TRANSPLANTE DE FÍGADO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL HC FMRP USP Ribeirão Preto junho de 2008
2 CONTRA-INDICAÇÕES P/ TX HEPÁTICO DO GITF-HCFMRP ABSOLUTAS 1) Idade > 65 anos 2) Abstinência alcoólica < 6 meses na época do Tx 3) Replicação do vírus B (DNA HBV +) na época do Tx 4) Anti- HIV + 5) Chagas + 6) Infecção bacteriana extra-hepática 7) Doença extra-hepática descompensada 8) Neoplasia extra-hepática 9) Não fazer acompanhamento clínico sugerido 10)Não assinar termo de consentimento para realização do Tx RELATIVAS 1) Desnutrição 2) Insuficiência renal 3) Doença hepática em estágio final 4) Cirurgias abdominais prévias OBS.: Pacientes com idade superior a 65 anos ou pneumopatia grave ou cardiopatia grave devem ser discutidos em reunião do grupo.
PRIMEIRA CONSULTA 3 PACIENTE ENCAMINHADO DE FORA DO HCRP PACIENTE ENCAMINHADO DO HCRP CASO NOVO (folha de observação clínica) Sem exames para indicação de TX Com exames para indicação de TX SOLICITAR TIPAGEM SANGUINEA INR ALBUMINA BILIRRUBINAS CREATININA HEMOGRAMA GLICEMIA RIF PARA CHAGAS ANTI-HIV SOROLOGIA PARA B/C US ABDOME C/ DOPPLER ALFAFETOPROTEINA CASO NOVO (folha de observação clínica) RIF PARA CHAGAS ANTI-HIV US ABDOME C/ DOPPLER OBS.:Retorno curto para checar exames e decidir inclusão OBS.:Retorno curto para checar exames e decidir inclusão
4 PRIMEIRO RETORNO Sem indicação Tx Contra-indicação Com INDICAÇÃO RETORNO AMBULATÓRIO DE ORIGEM Guia de Referência Oritentações MARCAR CONSULTA (nas agendas próprias) Psicóloga Nutricionista Assistente Social CASO NOVO (para pacientes que ainda não foi feito) ECG / Rx DE Tórax ECO {(medir pressão A. pulmonar) se MELD > 16 tentar adiantar exame na cardiologia} GASO c/ gradiente alvéolo arterial (colocar no pedido Bete ciente ) Lipidograma Bioquímica do Ferro Urina Rotina Clearence de Creatinina Proteinúria de 24 horas Sódio Urinário PPF/PPD/TSH Sorologias: Mononucleose, CMV, Toxo, VDRL, CIE fungos, anti-hav IgG, LISTAR (somente exames prontos) Obs: se dúvida levar p/ reunião
5 PROTOCOLO DE EXAMES PARA O AMBULATÓRIO DE TRANSPLANTE HEPÁTICO Child A 1) Endoscopia digestiva alta (sem HDA prévia) Sem VE VE de fino calibre 2/2 anos anual Varizes de esôfago de médio e grosso calibre, sem HDA prévia: iniciar profilaxia primária com beta-bloqueador (propranolol 20 mg 12/12 horas), ajustando a dose para queda de 20% da FC basal. Nos casos de intolerância ou contra-indicação ao beta-bloqueador, encaminhar o paciente para profilaxia primária com ligadura elástica. EDA para controle após erradicação de VE por escleroterapia ou ligadura elástica anual, mantendo paciente em uso de beta-bloqueador. Pacientes com história prévia de HDA, encaminhar para erradicação das VE por escleroterapia ou ligadura elástica, mantendo paciente em uso de betabloqueador. 2) USG abdome e alfa-fetoproteina: 6 / 6 meses 3) INR, albumina, bilirrubinas, creatinina, uréia, sódio, potássio, glicose, hemograma: 6/6 meses 4) Enzimas hepáticas (AST, ALT, GGT, FA): a critério médico, de acordo com a patologia de base. 5) Clearance de creatinina (urina 24 horas), proteinúria de 24 horas, sódio urinário, lipidograma, parasitológico das fezes: anual.
6 Child B e C 1) Endoscopia digestiva alta (sem HDA prévia) Sem VE VE de fino calibre anual Anual Varizes de esôfago de médio e grosso calibre, sem HDA prévia: iniciar profilaxia primária com beta-bloqueador (propranolol 20 mg 12/12 horas), ajustando a dose para queda de 20% da FC basal. Nos casos de intolerância ou contra-indicação ao beta-bloqueador, encaminhar o paciente para profilaxia primária com ligadura elástica. EDA para controle após erradicação de VE por escleroterapia ou ligadura elástica anual, mantendo paciente em uso de beta-bloqueador. Pacientes com história prévia de HDA, encaminhar para erradicação das VE por escleroterapia ou ligadura elástica, mantendo paciente em uso de betabloqueador. 2) USG abdome e alfa-fetoproteina: 6 / 6 meses 3) INR, albumina, bilirrubinas, creatinina, uréia, sódio, potássio, glicose, hemograma: 3/3 meses 6) Enzimas hepáticas (AST, ALT, GGT, FA): a critério médico, de acordo com a patologia de base. 5) Clearance de creatinina (urina 24 horas), proteinúria de 24 horas, sódio urinário, lipidograma, parasitológico das fezes: anual.
7 VACINAÇÂO PRÉ - TRANSPLANTE HEPÁTICO Hepatite A: Havrix 720U (1ml) para > 15 anos 1440U (1ml) para adultos 3 doses nos meses 0, 6 e 12 OBS.: Para pacientes com sorologia antihavigg negativo Hepatite B: Engerix B - 1 dose (20 mcg/ml) nos dias 0, 30 e 180 Título de imunidade anti-hbs > 10 mui/ml Antitetânica: dt 1 dose nos dias 0, 60 e 120 Reforço a cada 10 anos Anti-influenza: 1 dose anual Antipneumocócica: 1 dose a cada 5 anos Vacina de Febre Amarela (Prof. José Fernando Figueiredo) Há também restrição da vacinação em crianças menores que 6 meses e em adultos com mais de 60 anos (restrição relativa). Assim, no estado atual do conhecimento, concluímos que a vacinação de pacientes com hepatopatias avançadas deva ser evitada e indicada somente em situações de exposição diferenciada ao risco. O mesmo deveria poderia ser aplicado, ao nosso ver, em pacientes em uso de terapêutica para hepatite crônica. A literatura é unânime em contra- indicar a vacinação em paciente com imunodepressão induzida pelo HIV (com CD4 < 200 cél. ou sinais da doença ativa), em pacientes em uso de citostáticos ou corticosteróides e em grávidas ANTI-PARASITÁRIOS Albendazol 400mg: 1 comp ao dia, por 3 dias. Repetir a cada 6 meses.
8 PARTICULARIDADES Risco Cirúrgico (discutir com anestesista) Sorologias negativas o Repetir de 06/06 meses a partir da 10ª posição (Grupos A, B e O) Sorologia positiva para fungos o Título até 1/32: repetir de 03/03 meses o Título > 1/32 Investigar doença ativa (PI infectologia) Programar profilaxia no transplante Gaso PaO 2 < 70 mmhg ou Gradientes AaO 2 >20