Ximenes et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(3):189-194 Artigo Original : Fatores de Risco para o seu Desenvolvimento Anemia in Heart Failure Patients: Development Risk Factors Rovênia Maria Oliveira Ximenes 1, Antonio Carlos Pereira Barretto 2, Esther Pereira da Silva 1 1 Universidade Federal da Paraíba - Hospital Universitário Lauro Wanderley - João Pessoa, PB - Brasil 2 Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina - São Paulo, SP - Brasil Resumo Fundamentos: A anemia é prevalente em pacientes com insuficiência cardíaca, porém são poucos os estudos que abordam os fatores de risco no contexto dessa doença. Objetivo: Caracterizar os fatores de risco para a presença de anemia em pacientes com insuficiência cardíaca em âmbito hospitalar. Métodos: Estudo transversal com abordagem quantitativa realizado em um hospital universitário do município de João Pessoa, PB, a partir da coleta de dados em prontuários de internos com insuficiência cardíaca, nos anos de 2010-2012. Foram analisados fatores de risco (idade, escolaridade, renda familiar, peso, IMC, pressão arterial sistólica e diastólica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo - FEVE), comparando os valores (média±dp) do grupo de pacientes com anemia com aqueles sem anemia. Resultados: A anemia esteve associada à idade mais elevada (p=0,0065), menor escolaridade (p=0,0284), menor peso (p=0,093), menor IMC (p=0,0149) e maior FEVE (p=0,0201). Conclusão: Idade mais elevada, menor escolaridade, menor peso e IMC e maior FEVE são aspectos que merecem maior atenção pelos serviços de saúde especializados para prevenir a anemia em pacientes com insuficiência cardíaca. Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Anemia; Fatores de risco Abstract Background: Although anemia is prevalent in heart failure patients, there are few studies addressing risk factors in the context of this disease. Objective: To characterize anemia risk factors among heart failure patients in a hospital environment. Methods: A cross-sectional study using a quantitative approach was conducted at a university hospital in the city of João Pessoa, Pernambuco State, collecting data from the medical records of heart failure patients between 2010 and 2012. The risk factors age, education level, family income, weight, BMI, systolic and diastolic blood pressure and left ventricular ejection fraction (LVEF) were analyzed by comparing values (mean ± SD) for groups of patients with and without anemia. Results: Anemia was associated with older age (p=0.0065), lower education level (p=0.0284), lower weight (p=0.093), lower BMI (p=0.0149) and higher LVEF (p=0.0201). Conclusion: Older age, lower education level, lower weight and BMI and higher LVEF are aspects that warrant closer attention from specialized health facilities in order to prevent anemia in heart failure patients. Keywords: Heart failure; Anemia; Risk factors Correspondência: Rovênia Maria Oliveira Ximenes Universidade Federal da Paraíba - Campus Universitário I - Cidade Universitária - 58000-000 - João Pessoa, PB - Brasil E-mail: rmoximenes@yahoo.com.br Recebido em: 17/02/2014 Aceito em: 13/04/2014 189
Rev Bras Cardiol. 2014;27(3):189-194 Ximenes et al. Introdução Insuficiência cardíaca (IC) é uma cardiopatia grave que se origina de anormalidades cardíacas estruturais e/ou funcionais, adquiridas ou hereditárias, que ocasionam a piora da capacidade de enchimento e ejeção ventricular 1. Estudos de prevalência estimam que 23 milhões de pessoas no mundo têm IC e que dois milhões de casos novos são diagnosticados anualmente. O aumento na incidência de IC está relacionado aos avanços terapêuticos no tratamento do infarto agudo do miocárdio, da hipertensão arterial e mesmo da IC, o que possibilita maior sobrevida e, consequentemente, aumento da prevalência e de internações hospitalares por essa síndrome 2. A anemia é uma comorbidade prevalente em pacientes com insuficiência cardíaca e, quando presente, os pacientes apresentam sintomas mais graves e piora na capacidade funcional além do aumento da mortalidade, quando comparados a portadores de insuficiência cardíaca sem anemia. O conhecimento de que a anemia agrava a IC não é recente, mas, nos últimos anos, a magnitude da anemia associada à piora da IC tem se tornado mais evidente 3,4. Anemia é uma condição na qual