REVISÃO DA OCORRÊNCIA DO VÍRUS DENGUE NO ESTADO DE RONDÔNIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA - UNIR NÚCLEO DE SAÚDE MESTRADO EM BIOLOGIA EXPERIMENTAL REVISÃO DA OCORRÊNCIA DO VÍRUS DENGUE NO ESTADO DE RONDÔNIA BELGRANO JOSÉ CAVALCANTI ALVES PORTO VELHO RO 2006

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA - UNIR NÚCLEO DE SAÚDE MESTRADO EM BIOLOGIA EXPERIMENTAL REVISÃO DA OCORRÊNCIA DO VÍRUS DENGUE NO ESTADO DE RONDÔNIA Belgrano José Cavalcanti Alves Defesa de dissertação para obtenção do título de mestre de biologia experimental, exigência do Programa Pós- Graduação em Biologia Experimental do Núcleo de Saúde da Universidade Federal de Rondônia. Orientadores: Prof. Dr. Luiz Hildebrando Pereira da Silva e M. Sc. Weber Cheli Batista. Apoio: IPEPATRO Instituto de Pesquisa em Patologias Tropicais de Rondônia. DECIT Departamento de Ciências e Tecnologia/MS (Ministério da Saúde), SESAU Secretaria Estadual de Saúde de Rondônia - SEMUSA Secretária Municipal de Saúde / Prefeitura Municipal de Porto Velho (RO). Porto Velho RO 2006

1 Catalogação Biblioteca Central / UNIR A474r Alves, Belgrano José Cavalcanti Revisão da ocorrência do vírus dengue no Estado de Rondônia. / Belgrano José Cavalcanti Alves. Orientadores: Luiz Hildebrando Pereira da Silva e Weber Cheli Batista Porto Velho, 2006. f. 99 Dissertação (mestrado em Biologia Experimental) Fundação Universidade Federal de Rondônia. 1. Dengue epidemiologia (Rondônia) 2. Dengue parasitologia Rondônia I. Título CDU: 616.022 (811.1)

2 EPÍGRAFE O fato de que nossas vidas são determinadas pelas forças vitais é apenas um lado da verdade; o outro é que nós determinamos estas forças como nosso destino. W.A. Kaufmann.

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha mãe amada Maria Jose de Holanda Cavalcanti Alves, a minha namorada Ismar Naboa, aos meus queridos filhos Julius Niehector Santos Holanda C. Alves, Vinícius Santos Holanda Cavalcanti Alves, aos meus irmãos Brusque José Cavalcanti Alves, Belza Maria Cavalcanti Alves, ao amigo colaborador Jaderclei Naboa Costa, e a todos que permanecem na nossa lembrança, pela paciência, compreensão e pela participação neste projeto.

4 AGRADECIMENTOS Agradecemos com enorme respeito e admiração, ao Prof. Dr. Luiz Hildebrando Pereira da Silva, pela oportunidade real de receber seus ensinamentos. Ao M. Sc. Weber Cheli Batista, pela forma objetiva de orientar nosso projeto. Ao Dr. Rodrigo Stábeli, ao Dr. Paulo Afonso Nogueira nesta representando todo o corpo docente do curso de pós-graduação de Mestrado de Biologia Experimental, a quem devemos o nosso nível científico atual. A Dr.ª Vera Engracia Gama de Oliveira, pela sabedoria a mim apresentada na elaboração da pesquisa. Ao médico M. Sc. Mauro S. Tada, pela sua história neste Estado e o seu apoio que foi de suma importância na conclusão deste projeto. Ao M. Sc. Deusilene Souza e ao M. Sc. Eduardo Honda pela orientação nos trabalhos realizados. Ao médico veterinário Ronald Gabriel Passos Silva, nesta representando a Secretaria Municipal de Saúde de Porto Velho pela colaboração e incentivo. Aos colegas: Alda, Carolina, Cristina, Cíntia, Délio, Denise, Jailson, Lindete, Lira, Leonir, Matheus, Nazareno, Patrícia, Kellen, Kessia, Sidney, Soraia, Toni, e a todos que compartilharam dos momentos de estudos neste mestrado. Aos funcionários e colaboradores do CEPEM/IPEPATRO, nesta representada pela bióloga Glauciane. Que Deus nos abençoe!

5 RESUMO O vírus da dengue apresenta quatro sorotipos variantes definidos como DENV-1, 2, 3 e 4, que causam doença febril aguda de evolução moderada (DF), podendo eventualmente evoluir para quadros graves de hemorragia (DHF) e síndrome de choque da dengue (DSS). É uma doença que afeta principalmente os países tropicais em desenvolvimento e causam problemas graves de saúde pública, prejuízos econômicos e sociais. O seu vetor, o Aedes aegypti, possui hábitos domiciliares e sua presença se estende cada vez no país, particularmente nas áreas urbanas. Neste trabalho, foi realizada uma revisão da situação epidemiológica do vírus da dengue no Estado de Rondônia onde ele foi assinalado desde 1997. Nos levantamentos de casos de DF e DHF/DSS da Secretaria de Saúde de Rondônia, verifica-se que no ano de 2000, houve um surto epidêmico com 3.635 casos de DF e no ano de 2003, novo surto que apresentou 5.971 casos, com incidências de 263,40 e 410,10 por 100.000 habitantes respectivamente. No ano de 2005, a incidência aumenta para 539,7 apresentando 8.282 casos de DF e 23 casos de DHF. A Secretaria de Estado da Saúde (SESAU-RO) notificou à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde 29,395 casos suspeitos de dengue entre os anos 1999 a 2005 (SINAN/GEVISA/SESAU/RO, 2006). Dos Estados da Região Norte do Brasil, Rondônia apresentou o maior número de casos notificados entre os meses de janeiro a maio de 2006, totalizando 5.577 casos (SVS, 2006). Também foram registrados 41 casos de síndrome neurológica com histórico pós-período febril da dengue, em diversos municípios do Estado. A incidência de morbidade hospitalar no período de 2000 a 2005, indica uma maior proporção de pacientes do sexo feminino. Nos estudos sorológicos dos pacientes com síndrome febril no Laboratório de Virologia do CEPEM/IPEPATRO foram analisadas 1.383 amostras para o anticorpo IgM, com 642 casos positivos e 499 negativos e para o anticorpo IgG foram obtidas 54 positivas e 188 negativas no período de 2000 a maio 2006. A mortalidade observada foi relativamente baixa em Rondônia, tendo sido registrado um caso de óbito de DHF, em Ariquemes, no ano de 2005. Nos estudos de isolamento e caracterização molecular dos vírus da dengue realizados no CEPEM/IPEPATRO 160 amostras de sangue de pacientes suspeitos de dengue foram submetidas ao isolamento viral e a extração do RNA viral seguida da RT-PCR para identificação do vírus dengue e Hemi-nested-PCR para caracterização do sorotipo viral. Das 160 amostras coletadas 78 foram caracterizadas como DENV-3. Em junho de 2006 uma amostra revelou o sorotipo DENV-2, em pacientes residentes na capital Porto Velho. A revisão indica que existe uma circulação viral do dengue desde 1997 com risco crescente de introdução de novos sorotipos no Estado. Palavras-chave: Revisão Epidemiológica; Dengue; Rondônia.

