manutenção das doses dos medicamentos antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico e clopidogrel) ou anticoagulantes orais (varfarina) antes de cirurgia de exodontia. Excluem-se deste estudo distúrbios hemorrágicos congênitos. Revisão da Literatura O mecanismo de coagulação sanguínea é iniciado por uma de duas vias: a intrínseca ou a extrínseca. A via intrínseca é iniciada por alteração sanguínea independente do contato com tecido lesionado, enquanto a extrínseca é iniciada pela exposição a fatores derivados de lesão tecidual 1. O evento principal é a conversão de frinogênio solúvel em fibras insolúveis de fibrina por ação da trombina, que é o último passo de uma cascata enzimática da coagulação, que por outro lado é controlada por inibidores, sendo um dos fatores mais importantes a antitrombina III, que neutraliza todas as serina-proteases (fator XIIa, XIa, Xa, IXa e trombina) da cascata e o endotélio vascular que também limita a extensão do trombo ativamente 6. O coágulo sanguíneo consiste então de uma rede de fibrina contendo plaquetas ativadas, bem como células brancas e vermelhas. A contração de fibras de actina e miosina das plaquetas é responsável pela retração do coágulo, que ocorre de 20 minutos à uma hora, reparando adicionalmente o vaso 1. A vitamina K é essencial para a formação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X, sendo utilizada para o tratamento e/ ou prevenção de sangramentos 6. Historicamente, o tempo de sangramento, o tempo de protrombina (TAP) e o tempo parcial de tromboplastina (KPTT) são os métodos padrão pelos quais os clínicos avaliam os níveis de anticoagulação. Entretanto, o International Normalized Ratio INR, introduzido em 1983 pela Organização Mundial de Saúde, acessa de modo mais acurado o nível de anticoagulação dos pacientes 1. Terapia anticoagulante oral varfarina As indicações médicas para o uso da varfarina são história de fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio, trombose venosa profunda ou prótese valvar cardíaca 7. A varfarina é um antagonista da vitamina K, bem como dos anticoagulantes endógenos, que são as proteínas C e S 1. É absorvida rapidamente e completamente no intestino após administração oral. O pico de concentração no sangue ocorre dentro de uma hora; entretanto, não coincide com o pico de efeito farmacológico que em média é de 48 horas após. O efeito no tempo de protombina (TAP) de uma dose única começa em aproximadamente 12/6 horas, dura quatro/cinco dias e é metabolizada pelo sistema hepático sendo ordem de sua meia vida, 40 horas 6. O uso da varfarina requer equilíbrio na administração da dose e o seu efeito é monitorado por exames de sangue através da dosagem de TAP, que é expresso como INR 6. A manipulação dessas drogas requer monitorização correta e ajuste para se obter o efeito terapêutico desejado 8. 648

Em indivíduos com um TAP normal, o INR é de aproximadamente 1. A faixa terapêutica do INR é entre 2,0 e 4,5 9, sendo que o risco de sangramento aumenta consideravelmente quando um INR está acima de 4 10. Antiagregantes plaquetários As plaquetas mantêm a integridade da circulação e, quando ativadas, sofrem uma sequência de reações, que são essenciais para a hemostasia, importantes para a icatrização dos vasos e desempenham papel na inflamação. As plaquetas ativadas constituem um foco para a formação de fibrina 6. Ácido acetilsalicílico AAS É um anti-inflamatório não hormonal, usado no tratamento e na prevenção de doenças tromboembólicas. O efeito antitrombótico do ácido acetilsalicílico depende da inibição irreversível da atividade ciclo-oxigenase das plaquetas, assim reduzindo a formação de TXA2 que ocorre após a ativação da fosfolipase A2 e secreção do ácido aracdônico. A TXA2 é um forte agonista plaquetário que induz a secreção de grânulos e agregação das plaquetas 1. Após a administração de ácido acetilsalicílico, em doses de 50 mg a 320 mg 10, a síntese de TXA2 não se recupera até que o conjunto de plaquetas afetadas seja reposto em sete/ dez dias 10. Clopidogrel A atividade antiplaquetária do clopidogrel é maior do que do AAS na prevenção secundária de AVC isquêmico, infarto e doenças arteriais periféricas 1. Inibe a agregação induzida por ADP através de um metabólito ativo. Como os antagonistas da ADP inibem uma via distinta de ativação de plaquetas da inibida pelo AAS, seus efeitos são aditivos 6. Apresenta efeito irreversível com duração durante todo o ciclo das plaquetas, ou seja, sete a dez dias 1. Terapia anticoagulante e antiplaquetária versus exodontia Estudo realizado na Universidade Estadual de Campinas/ SP contou com 108 pacientes em tratamento com anticoagulantes. Destes, 98 faziam uso de varfarina, nove associando varfarina e AAS e apenas um utilizando apenas AAS. A medicação não foi interrompida e o INR foi solicitado. Após a remoção do dente, foram realizadas sutura e orientações pós-operatórias de rotina. Das 