RELATÓRIO FINAL DE ESTÁGIO IDENTIFICAÇÃO Aluno: André Luís da Conceição Galvão Martins Turma: 6 Nº de aluno: 2009126 Data do estágio: 14-9-2015 a 3-6-2016 Tutores: Dr.ª Diana Tomaz, Dr.ª Marta Conde, Dr.ª Cristina Horgan, Dr. Miguel Talina, Dr. Francisco Silva, Dr.ª Rita Garrido, Dr.ª Ana Pires Regente: Professor Dr. Miguel Xavier Locais de estágio: USF Jardins da Encarnação, Hospital Dona Estefânia, Hospital CUF Descobertas, Hospital de Vila Franca de Xira, Hospital Beatriz Ângelo, Hospital Professor Dr. Fernando Fonseca
ÍNDICE INTRODUÇÃO... 3 OBJETIVOS... 3 SÍNTESE DO ESTÁGIO... 4 MEDICINA GERAL E FAMILIAR (MGF)... 4 PEDIATRIA MEDICA (PM)... 5 GINECOLOGIA e OBSTETRICIA (GO)... 6 SAÚDE MENTAL (SM)... 7 MEDICINA INTERNA (MI)... 7 CIRURGIA GERAL (CG)... 8 ESTÁGIO OPCIONAL NEFROLOGIA... 8 REFLEXÃO CRÍTICA... 9 ANEXOS... 11 2
INTRODUÇÃO O Estágio Clínico do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina tem como principal objetivo a profissionalização do estudante de Medicina integrando-o em várias Unidades Curriculares (UC s). Assim, neste relatório proponho primeiramente traçar os objetivos para o estágio, seguidamente descrever uma síntese de cada UC com a descrição do trabalho realizado e finalmente desenvolver uma reflexão crítica sobre o estágio. OBJETIVOS Os objetivos gerais estabelecidos para este estágio são: Reconhecer a semiologia e a forma como os problemas de saúde se apresentam nos vários contextos, nomeadamente na comunidade, no recurso às urgências e no internamento; Desenvolver técnicas de colheita da história clínica, nomeadamente dados anamnésicos e exame objetivo, devidamente enquadrados na semiologia; Criar aptidões de comunicação interpessoal, reconhecendo a importância dos fatores biopsicossociais, de forma a estabelecer uma relação médico-paciente-família que permita realizar cuidados de saúde de qualidade; Desenvolver capacidades para a educação do doente no sentido da promoção de saúde e prevenção da doença; Ganhar experiência de reconhecimento: das inter-relações entre fatores psicológicos, familiares e sociais na doença; Valorizar o impacto das doenças, informando sempre o próprio ou os seus familiares; Conseguir identificar problemas de saúde frequentes na comunidade, independentemente das características do paciente, de forma a poder providenciar cuidados de saúde continuados e episódicos; Utilizar a evidência científica na prevenção primária, secundária, terciária e quaternária, para os diferentes grupos etários; 3
Treinar aptidões de diagnóstico e tratamento adequadas ao exercício das várias especialidades médicas; Aperfeiçoar o raciocínio clínico e a marcha diagnóstica, através do pedido adequado de exames complementares de diagnóstico e sua correta discussão e interpretação; Conhecer os principais motivos de consulta, patologias e meios disponíveis nas várias unidades de saúde; Colaborar na prestação de cuidados de saúde; Conhecer a dinâmica e funcionamento das várias unidades de saúde bem como os diversos tipos de consulta; Melhorar a minha perceção dos aspetos administrativos e financeiros subjacentes a toda a atividade médica; Proporcionar um contacto com a atividade de investigação. SÍNTESE DO ESTÁGIO Durante o estágio assisti a 385 Consultas e 94 Urgências. Observei 89 doentes no internamento e 81 no bloco operatório. MEDICINA GERAL E FAMILIAR (MGF) O estágio de MGF decorreu na USF Jardins da Encarnação, num período compreendido entre 14 de setembro e 10 de outubro de 2015. Durante o estágio acompanhei a minha tutora, Dr.ª Diana Tomaz, nas consultas de MGF. Presenciei 85 consultas das quais 21 foram de Hipertensão Arterial, 15 de Diabetes Mellitus, 6 de saúde infantil, 5 de saúde materna, 5 de planeamento familiar e 2 de Hipo coagulação. Iniciei 8 consultas colhendo as suas histórias clínicas. Realizei também 10 prescrições medicamentosas e 5 referenciações para consulta externa via ALERT. Para além 4
