Escleroterapia de hemangioma labial

CASO CLÍNICO Escleroterapia de hemangioma labial Sclerotherapy of labial hemangioma Juliana SEO* Estevam Rubens UTUMI** Camila Eduarda ZAMBON*** Irineu Gregnanin PEDRON**** André Caroli ROCHA***** RESUMO O hemangioma é um tumor benigno que se caracteriza por proliferação anormal de vasos sanguíneos. Acomete, na cavidade bucal, mais comumente a região de lábios, língua e mucosa jugal. Dentre as opções terapêuticas, a escleroterapia vem sendo utilizada com resultados satisfatórios clínicos e estéticos. O propósito deste trabalho é apresentar o caso de hemangioma labial em paciente do gênero feminino, tratado através de injeções de solução esclerosante de oleato de monoetanolamina com remissão total da lesão. Neste caso, foi possível promover a involução da lesão com segurança, através de procedimento não cirúrgico, favorecendo no pós-operatório, a estética da paciente. Palavras-chave: Hemangioma; Escleroterapia; Cavidade Bucal; Lábio. ABSTRACT Hemangioma is a benign tumor that characterized for abnormal proliferation of sanguineous vessels. It afectted the oral cavity, more commonly in the region of lips, tongue and bucal mucosa. Among the therapeutical options, the sclerotherapy was being used with clinical and aesthetic satisfactory results. The aim of this work is to present one case of lip hemangioma in female patient, treated through injections to sclerosing solution of monoethanolamine oleate with total remission of the lesion. In this case it was possible to promote the regression of the lesion with security, without surgical procedures, been less invasive and more favorable to aesthetic of the patient. Keywords: Hemangioma; Sclerotherapy; Oral Cavity; Lip. * Aluna de Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. ** Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial. Mestre em Ciências Odontológicas (Área de Concentração em Clínica Integrada) pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Tenente da Força Aérea Brasileira Hospital de Aeronáutica de São Paulo (HASP). *** Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial. Mestranda em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Tenente da Força Aérea Brasileira Hospital de Aeronáutica de São Paulo (HASP). ****Periodontista e Mestre em Ciências Odontológicas (Área de Concentração em Clínica Integrada) pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Tenente da Força Aérea Brasileira Hospital de Aeronáutica de São Paulo (HASP). ***** Mestre em Patologia Bucal e Doutor em Diagnóstico Bucal (Subárea: Semiologia) pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. 106 Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo

SEO, J.; UTUMI, E. R.; ZAMBON, C. E.; PEDRON, I. G.; ROCHA, A. C. INTRODUÇÃO O hemangioma, anomalia vascular caracterizada pelo aumento e desenvolvimento focal de vasos sangüíneos, geralmente está presente ao nascimento, sendo observado durante a infância 3,10,11,13,16,17. Ainda que grande parte dos hemangiomas possa regredir 8,10,13,15, as lesões presentes na face causam alterações estéticas que se tornam queixas constantes de seus portadores durante o período de espera para a involução da lesão 4,9,14,19. Nesta perspectiva, diversos métodos de tratamento vêm sendo empregados na tentativa de controlar o crescimento e antecipar a regressão do hemangioma como o uso de corticosteróides (sistêmicos ou tópicos), crioterapia, embolização, escleroterapia associadas ou não à excisão cirúrgica, além da radioterapia 8,11,12,14-17,19. A associação dos tratamentos conservadores e cirúrgicos também é uma prática comum 11,12,14,15,19. Dentre as opções de tratamento, a escleroterapia vem sendo utilizada com resultados satisfatórios clínicos e estéticos em lesões pequenas, sem a necessidade de intervenção cirúrgica, sendo uma opção viável e de baixo custo para os casos de hemangioma da cavidade bucal 12,15,19. A proposta deste artigo é relatar um caso de hemangioma labial em paciente do gênero feminino, cujo tratamento foi solucionado pela esclerose terapêutica com oleato de monoetanolamina, com resultados estéticos satisfatórios, após 3 aplicações intra-lesionais. FIGURA 1: Assimetria labial provocada pela lesão. massa tumoral de coloração arroxeada, base