Pediatricians oral health knowledge in Ribeirão Preto city, São Paulo state, Brazil

Con h e c i m e n t o do s mé d i c o s pe d i a t r a s so b r e sa ú d e bu c a l no município de Rib e i r ã o Pr e t o, SP Pediatricians oral health knowledge in Ribeirão Preto city, São Paulo state, Brazil Priscila Tralba Rampin 1, Selene Maria Coelho Loibel 2, Livia Aguiar Bregagnolo 3, Ricardo Henrique Alves da Silva 4, Janete Cinira Bregagnolo 5 Re s u m o A cárie dentária, doença mais comum na infância, pode ser prevenida com ajuda dos médicos pediatras, que estão em posição peculiar para orientar os pais quanto à saúde oral das crianças. O objetivo deste estudo foi avaliar o nível de conhecimento, atitudes e praticas dos médicos pediatras que atuam no município de Ribeirão Preto-SP com relação à carie dentária. Foram selecionados todos os médicos cadastrados como especialistas em Pediatria no CREMESP (n=177) para responderem a um questionário. Os resultados mostraram que 95,16% dos pediatras relataram possuir informações sobre os fatores etiológicos da cárie e seus métodos de prevenção, sendo que os fatores de risco mais citados foram higiene oral precária e a inadequada escovação dentária (100%), seguida por frequência de ingestão de açúcar e amamentação com mamadeira (96,77%). Verificou-se ainda que 100% dos entrevistados prescrevem dieta a seus pacientes e examinam a cavidade oral dos mesmos e todos acreditam ser importantes visitas rotineiras ao consultório odontológico. De acordo com os profissionais 95,16% relataram necessitar de mais informações sobre a prevenção das doenças orais. Concluiu-se que os resultados são positivos em relação à saúde bucal, porém faz-se necessário maior esclarecimento do assunto para que informações e ações mais corretas sejam repassadas aos pais. Pa l a v r a s-c h a v e Pediatria, saúde da criança, saúde bucal Ab s t r a c t Dental caries, the most common childhood disease, can be prevented with the help of pediatricians, who are in a privileged position to advise parents about their children s oral health. The objective of this study was to evaluate the level of knowledge, attitudes, and conducts of pediatricians working in the city of Ribeirão Preto, São Paulo state, regarding dental caries. All physicians registered as pediatrics specialists 1 Cirurgiã-Dentista Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto USP. End: Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social. End: Av. do Café, s/n, Bairro Monte Alegre - Ribeirão Preto, SP Cep: 14040-904 E-mail: janete@ forp.usp.br 2 Doutora em Engenharia Elétrica. Professora Assistente da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Campus de Rio Claro. 3 Cirurgiã-dentista - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto USP. 4 Doutor em Odontologia Social. Professor da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto USP. Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social. 5 Doutora em Odontologia. Professora Associada da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto USP. Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social. C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009 1017

P r i s c i l a Tr a l b a Ra m p i n, Se l e n e Ma r i a Co e l h o Lo i b e l, Livia Ag u i a r Br e g a g n o l o, R i c a r d o He n r i q u e Al v e s d a Si l v a, Ja n e t e Cinira Br e g a g n o l o with the Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP state medical council) (n=177) were selected to answer a questionnaire. The results showed that 95.16% of the pediatricians reported having information about the etiological factors of caries and prevention methods. The most stated risk factors were poor oral hygiene and insufficient toothbrushing (100%), followed by excessive sugar intake and bottle feeding (96.77%). It was also found that 100% of the interviewees prescribe diets to their patients and check their mouths on routine physical examination. In addition, all subjects believe it is important that patients visit their dentists frequently. Of the interviewed pediatricians, 95.16% stated they require more information about the prevention of oral diseases. It is concluded that the results regarding oral health are positive, but there is a need for better clarification about the issue so that more precise information and conducts can be given to the children s parents. Key words Pediatrics, child health, oral health 1. In t r o d u ç ã o A cárie dentária é uma doença infecciosa, multifatorial que se desenvolve em locais específicos e ocorre devido a desequilíbrios biofisiológicos e físicoquímicos. É a doença crônica mais comum na infância (Schafer & Adair, 2000) e a sua prevalência tende a aumentar com a idade (Shalka & Rodrigues, 1996). O quadro epidemiológico da cárie em pré-escolares brasileiros é preocupante considerando-se sua manifestação precoce e a forte associação com os fatores socioeconômicos (Freire et al., 1996; Mattos-Graner et al., 1996). A doença cárie atinge grande parte da população brasileira, sendo a infância e a adolescência as fases mais afetadas (Stellutto Júnior, 1995), e a alta prevalência no Brasil está intimamente relacionada com a desinformação dos pais em relação à saúde bucal (Figueiredo et al., 1997). Pouca importância é dada aos aspectos preventivos da doença cárie na dentição decídua, por possuir como característica principal a transitoriedade, tendo o seu valor subestimado e o tratamento negligenciado (Schalka & Rodrigues, 1996). Há muitas barreiras que intimidam os pais a procurarem cuidados odontológicos necessários para suas famílias, sendo a financeira a mais importante, de acordo com Leske e Leske (1974). No Brasil, apenas 5% da população têm acesso a um cirurgião-dentista em âmbito particular (Razuk apud Galvão, 1994). Esses dados comprovam que o médico tem papel fundamental nas primeiras orientações sobre saúde bucal (Elvey & Hewie, 1982; Colley & Sanders, 1991). 1018 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009