disso, apresentei um caso biopsicossocial da prática clínica de MGF sobre doença de Osler- Weber-Rendu. PEDIATRIA MEDICA (PM) O estágio de PM decorreu no Hospital Dona Estefânia, num período compreendido entre 12 de outubro e 6 de novembro de 2015. Durante o estágio acompanhei a minha tutora, Dr.ª Marta Conde, no Internamento, na Urgência e na Consulta Externa. Assisti às reuniões de passagem de doentes e participei no internamento de Cardiologia pediátrica. Assisti também à Consulta e às aulas de Imunoalergologia. Assisti a 66 consultas de PM das quais 42 consultas foram de Reumatologia, 6 consultas de Pneumologia, 9 consultas de Gastroenterologia pediátrica, 5 consultas de Hematologia, 3 consultas de Imunoalergologia e 1 consulta de Imuno deficiências. Estive presente em 29 Urgências Pediátricas tendo iniciado 22 consultas. Na enfermaria de Cardiologia pediátrica (Hospital Santa Marta) pude rever malformações cardíacas como: CIV, CIA, Transposição dos grandes vasos, Tetralogia de Fallot e Síndrome do ventrículo hipoplásico. Na enfermaria de PM observei 9 doentes. Enquanto que na enfermaria de infeciologia observei casos de Influenza B, Dacriocistite e Broncopneumonia. Passei também na enfermaria de adolescentes onde observei 3 doentes podendo realçar uma adolescente com diagnóstico de DIP. No Seminário que ocorreu no final do estágio de PM apresentei com os meus colegas um caso clinico sobre Síndrome Lise Tumoral. Pela abrangência das patologias que observei gostaria de realçar ainda outros diagnósticos observados durante o estágio: PFAPA, Síndrome auto inflamatório indefinido, Fibro displasia ossificante, Atresia do esófago, Traqueomalácia, Drepanocitose, Crises tónicoclónicas, Tosse neurogénica, Síndrome de ativação macrofágico, Artrite pós estreptocócica, Pielonefrite mal migranoso, Encefalite aguda necrotizante. 5
GINECOLOGIA e OBSTETRICIA (GO) O estágio de GO decorreu no Hospital CUF Descobertas, num período compreendido entre 9 de novembro de 2015 e 4 de dezembro de 2015. Durante o estágio acompanhei a minha tutora, Dr.ª Cristina Horgan, nos vários serviços de GO. Assisti também reuniões do serviço bem como reuniões multidisciplinares da patologia mamária. Neste estágio assisti a 11 Urgências onde pude observar entre outros: Infeção recente por CMV, Mioma submucoso, DIP e SAAF. No bloco de partos pude estar presente em 15 partos dos quais 11 cesarianas eletivas, 2 cesarianas de urgência e 2 partos vaginais participando em 13 e ainda em 1 curetagem. Assisti a 70 Consultas de Ginecologia 8 delas préconcecionais e a 30 Consultas de Obstetrícia sendo 6 destas de puérperas. No bloco operatório presenciei 8 procedimentos nomeadamente: Quistectomia laparoscópica com laqueação de trompas, Perineoplastia com fixação da cúpula vaginal, Histerectomia laparoscópica, Miomectomia, Ressetoscopia, Histerectomia + anexectomia por via vaginal, participando em 2 deles. Observei 18 Ecografias Obstétricas e 6 Ecografias Ginecológicas onde constatei: Ovários poliquísticos, ausência de útero em Status pós cirúrgico por adenocarcinoma do miométrio e Mioma. Observei também 14 procedimentos de MCDT s dos quais saliento a Colposcopia, a Citologia, a Conização com vaporização LASER CO2, a Biópsia do pólipo endometrial e a Histeroscopia. Assisti a 9 Consultas de senologia onde me foi possível realizar o exame objetivo a Tumor papilar unilateral, Fibroadenoma e Neoplasia da mama. Estive presente também em 14 Consultas de patologia tromboembólica e autoimune observando LES, SAAF, TVP, Infertilidade, Doença hemorroidária, Endometriose grave, Hipotiroidismo. No final deste estágio apresentei um trabalho sobre Infertilidade e gostaria de realçar que muitas doentes tinham diagnósticos psiquiátricos tais como a depressão, a ansiedade e a tentativa de suicídio. 6