séssil, superfície lisa, e resiliente à palpação, com aproximadamente 30 mm de diâmetro, localizada na mucosa labial superior extendendo-se à mucosa alveolar adjacente aos dentes 22 e 23, com tempo de evolução de 18 meses (Figura 2). Não foi reportada alteração sistêmica. RELATO DO CASO Paciente do gênero feminino, 37 anos de idade, leucoderma, apresentou-se ao Serviço Odontológico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, queixando-se de lesão em boca. Ao exame clínico extra-bucal, notou-se assimetria labial do lado esquerdo, causada por aumento de volume (Figura 1). No exame clínico intra-bucal, foi observada lesão composta por fotos: Estevam Rubens Utumi FIGURA 2: Lesão vascular sugerindo hemangioma na mucosa labial. Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo 107

Sob diascopia, foi observada isquemia produzida por essa manobra e frente a presença de coleção sanguínea em seu interior, foi considerada a hipótese diagnóstica clínica de hemangioma. Pela possível interferência estética, optou-se pela escleroterapia. Foram injetados 2 ml da associação entre solução anestésica (cloridrato de prilocaína a 3%) e oleato de monoetanolamina (Ethamolin, Zest Farmacêutica Ltda., Rio de Janeiro, RJ) (Figura 3). Durante a aplicação foi observado leve ardor, que logo foi extinto pela sensação anestésica. Na consulta pós-terapêutica (após 15 dias), foi observada úlcera traumática na região de mucosa labial, sendo reportada pela paciente pela mordedura do lábio em decorrência da sensação anestésica (Figura 4), sendo necessária mais duas aplicações, com intervalo de 15 dias entre cada uma delas. Após a terceira aplicação, decorridos 45 dias, verificou-se remissão completa do hemangioma, angariando-se o resultado estético satisfatório (Figura 5). FIGURA 5: Remissão completa da lesão após 3 aplicações (45 dias do início do tratamento). DISCUSSÃO FIGURA 3: Oleato de monoetanolamina (Ethamolin ) e anestésico (cloridrato de prilocaína a 3%). FIGURA 4: Remissão parcial da lesão após 15 dias da primeira aplicação. Observar úlcera traumática provocada pela mordedura do lábio. Os tumores vasculares são lesões comuns na cavidade bucal 12, estando entre as alterações vasculares mais prevalentes 20. Podem ser classificados, basicamente como hemangiomas ou malformações vasculares de acordo com suas características clinicas e histológicas 13,17. Clinicamente, o hemangioma apresenta-se como lesão nodular à massa tumoral, de tamanho variável, consistência resiliente sob pressão, superfície lisa pela distensão dos tecidos, coloração eritematosa à arroxeada, de acordo com a sua localização e profundidade no tecido adjacente 4,11,12,16,19,20. Ainda que raro, o hemangioma também podem ser intra-ósseo, com características radiográficas de lesão radiolúcida multilocular com aspecto de favos de mel 11,14. Embora o hemangioma seja uma lesão benigna, pode em alguns casos, ocasionar a compressão de estruturas adjacentes, formação de fissuras, úlceras ou hemorragias, infecção secundária, e problemas estéticos e funcionais 4,6,20, como no presente relato. 108 Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo

SEO, J.; UTUMI, E. R.; ZAMBON, C. E.; PEDRON, I. G.; ROCHA, A. C. Geralmente, o hemangioma desenvolve-se no período pós-natal ou nos primeiros anos de vida 3,10,11,13,16,17, sendo, contudo encontrado em indivíduos de qualquer idade, com considerável freqüência em idosos 11,16, comprometendo em mais de 50% dos casos, a região de cabeça e pescoço 6,14,16,19. Apresenta maior predisposição pelo gênero feminino em comparação ao masculino (3:1) e pela raça branca 4,10. O desenvolvimento é rápido 10,13,17, e as lesões presentes na infância 3,6,11,13,16,17 podem regredir 8-10,13-15,17. Acomete, na cavidade bucal, mais comumente a região de lábios, língua e mucosa jugal, podendo ainda afetar glândulas salivares, músculos e ATM 4,12,14,16,19. Histologicamente, o hemangioma apresentase como uma proliferação de células endoteliais, proveniente da atividade mitótica aumentada, que forma um acúmulo de capilares de parede delgada, separados por estroma escasso de tecido conjuntivo 4,6,7,11,12,14,17,20. O hemangioma é caracterizado por três fases: a de proliferação, a de involução e a de retorno à condição