6 ABSTRACT The Dengue virus present four serotypes variants defined as DENV-1, 2, 3 and 4. They cause a mild acute febrile disease (DF), which can eventually evolve to hemorrhagic fever (DHF) and dengue shock syndrome (DSS). Dengue affects mostly countries in development in tropical areas and causes important health, economic and social prejudices. The mosquitoes vector, Aedes aegypti, owns domiciliary habits and invade more and more the urban areas of these countries. In this work, it is performed a review of the epidemiologic situation of dengue virus in the Rondônia State, at the Southwest of the Brazilian Amazon Region, where its presence was first detected in 1997. The Health Department of Rondonia State (SESAU-RO) registered, for the year 2000, an epidemic outbreak with 3,635 clinically suspect DF cases and in 2003 a new outbreak with 5,971 cases, which gives incidences of 263.40 and 410.10 for 100,000 inhabitants, respectively. In year 2005 the incidence increases to 539.7 with 8,282 DF's cases and 23 DHF's cases. The SESAU-RO notified the Surveillance Department of the Brazilian Ministry of Health 29,395 suspected clinical cases of dengue from 1999 to 2005 and 5,577 cases from January to May 2006, the highest number of cases in the North Region of Brazil. It was also registered 41 cases of post dengue neurological syndrome in several municipalities of the State. The morbidity of DF cases observed in hospitalized patients in the period of 2000 to 2005 indicates a larger proportion of women patients. In the serological studies of the patients with febril syndrome in the Virology Laboratory of CEPEM/IPEPATRO was analysed 1,383 samples for antibodies IgM, obtained as result 642 positive cases and 499 negative cases and for IgG antibodies 54 samples positive and 188 samples negative with result in the period from 2000 to May 2006. The mortality observed in Rondônia seems to be relatively low, with a register of a death case of DHF, in Ariquemes, in year 2005. From January 2004 to May 2006, 160 blood samples from clinically suspected dengue cases were examined in the CEPEM/IPEPATRO laboratories for isolation and characterization of dengue virus. From these, 78 were positive, all of which from the DENV-3 serotype. In June 2006, however one case of DENV-2 serotype was isolated from a patient in Porto Velho city. The revision indicates that there is a circulation viral of the dengue since 1997 with increasing risk of new sorotypes introduction in the State. Key words: Epidemiologic review; Dengue; Rondônia-Brazil

7 LISTA DE TABELA Tabela 1- Demonstrativo de internações, causa DHF por sexo e localidade de residência, em Rondônia, 1997 a março de 2006... 43 Tabela 2- Distribuição de pacientes hospitalizados, por sexo e grupos de idade, com DHF, RO, 1997 a março de 2006.... 45 Tabela 3-Distribuição de espécies de sorotipos por município e ano de identificação, em Rondônia, 2001 2006.... 46

8 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1-Taxa de incidência do DENV em Rondônia, 1997 2005... 38 Gráfico 2-Distribuição de casos confirmados de DENV, em Rondônia, 1997-2005... 40 Gráfico 3-Casos notificados de DENV, sexo masculino, em Rondônia, 2001-2005... 41 Gráfico 4-Casos notificados de DENV, sexo feminino, em Rondônia, 2001-2005... 42 Gráfico 5-Quantidade de internações hospitalares de DENV, por sexo, em Rondônia, 1997 2006... 44 Gráfico 6-Incidência de morbidade hospitalar de DENV, por sexo, em Rondônia, 2000 2005... 44 Gráfico 7-Infestação Predial pelo A. aegypti por município, Rondônia, 2004 2006.... 50 Gráfico 8-Infestação Breteau pelo A. aegypti por município, Rondônia, 2004 2006... 51 Gráfico 9-Casos positivos x sintomas clássicos do DENV, em Rondônia, 2000 à maio de 2006.... 57

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1- Desenho esquemático do DENV... 16 Figura 2- Desenho esquemático da organização genômica dos Flavivirus.... 17 Quadro 1- Demonstrativo de índices de Infestação Predial e Infestação Breteau, pelo A. aegypti por municípios RO, 2004 2006... 50 Quadro 2- Demonstrativo de 1.383 amostras biológicas encaminhadas por municípios ao IPEPATRO, Rondônia, 2000 a março 2006... 54 Quadro 3- Resultado dos testes ELISA de 1.383 amostras biológicas, por municípios, Rondônia, 2000 a maio de 2006... 55 Quadro 4- Soro positividade dos testes MAC ELISA, para DENV, Rondônia, 2000 a maio de 2006... 56

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS C Proteína do capsídeo do genoma do dengue. cdna Confecção do DNA complementar CEMETRON Centro de Medicina Tropical de Rondônia CIVD Coagulação intravascular disseminada DENV Vírus do Dengue DNA Ácido Desoxirribonucléico DENV-1 (Dengue Vírus Serotype 1) Vírus do dengue sorotipo 1 DENV-2 (Dengue Vírus Serotype 2) Vírus do dengue sorotipo 2 DENV-3 (Dengue Vírus Serotype 3) Vírus do dengue sorotipo 3 DENV-4 (Dengue Vírus Serotype 4) Vírus do dengue sorotipo 4 DF (Dengue Fever) Febre do dengue DHF (Dengue Hemorrhagic Fever) Febre Hemorrágica da Dengue DSS (Syndrome Shock of Dengue) Síndrome do Choque do Dengue E Proteína do envelope do genoma do dengue ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) Análise de Ensaio Imunoenzimático FA Febre Amarela FC Fixação do Complemento IEC Instituto Evandro Chagas IF Imunofluorescência IFI Imunofluorescência Indireta IgG Imunoglobulina G IH Inibição da Hemaglutinação IgM Imunoglobulina M IPEPATRO Instituto de Pesquisas em Patologias Tropicais de Rondônia LACEN Laboratório Central de Saúde Pública LIRAa Levantamento de Índice Rápido do Aedes aegypti LT Linfócitos T

11 M Proteína estrutural do genoma do dengue NS Proteína não estrutural NS1 Proteína não estrutural 1 NS2a Proteína não estrutural 2 a NS2b Proteína não estrutural 2 b NS3 Proteína não estrutural 3 NS4a Proteína não estrutural 4 a NS4b Proteína não estrutural 4 b NS5 Proteína não estrutural 5 PCR (Polimerase Chain Reaction) Reação em Cadeia de Polimerase PEAa Plano de Ajuste para Erradicação do Aedes aegypti PNCD Programa Nacional de Controle do Dengue PrM Proteína pré-membrana do genoma do dengue RdRp (RNA depenndent RNA polimerase) RNA polimerase dependente de RNA RNA Ácido Ribonucléico RNC Região não-codificadora RT (Reverse transcription) Transcrição reversa TN Teste de Neutralização

12 SUMÁRIO RESUMO... 5 ABSTRACT... 6 LISTA DE TABELA... 7 LISTA DE GRÁFICOS... 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES... 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... 10 1 INTRODUÇÃO... 15 1.1 Considerações Gerais sobre o Vírus do Dengue... 16 1.2 O Genoma do DENV... 17 1.3 Patogenia do DENV... 17 1.4 Diagnóstico Laboratorial... 19 1.4.1 Testes Sorológicos... 20 1.4.2 Isolamento Viral... 21 1.4.3 Detecção do Genoma Viral... 22 1.5 Histórico Epidemiológico do DENV... 23 1.5.1 DENV nas Américas... 23 1.5.2 DENV no Brasil... 24 1.5.2.1 DENV no Rio de Janeiro... 27 1.5.2.2 DENV no Ceará... 28 1.5.2.3 DENV em Pernambuco... 29 1.5.2.4 DENV no Amazonas... 30 1.5.2.5 DENV no Pará... 30 1.5.2.6 DENV no Sul do Brasil... 31 1.5.3 Cronologia do DENV no Brasil... 31 1.6 Caracterização da Amazônia Legal... 32 2 JUSTIFICATIVA DO PRESENTE TRABALHO... 34 3 OBJETIVOS...35 3.1 Objetivo Geral... 35 3.2 Objetivos Específicos... 35

13 4 SITUAÇÃO DO DENGUE EM RONDÔNIA... 36 4.1 Incidência Geral de Casos Confirmados do DENV... 37 4.2 Letalidade e Casos Confirmados de DHF... 38 4.3 Casos Neurológicos Pós-Histórico de Infecção do DENV... 39 4.4 Série Histórica de casos Confirmados de DF... 40 4.5 Casos Confirmados de Pacientes, por sexo, Causada por DF... 41 4.6 Internações e Morbidade Hospitalares por DF e DHF... 42 4.7 Casos de Pacientes Hospitalizados, por Grupos de Idade, causada por DHF... 45 4.8 Identificação de Sorotipos Virais em Rondônia... 45 4.9 Casos Confirmados de DF na Capital de Rondônia... 47 4.10 Laboratórios de Referência para Confirmação do DENV... 47 4.11 Pesquisas Entomológicas para Detecção de Vetores... 48 4.12 Atividades do CEPEM/IPEPATRO para Pesquisas e Detecção do DENV... 51 4.12.1 Pesquisas Sorológicas para Detecção do DENV... 54 4.12.2 Sintomas mais Freqüentes do DF, 2000 à maio de 2006... 56 4.13 Revisão Cronológica do DENV em Rondônia... 57 5 METODOLOGIA... 58 5.1 Desenho do Estudo... 58 5.2 Universo do Estudo e Período de Referência... 58 5.3 Fonte de Dados... 59 5.4 Confirmação Laboratorial... 59 5.5 Apoio Entomológico... 60 5.6 Análise de Dados... 60 6 DISCUSSÃO... 61 6.1 Sobre as Epidemias do DENV... 61 6.2 Sobre as Epidemias do DENV em Rondônia... 62 6.3 Sobre os Fatores que Favorecem a Dinâmica do DENV... 64 6.4 Sobre os Vetores de Transmissão do DENV... 65 6.4.1 Aedes aegypti... 65 6.4.2 Aedes albopictus... 67 6.5 Sobre os Riscos do DENV... 68 6.6 Sobre as Ações do Controle do DENV... 69 6.6.1 Sobre a Utilização de Métodos de Diagnóstico Moleculares... 72 6.6.2 Sobre as Ações do Controle do DENV no Futuro...74 7 PROPOSTAS PREVENTIVAS....77 7.1Para Vigilâncias: Epidemiológica, Sanitária e Laboratorial... 77 7.2 Para Vigilância Entomológica...78 7.3 Para Assistência Médica... 79

8. CONCLUSÃO... 80 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 82 ANEXOS... 96 14

15 1 INTRODUÇÃO 1.1 Considerações Gerais sobre o Vírus da Dengue Os vírus da dengue são os responsáveis pela arbovirose humana de maior importância em saúde pública em regiões tropicais e subtropicais do mundo, causando grande morbidade e mortalidade em populações susceptíveis. Do ponto de vista epidemiológico os DENVs são classificados como: artrópode borne vírus, porque são mantidos por um ciclo de transmissão envolvendo hospedeiros vertebrados, no caso particular o homem e artrópodes hematófagos, no caso particular mosquitos do gênero Aedes (Gubler, 1997a) O Aedes aegypti é o principal vetor do DENV, possui hábito domiciliares. As fêmeas fazem sua oviposição em depósitos artificiais de água nos domicílios ou peri-domicílios humanos (Harrington et.al., 2001; Gubler, 1989). A transmissão do DENV ocorre através das fêmeas que ao se alimentarem de sangue, infectam-se picando indivíduos virêmicos. O DENV multiplica-se no aparelho digestivo do vetor, disseminando-se por diferentes tecidos. A infecção das glândulas salivares pelo vírus ocorre após um período de incubação conhecido como extrínseco, de sete a onze dias, determina o inicio da transmissão viral vitalícia pelo vetor (Gubler, 1989). O DENV é classificado de acordo com suas propriedades antigênicas em 4 sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. A infecção por qualquer um dos quatros sorotipos pode produzir manifestações que variam desde uma síndrome viral inespecífica e benigna, conhecida como DF até um quadro grave e algumas vezes fatal, com aparecimento de hemorragias e/ou choque hipovolêmico, caracterizando a DHF/DSS (Tauil, 2001; Hammon et al., 1960).

16 1.2 O Genoma do DENV O DENV pertence à família Flaviviridae é composto por uma fita única de RNA com polaridade positiva comportando-se como RNAm (RNA mensageiro), com aproximadamente 11Kb. A estrutura do vírus é esférica, medindo aproximadamente 40-60nm de diâmetro. O capsídio apresenta simetria icosaédrica circundado por uma membrana lipoprotéica derivada da célula hospedeira que corresponde ao envelope viral. O envelope tem a mesma composição da membrana plasmática das células eucarióticas e possui projeções em sua superfície. (Rice, 1996; Monath, 1990). Fonte: The Daily Californian, 21/11/2001. Internet, Site: www.dailycal.org/article.php?id=7167 Figura 1 - Desenho esquemático do DENV O genoma do vírion do dengue possui 10 genes contidos em uma cadeia aberta de leitura ORF (Open Reading Frame) que codificam três proteínas estruturais e sete nãoestruturais. O genoma apresenta uma região 5 não codificante RNC5, termina por uma região 3 não codificante RNC3 e não possui cauda de poli-a. Os genes estão na seguinte ordem: 5 -C-PrM-E-NS1-NS2a-NS2b-NS3-NS4a-NS4b-NS5-3 (Rice, 1996). A tradução da ORF resulta em uma poli proteína que é processada por signal-peptidase da célula hospedeira em três proteínas estruturais: E, prm e C que têm papel importante na biologia do

