CAPA DO PROCESSO Nº. Nome Completo do Candidato: ATENÇÃO!

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1 CAPA DO PROCESSO Nº Nome Completo do Candidato: Matrícula: ATENÇÃO! Leia com atenção todo o Formulário Socioeconômico Unificado da Bolsa Social de Estudo. Favor preenchê-lo conforme cada situação específica; O preenchimento deste Formulário Socioeconômico Unificado da Bolsa Social de Estudo, com informações do grupo familiar, não implica qualquer compromisso de futuras renovações da Bolsa Social de Estudo por parte das Instituições Mantidas de Ensino da UBEC - União Brasiliense de Educação e Cultura; Devem ser apresentados os documentos de todos os membros que compõem o grupo familiar. Entende-se como grupo familiar a composição de uma ou mais pessoas vivendo em uma mesma moradia, podendo ser eventualmente ampliado pelo acréscimo de novos componentes, independentemente de contribuírem financeiramente para o sustento do grupo; O disposto neste Formulário Socioeconômico Unificado da Bolsa Social de Estudo, aplica-se igualmente aos grupos familiares compostos a partir de União Estável, caracterizada pela convivência pública, contínua e duradoura, estabelecida com o objetivo de constituição de família, conforme o art do Código Civil Brasileiro; O percentual de gratuidade aplicado à Bolsa Social de Estudo, tem validade apenas para o 1º semestre letivo de 2017, a ser cursado na Instituição Mantida de Ensino Superior. Este Formulário Socioeconômico Unificado da Bolsa Social de Estudo, somente será analisado mediante o preenchimento de TODOS os campos obrigatórios, bem como diante da apresentação de TODOS os documentos comprobatórios da situação socioeconômica do candidato, exigidos no Edital Normativo do respectivo período letivo e declarados no presente instrumento; É imprescindível que o candidato assine o presente Formulário Socioeconômico Unificado da Bolsa Social de Estudo, e o entregue na Instituição Mantida no prazo previsto em cronograma próprio, juntamente com toda a documentação prevista no Edital Normativo, em data previamente agendada. 1

2 L E I A C O M A T E N Ç Ã O T O D O O F O R M U L Á R I O A N T E S D E P R E E N C H Ê - L O C O N F O R M E C A D A S I T U A Ç Ã O! 1 DADOS PESSOAIS DO CANDIDATO (A) NOME COMPLETO Nº DE MATRÍCULA DATA DE NASCIMENTO IDADE ESTADO CIVIL RG E ÓRGÃO EXPEDIDOR CPF ESTADO CIVIL NATURALIDADE/UF NACIONALIDADE QUAL É A SUA COR OU RAÇA, FAVOR INDICAR. PORTADOR DE NECESSIDADE ESPECIAL, EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR. ( ) Branca, ( ) Preta, ( ) Parda, ( ) Amarela, ( ) Indígena. ( ) Não ( ) Sim, qual? POSSUI GRADUAÇÃO CURSO TURNO Nº DE SEMESTRES CURSADOS 2 OUTRAS INFORMAÇÕES POSSUI IRMÃOS OU ALGUM OUTRO PARENTE, BOLSISTA, NA INSTITUIÇÃO MANTIDA DE ENSINO? QUAL O GRAU DE PARENTESCO/RELAÇÃO ( ) Não ( ) Sim NOME CURSO TIPO DE BOLSA QUAL O PERCENTUAL DA BOLSA? ( ) 50%, ( ) 100%. O ALUNO INFORMADO, ACIMA, COMPÕE (FAZ PARTE), RESIDE NO MESMO GRUPO FAMILIAR? ( ) Sim ( ) Não, reside em outro domicílio (casa) POSSUI IRMÃOS OU ALGUM OUTRO PARENTE, BOLSISTA, NA INSTITUIÇÃO MANTIDA DE ENSINO? QUAL O GRAU DE PARENTESCO/RELAÇÃO ( ) Não ( ) Sim NOME CURSO TIPO DE BOLSA QUAL O PERCENTUAL DA BOLSA? ( ) 50%, ( ) 100%. O CANDIDATO ALUNO, ACIMA, COMPÕE (FAZ PARTE), RESIDE NO MESMO GRUPO FAMILIAR? ( ) Sim ( ) Não, reside m outro domicílio (casa) O CANDIDATO RESIDE ( ) No bairro onde a Instituição de Ensino, está localizada, ( ) Fora do bairro onde a Instituição está localizada, ( ) Em outra cidade, qual? UTILIZA TRANSPORTE PARA CHEGAR NA INSTITUIÇÃO? ( ) Não, ( ) Sim, qual: ( ) Transporte público, ( ) Transporte escolar, ( ) Translado realizado pela família, ( ) Outro, qual? TEMPO HABITUAL GASTO NO DESLOCAMENTO DE SUA CASA ATÉ A INSTITUIÇÃO DE ENSINO: ( ) Até 10 minutos, ( ) Até 30 minutos, ( ) Até 01 hora, ( ) Mais de 01 hora. 2