215 extrações, apenas um paciente, cujo INR foi de 1,57, apresentou sangramento 11. Outro estudo também mostrou que exodontias podem ser realizadas com segurança em pacientes em uso de medicação antiplaquetária. Participaram 82 pacientes, divididos em três grupos, isto é: no grupo 1, pacientes, que interromperam a terapia antiplaquetária; no grupo 2, aqueles que continuaram a medicação; no grupo 3, pacientes saudáveis que não faziam uso de terapia antiplaquetária. Não houve sangramento excessivo e a hemostasia local havia sido satisfatória em todos os casos, utilizando compressão durante 30 minutos 12. No Japão, uma pesquisa envolveu 270 pacientes, sendo 134 em terapia com varfarina, 49 associando varfarina com antiplaquetários e 87 recebendo somente antiplaquetários. Um total de 513 dentes foi extraído, utilizando como método de hemostasia local a celulose oxidada e a sutura. A hemorragia pós-operatória ocorreu em 11 pacientes, sendo sete fazendo uso de varfarina isolada, dois com combinação de varfarina e antiplaquetários com INR entre 1,50 e 2,49 e outros dois somente antiplaquetários. A hemostasia pôde ser obtida na maioria dos casos 13. Outro trabalho mostra que 451 pacientes em tratamento com varfarina foram submetidos à exodontia e comparados com um grupo controle de 449 indivíduos não anticoagulados submetidos ao mesmo procedimento. O regime de anticoagulação foi mantido inalterado e o INR variou de 1,8 a 4. Ocorreram sete complicações hemorrágicas no grupo dos anticoagulados e quatro no grupo controle. As medidas de hemostasia locais (esponja de fibrina, sutura e gaze saturada com ácido tranexâmico) foram suficientes para controle do sangramento 14. Nos EUA, estudo retrospectivo de 43 pacientes que estavam recebendo simples ou dupla terapia antiplaquetária foi conduzido. Os autores não encontraram diferença entre pacientes que recebiam simples ou dupla terapia antiplaquetária. Não houve episódio de sangramento pós-operatório prolongado, sendo a frequência de complicações hemorrágicas orais após procedimentos dentários, baixa à desprezível e o uso de medidas hemostáticas locais foi suficiente 2. Estudo com 643 participantes de exodontias foi realizado. Destes, 111 em uso de terapia antiplaquetária (24 usando aspirina, 36 em uso de clopidogrel e 33 associando aspirina e clopidogrel); no grupo controle estavam 532 pacientes que não faziam tratamento antiplaquetário. Comparado o risco de sagramento, este foi maior em pacientes utilizando dupla terapia antiplaquetaria, mas não em terapia simples. Todas as complicações de sagramento foram resolvidas com sucesso através de medidas hemostáticas locais. Nenhum paciente teve complicações tardias. Exodontias podem ser realizadas com segurança em pacientes que recebem simples ou dupla terapia antiplaquetária, quando medidas hemostáticas são tomadas 15. Outro trabalho, em 2008, observou a relação do uso de aspirina e sangramento pós-operátório em exodontias e revelou que não há indicação de suspensão da aspirina em pessoas que necessitavam de exodontia de um único dente 16. Em 2009, um estudo mostrou que em pacientes recebendo terapia anticoagulante com INR menor ou igual a 4,0, as cirurgias de exodontia simples podem ser realizadas com segurança sem interrupção ou modificação na terapia, usando medidas hemostáticas locais e que a sutura de feridas deve ser 649

Stelmachuk CFM Milani CM reservada para casos de maior extensão do trauma cirúrgico e quando a hemostasia primaria é insuficiente 17. Em estudo clínico revisado foram realizadas exodontias em 532 pacientes diagnosticados com risco de tromboembolismo, sem interrupção da terapia anticoagulante. Os resultados confirmaram que a terapia anticoagulante não precisa ser interrompida, o que poderia levar o paciente a riscos significativos 18. Estudo em pacientes anticoagulados, e que necessitavam de extrações dentarias, verificou o seguinte resultado: em 49 pacientes, 152 extrações foram realiadas, sendo colocados aleatoriamente em dois grupos: um a lavar a boca com 10 ml de solução de ácido tranexâmico 4,8% quatro vezes ao dia, por sete dias no pós-operatório; outro usando cola de fibrina autóloga intraoperatório. Destes 49 pacientes, dois apresentaram sangramento pós-operatório, ambos do grupo de cola de fibrina autóloga 19. Discussão A cirurgia dentária em pacientes que usam drogas anticoagulantes orais tornou-se uma prática constante, exigindo uma abordagem específica pelo dentista 11. Tratamento cirúrgico odontológico para pacientes que estejam recebendo terapia anticoagulante é sempre controverso 20-21 ; alguns médicos não recomendam nenhuma mudança na terapia anticoagulante para o tratamento, enquanto outros recomendam a retirada da terapia anticoagulante oral poucos dias antes do procedimento cirúrgico, bem como administração de heparina não fracionada para pacientes de alto risco 20. Assim, permanece uma crença generalizada entre os