SAÚDE MENTAL (SM) O estágio de SM decorreu no Hospital Vila Franca de Xira, num período compreendido entre 7 de dezembro de 2015 e 15 de janeiro de 2016. Durante o estágio acompanhei o meu tutor, Dr. Miguel Talina no internamento, nas consultas de Psiquiatria e na Urgência. Assisti também a reuniões do serviço. Estive presente em 31 Consultas de Psiquiatria onde pude observar Demência vascular, Ansiedade generalizada, Depressão reativa, Perturbação de ansiedade, Perturbação delirante, Depressão major, Pós intoxicação não medicamentosa, Insónia, Hiperatividade, Alcoolismo. No Internamento de Psiquiatria colhi, com o meu colega, histórias clínicas de 3 doentes com Esquizofrenia, Perturbação delirante e Fuga dissociativa. Realizei uma submissão à comissão de ética do trabalho sobre Delírium e uma tabulação de um trabalho de investigação. Esta UC permitiu-me perceber que os doentes psiquiátricos apesar de se encontrarem fora da realidade durante o internamento e, por este motivo, disfuncionais socialmente, com a medicação instituída recuperam muitas vezes as suas capacidades. MEDICINA INTERNA (MI) O estágio de MI decorreu no Hospital CUF Descobertas num período compreendido entre 18 de janeiro e 20 de março de 2016, aonde acompanhei o meu tutor Dr. Francisco Silva no internamento e nas consultas. Permaneci ainda no serviço de urgência, na UCIP e nos exames de Gastroenterologia. Nas Urgências observei 65 casos dos quais gostaria de realçar: Pericardite, Edema da córnea, Queimadura do cárdia e Síndrome febril indeterminado. Assisti a 26 Consultas de MI. Observei 43 doentes no Internamento, fazendo os seus diários clínicos e discutindo diariamente o plano terapêutico. Realizei ainda 3 notas de alta. 7
Nos Exames especiais de Gastroenterologia assisti a 5 exames; 3 colonoscopias e 2 endoscopias. Na Unidade de cuidados intensivos realizei diários clínicos de 7 doentes realçando: Traumatismo do baço pós acidente de viação e Síndrome Hepato-renal. No final desta UC realizei e apresentei um trabalho sobre Pneumonia. CIRURGIA GERAL (CG) O estágio de CG decorreu no Hospital Beatriz Ângelo, num período compreendido entre 23 de março e 20 de maio de 2016. Durante o estágio acompanhei a minha tutora, Dr.ª Rita Garrido, na Consulta de CG, Bloco Operatório, Pequena Cirurgia e Internamento e participei na UC opcional de Anestesiologia. Assisti a 52 Consultas de CG, 13 doentes em contexto pós operatório no internamento de CG e a 20 cirurgias no Bloco operatório, tendo participado em 5 Esofagectomia por neoplasia do Esófago, Hérnia inguinal, Safenectomia por Insuficiência venosa, Colecistectomia por Colecistite, Hemicolectomia direita por Neoplasia do colon, Fundoplicatura por doença refluxo gastro esofágico, Hemorroidas, Encerramento de fissura anal, Tratamento químico de Sinus pilonidal, Quisto sebáceo e Canalização de fistula anal. Na UC opcional de Anestesiologia observei 45 anestesias das quais 15 com anestesia geral balanceada, 6 com bloqueio subaracnoideu, 5 com bloqueio do plexo crural e 17 com sedação superficial. Realizei, no final desta UC, com os meus colegas a apresentação de um trabalho sobre Síndrome de Ménétrier. ESTÁGIO OPCIONAL NEFROLOGIA O estágio opcional de nefrologia decorreu no Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, num período compreendido entre 23 de maio e 3 de junho de 2016. Durante o 8