C o n h e c i m e n t o d o s m é d i c o s p e d i a t r a s s o b r e s a ú d e b u c a l n o município d e Ri b e i r ã o Pr e t o, SP Nesse sentido, o médico pediatra, presente desde o momento do nascimento da criança, está em posição peculiar para orientar os pais sobre os vários aspectos para uma boa saúde bucal, enfocando temas como aleitamento, época do desmame, fatores etiológicos da doença cárie, higiene bucal, uso de fluoretos e da chupeta (Dalto et al., 2008; Almeida et al., 2007; Santiago et al., 2002), e também detectar precocemente sinais de cárie rampante, alertando os pais, bem como pelo fato de as recomendações feitas por médicos pediatras serem bem aceitas pelos pais da criança (Elvey & Hewie, 1982; Johnsen, 1991; Schulte et al., 1992). Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar o nível de conhecimento, atitudes e práticas dos médicos com especialização em pediatria que atuam no município de Ribeirão Preto em relação à doença cárie dentária. 2. Ma t e r i a l e mé t o d o s Inicialmente, o projeto de pesquisa foi apresentado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP) sob o número 2007.1.1367.58.5. Para o presente estudo, partiu-se de um universo populacional composto por n=177 médicos, tendo como critério de inclusão os seguintes fatores: possuir especialização em Pediatria e exercer a profissão no município de Ribeirão Preto (SP), seja em consultórios particulares ou na rede pública de saúde, cadastrados no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), selecionados a partir da lista fornecida pelo Centro Médico de Ribeirão Preto. Não houve distinção quanto a sexo, idade, local de trabalho ou tempo de exercício profissional na área de pediatria. Dos n = 177 médicos selecionados para o estudo, n = 65 não foram incluídos na análise pelos seguintes motivos: não exercerem mais a profissão, terem mudado do município de Ribeirão Preto, não poderem ser localizados ou por estarem de licença saúde. Dos n = 112 questionários entregues, apenas n = 62 (55,36%) foram respondidos. O questionário utilizado contemplou, em uma parte inicial, questões sobre os dados pessoais do entrevistado, como: idade, sexo, estado civil, número de filhos, faculdade cursada, ano de graduação, especialidade médica e tipo de atuação profissional (local de trabalho). A seguir foram apresentadas 21 questões que foram formuladas de modo a fornecer informações sobre as atitudes e práticas em relação à cárie dentária. Os resultados obtidos foram trabalhados em Estatística Descritiva. C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009 1019

