ARTIGOS CIENTÍFICOS Técnica simplificada de carga imediata em mandíbula: relato de caso clínico Description of a protocol of immediate-load implant in edentulous jaw: a clinical case report Rogério de Lima ROMEIRO 1, André Romeiro AQUINO 2, Rodrigo Galvão SALLES 3, Eurico Cezar Montenegro ZAMBONI 4, Flávio MOLINA 5, Leandro BERTRAMELO 6, Carlos BERTRAMELO 7 RESUMO O protocolo de reabilitação total mandibular com carga imediata sobre implantes vem sendo realizado como uma alternativa viável na odontologia atual. Com excelente prognóstico, traz benefícios para o paciente, pois a prótese definitiva é confeccionada em um curto espaço de tempo. O conceito de carga imediata, inicialmente indicado como um tratamento alternativo, tem mostrado resultados previsíveis e bem sucedidos, desde que alguns fatores sejam respeitados, principalmente uma indicação precisa. Vários protocolos foram reportados na literatura para o tratamento de mandíbulas edêntulas. Para demonstrar uma alternativa de reabilitação bucal, o objetivo do presente estudo foi apresentar um caso clínico da técnica de protocolo de carga imediata em reabilitação mandibular edêntula. Palavras-chave: Implantes dentários. Reabilitação bucal. Osseointegração. ABSTRACT The total mandibular rehabilitation with immediate-load implants has been widely used as an alternative in the current dentistry. This technique has an excellent prognostic and it is attractive to the patients because of the shorter duration of therapy. Nowadays the immediate-load implants, initially indicated as an alternative treatment, have been showing successful results, since some factors are respected, as mainly a correct indication. There are several protocols described in the current literature for the treatment of edentulous jaw. To demonstrate an alternative protocol of oral rehabilitation, the aim of this study was to present a clinical case report of an immediate-load implants technique in edentulous jaw rehabilitation. Key words: Dental implants. Mouth rehabilitation. Osseointegration. 1. Doutorando em Biopatologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista. Professor responsável ela Disciplina de Implantodontia da Faculdade de Pindamonhangaba. 2. Especialista em Prótese Dentária. 3. Especialista em Implantodontia. 4. Especialista em Implantodontia. 5. Especialista em Prótese Dentária. 6. Graduanda pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista. 7. Técnico em Prótese Dentária. INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 45
INTRODUÇÃO A osseointegração foi definida por Brånemark e colaboradores como uma conexão direta estrutural e funcional entre o osso vivo e ordenado, e a superfície do implante. A reabilitação oral através dos implantes osseointegrados segundo Branemark foi tradicionalmente proposta pela realização de dois estágios cirúrgicos 1. Este protocolo de espera objetivava evitar contaminação bacteriana e aplicação de forças durante o período de cicatrização inicial, imaginando uma indesejável ocorrência de encapsulamento fibroso do elemento de fixação 7-9. As restaurações fi xas sobre implantes tornaram-se um procedimento comum no tratamento reabilitador protético. Entretanto, devido à necessidade da utilização de próteses provisórias durante o período de osseointegração, ocorre o aumento de sessões clínicas e do custo final do trabalho. Estes fatores, aliados ao desconforto e dificuldade de uso da prótese temporária, somado ao longo período de espera para finalização do trabalho, levavam o paciente a não optar por este tipo de tratamento 5. O termo carga imediata passou a ser usado para situações em que a prótese seria colocada em oclusão com a arcada antagonista dentro de um período máximo de 48 horas após a instalação dos implantes, com a fi nalidade de simplifi car o tratamento, baixar custos e devolver a função mastigatória e a estética com maior satisfação e conforto do paciente. Entretanto, vantagens psicológicas, funcionais e até mesmo econômicas, associadas ao