normal. A fase de proliferação corresponde ao período de crescimento rápido, ocorrendo entre nascimento e o primeiro ano de idade, no qual, histologicamente pode-se observar um aumento da atividade das células endoteliais, que pode ou não desenvolver um lúmen vascular. A fase de involução é relacionada a um período de regressão, compreendendo de um a sete anos de idade. Histologicamente, o hemangioma é caracterizado por uma dilatação do lúmen vascular e uma diminuição na atividade celular. A fase de retorno à condição normal acontece depois da completa regressão da lesão, na qual é caracterizada por alguns minúsculos capilares, alimentando vasos e drenando veias enfileiradas por um endotélio plano e maduro 4,6,7. O diagnóstico é basicamente clínico. Além dos aspectos já descritos, o hemangioma, durante a diascopia, apresenta isquemia devido ao fluxo de sangue para fora dos espaços vasculares, o que não ocorre nas malformações vasculares 11,12,14,16,20. O diagnóstico final é elucidado pelo exame histopatológico. Dentre as hipóteses que compõem o diagnóstico diferencial clínico, há os cistos de retenção, mucoceles, Sarcoma de Kaposi e granuloma piogênico 1,11,12. Devido à sua característica radiológica, o hemangioma intraósseo pode ser facilmente confundido com cistos odontogênicos e osteossarcoma 11,12,14,19. O diagnóstico diferencial histológico entre hemangioma e malformação vascular ou granuloma piogênico pode ser difícil: o hemangioma na fase de involução pode apresentar semelhanças histológicas com a malformação vascular, e o hemangioma com inflamação pode apresentar semelhanças histológicas com o granuloma piogênico. Em vista desta dificuldade, JOHANN et al. 7 (2007) identificaram o GLUT- 1 (transportador de glicose de eritrócito humano), marcador auxiliar para o hemangioma, que foi definido como um dos 14 tipos de proteínas transportadoras de glicose, haja vista a insuficiência da avaliação histológica. O tratamento do hemangioma depende, principalmente, do correto diagnostico da lesão, não devendo ser confundidos com malformações vasculares. A localização, tamanho e duração da lesão, e a idade do paciente, bem como o dano estético e/ou funcional devem ser considerados na escolha do tratamento 11,19. Realizado o diagnóstico, o hemangioma pode ser tratado por inúmeros métodos, como a excisão cirúrgica, radioterapia, uso de corticóides sistêmicos ou intralesionais, crioterapia, cirurgia à laser, embolização e escleroterapia 4,6,8,11,12,14-17,19,20. A excisão cirúrgica, sendo a técnica mais relatada, é na maioria das vezes o procedimento de eleição para o tratamento do hemangioma, particularmente quando a lesão, além de apresentar a possível complicação estética, pode comprometer as funções normais dos órgãos envolvidos 8,11. Lesões em lábio de recém-nascidos, que dificultam a amamentação, ou que envolvam a região peri-orbitária ou ainda quando estas oca- Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo 109

sionam assimetrias faciais consideráveis são situações que indicam a excisão cirúrgica como modalidade terapêutica 11,17. Esta técnica requer cuidados extremos, a propósito de se evitar, durante o procedimento cirúrgico, processos hemorrágicos de difícil contenção 12,14,16. A crioterapia é um método pouco utilizado para o tratamento dos hemangiomas. Além da falta de estudos efetivos sobre a sua eficácia, é um procedimento doloroso que pode resultar na atrofia cutânea, formação de cicatrizes e alterações de pigmentação 8. A embolização é um procedimento que na maioria das vezes foi associado ao procedimento cirúrgico, no intuito de promover a diminuição da lesão e favorecer a excisão desta com o risco reduzido de hemorragia 14. O emprego da cirurgia a laser vem sendo muito utilizado, pois proporciona a exérese da lesão, com reduzido sangramento, já que o laser possui a capacidade de obliterar vasos sangüíneos. A utilização deve ser cuidadosa, já que a necrose tecidual pode ser eventualmente causada. Estudos demonstraram que o laser CO 2 e o Nd:YAP foram eficazes para este propósito 2,18. Na escleroterapia, modalidade terapêutica amplamente utilizada, inúmeras substâncias foram utilizadas, como o morruato de sódio, tetradecil sulfato de sódio, psiliato de sódio, solução