3 3 DADOS RESIDENCIAIS E OUTROS DADOS ENDEREÇO: Nº BAIRRO CIDADE ESTADO CEP PONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE FIXO TELEFONE CELULAR DEMAIS TELEFONES SITUAÇÃO DO IMÓVEL ( ) Próprio ( ) Alugado, informar o valor/mês R$ ( ) Condomínio, informar o valor/mês R$ ( ) Cedido por/em que condições: ( ) Financiamento R$ ( ) Compartilhado com outra família TIPO DE IMÓVEL: ( ) Casa, ( ) Apartamento, ( ) Outro, favor especificar: ESTRUTURA FÍSICA: ( ) Alvenaria, ( ) Madeira, ( ) Taipa, ( ) Outro, favor especificar: FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA: ( ) Companhia distribuidora, ( ) Inexistente, ( ) Outro, favor especificar: VEÍCULOS 1 : ( ) Não, ( ) Sim, quantos:, ( ) Próprio; Outra situação, favor especificar: Marca/Modelo: Ano/Fabricação: Situação do Veículo: Utilização: ( ) Quitado, ( ) Financiado, qual é o valor mensal da parcela R$: ( ) Comercial, ( ) Passeio ( ) Quitado, ( ) Financiado, qual é o valor mensal da parcela R$: ( ) Comercial, ( ) Passeio ( ) Quitado, ( ) Financiado, qual é o valor mensal da parcela R$: ( ) Comercial, ( ) Passeio ( ) Quitado, ( ) Financiado, qual é o valor mensal da parcela R$: ( ) Comercial, ( ) Passeio 1 Automóvel, motocicleta, caminhonete, caminhão, ônibus, entre outros 4 INFORMAÇÕES SOBRE A COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR E RENDIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DE TODOS OS CAMPOS) OBSERVAÇÃO: Iniciar o registro de informações pessoais no quadro abaixo com o nome do candidato à Bolsa Social de Estudo. Neste quadro deve constar o nome de todas as pessoas que moram com o candidato, inclusive crianças recém-nascidas. Componente (pessoa) Nº 01 ESCOLARIDADE PROFISSÃO OU ATIVIDADE EMPRESA TELEFONE TRABALHO E CELULAR PESSOAL SALÁRIO BRUTO MENSAL R$ 3

4 Componente (pessoa) Nº 02 ESCOLARIDADE PROFISSÃO OU ATIVIDADE EMPRESA TELEFONE TRABALHO E CELULAR PESSOAL SALÁRIO BRUTO MENSAL Componente (pessoa) Nº 03 R$ Componente (pessoa) Nº 04 Componente (pessoa) Nº 05 5 OUTRAS FONTES DE RENDA (Exemplos: Rendimentos originários de pensão, aluguel e arrendamento) 5.1 NO GRUPO FAMILIAR DESCRITO NO QUADRO ACIMA HÁ ALGUÉM QUE RECEBE PENSÃO E BENEFÍCIO. ( ) Não, ( ) Sim Favor Especificar a Fonte Pagadora e Natureza do Rendimento: Valor Bruto Mensalmente Recebido R$, Total Geral (Em R$): 5.2 RENDIMENTOS DE ALUGUEL OU ARRENDAMENTO DE BENS MÓVEIS E IMÓVEIS. ( ) NÃO POSSUO, ( ) SIM, FAVOR INFORMÁ-LOS: Especificação da natureza do rendimento Natureza do Bem Especificação do Bem 2 Valor Bruto do Aluguel ou Arrendamento mensal (em R$) ( ) Aluguel, ( ) Arrendamento ( ) Móveis, ( ) Imóveis ( ) Aluguel, ( ) Arrendamento ( ) Móveis, ( ) Imóveis ( ) Aluguel, ( ) Arrendamento ( ) Móveis, ( ) Imóveis 2 Casa, apartamento, sítio, chácara, automóvel, motocicleta, barco, trator, entre outros; etc. TOTAL GERAL 4