dentistas de que é necessária a interrupção da anticoagulação oral para procedimentos odontológicos 22. Tomando como premissa que a anticoagulação não deve ser interrompida em pacientes com alto risco de tromboembolismo, como nas próteses mecânicas, próteses biológicas e fibrilação atrial, as Diretrizes Brasileira de Valvopatias 2011 e I Diretriz Interamericana de Valvopatia 2011 colocam que a escolha da conduta terapêutica anticoagulante deve ser norteada pelo conhecimento do risco de sangramento da cirurgia proposta. Estas diretrizes consideram cirurgias de baixo risco de sangramento as de até 0,2% de risco ou nas quais a hemostasia mecânica é suficiente, como a exodontia de um ou dois dentes, sendo que nessa situação não há necessidade da suspensão do anticoagulante oral, desde que o INR esteja 24 horas antes do procedimento no intervalo entre 2,0 e 2,5 23. Mais recentemente, a literatura relata que não há ocorrência de hemorragias graves resultantes de cirurgia dentária em pacientes recebendo doses terapêuticas de varfarina 20,24. As recomendações atuais são pela não interrupção da terapia com anticoagulantes orais, uma vez que o risco de hemorragia dental é mínimo 10,25. Achados de estudos recentes indicam que exodontias em pacientes anticoagulados podem ser realizadas sem a interrupção temporária da terapêutica e que o uso de bochechos hemostáticos são eficazes no controle do sangramento localizado, minimizando o risco tromboembólico 26. A II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2011 referencia que na vigência da utilização de terapia antitrombótica, os procedimentos odontológicos poderão ser realizados seguindo alguns cuidados, como o controle do INR pelo menos 24 horas antes do procedimento; se o INR for menor que 3,0 não há necessidade de suspender o uso do anticoagulante em procedimentos cirúrgico simples (exodontia de até três dentes); INR maior ou igual a 3,0 deve-se discutir com o médico responsável, sendo que a aspirina não deve ser interrompida para procedimentos odontológicos. Recomenda ainda que algumas medidas devem ser adotadas para redução do sangramento, sendo elas a avaliação da história médica do paciente, minimização do trauma cirúrgico, agendamento de número maior de consultas quando houver exodontia de mais de três dentes, planejamento das cirurgias no começo do dia e no início da semana, remoção de sutura não absorvível após quatro/sete dias, compressão com gaze de 15 a 30 minutos após o procedimento cirúrgico, suturas adequadas para o fechamento das feridas e utilização de agentes coagulantes como esponja gelatinosa, celulose regenerada oxidada, colágeno sintético, bochecho com ácido tranexâmico 27. Existe, atualmente, um consenso de que as medidas de hemostasia locais são eficientes na prevenção e no controle de sangramentos pós-operatórios em cirurgias de exodontia 10,28. Como medidas hemostáticas pode-se citar as suturas múltiplas com fios de seda, pressão local com gelatina absorvível, esponja de metilcelulose, rede de metilcelulose oxidada, colágeno microfibrilar, trombina bovina, adesivo de fibrina, cola de cianocrilato e acido tranexâmico 10 e uso de vasocontritores nos anestésicos, excluindo desta prática, pacientes que tiveram recentemente infarto ou cirurgia de revascularização do miocardio 29. O ácido tranexâmico deve ser usado embebido em gaze, fazendo compressão de 30 minutos e bochechos com 10 ml de ácido tranexâmico por dois minutos, quatro vezes ao dia, por sete dias, não podendo ingerir nada por uma hora após a realização do bochecho 27,29. O uso de suturas absorvíveis evita o trauma causado pela remoção de suturas não absorvíveis 29. Outra opção de método de hemostasia recentemente proposta foi a utilização de leucócitos e plaquetas ricas em fibrina em pacientes pós-cirurgia cardíaca sem modificação da terapia anticoagulante oral. O estudo comprovou que é uma opção confiável para evitar o sangramento 30. 650

Conclusão Concluiu-se que a suspensão da medicação anticoagulante expõe o paciente a risco desnecessário e cirurgias de exodontias podem ser realizadas sem alteração na medicação, desde que o INR esteja dentro dos limites terapêuticos recomendáveis e que se tenha recursos hemostáticos locais disponíveis para controle de eventual sangramento. Pôde-se observar que na maioria das situações de exodontia em pacientes anticoagulados ou com terapia antiplaquetária não foi necessária nenhuma mudança na medicação e o sangramento, quando presente, pôde ser controlado com sucesso somente por meio de medidas hemostáticas locais, sendo o ácido tranexâmico um excelente recurso. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Cintia Mussi Milani Av. Silva Jardim, 3.455 80240-021 Curitiba PR Tel.: (41) 3343-1444 cintiammilani@hotmail.com Referências 1. Pototski M, Amenábar JM. Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment. 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