hipertônica associada à heparina e procaína (ou lidocaína) e o oleato de monoetanolamina 6,7,9-12,16,19. No presente relato, o agente esclerosante utilizado foi o oleato de monoetanolamina (Ethamolin ). Utilizado principalmente no tratamento de varizes esofágicas 5,19,19, o oleato de monoetanolamina tem sido amplamente empregado na terapêutica de hemangiomas com resultados satisfatórios. Através da injeção intra-lesional, é possível reduzir total ou parcialmente o tamanho da lesão, para que a excisão cirúrgica possa ser realizada de modo mais seguro 9-12. Neste relato, foi possível promover a involução da lesão com segurança, através de um procedimento não cirúrgico, favorecendo no pós-operatório, a estética da paciente. Quando da injeção intra-lesional, o oleato de monoetanolamina atua inicialmente irritando o endotélio venoso ou capilar, produzindo uma resposta inflamatória extra-vascular que resulta na fibrose e na oclusão dos vasos sangüíneos 5,6,20. O componente do ácido oléico pode ainda ativar a coagulação pela liberação do fator de Hageman. Entretanto, o componente da etanolamina pode inibir a formação do coágulo de fibrina através da quelação do cálcio 5,19. Em cortes histológicos, lesões tratadas com agentes esclerosantes, como o oleato de monoetanolamina, apresentaram uma substituição dos vasos sangüíneos por tecido conjuntivo em conseqüência do processo inflamatório induzido pelo fármaco 5,6,15 Há divergências sobre a necessidade ou não da aplicação anestésica prévia ao procedimento de injeção dos agentes esclerosantes no hemangioma. Alguns autores relataram que a utilização da anestesia local deve ser evitada, uma vez que, ao atingir tecidos sadios, o agente esclerosante promove sensação dolorosa, devendo-se interromper o procedimento 14. Por outro lado, o uso dos anestésicos, através de seus agentes vasoconstritores, assegura uma vasoconstrição periférica, limitando a ação do medicamento e aumentando seu tempo de ação e, conseqüentemente, evitando a sintomatologia dolorosa 12. No presente relato, optou-se pela aplicação da anestesia local associada ao agente esclerosante, pois o anestésico local poderia mascarar a lesão, perdendo sua delimitação. Nesta perspectiva, é importante ressaltar a necessidade da anestesia à distância. Referente à dor, foi consenso geral que a injeção dos agentes esclerosantes promoveu, no pós-operatório, resposta inflamatória local e leve sintomatologia dolorosa na área adjacente à lesão tratada que, todavia, não se estendeu por período superior a três dias 6,12,15,20. No presente relato, a 110 Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo

SEO, J.; UTUMI, E. R.; ZAMBON, C. E.; PEDRON, I. G.; ROCHA, A. C. paciente reportou sintomatologia dolorosa (ardor) somente no trans-operatório. Apesar de ser uma técnica simples e aparentemente sem complicações, cuidados especiais devem ser tomados durante a escleroterapia. A injeção deve ser sempre aplicada no centro e na porção mais profunda da lesão, uma vez que a aplicação superficial pode resultar em necrose tecidual 5,12,14,19. A escleroterapia está contraindicada em pacientes diabéticos não controlados e em áreas de infecção secundária. O emprego do oleato de monoetanolamina está contra-indicado em gestantes, já que pode apresentar efeito teratogênico 19,20. A injeção de volume maior do que o recomendado pode, além de causar necrose tecidual, desencadear uma reação anafilática em pacientes sensíveis ao fármaco. Ainda que raros os casos de choque anafilático decorrentes do uso destes medicamentos, o profissional deve estar preparado para tratá-la apropriadamente. Em emergências extremas, 0,25 ml de solução intravenosa de epirefrina 1:1000 (0,25 mg) deve ser administrada, e reações alérgicas devem ser controladas com anti-histamínicos 5. CONCLUSÕES O hemangioma é um tumor benigno proveniente da proliferação anormal de vasos sangüíneos que acomete com relativa freqüência a cavidade bucal. Muitas são as técnicas para o tratamento desta lesão, dentre elas a escleroterapia, sendo empregada com resultados satisfatórios. A injeção intra-lesional de agentes esclerosantes como o oleato de monoetanolamina, utilizado no presente relato, promoveu a involução da lesão de modo rápido e seguro, através de método não cirúrgico, favorecendo a recuperação estética do paciente. Cabe, porém, ressaltar que essa escolha deve respeitar alguns critérios, ter conhecimento prévio da saúde sistêmica do paciente, das indicações e contra-indicações da técnica, bem como a avaliação das características clínicas da lesão. Deste modo, sua utilização deve ser cercada de todos os cuidados, assim como qualquer procedimento cirúrgico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANASTASSOV, G.; ESCOBAR, V. Hemangioma-like lesions: diagnosis and management. Gen Dent, v. 46, n. 4, p. 372-375, July 1998. 