5 5.3 ACESSOS AOS PROGRAMAS GOVERNAMENTAIS DE RENDA MÍNIMA 3 (FEDERAL, ESTADUAL E MUNICIPAL). ( ) Não, ( ) Sim favor especificar a fonte pagadora, o valor do benefício social, bem como o nome do programa governamental, vinculado/ligado ao benefício: Total geral (em R$): 3 Observação: Importa ressaltar que o Benefício da Prestação Continuada BPC, executado pelo o INSS se configura como uma ação do Estado no campo da Renda Mínima e não será considerado nos cálculos da renda per capita do grupo familiar, exceto se este for o único rendimento da família. 5.4 ASSINALE ABAIXO, CASO ALGUM DE SEUS COMPONENTES/PESSOAS DO GRUPO FAMILIAR OU A FAMÍLIA, SEJA BENEFICIÁRIA DE ALGUM DOS SEGUINTES PROGRAMAS. ( ) Não Possuo, ( ) Sim, favor informá-los: ( ) Bolsa Família, ( ) BPC, ( ) PETI, ( ) Outro(s) Programa(s) Prioritário(s): Citar o nome do beneficiário: 5.5 RECEBIMENTOS DE AJUDA FINANCEIRA DE TERCEIROS. ( ) Não Possuo, ( ) Sim, favor especificar: Valor recebido R$: O valor recebido é realizado com a periodicidade de: ( ) Mensal, ( ) Trimestral, ( ) Semestral, ( ) Anual, ( ) Outros, favor especificar a periodicidade: Grau de parentesco/relação, favor indicar: 6 DESCRIÇÃO DE DESPESAS DESPESAS VALOR MENSAL (em R$) DESPESAS VALOR MENSAL (em R$) ÁGUA/ESGOTO ENERGIA ELÉTRICA TELEFONE (FIXO + CELULARES) ALIMENTAÇÃO ALUGUEL CONDOMÍNIO PLANO DE SAÚDE DESPESAS COM MEDICAÇÃO INSS TRANSPORTE COLETIVO, especificar: TRANSPORTE ESCOLAR INTERNET EDUCAÇÃO FINANCIAMENTO IMÓVEL FINANCIAMENTO VEÍCULO OUTRO TIPO DE FINANCIMENTO, especificar: IPTU 4 IPVA 5 ITR 6 OUTRAS DESPESAS, especificar: IMPOSTO DE RENDA (A) SUB-TOTAL (B) SUB-TOTAL 4 e 5 IPTU e IPVA: Imposto Predial Territorial Urbano, Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores. TOTAL GERAL (SOMA DE A+ B) 6 ITR: Imposto Predial Territorial Rural. Ônibus, metrô, trem, balsa, moto-táxi, van, entre outros. 5

6 6.2 Outras Despesas Existem pessoas que compõem/fazem parte do grupo familiar ou outro parente da família, estudando em outras Instituições da Educação Básica e/ou no Ensino Superior? ( ) Não, ( ) Sim favor indicar, na relação abaixo, os dados: Nome Completo Grau de Parentesco c/ o candidato Nome da Instituição de Ensino Valor da Mensalidade (em R$) TOTAL Existem pessoas que compõem/fazem parte do grupo familiar que fazem uso, contínuo, de medicamentos? ( ) Não, ( ) Sim favor indicar, na relação abaixo, os dados: Nome Completo Tipo de Doença/Diagnóstico Despesa Mensal (em R$) Há casos de doenças crônicas 8 no grupo familiar? ( ) Não, ( ) Sim favor indicar, na relação abaixo, os dados: TOTAL Nome Completo Tipo de Doença/Diagnóstico Despesa Mensal (em R$) 8 Observação: Exemplos de doenças crônicas: doenças pulmonares, renais, câncer, sanguíneas, AIDS, neurológicas epilepsia, cardíacas, dentre outras. TOTAL 7 INFORMAÇÃO DO (A) RESPONSÁVEL FINANCEIRO INFORMAÇÕES DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO: Nome 9 : Apelido: Nº NIS, Data de Nascimento:, Idade: RG:, Órgão Expedidor:, CPF: Endereço: N.º Bairro:, Ponto de Referência: Cidade:, CEP: Estado: Telefones:, Celulares: Profissão:, Escolaridade: ( ) Empregado Doméstico ( ) Estagiário Remunerado ( ) Servidor Público ( ) Empregado com Carteira Assinada - CTPS ( ) Empregado Não Remunerado ( ) Aposentado ( ) Autônomo ( ) Desempregado ( ) Pensionista ( ) Empregador ( ) Outro, Especificar: 9 Contratante - Responsável pela a assinatura do Contrato Escolar. 6

