Medicina, Ribeirão Preto Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da FMRP- USP! VOLUME 47 SUPLEMENTO 1 Abril 2014 I WORKSHOP IBERO-AMERICANO DE SISTEMAS INTEROPERÁVEIS EM SAÚDE Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Universidade do Porto 11 a 15 de fevereiro de 2014 Editorial... i-ii Comissões... iii-iv Artigos originais... 1-117 Sistemas de Informação em Saúde... 1-52 FERRAMENTA COMPUTACIONAL VOLTADA PARA WEB AUXILIA O GERENCIAMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL PARA HOSPITAIS DA REGIÃO DE RIBEIRÃO PRETO, SÃO PAULO, BRASIL Júlio Cesar Botelho de Souza; Thiago Fernandes de Freitas Dias; Domingos Alves... 1-6 DESENVOLVIMENTO DE UM PROTÓTIPO DE UM SISTEMA RESPONSIVO PARA A INFORMATIZAÇÃO DA VISITA MÉDICA E TROCA DE TURNO DOS MÉDICOS RESIDENTES DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE RIBEIRÃO PRETO Luana Hermann de Freitas,, Gerson Alves Pereira Júnior, Newton Shydeo Brandão Miyoshi, Domingos Alves... 7-12 DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE UM SISTEMA PARA GESTÃO DE PACIENTES DE TUBERCULOSE Nathalia Yukie Crepaldi; Nathalia Halax Orfão; Vinicius Tohoru Yoshiura; Tereza Cristina Scatena Villa; Antônio Ruffino Netto; Domingos Alves... 13-17 SISTEMA INFORMATIZADO PARA GESTÃO DE PACIENTES DA REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL NO BRASIL Vinicius T. Yoshiura... 18-23 ANÁLISE DE SONS CARDÍACOS DE GESTANTES ATRAVÉS DE SISTEMA DE AUSCULTA DIGITAL Marilene Miranda Araújo; Zilma Silveira Nogueira Reis; Cláudia Maria Villas Freire; Ricardo João Cruz Correia... 24-31!
! DEAL HEALTH: UMA PLATAFORMA PARA O MONITORAMENTO DE SINAIS BIOMÉDICOS DE PACIENTES Ricardo A. P. de Almeida; Igor M Flôor; Sidarta Fernandes; Rafael Peratello; Cristofer S. Pereira; Fernando Molina; Pedro S. Neto; Hélio C. Guardia... 32-37 SERIOUS GAME E-BABY E SOFTWARE DE AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PREMATURO: INFLUÊNCIA NA APRENDIZAGEM DE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM NO TEMA NEONATAL Luciana Mara Monti Fonseca; Natália Del Angelo Aredes; Lucilei Cristina Chiodi; Maria Cândida de Carvalho Furtado; Adriana Moraes Leite; José Carlos Amado Martins; Manuel Alves Rodrigues... 38-43 APLICATIVO MÓVEL DE AUXÍLIO À ANÁLISE CLÍNICA BASEADO EM CONCEITOS DA COMPUTAÇÃO UBÍQUA Leandro Ferreira Paz, Vinicius Maran, Juliano Gomes Weber, Alencar Machado... 44-48 DESENVOLVIMENTO DE UMA APLICACAÇÃO PARA O RASTREIO DE CANCRO DA BOCA UTILIZANDO UM DISPOSITIVO MÓVEL TE Daniel Pereira,, Cláudia Batista de Mélo, Ricardo João Cruz-Correia, Paulo Rogério Ferreti Bonan... 49-52 Terminologias em Saúde... 53-58 IMPLEMENTAÇÃO DE UMA METODOLOGIA PARA MAPEAMENTO ENTRE TERMINOLOGIAS EM SAÚDE, POR MEIO DE REGRAS DE ASSOCIAÇÃO E BUSCA TEXTUAL, PARA SUPORTE À INTEROPERABILIDADE EM SISTEMAS Thiago Fernandes de Freitas Dias; Joaquim Cezar Felipe... 53-58 Interoperabilidade entre Sistemas de Informação em Saúde... 59-88 PROPOSIÇÃO DE UM SUMÁRIO DE ALTA OBSTÉTRICO VISANDO À TROCA DE INFORMAÇÕES, EM PADRÃO OPENEHR, PARA CONTINUIDADE DO CUIDADO MATERNO-INFANTIL Alvaro A T Ferreira; Zilma S N Reis; Samuel Frade; Juliano de S Gaspar; Ricardo J C Correia; Salime C Hadad; Marcelo R dos Santos... 59-66 REGISTRO DE SAÚDE ELETRÔNICO DINÂMICO BASEADO EM OPENEHR Hilton Vicente César; Patrícia Freitas Braga; Gustavo M-Bacelar Silva; Rodney Nascimento Guimarães... 67-72 ESTUDO DOS CONCEITOS PRESENTES EM UM RESUMO DE ALTA HOSPITALAR PARA A REPRESENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES POR MEIO DE ARQUÉTIPOS OPENEHR Thiago Fernandes de Freitas Dias; Ariane Morassi Sasso; Carlos Humberto Porto Filho,; Domingos Alves... 73-76!
! ARQUÉTIPOS OPENEHR NAS FICHAS DO FLUXO DO CONTROLE DA TUBERCULOSE Carlos Humberto Porto Filho, Thiago Fernandes de Freitas Dias, Domingos Alves... 77-82 PROPOSTA DE FRAMEWORK DE DATA WAREHOUSING PARA INTEGRAÇÃO DE DADOS DA SAÚDE PÚBLICA Samuel Zanferdini Oliva; Newton Shydeo Brandão Miyoshi; Thiago Fernandes de Freitas Dias; Domingos Alves; Joaquim Cezar Felipe... 83-88 Sistemas de Auditoria e Qualidade de Dados... 89-105 AUDITORIA DE DADOS EM BANCOS PÚBLICOS PARA O MAPEAMENTO DE PACIENTES COM ANOMALIAS CONGÊNITAS Ananda A. Vieira, Isabelle Carvalho, Natália S. Chiari, Domingos Alves, Victor E. de F. Ferraz... 89-93 AUDITORIA DE QUALIDADE PARA SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DE SAÚDE: UMA AVALIAÇÃO DE INDICADORES PARA O SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE Rinaldo Macedo de Morais; André Lucirton Costa... 94-99 SISTEMA PERICIAL PARA AUDITORIA DE REGISTOS CLÍNICOS Luisa Alexandre; Goreti Marreiros; Fernando Lopes; Alberto Freitas... 100-105 Segurança... 106-117 PROPOSTA PARA UM MODELO DE CONTROLO DE ACESSO E AUTORIZAÇÃO DE DADOS CLINICOS PARA O EMPODERAMENTO DO PACIENTE Cátia Santos-Pereira; Alexandre B. Augusto; Ana Ferreira; Ricardo Cruz- Correia... 106-111 UM MECANISMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DADOS CLÍNICOS BASEADO EM DISPOSITIVOS MÓVEIS Alexandre B. Augusto; Cátia Santos-Pereira; Manuel E. Correia; Ana Ferreira; Ricardo Cruz-Correia... 112-117!