2. BARAK, S.; KATZ, J.; KAPLAN, I. The CO2 laser in surgery of vascular tumors of the oral cavity in children. ASDC J Dent Child, v. 58, n. 4, p. 293-296, July 1991. 3. COLEMAN, G.C.; NELSON, J.F. Diagnóstico diferencial das lesões escuras da mucosa. In: Princípios de Diagnóstico Bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. p. 202-219. 4. CORRÊA, P.H.; NUNES, L.C.C.; JOHANN, A.C.B.R.; AGUIAR, M.C.F.; GOMEZ, R.S.; MESQUITA, R.A. Prevalence of oral hemangioma, vascular malformation and varix in brazilian population. Braz Oral Res, v. 21, n. 1, p. 40-45, Jan. 2007. 5. Ethamolin Online, Description, Chemistry, Ingredients. Available from: http://www.rxlist.com/cgi/generic/ ethamolin.htm. 6. JOHANN, A.C.B.R.; AGUIAR, M.C.F.; CARMO, M.A.V.do; GOMEZ, R.S.; CASTRO, W.H.; MESQUITA, R.A. Sclerotherapy of benign oral vascular lesion with ethanolamine oleate: an open clinical trial with 30 lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 100, n. 5, p.579-584, Nov. 2005. 7. JOHANN, A.C.B.R.; SALLA, J.T.; GOMEZ, R.S.; AGUIAR, M.C.F.; GONTIJO, B.; MESQUITA, R.A. GLUT-I in oral benign vascular lesions, Oral Dis, v. 13, n. 1, p.51-55, Jan. 2007. 8. LLORET, P. Tratamiento médico de los hemangiomas. An Sist Sanit Navar. v. 27, supl. 1, p. 81-92, 2004. 9. MATSUMOTO, K.; NAKANISHI, H.; KOIZUMI, Y.; SEIKE, T.; KANDA, I.; KUBO, Y. Sclerotherapy of hemangioma with late involution. Dermatol Surg, v. 29, n. 6, p. 668-671, June 2003. 10. NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Tumores dos tecidos moles. In: Patologia oral e maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 419-475. 11. PAGNONCELLI, R.M.; SANT ANA FILHO, M.; Tratamento do hemangioma capilar. Rev Fac Odontol Porto Alegre, v. 35, n. 1, p. 2-5, ago. 1994. 12. PALACIOS, C.J.; HERRERA, C.P.; LUGO, M.V. La escleroterapia como una alternativa en el tratamiento de los hemangiomas de los tejidos blandos de la cavidade bucal. Acta Odontol Venez, v. 38, n. 2, p. 4-8, 2000. 13. REDONDO, P.; FERNÁNDEZ, M. Protocolo de actuación ante hemangiomas y/o malformaciones vasculares. An Sist Sanit Navar, v. 27, supl. 1, p. 133-140, 2004. 14. ROCHA, L.B.; PÁDUA, J.M.; MARTINS, R.H.; LIA, R.C. Hemangioma da cavidade bucal. RGO, v. 48, n. 3, p. 150-152, jul. 2000. 15. SADEGHI, E.; GINGRASS, D. Oral hemangioma treated with a sclerosing agent. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 18, n. 5, p. 262-263, Oct. 1989. Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo 111

16. TOLEDO, H.J.B.; CASTRO, E.V.F.L.; CASTRO, A.L.; SOUBHIA, A.M.P.; SALVADOR JUNIOR, F.B. Hemangioma cavernoso de lábio inferior: caso clínico. Rev Odontol Araçatuba, v. 5, n. 1, p. 9-11, jan. 2004. 17. VAN DOORNE, L.; DE MAESENEER, M.; STRICKER, C.; VANRENSBERG, R.; STRICKER, M. Diagnosis and treatment of vascular lesions of the lip. Br J Oral Marxillofac Surg, v. 40, n. 6, p. 497-503, Dec. 2002. 18.VOLPE, A; BORAKS, S.; GENOVESE, W.J. Utilização do Nd:YAP laser como tratamento alternativo de hemangiomas na boca: relato de dois casos clínicos. Rev Odontol UNICID, v. 11, n. 1, p. 45-50, jan. 1999. 19. WANG, L.; OLIVEIRA, D.T.; CONSOLARO, A.; PEREZ, F. Tratamento de hemangioma bucal com agente esclerosante. ROBRAC, v. 7, n. 24, p. 20-22, dez. 1998. 20. ZANETTINI, I.; ZANETTINI, R.M.; GOLLO, G. Escleroterapia como alternativa de tratamento de lesões vasculares bucais. Clin Pesq Odontol, v. 2, n. 2, p. 119-126, out. 2005. Recebimento:3/4/2007 Aceito:3/3/2009 Endereço para correspondência: Estevam Rubens Utumi Rua Pelotas, 284 Apto. 21, São Paulo SP CEP: 04012-902 Tel.: (11) 5573-0399 E-mail: estevamutumi@uol.com.br 112 Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo