Farmacoeconomia: Análise de Custo-Utilidade Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS) Ricardo Letizia Garcia (UERGS) Bibliografia Sugerida Drummond et all (2005, cap.6) Rascati (2010, cap.6) 2 A análise de custo utilidade é uma forma de avaliação que foca a atenção de modo particular sobre a qualidade dos desfechos em saúde produzidos ou pedidos pelos programas ou tratamentos. 3 (UERGS) 1
A análise de custo-utilidade mede desfechos baseados em anos de vida que são ajustados por pesos de utilidade, que varam de 1,0 para saúde perfeita a 0,0 para morte. Esses pesos de utilidade incorporam preferências do paciente ou da sociedade para estudos de saúde específicos. Quando tanto a morbidez como a mortalidade são desfechos importantes de um tratamento, a ACU deve ser utilizada para incorporar as duas coisa em uma unidade de medida. 4 A análise de custo utilidade é uma metodologia de análise econômica que compara duas ou mais escolhas alternativas, em termos de ambos, seus custos e resultados, onde os resultados são medidos em unidades de utilidade ou preferências, frequentemente, como um ano de vida ajustado a qualidade (QALY ou AVAQ). 5 A análise de custo-utilidade é um tipo específico de análise de custo-efetividade, na qual o denominador é medido em termos do ganho de vida ajustados à qualidade. 6 (UERGS) 2
Avalia os custos e consequências de diferentes intervenções em termos da qualidadade de vida do paciente e do tempo de sobrevivência. 7 Quando Usar a 1) quando a saúde estiver relacionada com a qualidade de vida e for um resultado (desfecho) importante. 2) quando o programa ou tratamento afeta tanto a morbidade quanto a mortalidade e desejamos ter uma unidade comum de desfecho que combine ambos os efeitos. 8 Quando Usar a 3) quando os programas e tratamentos comparados possuem uma significativa diferença de resultados e nos desejamos ter uma unidade comum de comparação dos desfechos; 4) quando nós desejamos comparar o programa ou tratamento a outros que já tenham sido avaliados usando a ACU; 9 (UERGS) 3
Tipo de Avaliação: Custo Utilidade Medida de Custos: Unidades Monetárias Medida de Efeitos: QALY Análises: (C A /QALY A )-(C B /QALY B ) Vantagem: Permite a integração dos efeitos de um único valor de utilidade. Limitação: Problemas de validade nos instrumentos de medida de utilidade. Tipo de Avaliação: Custo Utilidade Medida de Custos: Unidades Monetárias Medida de Efeitos: QALY Análises: (C A /QALY A )-(C B /QALY B ) Vantagem: Permite a integração dos efeitos de um único valor de utilidade. Limitação: Problemas de validade nos instrumentos de medida de utilidade. 11 Quality Adjusted Life Year (QALY): é uma unidade que captura a noção de que um ano a mais de sobrevivência em perfeita saúde. Pelo uso da QALY, os conceitos de mortalidade e morbidade são combinados numa única unidade. Este método de medição é útil quando as avalições das intervenções implicam na extensão da vida e na melhoria de sua qualidade. 12 (UERGS) 4
Tipo de análise custo-efetividade na qual os desfechos (mudanças possíveis nas condições de saúde da população) são mensurados em termos do seu valor social. Custo é expressado por algum incremento de medidas de qualidade de vida. Exemplos: - custo por qualidade de vida anual ajustada; - custo por dias saudáveis de vida ganha. 13 - combina dados de quantidade e qualidade de vida em um mesmo resultado (AVAQ ou QUALY) equivale a um bom ano de vida, ou anos de vida saudáveis AVAQ integra mortalidade, morbidade e preferências em um número compreensível AVAQ = Anos de Vida Ganhos x Índice de Qualidade São mais refinadas do que a ACE, pois a efetividade é expressa não só em termos de duração da vida, mas da qualidade de sobrevida obtida através dos diversos tipos de intervenções médicas. (UERGS) 5
Aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em termos do aumento ou redução dos indicadores de qualidade de vida dos usuários; ACU combina qualidade e quantidade de vida na mensuração do desfecho; O desfecho mais comumente utilizado é Quality Adjusted Life Years (QALYs) O uso de medicamentos quimioterápicos em certos tipos de neoplasias é um exemplo de aplicação da ACU. QALY (Quality Adjusted Life of Years) Unidade de medida bidimensional do bem-estar de um indivíduo ou de um grupo de pessoas que ajusta os anos de vida seguindo a utilidade avaliada como conseqüência de estados imperfeitos de saúde; O conceito leva em conta tanto a quantidade como qualidade de vida resultante de uma intervenção médica. QALY (Quality Adjusted Life of Years) QALY é um parâmetro que independe da natureza da enfermidade ou tratamento, que é a satisfação do paciente. Assim, pode servir de comparação entre tratamentos completamente diferentes. (UERGS) 6
QALY (Quality Adjusted Life of Years) Os valores numéricos pontuados na medida QALY são obtidos a partir dos instrumentos (questionários) destinados a medir, num dado momento no tempo, a qualidade de vida relacionada com a saúde das pessoas. Exemplo 1) Identificar duas decisões alternativas: A e B; 2) obter dados de resultado, dados de utilidade e dados de custo das alternativas A e B; 3) determinar a expectativa de d vida, utilidade e custo; 20 Exemplo 3) determinar a expectativa de d vida, utilidade e custo: Sobrevida ajustada para Custos quantidade (anos) Estratégia A 3,06 $18.400 Estratégia B 3,37 $24.200 21 (UERGS) 7
Exemplo 4) calcular o ACU marginal: CUA = (Cb Ca)/ QALYb QALYa CUA = (24.200 18.400)/ (3,37 3,06) = 5.800/0,31 = 18.700/QALY 22 Exemplo 5) Conclusões: custa 18.700 por QALY adicional se escolhermos adotar a estratégia B. Supondo que este valor esteja abaixo do vaor de custoéfetivo de $50.000 por QALY, portanto, a estratégia B é uma escolha custo efetiva. 23 Utilidade (Economia): Refere-se ao nível de satisfação ou de utilidade que o consumidor obtém do consumo de produtos ou serviços. Utilidade (Economia da Saúde): Reflete as preferências dos pacientes diante da incerteza do evento (conseqüências de um tratamento ou intervenção médica); (UERGS) 8
Utilidade: Tipo específico de preferência sob condições de incerteza; Valor: é uma preferência medida sob condições de certeza, de modo a não expressar a atitude subjetiva de risco. Medida de Utilidade Um tratamento que oferece 1 de vida saudável = 1 QALY = Um tratamento que oferece 2 anos de vida com saúde regular (0,5) = 1 QALY Um tratamento que oferece 0,5 ano de vida saudável para 2 pacientes = 1 QALY Escolha Entre dois Antidepressivos ITEM ANTIDEPRESSIVO A ANTIDEPRESSIVO B Custo-dia tratamento R$ 1,30 R$ 2,50 Escore de QOL 0,5 0,8 Extensão da vida 20 anos 30 anos (mediana) Índice QALY 10 24 Custo Anual do R$ 474,50 R$ 912,50 Tratamento Relação Custo- Utilidade R$ 47,45/QALY R$ 38,02/QALY ANTIDEPRESSIVO B, embora custando mais, apresenta uma maior Rentabilidade sob a ótica do CUSTO-UTILIDADE. (UERGS) 9