P r i s c i l a Tr a l b a Ra m p i n, Se l e n e Ma r i a Co e l h o Lo i b e l, Livia Ag u i a r Br e g a g n o l o, R i c a r d o He n r i q u e Al v e s d a Si l v a, Ja n e t e Cinira Br e g a g n o l o 3. Resultados e discussão Os médicos pediatras são muito importantes para a saúde oral das crianças, basicamente por dois aspectos: primeiro porque as crianças geralmente visitam o Médico Pediatra antes de irem ao Odontopediatra, e segundo devido à força e ao respeito que tais profissionais exercem sobre os pais (Johnsen, 1991). Dos n = 112 questionários entregues, apenas n=62 (55,36%) foram respondidos, valores estes inferiores ao encontrados por Cavalcanti et al. (2003), que obtiveram retorno de 90% dos questionários entregues, mas próximo aos valores encontrados por Schalka e Rodrigues (1996), que tiveram 56,4% de retorno de uma amostra de 85 pediatras da cidade de São José dos Campos SP. Neste estudo 59 (95,16%) dos médicos pediatras relataram possuir informações sobre os fatores etiológicos e métodos de prevenção da cárie, sendo estas adquiridas durante a graduação, a residência, a pós-graduação ou por meio de outras fontes; apenas três profissionais não responderam à questão. De acordo com Guisso e Geib (2007), o curso de graduação é uma fonte de conhecimento pouco citada, uma vez que a maioria dos currículos dos cursos de medicina não tem disciplinas específicas sobre saúde bucal. Embora a cárie dentária seja umas das doenças mais comuns na infância, pouca ênfase tem sido dada a esta área nos currículos da medicina. Os cursos de medicina devem se adequar à realidade da saúde das crianças e incluir, na sua grade curricular, disciplinas específicas na área para ampliar o nível de conhecimento dos médicos pediatras a respeito da saúde bucal. Em estudo de Schulte et al. (1992), diferentemente, os profissionais relataram que as principais fontes primárias de informação sobre o diagnóstico da cárie entre pediatras foram a própria experiência em clínica pediátrica (46%), a residência em pediatria (30%) e, em menor proporção, a faculdade de medicina (17%). Quando foram questionados com relação aos fatores de risco associados à doença cárie (Figura 1), 100% dos médicos pediatras assinalaram a higiene oral precária e inadequada escovação dentária; já a frequência de ingestão de açúcar e amamentação com mamadeira foram considerados como fator de risco por 96,77% e 95,16%, respectivamente; dentes mal posicionados foram assinalados por 85,49%; anatomia da cavidade oral por 69,35%; hábitos de sugar por 62,90% e tendência familiar por 53,23%. A amamentação no peito foi pouco considerada como fator de risco para cárie dentária, apesar de ser este um fator considerado de grande importância no desenvolvimento das lesões de cárie por muitos pesquisadores (Schuman & Mills, 1981; Delgado Rodrigues et al., 1986; Ripa, 1988; Kamp, 1991; Koranyi et al., 1991; Dalto et al., 2008). 1020 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009

C o n h e c i m e n t o d o s m é d i c o s p e d i a t r a s s o b r e s a ú d e b u c a l n o município d e Ri b e i r ã o Pr e t o, SP Figura 1 Fatores de risco para a doença cárie de acordo com os médicos pediatras entrevistados, Ribeirão Preto, 2008. Nos primeiros seis meses de vida, o leite materno é o tipo de alimentação ideal e mais apropriado para o bebê (Abbey, 1979). A importância da amamentação não se restringe ao fator nutricional, mas também ao emocional, imunológico e, os movimentos feitos no momento da amamentação são essenciais para um bom desenvolvimento do esqueleto e músculos da face e arcos dentários. Entretanto o leite, mesmo do peito, pode exercer efeito cariogênico (Vianna et al. apud Delgado Rodrigues et al., 1986). Algumas práticas alimentares, tais como deixar a criança adormecer com uma mamadeira que contenha outro líquido que não água, passar a chupeta no mel ou açúcar, podem conduzir à cárie rampante, um tipo grave de cárie dentária, com grandes destruições em um período pequeno de tempo (Schuman & Mills, 1981), bem como quando a mãe dorme com a criança mamando em seu seio durante a noite (Delgado Rodrigues et al., 1986; Koranyi et al., 1991; Ripa, 1988). Verificou-se, no presente estudo, que n = 62 (100%) dos entrevistados prescrevem dieta a seus pacientes. Diferente dos resultados encontrados por Gift et al. (1984) e Freire et al. (2000), onde apenas 47,4% dos pesquisados citaram o aconselhamento nutricional e dietético. Pesquisas demonstram que os microrganismos cariogênicos presentes na boca fermentam carboidratos/açúcar da placa dental, produzindo ácido que leva à perda de componentes minerais da estrutura dentária, iniciando o processo da cárie. Em um estudo feito por Diu e Gelbier (1987), embora a má higiene oral e C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009 1021