! Editorial O desafio da integração e articulação das informações em saúde, que facilmente podem subsidiar o conhecimento de ações e serviços nessa área e de seu impacto na situação de saúde da população, compreende a coleta, armazenamento e análise computacionais além da troca de informações relacionados a um determinado evento (individual ou coletivo) em saúde, representando uma estratégia fundamental que objetiva a melhoria da qualidade e eficiência dos processos de trabalho e assistência. Diante deste cenário, este evento internacional teve como objetivo promover o intercâmbio de conhecimento nos projetos de interesse comum entre grupos de pesquisa Brasileiros e Portugueses no desenvolvimento de Sistemas de Informação em Saúde (SIS) a partir da troca de informações e documentação de aplicativos computacionais para a saúde, com ênfase na interoperabilidade entre sistemas. Deve-se destacar que o evento teve como focos de pesquisa os trabalhos que estão sendo realizados em quatro eixos principais que se referem à infraestrutura dos SIS: (1) terminologias em saúde, (2) interoperabilidade entre sistemas de informação em saúde, (3) sistemas de auditoria e qualidade de dados e (4) segurança. Além dos atrativos interdisciplinares do evento, suas características devem levar à discussão sobre a nucleação de um centro internacional de referência em convergência tecnológica de sistemas de informação em saúde com foco em utilizadores e i!
desenvolvedores de sistemas em língua portuguesa.! Durante o evento foi possível identificar um série de oportunidades de colaboração entre grupos de ambos os países de valor acrescentado, das quais se destacam: implementação de software para a obstetrícia baseado em openehr (consulta pré-natal e internamento) em diferentes estados do Brasil; criação de cursos universitários na área da informática em saúde de múltipla creditação por universidades brasileiras e portuguesas; cooperação entre especialistas portugueses e brasileiros na exploração de técnicas de processamento de sinal em som de ausculta cardíaca; utilização tecnologia portuguesa para cartões de identificação profissional para uso em instituições de saúde e universitárias brasileiras; aplicação das teorias da gestão da relação com o utente à realidade brasileira; criação de sistemas de informação para o registo e controlo de doenças infecciosas (tuberculose e HIV). Neste sentido, o evento como um todo é pioneiro e ambicioso, pois pretende ser um primeiro fórum de discussão sobre a possibilidade de se estruturar paulatinamente uma rede cooperativa interinstitucional com nós focais e/ou instâncias baseados nos grupos participantes. ii!
Comissões! Comissão Organizadora Altamiro Costa Pereira (CIDES UP) André Luiz Texeira Vinci (FMRP USP) Ariane Morassi Sasso (FMRP USP) Domingos Alves (FMRP USP) Gerson Alves Pereira Junior (FMRP USP) Isabelle Carvalho (FMRP USP) Júlio Cesar Botelho de Souza (FMRP USP) Milton Roberto Laprega (FMRP USP) Natáia Santana Chiari (FMRP USP) Nathalia Yukie Crepaldi (FMRP USP) Newton Shydeo Brandão Miyoshi (FMRP USP) Paulo Mazzoncini de Azevedo Marques (FMRP USP) Ricardo João Cruz Correia (CINTESIS UP) Rosane Aparecida Monteiro (FMRP USP) Sara Galleni de Oliveira (FMRP USP) Sidney Porcincula (FMRP USP) Thiago Fernandes de Freitas Dias (FMRP USP) Vinícius Tohoru Yoshiura (FMRP USP) Comissão Científica Altamiro Costa Pereira (CIDES UP) Daniel Weingaertner (DI UFPR) Domingos Alves (FMRP USP) Fabrício Alves Barbosa da Silva (Fiocruz) Frederico Molina Cohrs (UNIFESP) Gerson Alves Pereira Junior (FMRP USP) Gustavo Bacelar (Healthcare Design) iii!
Hilton Vicente Cesar (SENAI CIMATEC) Inês de Castro Dutra (INESC UP) Ivan Torres Pisa (DIS UNIFESP) João Paulo Dias de Souza (FMRP - USP) José Alberto da Silva Freitas (CINTESIS UP) Jussara Macedo Pinho Rotzsch (Fundação OpenEHR) Manuel Eduardo Carvalho Duarte Correia (INESC UP) Marcia Ito (IBM Brasil) Miguel Tavares Coimbra (IT-UP) Milton Roberto Laprega (FMRP USP) Paula Araujo Opromolla (CCTIES SES/SP) Paulino Artur Ferreira de Sousa (CINTESIS ESEnf) Paulo Mazzoncini de Azevedo Marques (FMRP USP) Ricardo João Cruz Correia (CINTESIS UP) Rodney Nascimento Guimarães (UNIME/BA ) Rui Pedro Charters Lopes Rijo (INESC UP, ESTG/IPL) Zilma Silveira Nogueira Reis (UFMG Medicina)!! iv!