17 vírus, uma vez que são responsáveis por várias atividades biológicas, incluindo montagem dos vírions (maturação), fusão celular, imunogenicidade, induzindo a produção de anticorpos neutralizantes e anticorpos inibidores da hemaglutinação. As sete proteínas não estruturais: NS1-NS2a-NS2b-NS3-NS4a-NS4b-NS5 são responsáveis pela replicação dos vírus e processamento da poliproteína (Rice et al., 1985). Fonte: (Peterson & Roehrig, 2001). Figura 2 - Desenho esquemático da organização genômica dos Flavivirus. 1.3 Patogenia do DENV A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica o dengue em duas formas clínicas: o dengue clássico e a febre hemorrágica do dengue, que se inicia como dengue clássico, porém evolui rapidamente para manifestações hemorrágicas, derrames cavitários, instabilidades hemodinâmica e/ou choque (Ministério da Saúde, 2002). Há outras formas clínicas como: forma assintomática os sintomas não são perceptíveis ao paciente; forma indiferenciada assemelha-se à síndrome gripal e formas atípicas que pode manifestar-se simulando outras doenças, pode apresenta-se com febre, icterícia, dor abdominal e vômitos, quadro indistinguível de outras hepatites virais agudas (Serufo et al., 2000). As manifestações hepáticas são descritas como manifestações não usuais do dengue e podem evoluir com quadros graves e potencialmente letais (Uehara, 2002). Há também, formas graves e raras com comprometimento do sistema nervoso central manifestando-se com encefalites

18 (Síndrome de Reye) ou poli neuropatias (Síndrome de Guillan-Barré). Essas formas podem surgir no decorrer da doença ou na fase de convalescença (Seruto et al., 2000). Apesar da similaridade de certas manifestações sistêmicas e hemorrágicas, observam-se peculiaridades clínicas que seguramente, ocorrem por conta do tropismo dos agentes etiológicos pelos diferentes órgãos do hospedeiro. Nas formas graves da dengue o quadro de choque é um componente clínico dominante. A fisiopatologia das complicações neurológicas do DENV, embora raras, pode ser explicada pelos seguintes eventos, isolados ou associados: edema cerebral, hemorragia cerebral, hemorragia micro capilar e liberação de produtos tóxicos (Lum et al., 1996). Acredita-se que existam duas formas opostas de resposta imune ao DENV, a primeira forma de reposta esta relacionada com a infecção primária por dengue que estimula a produção de anticorpos IgM, detectáveis a partir do quarto dia, após o início dos sintomas, atingindo os níveis mais elevados por volta do sétimo ou oitavo dia e declinando lentamente, deixando de ser detectáveis após alguns meses. As IgG são observadas, em níveis baixos, a partir do quarto dia após o início dos sintomas, elevam-se gradualmente atingindo altos valores em duas semanas e mantêm-se detectáveis por vários anos, conferindo imunidade contra o sorotipo infectante, provavelmente por toda vida. A segunda forma de resposta imune aos vírus da dengue tem efeito nocivo ao paciente previamente infectado por um outro sorotipo do vírus, sendo responsável pela DHF/DSS (Halstead, 2002; Monath et al., 1996; Kurane et al., 1992; Halstead, 1988). No dengue clássico o quadro inicia-se subitamente com febre alta, acompanhada de cefaléia intensa, que pode ser retro-orbital e/ou holocraniana. Acompanham o quadro mialgia intensa e generalizada e algumas vezes artralgias, podem ocorrer fenômenos hemorrágicos

19 leves do tipo epistaxe e gengivorrágia, mas que podem se tornar tão intensos a ponto de levar ao choque hipovolêmico (WHO, 1997). Na Febre hemorrágica do dengue/ Síndrome do choque do dengue o quadro inicia-se de forma semelhante ao dengue clássico com febre, mantendo-se elevada por um período de 2 a 7 dias, quando apresenta queda súbita. Tem sido definida nas situações em que há febre com ou sem manifestações hemorrágicas associadas a trombocitopenia (<100.000/mm3) e presença de um ou mais dos seguintes dados clínicos que caracterizam o extravasamento plasmático: derrame pleural, ascite, elevação do hematócrito em mais de 20% acima dos valores basais do hematócrito (Rigau-Peréz et al., 1998). A DHF pode ou não se associar a DSS. O choque nessa situação é conseqüente ao grande aumento de permeabilidade vascular com extravasamento de plasma. Em alguns casos a DSS ocorre antes ou mesmo sem a instalação dos fenômenos hemorrágicos. Consideram-se como sinais e sintomas preceptores de DSS a dor abdominal continua, vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, presença de derrames cavitários, sangramentos importantes, elevação súbita do hematócrito. A insuficiência circulatória manifesta-se pela presença de agitação ou letargia, pulso rápido e fraco, taquicardia, hipotensão postural, hipotensão, pele fria e pegajosa, sudorese profusa, cianose e coagulação intravascular disseminada. Se o tratamento não for iniciado prontamente o óbito ocorre em 4 a 6 horas (Thong, 1998). 1.4 Diagnóstico Laboratorial A confirmação diagnóstica da infecção causada pelo vírus dengue pode ser feita somente em laboratório usando para isso: testes sorológicos, isolamento viral ou detecção do genoma viral (Guzman et al., 1996; King et al.,1991).

20 1.4.1 Testes Sorológicos Os testes sorológicos utilizados para diagnóstico da dengue são: Inibição da hemaglutinação (IH), fixação do complemento (FC), teste de neutralização (TN) e ensaio imunoenzimático (ELISA) (Gubler et al., 1988). A IH é um método sorológico que apresenta características de grande valor para estudo soro-epidemiológico em populações, consiste na detecção de anticorpos a partir do quinto ou sexto dia de sintomas, utilizado para vírus cujos antígenos, extraídos de cérebro de camundongos, soro ou outros órgãos pelo método sacarose-acetona, tem por propriedade aglutinar eritrócitos de ganso em condições estritas de ph, foi por muitos anos o método mais utilizado na detecção da dengue (Gubler et al., 1988). Atualmente o método foi substituído por reações imunoenzimáticas. O teste de FC menos utilizado para diagnóstico de rotina do dengue, baseia-se na capacidade do complemento ser consumido durante a reação antígeno-anticorpo. Este detecta anticorpos que aparecem tardiamente (duas semanas após o início da doença) e podem persistir em títulos moderados ou altos por períodos prolongados (pelo menos dois anos) (Gubler et al., 1988). O TN é o mais específico dos testes sorológicos para o DENV, baseia-se na perda da infectividade do vírus quando é incubado com seus anticorpos específicos. Os anticorpos neutralizantes podem ser medidos in vivo ou in vitro. Podem ser feitas diluições seriadas do vírus mantendo o soro testado em diluição constante ou vice-versa (Gubler et al., 1988). Os testes imunoenzimáticos começaram a serem utilizados a partir da década de 70. A pesquisa de anticorpos distintos, de fase aguda IgM e de convalescença IgG, assim como a pesquisa de antígenos é possível pelo método de ELISA, é um dos métodos mais utilizados para diagnóstico do DENV nos últimos anos (Vordam et al., 1997; Gubler et al.,1988).