P r i s c i l a Tr a l b a Ra m p i n, Se l e n e Ma r i a Co e l h o Lo i b e l, Livia Ag u i a r Br e g a g n o l o, R i c a r d o He n r i q u e Al v e s d a Si l v a, Ja n e t e Cinira Br e g a g n o l o a placa bacteriana tenham sido frequentemente associadas à cárie, a frequência diária de consumo de açúcar foi o principal fator. A consideração mais importante para a saúde dentária é a frequência de consumo de carboidratos por dia e a retenção bucal dos alimentos ingeridos, e não sua quantidade total consumida (Griffen & Goepferd, 1991). Em alguns consultórios médicos, pirulitos ou outros doces são ofertados após procedimentos que aborrecem ou que exigem a cooperação da criança. Essa prática deve ser desestimulada, já que entra em contradição com as orientações feitas sobre dieta. Balões ou outros brinquedos devem ser substitutos dos doces para ajudar no manejo da criança (Leske & Leske, 1974). A Comissão de Padronização dos Cuidados de Saúde da Criança da Academia Americana de Pediatria recomenda inspeção da boca, dentes e gengivas a cada consulta pediátrica (Nirschl & Kronmiller, 1986). No presente estudo foi verificado que 100% dos médicos pediatras examinam a cavidade oral de seus pacientes e vão de encontro ao estudo de Freire et al. (2000), que encontraram um alto percentual de médicos que relataram examinar os dentes das crianças nas consultas rotineiras (88,5%), bem como nos estudos de Maranhão e Grinfeld (1993) e Schulte et al. (1992). Quando questionados sobre a idade em que realizam o primeiro exame da cavidade oral, as respostas foram variadas e estão apresentadas na Figura 2. Porém, os dados observados não estão de acordo com a Comissão de Padronização dos Cuidados da Criança da Academia Americana de Pediatria. Figura 2 Porcentagem de médicos pediatras de acordo com a idade que realizam o primeiro exame da cavidade oral de seus pacientes, Ribeirão Preto, 2008. 1022 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009

C o n h e c i m e n t o d o s m é d i c o s p e d i a t r a s s o b r e s a ú d e b u c a l n o município d e Ri b e i r ã o Pr e t o, SP Nos Estados Unidos, 98,9% dos provedores de cuidados pediátricos, frequentemente ou ocasionalmente, examinam os dentes das crianças em busca de sinais de deteriorização dental (Dela Cruz et al., 2004) e 47% veem cárie infantil no seu trabalho pelo menos uma vez por mês (Lewis et al., 2000). Pediatras são, invariavelmente, os primeiros a examinarem as crianças, tendo um maior impacto neste problema, com antecipadas intervenções e educação sobre a natureza da cariogenicidade do conteúdo da mamadeira e seu uso contínuo após um ano de idade (Bhat et al., 2006). Quando questionados se orientam todos os pacientes a fazerem uma consulta odontológica, foi verificado que 57 (91,93%) orientam. Com relação à frequência dessa visita, 12 (21,04%) recomendam a consulta uma vez por ano, 38 (66,65%) a cada seis meses, 3 (5,26%) a cada quatro meses, 2 (3,5%) somente em pacientes com problema e 2 (3,5%) não responderam. Foi verificado também que 100% dos médicos pediatras acreditam ser importante a visita rotineira ao consultório odontológico para a prevenção da cárie dental. De acordo com a American Academy of Pediatric Dentistry (1996) e Walter et al. (1996), a primeira consulta odontológica da criança deve ocorrer por volta dos seis meses de idade, ou até mesmo no período de gestação, pela introdução de métodos educativos para a futura mamãe (Barroso et al., 1998; Medeiros, 1993), como orientações sobre dieta, higiene bucal e medidas preventivas. Cavalcanti et al. (2003) verificaram que 89% dos médicos pediatras encaminham seus pacientes ao Odontopediatra rotineiramente, dados inferiores aos encontrados por Schalka e Rodrigues (1996), onde apenas um médico respondeu não encaminhar seus pacientes (2,1%), e superiores aos obtidos por Figueiredo et al. (1997) e pelo presente estudo (85,48%). Um dos objetivos do encaminhamento precoce ao Odontopediatra é permitir que este institua medidas preventivas para saúde bucal e familiarize a criança ao consultório odontológico (Leske & Leske, 1974). É vantajoso introduzir a criança ao ambiente odontológico antes que tratamentos prolongados e extensivos sejam necessários (Massler, 1956). Nesse sentido, Elvey e Hewie (1982) sugerem um maior inter-relacionamento entre as áreas médica e odontológica, devido ao fato de que muitos dos hábitos alimentares e de sucção inadequados podem ser adquiridos antes mesmo de os dentes irromperem. Com relação ao flúor, foi observado que n = 48 (77,42%) dos médicos pediatras perguntam aos pais o tipo de água que o bebê ingeria, sendo que n = 3 (4,84%) prescrevem suplementação de flúor para seus pacientes e recomendam quando a C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009 1023

