Nome Completo do Candidato/Aluno: Matrícula: (Caso seja aluno da Instituição favor especificar) ATENÇÃO! Leia com atenção todo o Formulário Socioeconômico Unificado da Bolsa ProUni 1º Semestre de 2017 antes de preenchêlo, favor preenchê-lo conforme cada situação. O preenchimento deste Formulário Socioeconômico Unificado da Bolsa ProUni 1º Semestre de 2017 não implica qualquer compromisso de concessão da Bolsa Prouni por parte das Instituições Mantidas de Ensino da União Brasiliense de Educação e Cultura - UBEC. Devem ser apresentados os documentos do candidato e de todos os membros do grupo familiar. Entende-se grupo familiar a unidade nuclear composta por uma ou mais pessoas, eventualmente ampliada por outras pessoas que contribuam para o rendimento ou tenham suas despesas atendidas por aquela unidade familiar, todas moradoras em um mesmo domicílio. Caso o grupo familiar informado se restrinja ao próprio candidato, este deve comprovar percepção de renda própria que suporte seus gastos, condizente com seu padrão de vida e de consumo, sob pena de ter o indeferimento do processo de concessão. O disposto neste Formulário Socioeconômico Unificado da Bolsa ProUni 1º Semestre de 2017, aplica-se igualmente aos grupos familiares nos quais ocorra união estável. Este formulário, somente é analisado mediante o preenchimento de TODOS os campos obrigatórios e apresentação de TODOS documentos comprobatórios da situação socioeconômica, exigidos no Edital Normativo do respectivo período letivo e declarados no presente instrumento Processo Seletivo do ProUni 1º Semestre de 2017 e declarados no presente documento. É imprescindível que o candidato imprima e assine o respectivo Formulário Socioeconômico Unificado da Bolsa ProUni 1º Semestre de 2017 e o entregue na Instituição Mantida, dentro dos prazos previstos no cronograma, juntamente com toda a documentação prevista nos instrumento normativo e legislações pertinentes. 1
LEIA COM ATENÇÃO TODO O FORMULÁRIO ANTES DE PREENCHÊ-LO E PREECHÊ-LO CONFORME CADA SITUAÇÃO! 1 IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO (A) 1.1 DADOS PESSOAIS DO CANDIDATO (A) NOME COMPLETO: DATA DE NASCIMENTO: IDADE: SEXO: ( ) Fem. ( ) Mas. RG E ÓRGÃO EXPEDIDOR: CPF: ESTADO CIVIL: NATURALIDADE/UF: NACIONALIDADE: E-MAIL: QUAL É A SUA COR OU RAÇA, FAVOR INDICAR: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena. PORTADOR DE NECESSIDADE ESPECIAL. EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR: ( ) Não ( ) Sim, qual? POSSUI GRADUAÇÃO: ( ) Não ( ) Sim, Qual Curso? Favor indicar: CURSO PRÉ-SELECIONADO PELO PROUNI: HABILITAÇÃO (Se for o caso): TURNO: BOLSISTA PROUNI EM OUTRA INSTITUIÇÃO? QUAL O CURSO? ( ) Não ( ) Sim, qual? POSSUI VÍNCULO ACADÊMICO COM INSTITUIÇÃO PÚBLICA? ( ) Não ( ) Sim INSTITUIÇÃO DE ENSINO: SEMESTRE CURSADOS: 2 DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL / FINANCEIRO (Somente preencher se o candidato for menor de 18 anos) NOME: DATA DE NASCIMENTO: CIDADE ONDE NASCEU / UF: Nº IDENTIDADE: CPF: E-MAIL: 3 DADOS RESIDENCIAIS E OUTROS DADOS ENDEREÇO: Nº: BAIRRO: CIDADE: ESTADO: CEP: PONTO DE REFERÊNCIA: TELEFONE FIXO: TELEFONE CELULAR: DEMAIS TELEFONES: 2