aprofundamento no conhecimento da fisiologia óssea resultaram na busca pela reintrodução do conceito de carga imediata na Implantodontia 3,6. Assim, foi reafirmada na Implantodontia a necessidade de reabilitações imediatas com próteses instaladas em único estágio cirúrgico. Considerando empírica a necessidade de ausência de carga, é justifi cável questionar-se a necessidade do período de cicatrização como pré-requisito fundamental para obtenção da osseointegração. Vários protocolos de tratamento para mandíbulas edêntulas têm sido reportados na literatura como alternativa de reabilitação utilizando carga imediata. Assim, o objetivo do presente estudo é descrever uma técnica simplifi cada de carga imediata tipo protocolo em mandíbula edêntula. Figura 1 - Paciente em OC, com mordida cruzada anterior Figura 2 - Radiografia panorâmica inicial do paciente Figura 3 - Prótese total superior nova e guia multifuncional inferior Figura 4 - Implantes de hexágono interno instalados CASO CLÍNICO Indivíduo E. E. S., 59 anos, apresentou-se utilizando uma prótese total removível provisória inferior em condições precárias de estética e função, e uma prótese total superior também com características estéticas e mecânicas desfavoráveis, sorriso invertido e corredor bucal inadequado (Figuras 1). Foi solicitada radiografi a panorâmica (Figura 2) além de exames laboratoriais de hemograma, coagulograma, cálcio, fósforo, creatinina, fosfatase alcalina, urina tipo I e glicemia. Na radiografi a panorâmica era evidente a grande reabsorção óssea posterior às emergências mentonianas. Por outro lado, a Figura 5 - Abutments Cônicos instalados 46 Volume 3 - Número 6 - Setembro/Dezembro 2008
ARTIGOS CIENTÍFICOS região intermentoniana apresentava quantidade óssea sufi ciente para instalação de implantes. Após a avaliação da história médica, exames clínico e radiográfi co, concluiu-se que a execução da técnica era possível. Inicialmente foi confeccionada uma nova prótese total superior e inferior que foi duplicada. Esta réplica em resina acrílica incolor é denominada Guia Multifuncional e deve ser esterilizada em solução química antes da cirurgia (Figura 3). A guia multifuncional é utilizada como guia cirúrgica (nos protocolos convencionais), além de permitir registros intermaxilares de dimensão vertical, relação cêntrica e captura de transferentes de moldagem. O procedimento anestésico foi precedido por assepsia intrabucal e extrabucal, e foi feito bloqueio bilateral do nervo alveolar inferior com complementação infi ltrativa ao longo do rebordo a ser incisado e descolado. Foi realizada a incisão e o descolamento do retalho, observando-se a cuidadosa separação total do periósteo, a fi m de localizar as emergências mentonianas. Em seguida, foi feita a regularização do rebordo e colocada a guia multifuncional para marcação com broca-lança dos locais dos implantes a serem instalados. Foram feitas as perfurações iniciais e colocados os pinos de paralelismo junto com a guia multifuncional, sendo instalados os cinco implantes de hexágono interno, 3,75mm de diâmetro por 13mm de comprimento, plataforma 4.1 na região anterior da mandíbula, entre os forames mentoais (Figuras 4). Após a instalação dos implantes foram selecionados e instalados os abutments cônicos com cinta de 1 mm (Figura 5), e posteriormente, os transferentes de moldeira aberta (Figura 6) para realização da sutura que foi realizada com fi o mononylon 4-0. Em seguida, os transferentes foram entrelaçados com fi o dental e resina acrílica (Figura 7). O guia multifuncional foi utilizado para fazer a moldagem de transferência, com silicona de condensação. Após polimerização do material foram soltos os parafusos dos tranferentes e retirado o guia. Após a moldagem foram colocadas as tampas de proteção dos abutments cônicos para impedir o fechamento da gengiva enquanto o molde era vazado. Instalaram-se os análogos no molde e o gesso foi vazado, obtendo-se o modelo de trabalho. Previamente à construção da barra metálica, o técnico