P r i s c i l a Tr a l b a Ra m p i n, Se l e n e Ma r i a Co e l h o Lo i b e l, Livia Ag u i a r Br e g a g n o l o, R i c a r d o He n r i q u e Al v e s d a Si l v a, Ja n e t e Cinira Br e g a g n o l o água que abastece a cidade não contém flúor; n = 36 (58,06%) advertem sobre outras formas de administração de flúor. A cárie é uma consequência do desequilíbrio entre os fatores de desmineralizaçãoremineralização (des/re), sendo função direta das condições que mantenham um ph crítico (<5,5) na cavidade bucal. Atualmente é reconhecido que o flúor participa diretamente dos processos de des/re, exercendo controle no processo de desenvolvimento da cárie e que, dinamicamente, deve ter presença constante na cavidade bucal (Cury, 1989). Portanto, a utilização do flúor tanto na clínica como em casa é uma arma fundamental para o controle e prevenção da cárie. A importância do flúor na água de abastecimento para a redução da incidência da cárie dentária é salientada por vários autores (Griffen & Goepferd, 1991; Almeida et al., 2007; Rihs et al., 2007; Ramires & Buzalaf, 2007; São Paulo, 2009; Tenuta & Cury, 2009), sendo que, se presente, este deve ser o único método sistêmico, não devendo ser receitada nenhuma complementação, a qual pode acarretar fluorose dentária (Guedes-Pinto, 1990) e problemas toxicológicos. Desta forma, é essencial que seja determinado o conteúdo de flúor na água que a criança consome, considerando todas as fontes (Josel & Abrams, 1982; Griffen & Goepferd, 1991). A American Academy of Pediatrics (1995) e a American Academy of Pediatric Dentistry (1999) orientam que a suplementação de flúor deve ser baseada na idade do paciente e nos níveis de flúor na água, tendo início, quando indicada, aos seis meses de idade. No entanto, Aquino (1995) encontrou que a maioria dos médicos pediatras prescrevia suplementação de flúor aos pacientes, mesmo quando residentes em regiões fluoretadas. Em Ribeirão Preto, o percentual de domicílios atendidos pela rede de abastecimento de água, clorada e fluoretada, é de 99,09% (Ribeirão Preto, 2008), o que denota uma necessidade de avaliação cuidadosa para a suplementação de flúor por parte de médicos pediatras e odontopediatras. Quanto ao uso de creme dental fluoretado, n = 38 (62,30%) advertem aos pais sobre seu uso. Os médicos pediatras devem alertar aos pais sobre a quantidade de creme dental fluoretado que deve ser utilizada, a qual deve ser pequena, já que nesta idade as crianças ingerem grande parte dos dentifrícios, como foi demonstrado por Ericsson e Forsman (1969) e Barnhart et al. (1974). No que diz respeito à higiene bucal, n = 62 (100%) dos médicos pediatras recomendam aos pais escovarem os dentes das crianças, concordando com Maranhão e Grinfeld (1993): onde a grande maioria dos pediatras orientam as mães quanto à limpeza da boca da criança. 1024 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009

C o n h e c i m e n t o d o s m é d i c o s p e d i a t r a s s o b r e s a ú d e b u c a l n o município d e Ri b e i r ã o Pr e t o, SP É relatado que a higiene bucal deve ser iniciada antes da erupção dos dentes, com fralda ou gaze úmida (Schalka & Rodrigues, 1996; Corrêa, 1998) e logo após a erupção do primeiro dente deve ser iniciada a escovação (American Academy of Pediatric Dentistry, 1999). Em um estudo realizado com pediatras da cidade de São José dos Campos (SP), Schalka e Rodrigues (1996) verificaram que 8,4% dos pediatras orientavam os pais quanto à necessidade de higienização bucal antes do primeiro dente, em concordância com a literatura (Griffen & Goepferd, 1991; Koranyi et al., 1991), e 56,2% dos pediatras concordavam que a escovação deve ser iniciada com a erupção dos dentes, mas somente 12,5% dos médicos mencionaram a importância da utilização do fio dental. No estudo de Koranyi et al. (1991), 91,3% dos médicos pediatras relataram discutir escovação dental com os pais e a idade média para introdução desta prática foi 18,25 meses. Quando o médico pediatra demonstra os métodos de higiene oral aos pais e orienta que ela deve ser realizada sempre após as refeições, fará com que as crianças e os pais sintam a necessidade de realizar a higiene oral regularmente (Schafer & Adair, 2000). E, de acordo com os pediatras participantes dessa pesquisa, os meios mais comuns para obter informações sobre prevenção de doenças bucais são por meio de revistas científicas (33,88%) e pelo contato direto com odontopediatras e profissionais de outras especialidades odontológicas, internet, literatura em geral, familiares odontólogos (14,52%), conforme exposto na Figura 3. Dos médicos participantes, n=59 (95,16%) afirmaram que necessitam de informações sobre prevenção de doenças orais. Figura 3 Porcentagem de médicos pediatras de acordo com o local onde adquirem informações sobre a prevenção de doenças orais, Ribeirão Preto, 2008. C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009 1025

P r i s c i l a Tr a l b a Ra m p i n, Se l e n e Ma r i a Co e l h o Lo i b e l, Livia Ag u i a r Br e g a g n o l o, R i c a r d o He n r i q u e Al v e s d a Si l v a, Ja n e t e Cinira Br e g a g n o l o 4. Co n c l u s ã o Apesar de os médicos pediatras serem os primeiros profissionais de saúde a entrar em contato com pais e crianças, muitas vezes há lacunas de informações em alguns aspectos sobre saúde odontológica. Os resultados observados demonstram atitudes e práticas, no geral, positivas em relação à doença cárie de seus pacientes, mas sendo necessárias mais informações com relação ao risco da doença cárie e à amamentação no peito. Porém, confirma-se a necessidade de um maior número de informações voltadas para prevenção de outras doenças orais, para que sejam repassadas aos pais. É necessário salientar que, apesar de os médicos pediatras serem fatoreschave para uma melhor saúde geral e, consequentemente, bucal das crianças, a presença de um Odontopediatra se faz importante desde os momentos iniciais da gestação, visando à promoção de saúde. R e f e r ê n c i a s Ab b e y, L. M. Is breast feeding a likely cause of dental caries in young children? Journal of the American Dental Association, Chicago, v. 98, n. 1, p. 21-23, 1979. Al m e i d a, M. E. C.; Co s t a, A. M. M.; Pi n t o, S. A.; et al. Conhecimento sobre o flúor por parte dos médicos pediatras e odontopediatras de Manaus. ConScientiae Saúde. São Paulo, v. 6, n. 2, p. 361-369, 2007. Am e r i c a n Ac a d e m y o f Pediatrics. Fluoride supplementation for children: interim policy recommendations. Pediatrics, Evanston, v. 95, n. 5, p. 777, 1995. Am e r i c a n Ac a d e m y o f Pediatric De n t i s t r y. Oral Health Policies. Pediatric Dental Journal, Chicago, Special Issue, Reference Manual, v. 18, n. 6, p. 24-29, 1996. Am e r i c a n Ac a d e m y o f Pediatric De n t i s t r y. Reference Manual 1999-00. Pediatric Dental Journal, Chicago, v. 21, n. 5, p. 25-77, 1999. Aq u i n o, M. A. T. Suplementação de flúor: uma necessidade ou um risco. 1995. (Monografia de especialização) - Faculdade de Odontologia João Prudente. Associação Educativa Evangélica, Anápolis. 1995. Ba r n h a r t, W. E.; Hi l l e r, L. K.; Le o n a r d, G. J.; et al. Dentifrice usage and 1026 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (4): 1017-1030, 2009

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