estágio acompanhei a minha tutora, Dr.ª Ana Pires, na Consulta de Nefrologia e no internamento. Durante o Internamento observei 4 doentes podendo realçar DRC com descompensação respiratória e mieloma múltiplo por ter observado a marcha diagnóstica. Assisti a 16 Consultas Externas salientando a elevada prevalência de síndrome metabólico que observei em cerca de 75% dos doentes. Gostaria de referir a oportunidade que tive de realizar várias gasometrias o que me permitiu melhorar a minha técnica. REFLEXÃO CRÍTICA Penso que ao longo do estágio cumpri os objetivos a que me propus. Reconheci a semiologia e a forma como os problemas de saúde se apresentam nos vários contextos. Desenvolvi, no geral, a técnica de colheita de histórias clínicas. A recolha de histórias clínicas não foi de igual grau ao longo de todos os estágios, uma vez que consegui recolher mais histórias clínicas na UC de MGF em contraste com a UC de GO em que desenvolvi pouco esta atividade. Ao longo do estágio penso que consegui adotar uma atitude humanista perante os utentes e os seus familiares tendo constantemente valorizado a empatia e o respeito pelos seus direitos. Penso ainda que consegui estabelecer boas relações médico-doente-família na base da sinceridade, valorizando o peso psicológico, familiar e social das doenças. Para mim, a vertente humanista é muito importante pois aumenta a adesão terapêutica e favorece a mudança de estilo de vida. A diversidade de patologias com que me deparei fizeram-me enfrentar o desconhecido. Em verdade, este sentimento verificou-se não só, na observação das múltiplas patologias comuns como a HTA, DM II e a hipercolestrolémia, mas também em algumas doenças raras 9
como a doença de Oslo-Weber-Rendu em MGF, a Fibrodisplasia Ossificante em PM e a doença de Ménétrier em CG. A multiplicidade de patologias observadas tornou mais lúcido o caminho a percorrer para enfrentar a incerteza quanto à fisiopatologia, planeamento de atitudes médicas apoiadas em evidência científica, e pedido adequado de exames complementares de diagnóstico e a sua correta discussão e interpretação. O desconhecido não foi uma limitação, mas sim um ponto de partida para incentivar a procura de esclarecimentos adicionais. A minha intervenção não foi idêntica em todos os estágios. Se por um lado, como em MGF, PM e MI, pude atuar com alguma autonomia para a realização de colheita de histórias clínicas, prescrição de medicação e discussão sobre os doentes, por outro lado como em GO, SM e CG a minha ação foi mais observacional, apesar de ter acompanhado sempre as atividades dos meus tutores. Penso que isto teve a ver com às diferentes metodologias de trabalho e com as atividades inerentes às especialidades médicas de cada estágio. Se por um lado a participação ativa no estágio permite desenvolver competências, por outro lado a simples observação externa permite adquirir o conhecimento de como atuar em diferentes situações. O facto de ter a oportunidade de estagiar em várias instituições (Públicas, Privada e Público Privadas) permitiu-me observar o seu funcionamento e as diferentes metodologias de trabalho, bem como tomar conhecimento dos vários custos e constrangimentos financeiros inerentes ao exercício da Medicina. Durante o estágio tive ainda a oportunidade de realizar alguns trabalhos de investigação. Sendo de referir o trabalho sobre Pneumonias realizado no estágio de MI e a submissão à Comissão de Ética do trabalho sobre Delírium realizado no estágio de SM. Destaco estes trabalhos porque ajudei a criar algumas evidências que poderão ajudar a tomar decisões médica no futuro. 10
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