21 Atividade crescente do DENV no Brasil, na época de 1980 estabilizou os trabalhos de diagnóstico do DENV, a nível nacional (Schatzmayr et al. 1996). Anticorpos IgM anti-dengue aparecem aproximadamente com 3 ou 5 dias após o início dos sinais clínicos, a rapidez com que a produção de IgM aparece varia consideravelmente entre os pacientes. O IgG-ELISA tem sido desenvolvido, e é comparável a teste de IH, podendo ser utilizado na diferenciação de infecções primárias e secundárias por dengue (Chungue et al., 1989). O diagnóstico sorológico para o DENV mais freqüente é através do ELISA de captura de IgM. Este teste é utilizado rotineiramente pelo Sistema de Saúde do Brasil. Em casos suspeitos do DENV, a presença de IgM anti-dengue sugerem infecção recente. Entretanto, anticorpos IgM específicos só alcançam níveis detectáveis, em média, após o quinto dia do contágio (fase aguda), inviabilizando, desta forma, um rápido diagnóstico. Além do mais, a detecção de IgM não é utilizada para determinar o sorotipo do DENV, devido à reatividade cruzada dos anticorpos observados durante a infecção primária (Shu & Huang, 2004). 1.4.2 Isolamento Viral O diagnóstico da infecção pelo DENV pode também ser feito através do isolamento do vírus a partir de material biológico. Os métodos rotineiramente utilizados são: inoculação intracerebral em camundongos recém-nascidos foi inicialmente utilizada para o isolamento viral dos 4 sorotipos da dengue; inoculação intra-torácica em mosquitos das espécies Toxorhynchities amboinensis e Toxorhynchities splendens, a confirmação é feita através de imunofluorescência indireta (IFI) dos tecidos do mosquito, normalmente do cérebro ou glândulas salivares (Kuberski et al.,1997; Gubler et al., 1988). A inoculação através do cultivo de células é uma das metodologias mais empregada no isolamento do DENV, sendo que a linhagem mais utilizada em células de mosquito é a C6/36, clone do Aedes albopictus (Gubler

22 et al., 1988). O uso desta linhagem celular tem proporcionado uma metodologia rápida, sensível e econômica para o isolamento do vírus (Gubler et al., 1988). 1.4.3 Detecção do Genoma Viral Para detecção do genoma viral a técnica de biologia molecular vem sendo amplamente utilizada para fins de pesquisas diagnósticas. Na década de 80 sugiram trabalhos utilizando a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), para identificação rápida de vírus, com genoma constituído de DNA, a partir de sangue, fragmentos de tecido e líqüor (Mullis et al., 1987). Para vírus com genoma RNA é necessário primeiramente realizar a transcrição reversa (RT), para formação de molécula de DNA complementar (cdna), que será amplificado na PCR (Guzman et al., 1996; Deubel, 1997). Nested-PCR consiste de uma segunda série de ciclos térmicos de PCR utilizando primers, que se ligam a sítios internos ao do primeiro par de primers, fazendo uma reamplificação dos amplicons da primeira PCR, com. primers tipo-específico para dengue e para outros Flavivirus, localizados em diferentes genes, como os da região E, C, PrM, NS1, NS3 e NS5 tem sido amplamente usados para detecção e identificação dos DENV (Chan et al., 1985; Chungue et al., 1993; Tanaka 1993; Deubel et al., 1990; Suk-Yin et al., 1994). O diagnóstico molecular baseado na RT PCR, assim como, Nested RT PCR, com base na amplificação de seqüência de ácidos nucléicos NASBA ou Real-time-PCR, vem substituindo gradualmente os métodos de isolamento viral nas amostras de soro em fases agudas do DENV (Shu, & Huang, 2004). O seqüenciamento do genoma viral vem sendo amplamente utilizado na última década, permitindo desenvolver as pesquisas de genômica funcional para obter informações

23 sobre o papel das funções de cada um dos genes virais no desenvolvimento da patogenia da doença e o desenvolvimento eventual de vacinas e terapias específicas. O genoma completo de vários Flavivirus vem sendo seqüenciado a partir de 1985, começando pelo vírus da FA vacinal (Rice et al., 1985), seguido pelos quatro tipos de DENVs (Mason et al., 1987; Hahn et al., 1988; Osatomi et al., 1990). 1.5 Histórico Epidemiológico do DENV A descrição das epidemias atribuídas ao DENV, ocorridas antes da identificação dos vírus como causadores de doenças, dão margem a dúvidas quanto ao fato de todas terem os vírus como agentes, e se foram causadas pelo mesmo sorotipo ou pela mesma cepa (Gubler, 1987). 1.5.1 DENV nas Américas Nas Américas o DENV, circular desde o século XIX, a partir de 1826, quando epidemias foram registradas em intervalos irregulares no Sudeste dos EUA e em países da Bacia do Caribe (Gubler, 1992). A re-emergência do DENV nas Américas começou na década de 60 quando ocorreram importantes epidemias na Venezuela, em várias ilhas do Caribe, incluindo Porto Rico e Jamaica. Na segunda metade da década de 70, DENV-1 foi re-introduzido ocasionando uma pandemia que afetou os países da América do Norte (México e o Estado do Texas nos Estados Unidos), além de países do norte da América do Sul (Colômbia, Venezuela, Guiana Francesa, Suriname e Guiana). Na década de 80 o DENV-1 foi responsável por grandes epidemias em países da América do Sul, como: Brasil, Bolívia, Paraguai, Equador e Peru (Gubler, 1992). Nesta mesma década ocorre o acontecimento epidemiológico mais relevante na

24 historia do DENV nas Américas, a epidemia de DHF/DSS que ocorreu em Cuba com a notificação de 344.203 casos, com 116.143 pessoas hospitalizadas, sendo 158 óbitos (Kouri, 1986). A Venezuela também foi afetada com epidemias DHF e DSS entre os anos de 1989 e 1990 com mais de 6.000 casos e 73 mortes (Salas et al., 1991). Nos anos 90, o quadro epidemiológico das Américas agravou-se e epidemias de dengue clássica foram freqüentemente observadas em vários centros urbanos, muitas delas associadas a ocorrência de casos de DHF. Atualmente, os quatros sorotipos estão circulando em quase todo o continente, com ocorrência sistemática de casos de DHF (OPAS, 1999). 1.5.2 DENV no Brasil No Brasil, os primeiros registros de dengue datam de 1846, relatando epidemias ocorridas nas cidades do Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia, Pernambuco e em estados da Região Norte do país (Mariano, 1916, apud Veronesi, 2002). A primeira epidemia com confirmação laboratorial ocorreu em 1982 na cidade de Boa Vista capital do estado de Roraima com ocorrência de 11.000 casos, onde foram isolados DENV-1 e DENV-4 (Osanai et al., 1986). A partir de 1986, o DENV tornou-se problema de saúde pública no Brasil com a introdução DENV-1 na cidade de Nova Iguaçu, município do Rio de Janeiro e dispersão para diversos estados do país (Schatzmayr et al., 1986). Nova Iguaçu faz parte da região metropolitana do Rio de Janeiro, e possui muitas indústrias produtoras de artefatos de metais favorecendo a abrigos para aos mosquitos. Em 1986, rapidamente as taxas de infestações do vetor Aedes aegypti estavam altas em torno de 28% em alguns bairros (Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, 1998).

