Epidemiologia Pesquisador em Saúde Pública Prova Discursiva 1. Você recebeu do fiscal o seguinte material: INSTRUÇÕES a) Este Caderno de Questões contendo o enunciado das 2 (duas) questões da prova discursiva. b) 1 (um) Caderno de Texto Definitivo da Prova Discursiva, onde você deverá transcrever a resposta de cada uma das questões da prova discursiva no lugar apropriado, usando tinta azul ou preta. 2. Somente após autorizado o início da prova, verifique se este Caderno de Questões está completo e em ordem. Notifique ao fiscal qualquer irregularidade IMEDIATAMENTE. Folhear o Caderno de Questões antes do início da prova implica na eliminação do candidato. 3. Tenha muito cuidado com o Caderno de Texto Definitivo da Prova Discursiva para não DOBRAR, AMASSAR ou MANCHAR. 4. Cada uma das questões discursivas deverá ter como resposta um mínimo de 50 e um máximo de 120 linhas. 5. O caderno de texto definitivo da prova discursiva não poderá ser assinado, rubricado e/ou conter qualquer palavra e/ou marca que o identifique, sob pena de ser anulado. Assim, a detecção de qualquer marca identificadora no espaço destinado à transcrição dos textos definitivos acarretará nota ZERO na respectiva prova discursiva. 6. Não deixe de transcrever a resposta das questões da prova discursiva para os Cadernos de Texto Definitivo da Prova Discursiva, único documento válido para a correção das questões (o rascunho não será considerado). 7. O tempo de duração das provas será de 4 (quatro) horas, incluindo o tempo para o preenchimento do Caderno de Texto Definitivo da Prova Discursiva. Nenhum rascunho SERÁ LEVADO EM CONTA. 8 Quando terminar, entregue ao fiscal o Caderno de Questões e o Caderno de Texto Definitivo da Prova Discursiva. ASSINE OBRIGATORIAMENTE A LISTA DE PRESENÇA.
Questão 01 Com o objetivo de investigar a eficácia da vacina BCG (bacillus Calmette-Guérin) contra a tuberculose pulmonar, foi realizado um estudo de revisão sistemática e metanálise de estudos publicados até outubro de 2009 em 21 bases eletrônicas e outros websites, dentre os quais MEDLINE, EMBASE, Cochrane Databases, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessment database and NHS Economic Evaluation Database (NHS EED), Web of Knowledge, LILACS, Scopus, entre outras, pesquisando inclusive em literatura cinzenta. Os termos de busca para a doença foram TB, tuberculosis, tubercle bacill*, M. tuberculosis complex e M. tuberculosis; e para a intervenção, BCG Vaccine, BCG, BCG Vacc*, BCG Imm*, bacillus calmette. Foram incluídos os estudos primários de intervenção (ensaios clínicos) ou observacionais (estudos de coorte e de caso-controle), publicados em inglês, que avaliaram a eficácia da vacina BCG em qualquer população humana, comparada ao placebo, para o desfecho tuberculose pulmonar e que apresentaram as medidas de efeito risco relativo, razão de taxas ou odds ratio. Foram excluídos os estudos ecológicos, de série de casos, estudos que avaliaram a vacina BCG oral, a revacinação pelo BCG ou o desfecho tuberculose infecção. A seleção dos estudos, a extração de dados dos artigos e a avaliação de qualidade metodológica foram realizadas por um revisor. As medidas de efeito combinadas foram estimadas via modelos de efeitos fixos (métodos de Mantel-Haenszel e inverse variance method ) e de efeitos aleatórios (método DerSimonian e Laird). Os resultados estão apresentados nas figuras abaixo. Fonte: Abubakar et al. Systematic review and meta-analysis of the current evidence of the duration of protection by bacillus Calmette-Guérin vaccination against tuberculosis. Health Technol Assess 2013; 17(37) Figura 1. Razões de taxas (com IC 95%) comparando a incidência de tuberculose pulmonar entre indivíduos vacinados com BCG e não vacinados para o período de follow-up mais longo, em ensaios clínicos randomizados, estratificadas pela idade no momento da vacinação. D+L: DerSimonian and Laird method; M-H: Mantel-Haenszel method. 2