realizou enceramento das coifas dos abutments cônicos e fundiu para facilitar a confecção da barra. A barra foi soldada no modelo de trabalho. Posteriormente à fundição da barra, a mesma foi jateada com óxido de alumínio para remoção de impurezas e desinfetada com clorexidina a 2% por 10 minutos para ser provada na boca (Figura 8). Em seguida foi montado em articulador com a prótese total superior e aplicado opaco rosa sobre a barra. Então, foi realizada a montagem dos dentes na barra (Figura 9) e em seguida a prova funcional e estética da prótese em cera. Após acrilização, a mesma foi parafusada novamente na boca e realizado o ajuste oclusal, que mesmo com a prótese confeccionada até o primeiro molar foi feito aliviando as extremidades. Com o ajuste terminado a peça foi removida novamente para ser feito o acabamento e polimento fi nal. A prótese então foi recolocada (fi gura 10). A sutura foi retirada após 10 dias, sendo o paciente orientado para fazer a higiene com bochecho com colutório à base de clorexidina a 0,12% nesse intervalo. Figura 6 - Transferentes de moldeira aberta colocados em posição Figura 7 - União dos transferentes com resina acrílica para moldagem Figura 8 - Prova da infra-estrutura metálica na boca Figura 9 - Enceramento e montagens dos dentes na barra Figura 10 - Prótese fixa instalada INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 47
DISCUSSÃO A reabilitação com protocolo de carga imediata em mandíbula tem demonstrado resultados clínicos previsíveis e satisfatórios 8-9, porém, sua execução depende do conhecimento de conceitos da Implantodontia e prótese dentária para o estabelecimento de um minucioso diagnóstico e posterior plano de tratamento. Nesse contexto, faz-se necessário a realização de exames radiográfi cos específi cos para obtenção de informações da imagem óssea que será trabalhada, como quantidade e qualidade óssea. Alguns autores 2,5-9 destacam que indivíduos com hábitos ou parafunções, como o bruxismo não devem ser submetidos a esse planejamento, estando sujeito a um prognóstico menos favorável. Cuidados especiais devem ser despendidos em indivíduos imunocomprometidos, portadores de distúrbios de coagulação, diabetes melito não controlada, além de enfermidades psiquiátricas. Atenção especial também deve ser dada aos portadores do hábito de fumar. Um fator relevante de indicação da técnica seria indivíduos que consomem mais de dez cigarros por dia, ainda que os resultados gerais não coloquem como um fator de contra-indicação 4. Do ponto de vista cirúrgico, os autores mostram que o objetivo principal para indicar a carga imediata é a estabilidade primária dos implantes, imprescindível para que ocorra a osseointegração dos implantes submetidos à carga imediata. Destaca-se ainda que a boa qualidade e quantidade óssea são fundamentais para aplicação de uma força de 32N/cm, utilização de implantes com no mínimo 10 mm de comprimento, e com excelente estabilidade primária 2-4. Um fator importante a considerar é o diâmetro dos implantes. Com o fato de que a carga imediata está indicada na presença de osso com qualidade em boa quantidade, os autores recomendam implantes de 3,75 a 4 milímetros de diâmetro, sempre que com eles se obtenha estabilidade primária 5,8. A grande maioria dos autores 8,2-4,6 consultados na literatura concorda que nos casos de protocolo de carga imediata, a esplintagem dos implantes é fundamental para que o estresse mecânico na interface implante/osso seja reduzido, elevando a estabilidade das próteses e mantendo os micromovimentos dos implantes abaixo de padrões críticos. Degidi e Pratelli 4 (2005) relata que níveis aceitáveis de micromovimentos ainda não são precisamente defi nidos, mas 50 a 150 micrômetros parece ser o limite, sem que haja perda dos implantes. Outro ponto importante destacado na literatura para o sucesso da carga imediata é o assentamento passivo da prótese sobre os pilares, pelo mesmo motivo de ferulizar a prótese para evitar forças de fl exão, as quais gerariam tensões negativas sobre a estabilidade e imobilização da mesma a curto e médio prazo 8-9. Discute-se também o tempo que poderá decorrer entre a realização da cirurgia e instalação fi nal da prótese sobre os implantes para que seja considerado como carga imediata. O lógico seria supor que deveriam transcorrer poucas horas. Alguns autores 3,6,9 falam de 6 a 8 horas desde a instalação dos implantes no osso, porém existem técnicas que devido ao complicado trabalho de laboratório, ocupam mais tempo. Portanto, é possível aumentar o intervalo para sua colocação entre dois a quatro dias, segundo os autores. A carga imediata pode ser um procedimento seguro e previsível apresentando vantagens como menor número de sessões, diminuindo o custo para o paciente, a não utilização de próteses provisórias durante o tratamento e a realização de um único procedimento cirúrgico comparando com a técnica de dois estágios. Se fatores como indicação (quantidade e qualidade óssea, travamento primário), contra-indicações (imunossupressão, diabete melito, etc) esplintagem dos implantes, cuidados na cirurgia como o não aquecimento do osso nas perfurações e a não remoção da prótese em 4 meses, forem respeitados, o sucesso com essa técnica poderá tranquilamente ser obtido. CONCLUSÃO Após consulta na literatura e minucioso acompanhamento do caso clínico descrito podemos concluir que: - A carga imediata pode simplifi car e reduzir o tempo de reabilitação bucal, comparando com a técnica de dois estágios, pela diminuição do tempo clínico e número de consultas; - A estabilidade primária e esplintagem dos implantes é fator primordial para a realização da carga imediata; - A região anterior da mandíbula possui excelente qualidade e quantidade ósseas, possibilitando número e distribuição adequada dos implantes, com a taxa de sucesso para a carga imediata semelhante ao protocolo original de dois estágios; - O protocolo de carga imediata reduz a ansiedade do paciente e a inconveniência funcional e estética em relação ao procedimento de dois estágios, que pode demorar meses; - A técnica empregada conseguiu restabelecer função e estética satisfatoriamente. 48 Volume 3 - Número 6 - Setembro/Dezembro 2008
REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term effi cacy of curretly used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986; 1: 11-25. Collaert B, Bruyn H. Comparison of Branemark fi xture integration and short-term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous mandibles. Clinical Oral Implants Res. 1998; 9: 131-5. Curcio R, Perin GL, Chilvarquer I, Borri ML, Ajzen S. Planejamento reverso com estereolitografi a em carga imediata em mandíbula edêntula:nota técnica. Implant news. 2007; 2: 377-81. Digidi M, Piattelli A. Comparative analysis study of 702 dental implants subjected to immediate functional loading and immediate nonfunctional loading to traditional healing periods with a follow-up of to 24 months. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005; 20: 99-107. Nary Filho H, Francischone Jr CE, Cunha HA, Francischone CE, Sartori I, Nary PE. Sistema iol de prótese provisória em protocolo inferior com carga imediata. Implant News. 2004; 3: 209-16. Randow K, Ericssob I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. Immediate loading of Branemark dental implants. Clin Oral Implants Res. 1999; 10: 8-15. Souza AAF, Castro LVC. Carga imediata simultânea em maxila e mandíbula. Implant News. 2007; 4: 523-7. Thomé G, Melo ACM, Bernardes SR, Hermann C, Martins MC, Bassi APF. Carga imediata em implantodontia-considerações gerais. Implant News. 2007; 4: 243-7. Visioli A, Herrera E, Hasse PN. Prótese total inferior implanto-suportada com carga imediata-protocolo cirúrgico e protético. Implant News. 2005; 2: 63-8. Endereço para correspondência: Rogério de Lima Romeiro Av. Bernardino de Campos, 358 - Centro Lorena - SP - CEP: 12600-200 Tel: (12) 3152-5287 / 9103-1043 e-mail: rogerio.romeiro@terra.com.br INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 49