Comparação entre Custo e Utilidade de duas modalidades de tratamento ITEM Custo p/ indivíduo ano Número de Indivíduos a tratar Custo Social Total Anos de vida Ganhos Anos de vida Totais Escore de QOL QALY totais Custo p/ QALY ganho VACINAÇÃO CONTRA A GRIPE R$ 20,00 10.000.000 R$ 200.000.000,00 2 anos p/indivíduo 20.000.000 0,9 18.000.000 R$ 11,11 TRATAMENTO ANTI- DEPRESSIVO R$ 900,00 3.000.000 R$ 270.000.000,00 10 anos p/indivíduo 30.000.000 0,6 18.000.000 R$ 150,00 Métodos de Avaliação Econômica Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias (Exemplo A) Tratam. Custos (R$) CUSTO, BENEFÍCIO, EFETIVIDADE e UTILIDADE Expectativa de Vida Utilidade QALY Benefícios (R$) A 10.000,00 5,6 anos 0,80 4,48 2.000,00 B 5.000,00 4,1 anos 0,90 3,69 1.000,00 Métodos de Avaliação Econômica Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias (Exemplo A) Custo Mínimo: Tratamento B (R$ 5.000,00) Custo Benefício: Indiferente o Tratamento A ou B (R$ 5/ R$ 1) Custo Efetividade: Tratamento B (R$ 5.000 /4,1 anos) = R$ 1.219,00 p/ano de vida salva Custo Utilidade: Tratamento B (R$ 5.000 /3,69 QALYs) = R$ 1.355,01 p/qaly ganho (UERGS) 10
Métodos de Avaliação Econômica Análise Incremental Razão Adicional do Custo Benefício (A-B) = (R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (R$ 2.000,00 R$ 1.000,00) = 5 Razão Adicional do Custo Efetividade (A-B) = (R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (5,6 anos 4,1 anos) = R$ 3.333,33 p/ano de vida salva Razão Adicional do Custo Utilidade (A-B) = (R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (4,48 QALY 3,69 QALY) = R$ 6.329,11 p/qaly Métodos de Avaliação Econômica Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias (Exemplo B) Tratam. Custos (R$) CUSTO, BENEFÍCIO, EFETIVIDADE e UTILIDADE Expectativa de Vida Utilidade QALY Benefícios (R$) A 10.000,0 5,6 anos 0,9 5,04 2.000,00 0 B 5.000,00 4,1 anos 0,6 2,46 1.000,00 Métodos de Avaliação Econômica Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias (Exemplo B) Custo Mínimo: Tratamento B (R$ 5.000,00) Custo Benefício: Indiferente o Tratamento A ou B (R$ 5/ R$ 1) Custo Efetividade: Tratamento B (R$ 5.000 /4,1 anos) = R$ 1.219,00 p/ano de vida salva Custo Utilidade: Tratamento A (R$ 10.000 /5,04 QALYs) = R$ 1.984,13 p/qaly ganho (UERGS) 11
QUALIDADE DE VIDA é um conceito amplo que envolve não apenas saúde, mas também a percepção global do paciente de um determinado número de dimensões: (a) (b) (c) (d) (e) Características físicas, biológicas, anatômicas e hereditárias; O Estado Funcional e a capacidade de desempenhar as atividades do cotidiano; O Estado mental, incluindo a autopercepção da saúde e do estado de ânimo; O potencial de vida individual (longevidade e o prognóstico dos eventuais estados mórbidos); Os fatores ambientais, que incluem a situação sócio-econômica, a educação, os hábitos de higiene, a alimentação e o meio ambiente entre outros. A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA pode ser feita através de questionários elaborados para captar o grau de satisfação de um indivíduo com o seu estado atual. Os questionários podem ser aperfeiçoados para avaliação de grupos específicos de pacientes, como cardiopatas, reumáticos, diabéticos... Os questionários contém um certo número de quesitos a serem preechidos pelo paciente, assistido ou não por um pesquisador, no qual alguns parâmetros são colocados de forma objetiva para que o mesmo assinale a sua percepção instantânea. Instrumentos Genéricos tem a vantagem de permitir comparações entre pacientes com diferentes patologias. Adesvantagemédequenãoconsegue demonstrar alterações em aspectos específicos. (UERGS) 12
Instrumentos Genéricos para avaliar a qualidade de vida: (a) Os Perfis de Saúde - Short-Form Health Survey (SF-36); - Nottingham Health Survey (NHP); - Sickness Impact Profile (SIP); - McMaster Health Index Questionnaire (MHQ). (b) Índices de Saúde ou Medidas de Saúde Refletem a preferência dos pacientes por um determinado estado de saúde ou por um determinado tratamento, relacionando em escalas quantitativas diversos cenários possíveis e variáveis, desde a saúde perfeita até a morte. Instrumentos Genéricos para avaliar a qualidade de vida: (b) Medidas de Saúde