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6 XXARTIGO ORIGINALXX FERRAMENTA COMPUTACIONAL VOLTADA PARA WEB AUXILIA O GERENCIAMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL PARA HOSPITAIS DA REGIÃO DE RIBEIRÃO PRETO, SÃO PAULO, BRASIL Júlio Cesar Botelho de Souza¹; Thiago Fernandes de Freitas Dias²; Domingos Alves³ ¹ Escola de Engenharia de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Inst ituto de Química de São Carlos - USP ² Escola de Engenharia de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Inst ituto de Química de São Carlos - USP ³ Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP RESUMO Introdução: Indicadores de qualidade hospitalar correspondem a medidas que contém informações relevantes sobre determinados atributos e dimensões que caracterizam a qualidade assistencial oferecida pelas diferentes instituições de saúde. Tais medidas são capazes de sinalizar eventuais deficiências ou histórias de sucesso na qualidade assistencial oferecida pelos serviços de saúde. Objetivo: O presente artigo teve por finalidade apresentar uma aplicação web voltada para o gerenciamento hospitalar, cujo objetivo consistiu em avaliar a qualidade do desempenho de instituições hospitalares através da análise e gerenciamento de indicadores de qualidade assistencial. Métodos: Os indicadores alvo deste trabalho representaram um subconjunto dos indicadores de qualidade assistencial denominados Inpatient Quality Indicators (IQIs) da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Foram selecionados vinte e cinco indicadores da AHRQ, que avaliam a mortalidade e morbidade por determinadas afecções, bem como a quantidade e a qualidade dos procedimentos realizados nas instituições de saúde. A aplicação possui dois módulos: um módulo responsável pela geração dos indicadores a partir de dados de internação armazenados em um banco de dados relacional, e outro destinado ao estudo e análise das séries temporais dos indicadores, permitindo o acompanhamento da evolução dos resultados de forma histórica. Adicionalmente, neste segundo módulo, foram disponibilizadas técnicas de análise de série temporal para prever valores futuros dos indicadores, como a Média Móvel Aritmética, Média Móvel Ponderada e Média Móvel Suavizada Exponencialmente, bem como técnicas de decomposição de séries temporais, como extração de tendência por meio da Regressão Linear Simples e pelo Método de Holt, bem como o ajuste Sazonal das séries temporais, permitindo identificar períodos específicos do ano em que se observou tendência de aumento ou decréscimo na medida do indicador. Resultados: Ao término do processo de desenvolvimento, o software foi disponibilizado através do portal ORAH (Observatório Regional de Atenção Hospitalar) após ter sido avaliado e aprovado por testes de usabilidade e funcionalidade. Discussão e Conclusão: Com a disponibilização desta ferramenta para seus usuários, que consistem essencialmente em gestores de saúde e acadêmicos, procura-se atingir as seguintes metas: permitir a identificação de instituições de referência na tentativa de propagar práticas de sucesso; permitir maior facilidade no acompanhamento e compreensão dos indicadores, bem como permitir a extração de informações relevantes a partir dos mesmos; avaliar a qualidade dos serviços oferecidos e buscar continuamente melhorias oferecidas pelas instituições de saúde na região de Ribeirão Preto. Palavras-chave: Sistemas de Informação em Saúde. Indicadores de Qualidade Hospitalar. AHRQ. Series Temporais. Média Móvel. IQI. Gestão em Saúde. INTRODUÇÃO A disponibilização e processamento automático de dados hospitalares são práticas de grande importância para os serviços de saúde, visto que proporcionam o auxílio a gestores e outros profissi onais da saúde em diversas atividades, como tomada de decisões, pesquisa, monitoramento de desempenho e resgate de informações antigas [1]. O Brasil tem longa tradição na coleta, análise e divulgação de dados em saúde. Em particular, a região de Ribeirão Preto conta com uma instituição para a coleta, processamento e disponibilização de informações de saúde: o Centro de Processamento de dados Hospitalares (CPDH) [2]. Atualmente, o CPDH dispõe de dados sobre internações hospitalares de trinta e quatro hospitais, distribuídos ao longo de vinte e seis municípios da região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Tais dados hospitalares são coletados a partir de um instrumento idealizado pelo próprio CPDH, conhecido como Folha de Alta Hospitalar. Desta forma, a Folha de Alta Hospitalar é o principal recurso que alimenta a base de dados do CPDH, sendo composta por vinte e sete atributos que devem ser preenchidos no momento em que o paciente é liberado. Dentre os atributos que compõem a Folha de Alta, encontram -se informações sobre diagnósticos, causas externas (acidente, envenenamento ou violência), procedimentos realizados, idade, sexo, categoria da internação (que informa se os serviços foram financiados pelo Sistema Único de Saúde ou não), condição de saída do paci ente (ordem médica, transferência, fuga, alta a pedido), complicações hospitalares (infecções, traumatismos, etc.) e datas de internação e saída do paciente.
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6 Julio Cesar Botelho de Souza, Thiago Fernandes de Freitas Dias, Domingos Alves. Ferramenta Computacional Voltada para a Web auxilia o gerenciamento de Indicadores de Qualidade Assistencial para Hospitais de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil Os hospitais conveniados ao CPDH são responsáveis pelo preenchimento e envio mensal das Folhas de Alta ao CPDH, que recebe as mesmas tanto em formato eletrônico, quanto em formato de papel. Tais documentos são enviados juntamente com os Censos Hospitalares, que consistem em relatórios informando o número de internações ocorridas em um determinado hospital, num dado mês. Desta forma, o CPDH confere a compatibilidade entre o número de Folhas de Altas recebidas e a quantidade de internações alegadas nos Censos Hospitalares, permitindo, assim, a notificação e identificação de internações que faltam em caso de incompatibilidade. Uma vez que as Folhas de Alta chegam ao CPDH, as mesmas são submetidas a uma série de protocolos internos de verificação e correção de inconsistências, tendo como principal finalidade a garantia da integridade e precisão dos dados a serem processados. Desta forma, a equipe do CPDH verifica a existência de possíveis erros nas fichas entregues pelos hospitais, além de realizar a codificação de certos atributos (código do hospital, código de enfermaria, doenças, procedimentos, ocupação e municípios de origem e destino do paciente), visando à máxima uniformidade dos dados, visto que os hospitais apenas identificam o código de afecções, mas não se responsabiliza pela codificação dos demais campos da ficha. O CPDH utiliza uma codificação própria para a identificação de hospitais, enfermarias, internações, ocupação e municípios. A codificação dos diagnósticos, das causas externas de internação e das complicações hospitalares é feita com base na terminologia CID10, ao passo que os procedimentos são anotados a partir da utilização da terminologia IDC-9-CM [2]. É importante ressaltar que o CPDH, por si só, apenas disponibiliza este vasto conjunto de dados, mas não dispõe de metodologias para visualização e análise dos mesmos. Neste contexto, em 2 009 ocorreu a criação do Observatório Regional de Atenção Hospitalar (ORAH) pelo Departamento Regional de Saúde da Região de Ribeirão Preto, com o apoio da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo e em parceria com o Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. A criação do ORAH teve como objetivo realizar o estudo, análise e divulgação dos dados gerados pelos hospitais da região de Ribeirão Preto, provenientes da Folha de Alta do CPDH. Com isso, houve a necessidade da criação de um portal web de conteúdo contendo informações sobre a atenção hospitalar desta região, bem como o desenvolvimento de ferramentas computacionais para análise e exploração dos dados. OBJETIVO Com o intuito de construir um instrumento para avaliação em saúde, o trabalho apresentado por este artigo teve por finalidade desenvolver e disponibilizar uma aplicação web para a realização do cálculo automático e análise de indicadores de qualidade hospitalar a partir dos dados provenientes da Folha de Alta do CPDH, que foram disponibilizados através do banco de dados relacional do ORAH. Tais indicadores são instrumentos utilizados para avaliar o desempenho de hospitais, envolvendo sua organização, recursos e metodologia de trabalho. No que diz respeito a esta classe de indicadores, em âmbito internacional temos a agência norte -americana Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [3,4], que preconiza alguns indicadores de qualidade hospitalar bem definidos e estudados conhecidos como Inpatient Quality Indicators (IQIs). Os IQIs incluem indicadores de mortalidade e proporção de internação hospitalar por algumas condições clínicas e procedimentos cirúrgicos, bem como taxas de utilização e volume de certos procedimentos. Esta classe de indicadores corresponde a um conjunto de medidas que fornecem uma perspectiva sobre a qualidade dos cuidados oferecidos dentro dos hospitais e são calculados a partir de dados administrativos, coletados como etapa de rotina dos serviços dos hospitais. Tais dados coincidem com as informações presentes na Folha da Alta, o que torna possível realizar o cálculo de diversos indicadores preconizados pela AHRQ para avaliar os hospitais da região de Ribeirão Preto. MÉTODOS O início deste trabalho foi caracterizado pelo estudo e análise do extenso volume de dados provenientes da base de dados do ORAH. Desta forma, a partir do conhecimento dos dados disponíveis, bem como a partir de revisão bibliográfica na área, foi possível selecionar um subconjunto de vinte e dois indicadores de qualidade hospitalar da AHRQ para avaliar processos e resultados nos hospitais da região de Ribeirão Preto. É importante ressaltar que o processo de controle de qualidade dos dados do CPDH foi essencial para determinar a precisão e validade dos indicadores calculados a partir desta ferramenta. O software apresentado pelo artigo foi desenvolvido em dois módulos. O primeiro módulo visou o cálculo e exibição dos resultados dos indicadores de qualidade hospitalar (IQIs), juntamente com o levantamento de algumas estatísticas básicas dos resultados, como o fornecimento da tendência central destes resultados (expressa pela média e mediana), bem como informações complementares a estes parâmetros, como o desvio e erro padrão, além de informações que resumam os resultados juntamente com a mediana, como a distribuição dos indicadores (identificados pelos respectivos hospitais através dos quais foram calculados) entre o quartil superior e inferior. Adicionalmente, foram geradas as séries temporais dos resultados dos indicadores para cada hospital, permitindo o acompanhamento da evolução dos mesmos de forma histórica. Desta forma, também foi essencial construir um
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6 Julio Cesar Botelho de Souza, Thiago Fernandes de Freitas Dias, Domingos Alves. Ferramenta Computacional Voltada para a Web auxilia o gerenciamento de Indicadores de Qualidade Assistencial para Hospitais de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil módulo separado que se dedique á análise destas séries temporais através de técnicas como a Média Móvel Aritmética, Média Móvel Ponderada e Média Móvel Suavizada Exponencialmente, que prevêem e auxiliam na identificação da tendência do comportamento dos indicadores ao longo dos anos. Além dos métodos de análise de séries temporais, também foram utilizadas técnicas baseadas na decomposição de séries temporais, como a extração de Tendência pelo Método de Holt e o Ajuste Sazonal dos dados. Ambas as técnicas são utilizadas para prever valores futuros dos indicadores, porém o método de Holt identifica a tendência dos dados (tendência de aumento, queda ou irregularidade) com base em toda a série histórica, enquanto o ajuste sazonal leva em consideração os ciclos sazonais dos dados (aumento ou queda baseada em períodos específicos do ano). O modelo de processo de software adotado neste trabalho consistiu no modelo incremental. Este modelo possui uma abordagem iterativa, sendo caracterizado pelo cumprimento de uma seqüência de etapas (Levantamento e Análise de Requisitos, Modelagem do Projeto, Construção do software e Testes), cujo resultado final consiste em uma versão intermediária do produto. Estas etapas são repetidas continuamente, sendo que a cada repetição, existe a possibilidade de acréscimo de novos requisitos (funcionalidades) ou o refinamento de requisitos já existentes. A aplicação desenvolvida utilizou a tecnologia JavaEE [5], que consiste de uma série de especificações que, ao serem implementadas, podem auxiliar no desenvolvimento de aplicações Web por fornecer a codificação responsável pelos requisitos não-funcionais da aplicação, tais como persistência em banco de dados, transação, acesso remoto, gerenciamento de threads, gerenciamento de conexões HTTP, gerenciamento da sessão web, balanceamento de carga, entre outros. O ambiente de desenvolvimento escolhido foi o Eclipse [6], utilizando-se da linguagem Java [7] para a codificação do sistema. A linguagem Javascript [8], com o auxílio das bibliotecas Jquery [9], Highcharts [10] e da linguagem de marcação HTML [11], foi utilizada para o desenvolvimento da interface gráfica. Os dados utilizados são provenientes da base de dados relacional do ORAH, que se utilizou do Sistema de Gerenciamento de Base de Dados PostgreSQL [12]. A ferramenta desenvolvida foi integrada à base de dados através da API Java Database Connectivity [13] e do PostgreSQL JDBC Driver [14], sendo executada sobre o servidor web Apache Tomcat Server v6.0 [15]. RESULTADOS E DISCUSSÃO Ao término do desenvolvimento, a interface inicial da ferramenta consistiu de um formulário simples a ser preenchido pelos usuários, de modo a caracterizar os dados a serem utilizados para consulta e geração dos indicadores (figura 1). Desta forma, aperfeiçoa-se a usabilidade da ferramenta, visto que o usuário poderá obter as informações que deseja mediante o simples preenchimento de filtros de consulta. Esta interface inicial é praticamente a mesma para ambos os módulos da ferramenta, exceto pelo campo de escolha da Técnica de Análise ou Decomposição de Série Temporal, presente apenas no Módulo de Análise de Série Temporal. Cada módulo pode ser acessado distintamente através do portal ORAH (http://orah.dyndns.org/orah/). Para escolher o indicador hospitalar que se deseja estudar, é necessário primeiramente escolher uma dentre as quatro categorias de indicadores disponíveis: Indicadores de Mortalidade, que indicam a taxa de óbitos por afecções ou procedimentos cujos valores elevados indicam a deficiência da qualidade assistencial nas instituições hospitalares; indicadores de Morbidade, que indicam a proporção de internações por determinadas afecções, auxiliando no desenvolvimento de estudos epidemiológicos e de morbidade; Indicadores de Volume, que indicam se determinados procedimentos médicos são subutilizados ou executados de forma excessiva, o que eventualmente indicaria falhas na qualidade assistencial; e os indicadores de Utilização, que refletem o grau de complexidade das instituições hospitalares por expressar a frequência da execução de procedimentos médicos que demandam alta tecnologia. Após a escolha do indicador, o usuário deve escolher o período de tempo referente à sua consulta, delimitando este período através da seleção do mês e ano inicial e final. O formulário dispõe também de campos para desagregação espacial dos dados, possibilitando a escolha da microrregião e município do hospital ou do grupo de hospitais para os quais se queira gerar o indicador. Desta forma, é possível comparar o desempenho de instituições hospitalares entre diferentes municípios ou microrregiões de saúde. Por fim, seleciona-se a categoria de internação, o que especifica se o indicador selecionado deve ser calculado com base em dados de internação oriundos da saúde pública (SUS), da rede privada (não - SUS) ou ambos.
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6 Julio Cesar Botelho de Souza, Thiago Fernandes de Freitas Dias, Domingos Alves. Ferramenta Computacional Voltada para a Web auxilia o gerenciamento de Indicadores de Qualidade Assistencial para Hospitais de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil Figura 1 - Interface inicial do Módulo de Cálculo A interface de saída apresentada pelo módulo de cálculo exibe as medidas obtidas para o indicador de interesse tanto em formato de gráficos (figura 2) quanto em formato tabular. Os resultados em formato tabular são apresentados juntamente com o desvio relativo percentual de cada medida do indicador em relação à média. O usuário pode visualizar as informações da tabela no formato de gráficos de seqüência ao selecionar ícones posicionados acima da tabela. Estes gráficos acrescentam estatísticas básicas aos resultados, como a expressão da tendência central dos mesmos através da Média, Desvio Padrão e Mediana, bem como outros parâmetros que resumem os resultados juntamente com a Mediana, como a distribuição entre o quartil inferior e superior, bem como o máximo e mínimo valor obtido. Os resultados apresentados na tabela e nos gráficos de seqüência sempre associam o indicador de interesse com o nome do hospital do qual o mesmo foi obtido. Figura 2 Gráfico de Seqüência do Indicador Taxa de Mortalidade Proporcional Institucional para os hospitais que atendem pelo SUS nos municípios da região de Ribeirão Preto, no ano de 2011.
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6 Julio Cesar Botelho de Souza, Thiago Fernandes de Freitas Dias, Domingos Alves. Ferramenta Computacional Voltada para a Web auxilia o gerenciamento de Indicadores de Qualidade Assistencial para Hospitais de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil A interface inicial do Módulo de Análise de Série Temporal é igual à interface inicial do Módulo de Consulta, com exceção do campo que permite a escolha da técnica de análise ou decomposição de série temporal que se deseja acrescentar no relatório. As Análises Temporais disponibilizadas foram: Média Móvel Aritmética, Média Móvel Suavizada Exponencialmente, Média Móvel Ponderada, Extração da Tendência dos dados por Regressão Linear Simples ou pelo Método de Holt e Ajuste Sazonal. Apenas uma série temporal pode ser apresentada por consulta. O usuário pode selecionar a opção de visualizar a simples série mensal do indicador de interesse, ou optar por técnicas de análise preditivas, como a Média Móvel Aritmética, Média Móvel Suavizada Exponencialm ente e a Média Móvel Ponderada, ou por técnicas de decomposição de séries temporais, como a extração de Tendência por Regressão Linear Simples e o Método de Holt. Pode-se calcular também o Ajuste Sazonal, que foi utilizado neste software para prever valores futuros de indicadores com base em medidas obtidas em longo prazo, levando em consideração o impacto de fatores sazonais. A interface utilizada para representar os gráficos é interativa e permite a comparação das séries temporais entre os diferentes hospitais cujos dados de internação encontram -se armazenados na base de dados do ORAH. Ao término do processo de desenvolvimento, ambos os módulos da ferramenta computacional proposta neste trabalho passaram por uma etapa de testes simples com o intuito de validar o software a partir de testes de usabilidade, bem como testes para verificar se todas as funcionalidades propostas foram devidamente atendidas. Tanto os testes de usabilidade quanto os testes de funcionalidade foram realizados em conjunto com colaboradores do ORAH. De modo geral, não foram relatadas grandes dificuldades com a manipulação do programa (usabilidade) por parte dos usuários de teste, visto que a interação necessária para o uso do software consiste basicamente no preenchimento de alguns campos na interface inicial. Em relação aos testes para verificação da funcionalidade, foram realizados testes do tipo caixa preta. Neste tipo de teste, as funções para a qual a aplicação foi projetada são bem conhecidas, sendo possível executar testes acerca de cada função da ferramenta, comprovando se a mesma encontra-se plenamente operacional [16]. Adicionalmente, estes testes são úteis para detectar e eventualmente corrigir falhas. Desta forma, as funções propostas pelo software foram devidamente analisadas, testando cada requisito levantado previamente. Cada uma das opções de filtros possíveis e suas diversas combinações também foram testadas, de modo a garantir que qualquer combinação selecionada forneça a saída esperada. Ao término dos testes, observou-se que todas as funcionalidades propostas na análise de requisitos foram executadas de forma satisfatória. CONCLUSÃO O estudo e a exploração de indicadores de qualidade hospitalar da AHRQ correspondem a trabalhos pioneiros na região de Ribeirão Preto, não sendo encontrado, portanto, nenhum estudo realizado acerca deste assunto na literatura que utilize os hospitais da região de Ribeirão Preto como fonte de informação. O software de cálculo e análise de indicadores, além da contribuição acadêmica, pode atuar como um ferramental poderoso na gestão dos hospitais estudados. Desde que se perceba a importância do uso destes indicadores rotineiramente, será possível realizar a comparação de desempenho [17] entre os hospitais colaboradores, permitindo a identificação dos melhores processos e práticas, bem como institui ções de referência, sempre objetivando melhorias na qualidade dos serviços de saúde oferecidos em toda a região. É importante que a evolução da ferramenta de cálculo e análise de indicadores seja realizada continuamente, atendendo às necessidades futuras de gestão em saúde. A continuidade deste trabalho consistirá na validação do conteúdo dos indicadores calculados pela ferramenta, que deverá ocorrer através da validação por consenso de opiniões de especialistas. Desta forma, se pretende conhecer o quanto as medidas dos indicadores refletem os fenômenos que se propõe medir e avaliar. Em adição, será necessário que a ferramenta permita a comparação dos indicadores entre instituições que apresentam graus de complexidade similares. Assim, será realizado o estudo e a classificação das instituições vinculadas ao ORAH, de modo a ajustar o cálculo dos indicadores ao tipo de hospital. Em síntese, a ferramenta oferecida tem como principal objetivo sinalizar aos gestores de saúde possíveis defeitos na qualidade dos hospitais que lhes são subordinados, oferecendo recursos de apoio à decisão, avaliação de qualidade e estabelecimento de políticas de saúde. O software foi disponibilizado para uso através do portal ORAH desde abril de 2013, tendo como metas: permitir a identificação de instituições de referência na tentativa de propagar práticas de sucesso; permitir maior facilidade de acompanhamento e compreensão dos indicadores, bem como permitir a extração de informações relevantes a partir dos mesmos; avaliar a qualidade dos serviços oferecidos e buscar continuamente melhorias oferecidas pelas instituições de saúde da região de Ribeirão Preto.
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6 Julio Cesar Botelho de Souza, Thiago Fernandes de Freitas Dias, Domingos Alves. Ferramenta Computacional Voltada para a Web auxilia o gerenciamento de Indicadores de Qualidade Assistencial para Hospitais de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil REFERÊNCIAS [1] LEAO, B. F.; VALENTE, G. C.; EVANGELISTI, L. R. G.; MADRIL, P.; ALVES, L. B. L.; NITTA, F. A.; CAMARGO, M. O.; GONCALVES, J. L.; WATZKO, F.; MOREIRA, P. E.; NARDON, F. B.; MARCHIORI, G. C.; MOURA JUNIOR, L. A. O desafio de integrar os sistema de informação em saúde. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE INFORMATICA EM SAUDE, 9., Ribeirão Preto, 2004. Anais... Disponível em: <http://www.sbis.org.br/cbis9/arquivos/919.pdf>. Acesso em: 19 ago. 2012. [2] MAZZER G, YAZLLE ROCHA JS, URUSHIBATA ET, ALVES D Sistema Informatizado para o Gerenciamento das Informações de Morbidade e Mortalidade Hospitalar In: XII Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, 2010, Porto de Galinhas, PE. Anais do XII Congresso Brasileiro de Informática em Saúde. Porto de Galinhas, PE, 2010. [3] AHRQ Quality Indicators Guide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in Hospitals Volume, Mortality and Utilization. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2007. [4] Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ. Disponível em: http://www.ahrq.gov/ [5]. Oracle - Java Enterprise Edition. Disponível em: <http://www.oracle.com/technetwork/java/javaee/documentation/index.html > [6] Eclipse (homepage disponível na Internet). Disponível em: <http://www.eclipse.org/> [7] JAVA. Oracle - The Java Tutorials. Disponível em: <http://download.oracle.com/javase/tutorial/getstarted/intro/definition.html> [8] JAVASCRIPT. Javascript Tutorial. Disponível em: <http://www.javascript-tutorial.com.br/content-cat-1.html> [9] JQuery (homepage disponível na Internet). Disponível em: <http://jquery.com/ > [10] HIGHCHARTS. Highscharts JS. Disponível em: <http://www.highcharts.com/products/highchartsl> [11] HTML. Disponível em: http://www.w3.org/community/webed/wiki/html [12] POSTGRESQL. The PostgreSQL JDBC Interface. Disponível em: <http://jdbc.postgresql.org/documentation/head/index.html> [13] Oracle. JDBC API. Disponível em:< http://www.oracle.com/technetwork/java/index.html > [14] PostgreSQL JDBC Driver. Disponível em: <http://jdbc.postgresql.org/documentation/head/intro.html> [15] The Apache Software Foundation. Disponível em: <http://tomcat.apache.org/ > [16] PRESSMAN, R. S. Engenharia de Software 6ª edição. Porto Alegre: AMGH, 2010. ISBN 0-07-285318-2. [17] CAMP R. C; TWEET A. G. Benchmarking applied to health care. Jt Comm J Qual Improv. 1994; 20:229-38.
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 7-12 XXARTIGO ORIGINALXX DESENVOLVIMENTO DE UM PROTÓTIPO DE UM SISTEMA RESPONSIVO PARA A INFORMATIZAÇÃO DA VISITA MÉDICA E TROCA DE TURNO DOS MÉDICOS RESIDENTES DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE RIBEIRÃO PRETO Luana Hermann de Freitas 1,2, Gerson Alves Pereira Júnior 1, Newton Shydeo Brandão Miyoshi 1, Domingos Alves 1 ¹ Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo ² Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo INTRODUÇÃO RESUMO Introdução: O cenário dentro de uma unidade de emergência é delicado devido às suas características e os profissionais de saúde que ali trabalham estão suscetíveis a altas taxas de erros que podem trazer graves consequências. A visita médica aos pacientes é uma das rotinas mais importantes para acompanhar a evolução clínica, os resultados de exames, a indicação/realização de procedimentos e o processo de raciocínio clínico utilizado nas discussões à beira do leito que geram uma enorme quantidade de informações para o diagnóstico e tratamento. Seu armazenamento computacional quando realizado pode ser acessado, de forma ágil, por todos os profissionais envolvidos. Outro momento relevante e delicado é a troca de turno da equipe médica. Ao realizar a troca da equipe assistencial é fundamental que exista uma comunicação clara e que as informações sejam passadas de forma completa para todos os profissionais que irão assumir os casos clínicos naquele turno de trabalho. Caso as informações referentes aos diversos dados clínicos dos pacientes internados ou ainda em atendimento médico puderem ser acessadas a qualquer momento sendo registrada de forma igualitária para toda a equipe de cuidado os erros certamente poderão ser diminuídos ou minimizados. Objetivo: No presente trabalho foi desenvolvido um protótipo de um sistema web adaptável a diferentes tamanhos de telas para a informatização da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da Divisão de Cirurgia de Urgência e Trauma da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Métodos: Para isso foi realizado o levantamento de requisitos através de reuniões, visitas aos diversos setores hospitalares e conversas com os médicos residentes. Uma ficha modelo foi então elaborada para destacar as necessidades de informações no momento da visita e de como estas informações deveriam estar dispostas. Com este material realizou-se a adaptação desta ficha para um protótipo informatizado e funcional, utilizando a prototipagem como modelo de processo de software e como frameworks de programação o CakePHP e o Twitter Bootstrap. Resultados: O protótipo pode ser utilizado em dispositivos móveis, como tablets, permitindo o acesso à beira de leito. Discussão e Conclusão: Com seu uso, todas as informações das visitas médicas realizadas bem como os dados decorrentes de exames laboratoriais, laudos de exames de imagens, procedimentos, cirurgias, diagnósticos e contra-referência foram armazenados computacionalmente e podem ser acessados de forma rápida e fácil pela equipe de cuidado de saúde do paciente, facilitando o atendimento, provendo maior segurança, possibilitando integração e gerenciamento estratégico e melhorando no atendimento como um todo. Palavras-chave: Informática Médica. Sistemas de Informação. Medicina de Emergência. Hospitalização. Internato e Residência. Desenvolvimento Responsivo. Os atendimentos em situação de urgência e emergência abrangem grande parcela das ocorrências médicas no mundo. De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, em sua cartilha sobre Urgência e Emergência (2001, p.5) As principais causas de mortalidade na população das regiões metropolitanas, na faixa etária entre 15 a 49 anos, são acidentes, envenenamentos e violências. [...]. No Brasil, as agressões e acidentes de transporte foram responsáveis pela maioria dos cerca de 110 mil óbitos anuais, aproximadamente 300 por dia, no ano de 2007 [2]. As unidades de serviços médicos de urgência e emergência têm como finalidade prestar atendimento imediato de forma resolutiva e eficaz aos pacientes que necessitam de uma intervenção instantânea. No Brasil isso nem sempre ocorre de forma exclusiva, uma vez que se tornam uma possível porta de entrada ao sistema de atenção à saúde também nos casos que poderiam e deveriam ser resolvidos na atenção básica [3]. Os serviços de urgência são para casos em que o atendimento é imprescindível e deve ser realizado sem demora, com ou sem risco potencial de vida. Já os serviços de emergência são voltados para situações mais críticas que exigem o atendimento imediato e que oferecem risco de vida e/ou sofrimento intenso [4,5]. Na saúde pública brasileira existem níveis de complexidade para o atendimento de urgência e emergência e os pacientes são encaminhados, através de uma central de regulação, para o serviço mais adequado e que possui
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 7-12 Medicina (Ribeirão Preto) 2014 Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Júnior, Newton S. B. Miyoshi, Domingos Alves Desenvolvimento de um protótipo de um sistema responsivo para a informatização da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da UE do HCRP capacidade de atender o problema. A central de regulação médica das urgências está integrada ao Serviço Móvel de Atendimento às Urgências (SAMU 192) e conta com profissionais capacitados a classificar as necessidades e ordenar o fluxo das solicitações realizadas através dos chamados telefônicos [6]. A distribuição das ocorrências de forma regulada permite encaminhar o paciente a um serviço que realmente irá atendê-lo e tenta evitar a superlotação, embora muitas vezes ainda possa ocorrer devido à pouca oferta de alguns recursos diante da alta demanda. Tempos prolongados de espera aumentam as queixas do usuário e diminuem a satisfação pessoal e a produtividade da equipe de cuidado, trazendo consequências negativas ao atendimento [7]. O uso de uma ferramenta que ofereça a possibilidade de realizar o cuidado de maneira mais rápida sem perder a qualidade se torna desejável. No sistema público de saúde do Brasil quando um serviço de saúde, sendo ou não de urgência/emergência, não é capaz de atender ao usuário o gestor do SUS deve encaminhar o paciente para outro local que ofereça o serviço necessário, isto é chamado de referência [8]. A volta do serviço mais complexo para a unidade de origem é chamada de contra-referência e apesar de ser importante para a gestão da saúde pública e para o acompanhamento do paciente nem sempre é realizada. Quanto maior o nível de complexidade no atendimento mais delicado é o cenário dentro de uma unidade de serviços médicos de urgência e emergência. Devido às suas características próprias, os profissionais de saúde que trabalham nesse ambiente estão suscetíveis a altas taxas de erros de diversas naturezas que podem trazer graves consequências [9]. O acesso rápido e consistente às informações corretas sobre o estado e a evolução do paciente em atendimento médico ou já internado nos diversos setores do hospital é de fundamental importância para um atendimento seguro e de boa qualidade. A informática é uma forma de prover esse acesso e no sistema de saúde dos EUA já está presente de forma a oferecer registros de saúde do paciente, dados de internação em tempo real e comunicação entre a equipe de cuidado [10]. Ainda no cenário de urgência e emergência a visita médica aos pacientes em atendimento ou internados é uma das rotinas mais importantes para acompanhar a evolução clínica, os resultados de exames complementares, a indicação/realização de procedimentos e o processo de raciocínio clínico utilizado nas discussões à beira do leito que geram uma enorme quantidade de informações preciosas para o diagnóstico e tratamento. O armazenamento computacional dessas informações deve ser realizado para ser acessado, de forma ágil, por todos os profissionais envolvidos e nos momentos necessários. Apesar de sua importância não é comum encontrar na literatura estudos sobre esse processo, não há condutas padronizadas consolidadas que possam servir de guia para os médicos e ferramentas que auxiliem nessa tarefa. Outro momento relevante, porém bastante vulnerável para o bom desempenho do cuidado à saúde é a troca de turno da equipe médica. Este momento é considerado potencialmente perigoso dentro do processo do cuidado médico em situações de emergência [11]. Ao realizar a troca da equipe assistencial é fundamental que exista uma comunicação clara e que as informações sejam passadas de forma completa para todos os profissionais que irão assumir os casos clínicos naquele turno de trabalho. Os erros de comunicação representam cerca de 70% dos erros existentes em um ambiente de emergência [12,13]. Se as informações referentes aos diversos dados clínicos dos pacientes internados ou ainda em atendimento médico puderem ser acessadas a qualquer momento e ficar registrada de forma igualitária para toda a equipe de cuidado os erros certamente poderão ser diminuídos ou minimizados. OBJETIVO O objetivo geral do projeto é o desenvolvimento de um protótipo funcional responsivo (que se adapta a qualquer tamanho de tela) [14] de um sistema web para a informatização da visita médica, facilitando e tornando confiável o acesso às informações durante as trocas de turnos (plantões) dos médicos residentes da Unidade de Emergência (UE) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto de forma a contribuir com os profissionais, a instituição e os pacientes, permitindo facilitar o atendimento, minimizar os erros, prover maior segurança, criar a possibilidade de integração e gerenciamento estratégico, melhorando no atendimento como um todo, desde a entrada do paciente até a sua saída. Ainda, estruturar uma ficha modelo para as visitas médicas a beira de leito que servirá de base para a adaptação das telas do sistema web que possa ser acessado em diferentes dispositivos móveis (tablets, smartphones) e/ou computadores pessoais e notebooks. MÉTODOS Para a programação foi utilizada a linguagem PHP (PHP: Hypertext Preprocessor) que é uma linguagem interpretada no lado servidor que através dela gera páginas web para serem visualizadas no lado cliente. Criada em 1995 por Rasmus Lerdorf é uma linguagem de programação dinâmica, robusta, veloz, multi-plataforma, livre, licenciada pela PHP License [15] e que pode ser incorporada ao HTML (HyperText Markup Language) [16], uma linguagem de marcação para estruturação e apresentação de conteúdo web que, em sua versão 5, foi utilizada neste projeto. Ainda, como linguagem de script foi utilizada a linguagem JavaScript que é interpretada no lado cliente dentro dos navegadores [17]. E para formatação foi utilizada a linguagem de estilo (ou folhas de estilos) CSS (Cascading