SITUAÇÃO DO IMÓVEL: ( ) Próprio ( ) cedido por/em que condições: ( ) alugado, informar o valor/mês: ( ) financiado, informar valor: ( ) condomínio, informar o valor/mês: TIPO DE IMÓVEL: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Outro, favor especificar: ESTRUTURA FÍSICA: ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Taipa ( ) Outro, favor especificar: FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA: ( ) Companhia Distribuidora ( ) Inexistente ( ) Outro, favor especificar: ABASTECIMENTO DE ÁGUA: ( ) Companhia Distribuidora ( ) Poço Artesiano ( ) Inexistente ( ) Outro, favor especificar: VEÍCULOS: ( ) Não ( ) Sim, quantos: ( ) Próprio ( ) Outra situação, favor especificar: Marca/Modelo: Ano/Fabricação: Situação do Veículo: Utilização: ( ) Quitado ( ) Financiado, qual é o valor mensal da parcela : ( ) Comercial ( ) Passeio ( ) Quitado ( ) Financiado, qual é o valor mensal da parcela : ( ) Comercial ( ) Passeio ( ) Quitado ( ) Financiado, qual é o valor mensal da parcela : ( ) Comercial ( ) Passeio 4 DADOS PROFISSIONAIS CATEGORIA PROFISSIONAL: ( ) Empresário ( ) Estagiário ( ) Empregado ( ) Desempregado ( ) Autônomo ( ) Outro: QUAL ATIVIDADE? EMPRESA TELEFONES ENDEREÇO DA EMPRESA REMUNERAÇÃO BRUTA OUTRAS RENDAS BRUTAS (EM CASO POSITIVO, ESPECIFICAR O VALOR): ( ) Não ( ) Sim, qual valor? 5 INFORMAÇÕES SOBRE O GRUPO FAMILIAR (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DE TODOS OS CAMPOS) Componente (pessoa) Nº 01 NOME DO CANDIDATO ESTADO CIVIL TIPO DE VÍNCULO Componente (pessoa) Nº 02 3
Componente (pessoa) Nº 03 Componente (pessoa) Nº 04 Componente (pessoa) Nº 05 Componente (pessoa) Nº 06 6 CITAR 02 (DOIS) NOMES COMPLETOS PARA REFERÊNCIAS NOME TIPO DE VÍNCULO TELEFONE FIXO/CELULAR ENDEREÇO CIDADE NOME TIPO DE VÍNCULO TELEFONE FIXO/CELULAR ENDEREÇO CIDADE OUTROS ESCLARECIMENTOS 4
7 DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO CONTRATANTE/RESPONSÁVEL FINANCEIRO EU,, INSCRITO (A) NO RG. SOB O Nº, EXPEDIDO PELO (A), CPF Nº, RESIDENTE E DOMICILIADO (A) NA, CIDADE, CEP, UF, DECLARO QUE LI E ESTOU CIENTE DAS NORMAS ESTABELECIDAS NO INSTRUMENTO NORMATIVO E LEGISLAÇÃO PERTINENTE QUE REGE A CONCESSÃO DA BOLSA PROUNI PARA O 1º SEMESTRE LETIVO DE 2017 PARA O CANDIDATO: DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE A ENTREGA DOS DOCUMENTOS EXIGIDOS PELO PROCESSO SELETIVO DO PROUNI PARA O 1º SEMESTRE DE 2017, PARA OS CANDIDATOS PRÉ-SELECIONADOS, NÃO EXCLUI A NECESSIDADE DA APRESENTAÇÃO DE QUAISQUER OUTROS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS, QUANDO SOLICITADOS A QUALQUER TEMPO PELA A INSTITUIÇÃO MANTIDA: DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS E SOB AS PENAS DA LEI, CONFORME PREVISTO NO ART. 15 1º DA LEI Nº 12.101, DE 27 DE NOVEMBRO DE 2009, ALÉM DA POSSIBILIDADE DE RESPONDER PELO ATO JUDICIALMENTE, CONFORME AMPARO LEGAL PRESENTE NO DECRETO DA LEI Nº 2.848, DE 07 DE DEZEMBRO DE 1940 CÓDIGO PENAL BRASILEIRO, ARTIGO 299 QUE TODAS AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS, POR OCASIÃO DA INSCRIÇÃO NO PROCESSO SELETIVO DO PROUNI PARA O 1º SEMESTRE DE 2017, SÃO VERDADEIRAS E POR ELAS ME RESPONSABILIZO, SENDO ASSIM, CONCORDO QUE QUALQUER INVERDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS NO PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO UNIFICADO DA BOLSA PROUNI E NOS DOCUMENTOS APRESENTADOS, IMPLICARÁ NA REPROVAÇÃO/INDEFERIMENTO DO CANDIDATO AO PROCESSO SELETIVO E NO CANCELAMENTO DA BOLSA PROUNI SE POR VENTURA, CONCEDIDA. REGISTRO AINDA TER CIÊNCIA DA POSSIBILIDADE DO RECEBIMENTO DA VISITA TÉCNICA DO (A) ASSISTENTE SOCIAL, REPRESENTANTE DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO, COM VISTAS À COMPLEMENTARIEDADE DE INFORMAÇÕES DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS CONTIDOS NO EDITAL NORMATIVO QUE REGULA O PROCESSO SELETIVO DA BOLSA PROUNI, DO RESPECTIVO PERÍODO LETIVO. DECLARO ESTAR CIENTE QUE A CONFIRMAÇÃO DA INSCRIÇÃO E A ENTREGA DO FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO UNIFICADO DA BOLSA PROUNI, PREENCHIDO E ASSINADO, JUNTAMENTE COM TODA A DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA PARA A ANÁLISE SOCIOECONÔMICA DA INSTITUIÇÃO MANTIDA DE ENSINO, NÃO DÃO QUAISQUER GARANTIAS DE CONCESSÃO DA BOLSA PROUNI PARA O 1º SEMESTRE LETIVO DE 2017 E DESTE MODO, NÃO GERA DIREITO ADQUIRIDO OU EXPECTATIVA DE DIREITO DO CANDIDATO, AINDA QUE ATENDA AOS REQUISITOS SOCIOECONÔMICOS E DEMAIS EXIGÊNCIAS DO EDITAL NORMATIVO. A POSSÍVEL CONCESSÃO DA BOLSA PROUNI, CUMPRE AS EXIGÊNCIAS NECESSÁRIAS PARA O ATENDIMENTO DO DISPOSTO NA LEGISLAÇÃO DA FILANTROPIA. O CANDIDATO E/OU RESPONSÁVEL LEGAL DEVE ENTREGAR TODA A DOCUMENTAÇÃO, CONFORME DATAS DESCRITAS NO CRONOGRAMA, ANEXO I DO REFERIDO EDITAL NORMATIVO. DATA: / / CIDADE: - UF: ASSINATURA DO CONTRATANTE/RESPONSÁVEL FINANCEIRO PELO CANDIDATO 5
8 RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DA INSTITUIÇÃO (Não preencher os espaços abaixo) ANÁLISE DOCUMENTAL TOTAL DA RENDA BRUTA FAMILIAR QUANTIDADE DE PESSOAS DO GRUPO FAMILIAR Nº/QUANT. RENDA BRUTA FAMILIAR PER CAPITA OBSERVAÇÃO QUANTO A ANÁLISE SOCIOECONÔMICA: PARECER DA ANÁLISE SOCIOECONÔMICA: RESULTADO/CLASSIFICAÇÃO: PERCENTUAL DE DESCONTO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO: ( ) Deferido ( ) Indeferido ( ) 50% ( ) 100% DATA: / / CIDADE/UF: - ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE SOCIOECONÔMICA 6