Figura 2. Odds Ratios (com IC 95%) comparando a situação vacinal para o BCG entre casos de tuberculose pulmonar e controles nos estudos de caso-controle, estratificados pela idade no momento da vacinação. D+L: DerSimonian and Laird method; I-V: Inverse Variance method. Figura 3. Razões de taxas (com IC 95%) comparando a incidência de tuberculose pulmonar entre os vacinados com BCG e os não vacinados, considerando o mais longo follow-up em estudos de coorte, estratificadas pela idade no momento da vacinação. D+L: DerSimonian and Laird method; I-V: Inverse Variance method. 3
Leia atentamente o enunciado e responda: a) Compare os resultados obtidos para eficácia da vacina do BCG nos diferentes desenhos de estudo, discutindo as vantagens e as limitações de cada desenho de estudo. b) Considerando que a tuberculose pulmonar é uma doença transmissível de pessoa a pessoa, que aspectos relacionados à dependência de eventos na população deveriam ser considerados no planejamento dos estudos para avaliar a eficácia da vacina BCG? Explique. c) Cite e explique três potenciais vieses relacionados aos estudos de revisão sistemática e metanálise e comente se as estratégias metodológicas adotadas neste estudo tenderiam a minimizar ou potencializar estes vieses. d) Cite e justifique três critérios metodológicos que deveriam nortear a avaliação de qualidade de ensaios clínicos e estudos observacionais visando à inclusão destes na metanálise. Questão 02 Um estudo caso-controle de base hospitalar foi conduzido para determinar se o consumo de álcool estava associado à ocorrência de traumas graves em caminhoneiros nas estradas brasileiras. Os casos foram selecionados em hospitais de emergência próximos ao local de ocorrência dos eventos, e os controles foram selecionados em ambulatórios de hospitais gerais das cidades próximas. O consumo de álcool foi avaliado por pergunta direta sobre o uso de bebida alcóolica nas 24 horas que antecederam o evento considerando tipo e quantidade de bebida ou por teste do bafômetro quando disponível. Além do consumo de álcool, avaliouse também o uso de substâncias ou medicamentos estimulantes, horário do evento e condições da estrada. A variável de exposição em gramas de álcool consumido foi medida originalmente como variável contínua, mas também foi categorizada para fins de análise de dados. Tal como ilustrado na tabela abaixo, os investigadores apresentaram resultados para três diferentes esquemas de categorização: Consumo de álcool OR bruta IC 95% OR* ajustada IC 95% Esquema 1 Baixo 1,00 (referência) 1,00 (referência) Alto 1,59 0,87-2,93 1,77 0,91-3,41 Esquema 2 Baixo 1,00 (referência) 1,00 (referência) Médio 1,07 0,68-1,99 1,20 0,62-2,32 Alto 1,64 0,84-3,20 2,06 0,96-4,42 Esquema 3 Muito baixo 1,00 (referência) 1,00 (referência) Baixo 1,22 0,49-3,02 1,46 0,53-4,04 Médio 1,01 0,50-2,04 1,19 0,56-2,64 Alto 1,24 0,61-2,56 1,48 0,66-3,32 Muito alto 6,81 1,63-28,50 13,43 1,76-102,7 * Ajustado para o uso de substâncias ou medicamentos estimulantes, horário do evento e condições da estrada. 4
Leia atentamente o enunciado e responda: 1) Cite e discuta as limitações na condução do estudo indicando potenciais vieses de seleção e aferição. 2) Proponha uma abordagem metodológica alternativa vantajosa à proposta apresentada. 3) Que outros fatores de risco você incluiria no modelo teórico deste estudo visando minimizar a possibilidade de confundimento e avaliar potenciais modificadores de efeito? Justifique sua resposta. 4) Considerando a precisão dos resultados da tabela anterior, comente vantagens e desvantagens dos esquemas de categorização da exposição. 5
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