25 Durante o verão, houve a expansão rápida dos DENV-1 e DENV-2 para outros estados em 1986 e 1990 respectivamente. Vinte dos vinte e seis estados brasileiros já tem notificados casos de epidemias com dezesseis deles apresentando circulação viral dos dois sorotipos (Ministério da Saúde, 1998). Em 1990, a situação da epidemia é agravada com a entrada de um segundo sorotipo o DENV-2, fazendo com que houvesse um aumento na incidência da doença no país, atingindo 165,7 casos por 100 mil habitantes. Foi durante este período que surgiram os primeiros registros de DHF no país (FUNASA, 1999; Nogueira et al., 1990). Entre a epidemia de 1990 a 1991, casos de DHF/DSS foram registrados, indicando o DENV-2, com finais fatais, que foram reportados em Niterói. O paciente tinha uma história anterior de febre do dengue em 1987, confirmada por IgG, com titulação de 1/256.000 anticorpos para DENV-1( Nogueira et al., 1991). O ano de 1998 apresentou uma pandemia de DENV e um aumento exponencial nos casos, um recorde desde 1994, quando a incidência atingiu um nível altíssimo de 326,6/100.000 habitantes ou acima de 500.000 casos, um recorde. No fim do período de 1994 a 1998, DENV-1 e DENV-2, já circulavam em 49,0% do país e dos 5.507 municípios, o vetor foi detectado em 50,0% dos municípios, apontando para a terceira maior epidemia de DENV (Teixeira et al, 2005). A co-circulação de múltiplos sorotipos tem sido associada com DHF/DSS em Sudeste da Ásia (Halstead et al., 1967, Gubler, 1993). O DENV-3 foi isolado em 1998 de casos importados em São Paulo e desde então, mais casos foram detectados em outras regiões do país. Esse mesmo sorotipo causou uma grande epidemia no estado do Rio de Janeiro (Rocco et al., 2001), de proporções na cidade, quando a taxa de dois anos subseqüente, pesquisada era de 470,1 e 1.735 casos por 100.000

26 habitantes, constituindo a quarta maior epidemia, em janeiro de 2001. Nos últimos quatro anos o Ministério da Saúde brasileiro (FUNASA, 1999), tem reportado um aumento de casos de dengue de aproximadamente 56 mil em 1994 para 530 mil em 1998. A epidemia se alastrou rapidamente, atingindo estados que ainda estavam livres do DENV, no Sul, em poucos meses, foram detectados, o DENV, em vinte e dois dos vinte e sete estados do Brasil e em 2.900 municípios (Teixeira et al., 2005). Até 2000, o Brasil tinha poucos casos registrados de DHF, contudo tinham sido notificados milhares de casos de dengue clássico (Teixeira et al., 2002). Durante 2001 a 2002, o incremento do número de casos de DHF foi detectado com uma taxa de incidência de 2,9/100.000 e 2,7/100.000 habitantes em 2002 (Siqueira et al., 2005). Entre os anos de 2000 a 2005 ocorreram aproximadamente 2.140.000 casos de dengue notificados com 273 óbitos em todo território brasileiro de acordo com a serie histórica de casos e óbitos de doenças de notificação compulsória da Secretária de Vigilância em Saúde (SVS, 2006). A ausência de uma Política Nacional eficaz de combate ao vetor resultou em rápida dispersão do vetor e por conseqüência o vírus pelo país ocasionando conseqüentemente o surgimento de epidemias do DENV em diversos estados da Federação (Chimelli, et al., 1990). A transmissão do DENV tem sido reportada e o mosquito vetor está presente em, todos os estados, colocando a situação do Brasil em se aproximando rapidamente para um estágio de hiperendemicidade com a circulação de 3 sorotipos DENV-1 desde 1986 e DENV-2 desde 1990 (Travassos da Rosa et al., 2000). A rápida expansão da infestação do vetor do dengue no território Nacional durante a década de 1980, demonstrou que a estratégia de controle adotada não tinha tido o sucesso desejado e

27 as condições epidemiológicas para estabilizar a epidemia do dengue. A alternativa, colocar um segundo projeto (Plano de Ajuste para Erradicação do Aedes aegypti P.E.Aa), foi implementado instalado em todas regiões, com providências para cumprimento dos componentes básicos do projeto. Durante 1997 a 2001 a implementação do P.E.Aa, que consistia unicamente de controle do vetor com aplicação de químicas e manutenção das mesmas em alto nível nas residências especialmente em zonas urbanas complexas (Teixeira et al., 2005). A análise dos 20 anos de experiências com o DHF, os dados mostram que houve dois distintos períodos: inicialmente uma fase de 1986 para 1993, caracterizada por localizações e esporádicas epidemias em diversos centros urbanos e uma endemia nacional com uma epidemia de 1994 para 2002 (Siqueira et al., 2005). 1.5.2.1 DENV no Rio de Janeiro O estado do Rio de Janeiro tem sido o responsável pela alta percentagem de todos os casos de dengue registrados no Brasil, durante os períodos: (1986-1987) 67,2%; (1990-1991) 76,5% e (1995-1996) 17,4% (Nogueira et al., 1999). Foram demonstradas por exames sorológicos em diversos municípios depois da epidemia, com uma ocorrência estimada de 3.000.000 casos de infecções desde a primeira notificação (Figueiredo et al., 1990). A co-circulação de dois sorotipos no estado mostra sucessivas infecções aumentando a presença de sinais clínicos demonstrando por numerosos casos notificados de DHF/DSS, citados após a introdução do DENV-2. Enfocando que: a predominância do DENV-2, isolado em agosto de 1990 a 1991 no Rio de Janeiro, estava associada com internações hospitalares (Nogueira et al.,1993).

28 A partir de 1994, observou-se um crescimento exponencial na incidência da doença que em 1998, atingiu seu pico máximo da década (326,6 casos por 100 mil habitantes, correspondendo a mais de 500 mil registros ). Nos anos que se seguem eclodiram duas novas alças epidêmicas, 248,4 por 100 mil habitantes em 2001 e 454,7 em 2002, quando ocorreu a introdução do DENV-3. Nesses dois anos, 2707 casos de DHF, foram diagnosticados, 1728 dos quais procedentes do Rio de Janeiro (Teixeira, 2005). O estado do Rio de Janeiro apresentou, em 2005, 2451 casos de dengue, representando uma redução de 8,6% de casos em comparação ao ano de 2004 (APM, 2006). A Secretária de Vigilância em Saúde do Ministério de Saúde, registrou até janeiro de 2006, 12.603 casos. Houve uma redução de 7,2% quando comparado a janeiro de 2005(SVS, 2006). 1.5.2.2 DENV no Ceará A partir de 1986 o estado do Ceará, passou a vivenciar a epidemias do dengue, causadas pelo DENV-1. Esses episódios resultaram em muitos casos notificados que, entretanto, representaram uma pequena parcela da quantidade de casos verdadeiramente ocorrida. Assim, no período de 1986 a 1993, foram notificados 53.593 casos de dengue clássico (Vasconcelos et al., 1995). Em março de 1994, detectou-se a introdução do sorotipo DENV-2 que ocasionam uma grande epidemia de DF com dezenas de casos de DHF/DSS em Fortaleza. Poucos casos devidos ao DENV-1 foram também reportados. A epidemia apresentou entre abril e julho o maior número de casos notificados. Os últimos casos foram reportados em agosto (Vasconcelos et al., 1995). Essa foi a epidemia do DENV de maiores proporções reportada no Norte-Nordeste do Brasil. Os fatores ligados à transmissão do DENV, na cidade de Fortaleza, favoreceram