dividem-se em medidas diretas (questiona o indivíduo diretamente sobre sua preferência) e indiretas de utilidade (b.1) Medidas Diretas: - Técnica de Escolha pela Chance; - Técnica de Escolha pelo Tempo; - Escala Visual Analógica. (b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pela Chance Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia Alternativa A: um único estado de saúde intermediário (condição de certeza). Ex. Lombalgia crônica Alternativa B: dois estados de saúde possíveis caso o paciente se submeta a um procedimento terapêutica (condição de incerteza) - Estado de Saúde X com probabilidade p de ocorrer (melhora da saúde com a diminuição sensível da dor); - Estado de Saúde Y com probabilidade (1-p) de ocorrer (piora da saúde com reação ao tratamento levando a morte do paciente); (UERGS) 13
(b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pela Chance Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia Com base nas respostas dadas pelo paciente, a probabilidade p de ocorrência do estado de saúde X é modificada (ex. 0,92 para 0,95) até que se determine o ponto de indiferença p* (ponto no qual o paciente fica indirente entre o tratamento A e B). Este ponto de indiferença p* é a utilidade que o paciente atribui ao seu estado atual de saúde numa escala em que a utilidade varia de 0 a 1. (b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pelo Tempo Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia crônica O paciente deve responder quantos anos de vida esta disposto a ceder em troca de evitar um determinado estado de saúde crônica. Alternativa A: oferecido ao paciente um estado de saúde crônico (ex. dor lombar, disfunção sexual, paralisia ou perda de mobilidade dos membros inferiores ); Alternativa B: oferecido ao paciente um estado de saúde, melhor por um período de tempo menor (ex. sem dor p/ 10 anos seguido da morte ou com mobilidade p/5 anos seguido por morte). (b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pelo Tempo Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia crônica O período da Alternativa B vai aumentando (10,11,12,13 anos) até que se determine o ponto de indiferença entre as alternativas A (viver com condição crônica) e B (perder alguns anos de vida em troca da melhoria da saúde). A partir desse ponto de indiferença o paciente poderia enfrentar um possível procedimento terapêutico mesmo que isso significasse viver menos. (UERGS) 14
(b.1) Medidas Diretas: Escala Visual Analógica linha desenhada com extremidade 0 e 1 0=Morte; 1 = Saúde Perfeita Paciente marca três pontos na linha: 1º) marca o melhor estado de saúde desejável; 2º) marca o seu próprio estado de saúde; 3º) marca o pior estado de saúde aceitável; Cadda ponto corresponderá ao valor de utilidade atribuído a cada um dos estados de saúde indicados. (b.2) Medidas Indiretas: são menos complexas, mais rápidas de obter resultados e com menor custo. Utiliza sistema de multiatributos, que, através de questionários, permite descrever e calcular preferências para diversos estados de saúde. Entre os instrumentos mais conhecidos estão: - EuroQol 5D; - Quality of Well-Being Scale; - Health Utilities Index; - SF-36 Health Utilities Index Desenvolvido em várias pesquisas populacionais em saúde e em levantamento estatísticos sociais no Canadá; É composto por oito atributos, com seis níveis de capacidade possíveis para cada atributo. Pode descrever um total de 972.000 estados únicos de saúde. São atributos desse sistema: Visão, Audição, Fala, Deambulação, Destreza, Emoção, Cognição e Dor. De acordo com o nível de resposta em cada atributo é feita a descriçãodoestadodesaúde. (UERGS) 15