o conteúdo da hemoglobina no sangue está diminuído, provocando hipóxia tissular. Deve ser considerada como sinal de doença, cuja causa precisa ser investigada. Usando a definição histórica utilizada pela Organização Mundial da Saúde apud Alexandrakis e Tsirakis 5, anemia é definida quando a concentração de hemoglobina é <13 g/dl para homens ou <12 g/dl para mulheres 5. Recente meta-análise, incluindo 34 estudos internacionais entre os anos de 2001 e 2007, com 153 180 pacientes portadores de IC, estimou a prevalência de anemia em 37,2 % 6. As principais causas que contribuem para a anemia em pacientes com insuficiência cardíaca são: disfunção do sistema renina-angiotensina, anormalidades hematínicas, deficiências nutricionais, principalmente a carência de ferro, inflamação crônica e a hemodiluição 5. Nesse contexto, o presente estudo tem como objetivo caracterizar os fatores de risco para a presença de anemia em pacientes com insuficiência cardíaca, em ambiente hospitalar, no município de João Pessoa, PB, Brasil. Métodos Trata-se de estudo transversal, de natureza analíticodescritiva, com abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada no Hospital Universitário Lauro Wanderley, hospital-escola de média e alta complexidade, situado no município de João Pessoa, PB que atende a demanda referenciada dos serviços da atenção básica de saúde. Esse hospital possui aproximadamente 286 leitos distribuídos em diversas enfermarias, e atende em média 16 000 pacientes / mês, em sua maioria de baixo nível socioeconômico, sendo referência em atendimento no estado da Paraíba. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba sob o nº CAAE 18045713.0.0000.5183. O acesso aos prontuários foi permitido pelo Departamento de Arquivo Médico, que assegura autonomia, anonimato e os benefícios esperados pelo estudo. A coleta de dados foi realizada em prontuários de pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca, com idade >18 anos, internos na instituição entre os anos de 2010-2012. Para tal, utilizou-se um formulário com as seguintes variáveis: idade, sexo, renda familiar, escolaridade, peso, índice de massa corpórea (IMC), níveis de hemoglobina, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e desfecho da doença. Especificamente, considerou-se anemia quando hemoglobina <12 g/dl para homens e <11 g/dl para mulheres 5. Foram incluídos todos os prontuários de pacientes com idade >18 anos, que apresentavam insuficiência cardíaca, com dados completos referentes às variáveis de análise do estudo. Destaca-se que fizeram parte da pesquisa pacientes com internação acima de 24 horas. Foram excluídos da pesquisa os indivíduos: que não tinham diagnóstico de insuficiência cardíaca, com idade <18 anos, em uso de drogas não prescritas e ilegais, com neoplasias, sequelas neurológicas e traumáticas, gestantes e pacientes com insuficiência renal. Aplicando-se esses critérios, a população estudada resultou em 127 pacientes. Análise Estatística As características da população do estudo foram apresentadas por meio de frequência simples: 190
Ximenes et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(3):189-194 porcentagem, média (m) e desvio-padrão (DP). Para a análise dos fatores de risco para a presença de anemia, calculou-se média e desvio-padrão das variáveis: idade, escolaridade, renda familiar, peso, IMC, pressão arterial sistólica e diastólica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo, comparando-se os valores do grupo de pacientes com anemia com aqueles dos pacientes sem anemia. Utilizou-se o pelo teste t de Student para amostras independentes para comparação de médias, sendo consideradas significativas as associações com valores de p<0,05. Os resultados foram gerenciados e analisados pelos softwares estatísticos: Excel e SPSS versão 18.0. Resultados Durante a coleta dos dados, foram observadas falhas no preenchimento das fichas e prontuários, o que resultou em perda de parte das informações. As características epidemiológicas e clínicas da população estudada estão apresentadas na Tabela 1. Observa-se que a média de idade dos pacientes com insuficiência cardíaca foi 57,22±18,67 anos, com renda familiar 1,53±0,83 salários-mínimos e escolaridade 4,78±3,24 anos. Para o peso, IMC, pressão arterial sistêmica e diastólica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo a média observada foi, respectivamente: 62,83±18,3 kg, 23,65±6,03 kg/m 2, 114,17±19,00 mmhg, 72,20±12,08 mmhg e 46,18±14,74 %. Observa-se ainda maior prevalência de indivíduos do sexo masculino (61,48 %). No que se refere à mortalidade por IC, entre os anos de 2010-2012, a prevalência foi 14,2 %. Destes óbitos, a maior parte (66,67 %) ocorreu em pacientes com anemia. A anemia ocorreu em 49,6 % dos casos. Quanto aos fatores de risco para a presença de anemia nos pacientes com IC (Tabela 2), verificou-se associação com idade mais elevada (p=0,0065), menor escolaridade (p=0,0284), menor peso (p=0,093) e menor IMC (p=0,0149). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi maior naqueles com anemia, com significância estatística (p=0,0201). Tabela 1 Perfil epidemiológico e clínico da população estudada (n=127) Variáveis Média ± DP Idade (anos completos) 57,22 ± 18,67 Renda familiar (salários mínimos) 1,53 ± 0,83 Escolaridade (anos completos de estudo) 4,78 ± 3,24 Peso (kg) 62,83±18,3 IMC (kg/m 2 ) 23,65 ± 6,03 PAS (mmhg) 114,17±19,00 PAD (mmhg) 72,20±12,08 FEVE (%) 46,18±14,74 Sexo n (%) Masculino 78 (61,48) Feminino 49 (38,52) Desfecho da doença n (%) Alta 109 (85,8) Óbitos 18 (14,2) Prevalência de anemia 63 (49,6) Óbitos n (%) Anêmicos 12 (66,67) Não anêmicos 6 (33,33) PAS=pressão arterial sistêmica; PAD=pressão arterial diastólica; FEVE=fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DP=desvio-padrão 191
Rev Bras Cardiol. 2014;27(3):189-194 Ximenes et al. Tabela 2 Fatores de risco para a presença da anemia na população estudada (n=127) Variáveis Anêmicos (média ± DP) Não anêmicos (média± DP) p Idade (anos) 61,81 ± 19,20 52,82 ± 17,17 0,0065* Escolaridade (anos) 4,13 ± 2,88 5,38 ± 3,45 0,0284* Renda familiar (salários mínimos) 1,48 ± 0,81 1,58 ± 0,85 0,4601 Peso (kg) 57,89 ± 11,96 67,27 ± 21,43 0,0093* IMC (kg/m 2 ) 22,11 ± 4,07 25,03 ± 7,12 0,0149* PAS (mmhg) 117,28 ± 21,18 111,23 ± 16,15 0,0759 PAD (mmhg) 74,19 ± 12,87 70,31 ± 11,04 0,0709 FEVE (%) 50,80 ± 16,31 42,42 ± 14,37 0,0201* PAS=pressão arterial sistêmica; PAD=pressão arterial diastólica; FEVE=fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DP=desvio-padrão *Resultados significativos Discussão Os resultados mostraram que a anemia é frequente entre os pacientes com IC hospitalizados para compensação, e a presença da anemia identifica pacientes com pior prognóstico. Em relação à idade dos pacientes, a média encontrada se apresentou inferior aos resultados dos estudos de Almeida et al. 1 no município de Uberaba, MG, e de Feijó et al. 7 em hospital universitário da região sul do Brasil, nos quais foram observadas médias de 60±15 anos e 65,3±10,6 anos, respectivamente, para os pacientes com IC. A idade mais elevada contribuiu para o aumento das taxas de hospitalização em pacientes com IC, que ocorreram em mais de 80,0 % dos usuários idosos 7. Os dados encontrados neste estudo não diferem dos descritos na literatura, que consideram a idade mais elevada um fator de risco para a presença de anemia na IC 4,8. Em relação à renda familiar e à escolaridade, os resultados encontrados se assemelham aos do estudo de Almeida et al. 1 em município da região sudeste brasileira. A baixa escolaridade e a renda são aspectos que podem contribuir para a ingestão de alimentos inadequados, com alto teor de gordura, estando diretamente associados aos fatores de risco para o desenvolvimento da IC. Vale ressaltar a importância da renda familiar, uma vez que interfere na capacidade de acesso ao serviço de saúde, na compra de medicamentos e na alimentação 1. Quanto ao sexo, Nogueira et al. 2 também encontraram maior prevalência do sexo masculino na população de pacientes com insuficiência cardíaca. Essa tendência também é observada em âmbito internacional, e os estudos mostram que o risco dos homens desenvolverem IC é duas a três vezes maiores do que no sexo feminino 9. No que se refere ao peso e IMC, os valores encontrados se apresentaram inferiores aos achados de Freitag et al. 10. Ressalta-se que na presente pesquisa, os valores mais baixos de peso e IMC podem estar relacionados à institucionalização dos pacientes o que pode contribuir para um decréscimo na situação nutricional. Estudos epidemiológicos mostram que a hipertensão arterial é fator preditivo para a insuficiência cardíaca. Barretto 11 aponta que 90,0 % dos casos de insuficiência cardíaca apresentam antecedentes de hipertensão arterial. Vale salientar que no presente estudo os valores baixos de pressão arterial podem ter relação com o uso de medicamentos hipotensores, utilizados na terapêutica de pacientes portadores de IC. Quanto aos achados referentes à fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), a porcentagem aqui encontrada se apresentou superior à encontrada por Loures et al. 12 e mais elevados nos indivíduos anêmicos com IC; no entanto, Brucks et al. 13 associaram indivíduos com IC de fração de ejeção normal (>50 %) com a presença de anemia. Nessa temática, Santos et al. 8 evidenciaram que a anemia na IC pode ser bastante prevalente, independentemente da fração de ejeção. A FEVE é o parâmetro mais importante de função ventricular para identificar pacientes portadores de 192
Ximenes et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(3):189-194 IC sistólica, e quanto mais baixos forem seus valores torna-se fator preditivo de pior prognóstico 12. Quanto ao desfecho da doença, a prevalência de mortalidade mostrou-se superior à nacional que oscila em torno de 10,0 % e a prevalência paraibana em 8,45 % 14. Para a prevalência de anemia, Adams et al. 6 relataram que em recente estudo prospectivo foi estimada prevalência de anemia em 34,0 % dos pacientes com insuficiência cardíaca, valor este inferior ao encontrado na presente pesquisa (49,6 %). Entretanto, comparado ao estudo de Young et al. 15 os achados aqui encontrados mostraram-se inferiores; nesse estudo denominado OPTIMIZE-HF, os autores estudaram 49 612 pacientes com IC e revelaram anemia em 50,0 % dos casos. É importante destacar que dos óbitos ocorridos no estudo, a maior parte (66,67 %) ocorreu em pacientes com anemia, apontando a relevância dessa enfermidade em indivíduos com IC, informação esta reafirmada por diversos estudos que associaram a presença da anemia a pior prognóstico em pacientes com IC, e a maior morbidade e mortalidade cardiovascular 4,8,16. No que diz respeito às características nutricionais, os resultados mostraram que o menor peso e IMC estiveram associados à presença de anemia em pacientes com IC em conformidade com os resultados encontrados por Santos et al. 8. Gastelurrutia et al. 17 relataram que a influência da insuficiência cardíaca no estado nutricional dos portadores tem sido amplamente estabelecida. A patogênese desse fenômeno tem sido associada com o estado catabólico imposto pela doença, quer por estimulação hormonal ou ação imune inflamatória. Ainda, podem ser adicionados outros mecanismos, tais como mal-estar, perda de apetite, ingestão inadequada de nutrientes, imobilidade e má absorção que podem resultar em outras enfermidades, como a anemia. O aspecto nutricional é um dos fatores que influencia o prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca. A avaliação do estado nutricional deve, pois, ser integrada na avaliação global dos pacientes com insuficiência cardíaca. A intervenção nutricional pode ajudar a melhorar o prognóstico dos portadores de IC 18. Ressalta-se que apesar da pressão arterial não ter apresentado resultados significativos, os pacientes com anemia apresentaram tendência à pressão arterial sistólica e diastólica mais elevada. É importante salientar que comorbidades como: artrite reumatoide, cirrose hepática e hipotireoidismo, doenças estas que estão diretamente relacionadas à presença de anemia, não foram categorizadas como fatores de exclusão, constituindo uma limitação para o estudo. Sugere-se para futuras pesquisas, verificar os fatores de risco para a presença de anemia em pacientes com IC a partir de análise multivariada a fim de avaliar quais fatores aqui analisados permaneceriam significativos. Vale ressaltar, porém, que o tipo de metodologia aplicado no presente estudo tem se mostrado de grande utilidade nas análises referentes às pesquisas, em particular, no campo da saúde, uma vez que os pesquisadores, por meio dela, têm encontrado respostas para problemas de pesquisas relativas a uma diversidade de objetos de investigação 19. Conclusões Os principais fatores de risco para a presença de anemia em pacientes com insuficiência cardíaca indicam que atenção deve ser dada a indivíduos com idade mais elevada, menor escolaridade, menor peso e IMC e os que apresentam fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal. Uma vez que nos pacientes com IC a anemia é um achado frequente que acentua as manifestações clínicas e está associada com a piora do prognóstico, os resultados aqui apresentados pretendem contribuir para a melhora da terapêutica, permitindo o desenvolvimento de intervenções que visem à qualidade de vida destes usuários, além de possibilitar a otimização e planejamento das ações nos serviços de saúde especializados. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. Referências 1. Almeida GAS, Teixeira JBA, Barichello E, Barbosa MH. Perfil de saúde de pacientes acometidos por insuficiência cardíaca. Esc Anna Nery. 2013;17(2):328-35. 2. Nogueira PR, Rassi S, Corrêa KS. Perfil epidemiológico, clínico e terapêutico da insuficiência cardíaca em hospital terciário. Arq Bras Cardiol. 2010;95(3):392-8. 193
Rev Bras Cardiol. 2014;27(3):189-194 Ximenes et al. 3. Swedberg K, Young JB, Anand IS, Cheng S, Desai AS, Diaz R, et al; RED-HF Committees; RED-HF Investigators. Treatment of anemia with darbepoetin alfa in systolic heart failure. N Engl J Med. 2013;368(13):1210-9. 4. Cardoso J, Brito MI, Ochiai ME, Novaes M, Berganin F, Thicon T, et al. Anemia nos pacientes com insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):524-9. 5. Alexandrakis MG, Tsirakis G. Anemia in heart failure patients. ISRN Hematol. 2012;2012:246915 6. Adams KF Jr, Piña IL, Ghali JK, Wagoner LE, Dunlap SH, Schwartz TA, et al. Prospective evaluation of the association between hemoglobin concentration and quality of life in patients with heart failure. Am Heart J. 2009;158(6):965-71. 7. Feijó MK, Biolo A, Rabelo-Silva ER. Adaptação e aplicabilidade de um algoritmo de diurético para pacientes com insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2013;100(6):553-60. 8. Santos EB, Tello BS, Villacorta H, Sales AL, Wiefels C, Teixeira PS, et al. Anemia e insuficiência cardíaca na comunidade: comparação com um ambulatório especializado. Arq Bras Cardiol. 2010;94(1):102-8. 9. Kraai IH, Vermeulen KM, Luttik ML, Hoekstra T, Jaarsma T, Hillege HL. Preferences of heart failure patients in daily clinical practice: quality of life or longevity? Eur J Heart Fail. 2013;15(10):1113-21. 10. Freitag AF, Merotti MA, Pinho RJ, Pelloso SM, Egger Neto J. Determinação do perfil dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca (IC) em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de Maringá, PR. Fiep Bulletin On-line. 2013;83(2):1-7. Disponível em: <http://www.fiepbulletin. net/index.php/fiepbulletin/article/view/2723> 11. Barretto ACP. Hipertensão arterial e insuficiência cardíaca. Rev Bras Hipertens. 2001;8(3):339-43. 12. Loures VA, Noronha MFA, Bastos RG, Girardi JM. Aspectos clínicos e epidemiológicos da insuficiência cardíaca. HU Rev, Juiz de Fora. 2009;35(2):89-96. 13. Brucks S, Little WC, Chao T, Rideman RL, Upadhya B, Wesley-Farrington D, et al. Relation of anemia to diastolic heart failure and the effect on outcome. Am J Cardiol. 2004;93(8):1055-7. 14. Ministério da Saúde. [Internet]. Informações de Saúde. Informações Estatísticas: Indicadores de Saúde. [acesso em 2013 jun. 10]. Disponível em: <http://tabnet. datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2011/c08.def> 15. Young JB, Abraham WT, Albert NM, Gattis Stough W, Gheorghiade M, Greenberg BH, et al; OPTIMIZE-HF Investigators and Coordinators. Relation of low hemoglobin and anemia morbidity and mortality in patients hospitalized with heart failure (insight from the OPTIMIZE-HF registry). Am J Cardiol. 2008;101(2):223-30. 16. Kosiborod M, Curtis JP, Wang Y, Smith GL, Masoudi FA, Foody JM, et al. Anemia and outcomes in patients with heart failure: a study from the National Heart Care Project. Arch Intern Med. 2005;165(19):2237-44. 17. Gastelurrutia P, Lupón J, Domingo M, Ribas N, Noguero M, Martinez C, et al. Usefulness of body mass index to characterize nutritional status in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2011;108(8):1166-70. 18. Bonilla-Palomas JL, Gámes-López AL, Anguita-Sánches MP, Castillo-Domínguez JC, García-Fuertes D, Crespin- Crespin M, et al. Impact of malnutrition on long-term mortality in hospitalized patients with heart failure. Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):752-8. 19. Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2003. 194