29 pelas seguintes causas: elevado índice pluviométrico; altas taxas de densidade populacional do vetor; introdução de um novo sorotipo, no caso DENV-2; grande acúmulo de lixo nos quintais das residências e nas ruas e elevado numero de fêmeas de Aedes aegypti infectadas. Na vigência da epidemia, para avaliar a dinâmica de transmissão pelo vetor, foram isoladas 28 cepas do DENV, todas do sorotipo 2, de mosquitos capturados em Fortaleza e Caucaia (Vasconcelos et al., 1998) 1.5.2.3 DENV em Pernambuco Até o ano de 1997, apenas o DENV-1 tinha sido isolado na cidade do Recife, apartir de 1998, foram isolados dois sorotipos o DENV-1 e o DENV-2 (Lyra, 2002). Em 1998, os casos de DHF já tinham sido diagnosticados em duas pessoas (0,15/100.000). Os casos de DHF foram aumentando progressivamente para nove casos em 1997 (0,67 por 100.000), 37 casos em 1998 (2.73/100.000 habitantes), quando foi registrado o primeiro óbito, o que correspondeu há 2,7% de letalidade. Em 1999, foram 26 casos de DHF (2,09 por 100.000 habitantes), ano que apresentou a maior letalidade no município 11,5% (três óbitos) (Secretaria Municipal de Saúde do Recife, 2000). No ano de 2002, foram detectados os três sorotipos do dengue na cidade do Recife, DENV-1, DENV-2 e DENV-3. Este último foi o mais freqüente 76,3%, 45 casos, que também foi isolado das vísceras de dois pacientes que morreram (Lyra, 2002). No ano de 2002 começou com uma explosão de dengue, jamais vista no Recife. Os números deram uma dimensão do problema: neste ano foram notificados 35 597 casos de DF e correspondem há uma taxa de incidência de 2.502 casos para cada 100 mil habitantes. A soma dos casos dos sete anos anteriores foi de 43.298 (3.043/100.000 habitantes), o que

30 corresponde a uma diferença de apenas 1,2 vezes mais casos registrados durante todo o período do que no ano de 2002 (Lyra, 2002). 1.5.2.4 DENV no Amazonas O estado do Amazonas foi o último dos estados do Brasil a ser infestado pelo Aedes aegypty (Figueiredo et al, 2002). A dispersão destas espécies na cidade de Manaus capital do estado do Amazonas, se implantou na região em 1996, e 2 anos depois, uma epidemia foi notificada com 13.873 casos na capital do Amazonas. Em 1998 foram detectados sorotipos DENV-1 e DENV-2 (Figueiredo et al., 2002), durante 2002, o DENV-3 foi isolado pela primeira vez em Manaus de dois pacientes (Araújo et al., 2003). Casos relatados de DHF foram registrados 55 casos em 2001 e 59 em 2003 (SINAN, 2004). 1.5.2.5 DENV no Pará A descrição da primeira epidemia da febre do dengue em Belém, no estado do Pará, Brasil foi entre 1996 e 1997. Das 40.237 amostras de soro, 17.440 (43%) foram positivas para dengue por isolamento viral ou testes sorológicos. Casos hemorrágicos e mortes não foram registrados (Travassos da Rosa et al, 2000). O Aedes aegypty foi reintroduzido no estado do Pará em 1992, e os primeiro casos de dengue foram registrados em 1995 na região Sudeste (Redenção e Rondon do Pará). Em outubro de 1996 foram reportados em Belém, oito casos de doença febris similar a dengue (Vasconcelos et al., 1993). Em novembro de 1996 o DENV-1, foi isolado e identificado (Kuno et al., 1987). O DENV-2 foi identificado em outubro de 1997 e desde então estes sorotipos tem sido responsáveis pela doença em Belém. (Vasconcelos et al., 1993).

31 Não foram registrados casos de DHF desde outubro de 1997. Foi isolado DENV-2 de diversos pacientes com histórico prévio de infecção por DENV-1 (Vasconcelos et al., 1993). 1.5.2.6 DENV no Sul do Brasil Os dados indicam que os estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul, localizados mais ao Sul do Brasil, estão livres da transmissão do dengue, só são notificados casos importados (Siqueira et al., 2005). 1.5.3 Cronologia do DENV no Brasil No Brasil, a cronologia do aparecimento dos sorotipos dos DENV, ocorreu na seqüência, descrita por Siqueira et al., 2005, abaixo relacionada: - DENV-1 em 1986: DENV-2 em 1990; DENV-3 em 2000; - Em 1981 a 1993: ondas epidêmicas localizadas; 1981: surto restrito localizado DENV-1 e DENV-4: no Norte do Brasil (Roraima); - 1986: introdução do DENV-1, Rio de Janeiro; - 1990: introdução do DENV-2, Rio de Janeiro, registro de primeiros casos de DHF; - 1994 a 2002: epidemia e endemia com circulação viral no país; - 1994: dispersão do Aedes aegypti no país; - 1999: 1998 epidemias rápidas em 16 Estados; - 2000: introdução do DENV-3, Rio de Janeiro; - 2002: grande epidemia em 19 Estados Atualmente, nota-se um crescimento da dengue nas regiões Norte, Sudeste e Centro- Oeste, conforme os dados: Norte em 2005 registrou 26.056 casos notificados e 2006,

32 apresentou 16.589 casos; Nordeste em 2005, 46.850 casos e em 2006 registrou 22.879; Sudeste no ano 2005 notificou 18.702 e em 2006 apresentou 53.357 casos; Sul em 2005 registrou 2.776 e em 2006, 3.030 casos e na região Centro-Oeste no ano 2005, 24.048 casos e em 2006 apresentou 27.214, totalizando no Brasil, no ano de 2005, 118.432 casos e até maio de 2006, registrou 123.072 casos de DENV (SVS, 2006). 1.6 Caracterização da Amazônia Legal A Amazônia Legal compreende os setes estados da Região Norte (Acre, Rondônia, Amazonas, Roraima, Pará, Amapá e Tocantins). Caracteriza-se pelo espaço singular, pois concentra em seu território: a maior diversidade social do planeta; complexa biodiversidade mundial; 30% do estoque genético da terra; 1/3 das florestas do planeta; a maior bacia hidrográfica com o maior rio em volume d água e 1/5 das reservas hídricas de todo planeta e a maior e mais complexa província mineral mundial (Ministério da Integração Nacional, 2003). Transformações sócio-ambientais importantes ocorreram na Amazônia legal, entre 1970 e 1980, houve um crescimento desordenado de seus espaços, observados por uma importante expansão populacional (Oliveira et al., 2003). Este fato pôde ser observado durante o período de colonização da Amazônia, especificamente no Estado de Rondônia, na década de 70. Rondônia tornou-se a mais nova fronteira agrícola do país. Entretanto, não foi levado em consideração, que a região favorecia a focos naturais de doenças como: leishmaniose, febre amarela, dengue, malária e outras (Lemos & Lima, 2002). Na região Amazônica, fatores sociais e ambientais, como as altas temperaturas e umidade durante o ano, a extensa estação chuvosa e umas infra-estruturas básicas pobre