EUROQoL: inclui valores do estado de saúde e tem grande potencial para aplicação em avaliações econômicas. Apresenta duas seções: EQ-5D e EQ-VAS. A primeira (EQ-5D) contém cinco itens cobrindo os domínios de mobilidade, cuidados próprios, atividade habitual, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Cada item é graduado em uma escala de 1 (sem problemas) a 3 (incapacidade/ problemas graves). Os escores situam-se entre -0,59 a 1,00, onde 1,00 é considerado saúde perfeita e escores menores que 0 são definidos como piores que a morte. A segunda seção (EQ-VAS) inclui uma EVA em que o paciente gradua seu estado geral de saúde de 0 (pior imaginável) a 100 (melhor imaginável). 46 47 48 (UERGS) 16
EuroQol (EQ 5D) Tem a capacidade de transpor as resposta a inquéritos para uma escala que represente as valorações em termos de utilidade. O EuroQol é um sistema de valorização com 5 atributos: a) mobilidade; b) autonomia; c) capacidade de desenvolver atividades usuais; d) dor/desconforto; e) ansiedade/depressão. Cada atributo tem três níveis, o que origina 243 estados de saúde possíveis. No final, o sistema distingue 245 estados de saúde a quantificar. SF-36 (Medical Outcomes Study (MOS) 36-Item Short Form): instrumento mundialmente empregado em estudos envolvendo qualidade de vida. Apresenta oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, aspecto emocional, saúde mental, aspectos sociais, vitalidade, dor e percepção geral de saúde. O escore é de 0-100, com valores maiores indicando melhor qualidade de vida. 50 SF-36 Instrumento de qualidade de vida utilizado em diversos ensaios clínicos. A partir dele desenvolveu-se SF-6D, uminstrumentoutilizadocomoponteentreosf-36e as medidas de utilidade, permitindo comparações com dados produzidos a partir do HUI. É composto por seis dimensões de saúde (funcionamento físico, limitação global, funcionamento social, dor no corpo, saúde mental e vitalidade). Descreve um total de 9.000 estados de saúde com níveis de capacidade variando de 2 a 6. (UERGS) 17
Instrumentos Específicos para avaliar a qualidade de vida: São destinados a determinadas doenças (diabetes, doença pulmonar crônica, artrite ) ou a determinadas funções (capacidade funcional ou função sexual ). A grande vantagem é o fato de serem clinicamente mais sensíveis; porém, não permitem comparações entre patologias distintas e são restritos aos domínios de relevância do aspecto a ser avaliado. DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade Os Anos de Vida Corrigidos ou Ajustados pela Incapacidade do Indivíduo (DALY) aplica ponderações considerando os diferenciais de idade. DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é construído umamedidaapartirdamortalidadeestimadaparacada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura. (UERGS) 18
Análise Custo Utilidade(ACU) Análise Crítica de Artigos sobre ACU 1) Título Completo e adequado ao tipo de estudo? 2) Objetivo está claro? 3) As alternativas comparadas são adequadas? 4) As alternativas estão adequadamente descritas? Quais são elas? 5) A perspectiva do estudo está declarada? Ela é adequada? 6) Qual o tipo de estudo realizado? 7) Os custos são relevantes? 55 Análise Custo Utilidade(ACU) Análise Crítica de Artigos sobre ACU 8) Os desfechos (outcomes) são relevantes? 9) Foi realizado um ajuste ou discounting? 10) Os pressupostos da análise são razoáveis? 11) Foi feita uma análise de sensibilidade? 12) Quais as limitações do estudo? 13) o estudo permite alguma generalização? Elas são adequadas e plausíveis? 14) As conclusões são imparciais (sem viés)? 56 Farmacoeconomia: Análise de Custo-Utilidade Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS) Ricardo Letizia Garcia (UERGS) (UERGS) 19