7 8 INFORMAÇÃO DO (A) RESPONSÁVEL FINANCEIRO EU,, INSCRITO (A) NO RG. SOB O Nº, EXPEDIDO PELO (A), CPF Nº, RESIDENTE E DOMICILIADO (A) NA, CIDADE,CEP, UF, DECLARO QUE LI E ESTOU CIENTE DAS NORMAS ESTABELECIDAS NO EDITAL NORMATIVO PARA O RESPECTIVO PERÍODO LETIVO, QUE REGE A RENOVAÇÃO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDOS DO (A) CANDIDATO/CANDIDATO (A):. DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE A ENTREGA DOS DOCUMENTOS EXIGIDOS PELO EDITAL NORMATIVO, PARA OS CANDIDATOS INSCRITOS, NÃO EXCLUI A NECESSIDADE DA APRESENTAÇÃO DE QUAISQUER OUTROS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS, DA SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA EM ANÁLISE, PODENDO SER SOLICITADOS A QUALQUER TEMPO PELA INSTITUIÇÃO DE ENSINO: DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, QUE SÃO VERDADEIRAS TODAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS POR OCASIÃO DA PRESENTE INSCRIÇÃO, RELATIVA AO PROCESSO SELETIVO DE RENOVAÇÃO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDOS PARA O ANO LETIVO DE 2017, AO PASSO EM QUE ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE E AUTENTICIDADE DAS INFORMAÇÕES SOCIOECONÔMICAS PRESTADAS, NOS TERMOS DA LEI Nº 7.115/83, QUE DISPÕE SOBRE A PROVA DOCUMENTAL, BEM ASSIM DIANTE DA RESPONSABILIZAÇÃO LEGAL PREVISTA NO ART. 15, 1º, DA LEI Nº /2009, SEM PREJUÍZO DA SANÇÃO PENAL APLICÁVEL AO CRIME DE FALSIDADE IDEOLÓGICA, CONSTANTE DO ART. 299 DO CÓDIGO PENAL. SENDO ASSIM, CONCORDO QUE QUALQUER FALSA DECLARAÇÃO PRESTADA NA OCASIÃO DO PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO UNIFICADO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO, E/OU CONSTANTE DOS DOCUMENTOS APRESENTADOS, IMPLICARÁ O INDEFERIMENTO DA INSCRIÇÃO ORA PLEITEADA, OU O CANCELAMENTO IMEDIATO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO, SE POR VENTURA JÁ TIVER SIDO CONCEDIDA PELA INSTITUIÇÃO MANTIDA DE ENSINO. IGUALMENTE, DECLARO ESTAR CIENTE DA POSSIBILIDADE DE RECEBIMENTO DE VISITAS TÉCNICAS DO(A) ASSISTENTE SOCIAL REPRESENTANTE DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO, SEM PRÉVIO AGENDAMENTO, COM VISTAS A COMPLEMENTAR AS INFORMAÇÕES SOCIOECONÔMICAS DO GRUPO FAMILIAR, DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NO EDITAL NORMATIVO DO PROCESSO SELETIVO VIGENTE. DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE A ENTREGA DO FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO UNIFICADO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO, PREENCHIDO E ASSINADO, JUNTAMENTE COM TODA A DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA PARA A ANÁLISE SOCIOECONÔMICA, NÃO GARANTE A AUTOMÁTICA RENOVAÇÃO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO PARA O ANO LETIVO DE 2017, TENDO EM VISTA QUE O PROCESSO CUMPRE TAMBÉM AS EXIGÊNCIAS DA LEGISLAÇÃO FILANTRÓPICA (LEI /09), FICANDO A CRITÉRIO DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO O DEFERIMENTO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO DE ACORDO COM O NÚMERO DE VAGAS DISPONIBILIZADAS PARA O PERÍODO LETIVO EM QUESTÃO. ASSIM SENDO, AINDA QUE ATENDIDOS TODOS OS REQUISITOS SOCIOECONÔMICOS E DEMAIS EXIGÊNCIAS DO EDITAL NORMATIVO, NÃO HÁ QUE SE FALAR EM DIREITO ADQUIRIDO PELO CANDIDATO, NEM MESMO MERA EXPECTATIVA COM RELAÇÃO À RENOVAÇÃO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDOS. DECLARO AINDA ESTAR CIENTE DA NECESSIDADE DE PRÉVIO AGENDAMENTO PARA A ENTREGA DE TODA A DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA, CONFORME DATAS ESTABELECIDAS EM CRONOGRAMA PRÓPRIO ANEXO II DO REFERIDO EDITAL NORMATIVO. DATA: / / CIDADE: - UF: ASSINATURA DO CONTRATANTE/RESPONSÁVEL FINANCEIRO PELO CANDIDATO 7

8 9 RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DA INSTITUIÇÃO (Não preencher os espaços abaixo) ANÁLISE DOCUMENTAL TOTAL DA RENDA BRUTA FAMILIAR R$ QUANTIDADE DE PESSOAS DO GRUPO FAMILIAR Nº/QUANT. RENDA BRUTA FAMILIAR PER CAPITA R$ OBSERVAÇÃO QUANTO A ANÁLISE SOCIOECONÔMICA: PARECER DA ANÁLISE SOCIOECONÔMICA: RESULTADO/CLASSIFICAÇÃO: PERCENTUAL DE DESCONTO DA BOLSA SOCIAL DE ESTUDO: ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO ( ) 50% ( ) 100% DATA: / / CIDADE/UF: ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE SOCIOECONÔMICA 8