33 providenciaram condições ideais para proliferação e reprodução do vetor do DENV (Vasconcelos et al., 1999, Pinheiro & Tadei, 2002). Os últimos trinta e cinco anos de estudos apontam à presença em muitas áreas da região Amazônia de grande numero de agentes virais. Milhares de espécies de vírus vêm sendo isolados por vários pesquisadores, incluindo os 162 sorotipos distintos que afetam o homem. Estes sorotipos são conhecidos por causarem doenças como: febre amarela, mayaro, oropouche e o dengue, todos de grande importância na saúde pública. Estes resultados têm mostrado que as arboviroses da região amazônica estão intimamente relacionadas com os ciclos de transmissão relatados com os vetores naturais e hospedeiros vertebrados (Travassos da Rosa et al., 1989). A transmissão do vírus da dengue ocorreu durante os últimos 70 anos e esta doença tem ocorrido na região amazônica brasileira. Tendo sido reportadas previamente epidemias em Boa Vista (RR), nos anos de 1981 a 1982. (Osanai, et al.1983) e 1991 em Araguaiana no estado de Tocantins (Vasconcelos et al, 1993).

34 2 JUSTIFICATIVA DO PRESENTE TRABALHO Justificar-se uma revisão do comportamento do vírus da dengue no Estado de Rondônia, pelo risco constante da introdução de novos sorotipos virais na região, o aumento da Curva de Tendência Temporal do agravo da DF, de modo crescente, que chama à atenção das Autoridades Sanitárias, além do registro de casos confirmados de DHF, a letalidade expressa com 1 óbito e o registro da notificação de 41 casos clínicos graves, confirmados de síndrome neurológica com histórico de pós-infecção por DENV.

35 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Avaliar a situação epidemiológica do vírus da dengue no estado de Rondônia. 3.2 Objetivos Específicos Pesquisar informações e registros dos casos confirmados do vírus da dengue no estado de Rondônia Pesquisar informações bibliográficas das atividades de pesquisas desenvolvidas no Laboratório de Virológia do Instituto da Pesquisas em Patologias Tropicais (IPEPATRO) no Centro de Pesquisa em Medicina Tropical (CEPEM) sobre o vírus da dengue. Desenvolvimento de propostas preventivas necessárias para o controle das epidemias do vírus da dengue no estado de Rondônia.

36 4 SITUAÇÃO DO DENGUE EM RONDÔNIA O estado de Rondônia possui atualmente 52 municípios, com uma população estimada de 1.562.085 em área de 237.576.167 Km 2 (IBGE, 2004). Está localizado na Amazônia Ocidental, situado entre os paralelos 7º58 e 13º43 de Latitude Sul e os meridianos 59º 50 e 66º48, de Longitude Oeste de Greenwich. Está limitado ao Norte com o estado do Amazonas, a Noroeste com o estado do Acre, Oeste com a República da Bolívia e a Leste e Sul com o estado do Mato Grosso (IBGE, 2002). O clima predominante é tropical, úmido e quente, durante o ano, com insignificante amplitude térmica anual e notável amplitude térmica diurna, especialmente no inverno. A média anual da temperatura do ar gira em torno de 24ºC e 26ºC, com temperatura máxima entre 30ºC e 34ºC, e a mínima entre 17ºC e 23ºC. A média anual da umidade relativa do ar varia de 80% a 90%, no verão, e em torno de 75%, no outono - inverno. A precipitação média anual em torno de 1400 a 2500 mm e mais de 90, desta ocorre na estação chuvosa (Atlas geoambiental de Rondônia, 2002). Atualmente na capital são atendidos 165.266 domicílios com a rede de água potável em 60 das 91 localidades do Estado pela Companhia de Água e Esgoto de Rondônia. Na capital mantém um índice de atendimento de 60% (CAERD, 2006). A capital do Estado, Porto Velho possui sete distritos distribuídos ao longo da BR 364, Jaci Paraná, Mutum Paraná, Abunã, Vista Alegre do Abunã, Fortaleza do Abunã, Extrema e Nova Califórnia e cinco nas margens do Rio Madeira, denominados distritos ribeirinhos: São Sebastião, Calama, São Carlos, Nazaré e Cojumbi Grande. (SEMPLA, 2005). A primeira notificação de casos confirmados por DENV no Estado de Rondônia ocorreu em 1997, sendo que a primeira epidemia no Estado aconteceu no ano de 2000 com 3.365 casos confirmados (SVS, 2006).

37 A caracterização do sorotipo viral do DENV ocorreu durante a epidemia do ano de 2001, na cidade de Porto Velho, capital do Estado com a detecção do DENV-1 (Vieira, 2004). No ano de 2004, foram notificados 5.514 casos suspeitos de apresentarem DENV, onde 54,1% dos casos foram positivos; em 2005, foram notificados 8.834 casos suspeitos, e apresentaram 50,5% de casos positivos (SESAU, 2006). Durante os anos de 1997 a 2005 foram confirmados 30.247 casos e a taxa de incidência do DENV no Estado de Rondônia de 2003 e 2004, foram de 410,1/100.000 e 355,2/100.000 habitantes respectivamente, e no ano de 2005 a incidência foi de 539,7/100.000 habitantes, de acordo com a Secretaria de Vigilância em Saúde / MS (SVS, 2006). 4.1 Incidência Geral de Casos Confirmados do DENV A incidência de casos notificados do DENV vem aumentando desde a introdução viral no estado de Rondônia, em 1997 (MS/SVS/SES/SINAN, 2005). Na epidemia de 2002, em Porto Velho (Rondônia), houve a introdução do segundo sorotipo circulante na região, o DENV-3, de amostras de sangue de pacientes das cidades de Porto Velho (Vieira, 2004). Neste ano foram notificados seis casos de DHF. No ano de 2003, foram registrados 5258 casos de DF e nove casos de DHF. No ano de 2004, a Secretária de Saúde do Estado de Rondônia notificou em torno de 5.257 casos suspeitos de DENV, onde: 2.984 casos positivos para DENV, 1 caso de DHF e 2.299 foram negativos e 230 casos sem resultado, processados no Laboratório Central de Saúde Pública - LACEN (SESAU, 2006). No ano de 2005, foram notificados 9020 casos suspeitos de DENV, onde 4.397 casos foram positivos para DENV, 7 casos de DHF, todas as amostras de indivíduos suspeitos do Estado, foram processados no LACEN (SESAU, 2006).