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 7-12 Medicina (Ribeirão Preto) 2014 Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Júnior, Newton S. B. Miyoshi, Domingos Alves Desenvolvimento de um protótipo de um sistema responsivo para a informatização da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da UE do HCRP Style Sheets) [18] que formata a apresentação de documentos escritos em linguagens de marcação como a já citada HTML e XML. O primeiro passo para desenvolver o protótipo foi conhecer o problema de perto e o funcionamento da UE com o intuito de averiguar as necessidades dos usuários e o fluxo das informações. O levantamento dos requisitos foi realizado através de reuniões com o médico responsável, visitas aos diversos setores hospitalares de atendimento e de internação e conversas com os médicos residentes. O modelo de processo de software utilizado foi a prototipagem, que é um modelo evolucionário e permite a análise progressiva e interativa das necessidades do sistema, dessa forma um primeiro protótipo é desenvolvido e, então, analisado pelo cliente que pode refinar os requisitos e, assim, construir um novo protótipo até a adequação completa [19]. A seguir, baseando-se principalmente nas necessidades dos residentes no momento da visita e em uma breve pesquisa na literatura foi elaborada uma ficha modelo de visitas médicas com as informações necessárias para serem colhidas e analisadas à beira do leito e de como elas deveriam estar dispostas. Esse tipo de ficha até então não existia na unidade e não há nenhum esboço padronizado na literatura ou por órgãos de saúde. O modelo sofreu adaptações de acordo com o docente e médico cirurgião responsável pelo contato direto com os médicos da UE. A ficha serviu de base para a construção das telas do protótipo do sistema web que por sua vez foram refinadas de acordo com as necessidades dos usuários. A partir do levantamento dos requisitos a modelagem do banco de dados foi realizada, o software utilizado foi o MySQL Workbench em sua versão 5.2 CE, trata-se de uma ferramenta de modelagem, desenvolvimento SQL e administração para criação e manutenção de banco de dados MySQL em um só ambiente. Além de oferecer a possibilidade de uma modelagem rápida e robusta é um software de código aberto sob a licença GPL e está disponível em duas edições: Comunidade, que é livre de pagamentos, e Comercial que provê características adicionais a partir de um determinado valor [20]. Seu uso não é de alta complexidade e possui uma ampla e atuante comunidade na internet [21,22]. Os diagramas Entidade-Relacionamento (E-R) são baseados na percepção do mundo real e consistem de coleções de objetos básicos (entidades) e das relações entre esses objetos [23]. Foram elaborados de forma que contemplam o armazenamento dos dados e, suas relações, definidas na análise e levantamento de requisitos. Esses dados podem ser: gerais, como informações pessoais do paciente; clínicos, que acompanham toda a passagem daquele paciente e a evolução de seu caso, como procedimentos e cirurgias realizadas, medicamentos prescritos, resultados de exames efetuados, condutas médicas tomadas, diagnósticos considerados; e auxiliares em gerenciamento que são o plano de alta e o retorno ambulatorial. Como sistema gerenciador de banco de dados (SGBD) foi utilizado o MySQL, como o próprio nome já indica ele utiliza a linguagem SQL (Structured Query Language). Possui licença GPL e para situações desejadas provê também uma licença comercial além de inúmeras características positivas como portabilidade, alta compatibilidade com diversas linguagens de programação, estabilidade e facilidade de uso. Sua fácil integração com o PHP fez dele o SGBD mais utilizado para aplicações web sendo escolhido por notáveis corporações como o Facebook, Twitter, LinkedIn, Google, Adobe, entre outros [24,25]. Dada a necessidade de o sistema ser utilizado de forma ágil e fácil por diversos computadores e até por dispositivos móveis, sem a necessidade de instalações locais ou versões específicas, optou-se por desenvolver o protótipo de um sistema web responsivo, que pode ser acessado por navegadores através da internet ou de uma rede local privada (intranet). Cada dispositivo possui suas particularidades e tamanhos de tela diferentes, logo um sistema que pode apresentar bom desempenho em um notebook pode não ter o mesmo resultado em um tablet, por exemplo, a não ser que seja projetado para isso. O design responsivo é uma abordagem que garante que um único sistema/site se adapte, tanto do ponto de vista do layout quanto do conteúdo, a qualquer tamanho de tela, evitando a necessidade da criação de versões para cada dispositivo. O design responsivo faz uso do design fluído que constitui da construção dos elementos das páginas web de tamanhos relativos e não absolutos, ou seja, utiliza porcentagens no lugar de medidas como pixels ou centímetros. Assim, por exemplo, o tamanho de uma página ocupará 90% da tela seja qual for o tamanho da mesma, em um notebook essa porcentagem pode equivaler a 1152 x 921 pixels enquanto em um tablet pode ser 864 x 576 pixels. Outra forma para realizar a adaptação utilizada pelo design responsivo é o uso das medias queries que são propriedades de CSS responsáveis por identificar de qual dispositivo o sistema/site está sendo acessado atribuindo então o estilo mais adequado. O desenvolvimento com media queries e não somente com porcentagens permite o aproveitamento maior do potencial de cada tipo de dispositivo. Atualmente a principal técnica da abordagem responsiva é a combinação do uso de porcentagens com as media queries [26]. O framework para desenvolvimento front-end utilizado foi o Twitter Bootstrap, ele utiliza Javascript e Less CSS (um pré-processador CSS com comportamento dinâmico e uma sintaxe própria que permite a definição de variáveis e funções que geram CSS no final). Escolhido por ser gratuito, distribuído sob a licença Apache 2.0 e possuir uma rica documentação disponível na internet. Além disso, está de acordo com os padrões web da W3C, é intuitivo, possibilita desenvolver de forma simples e permite adaptar o conteúdo e o layout de forma que o sistema se comporte corretamente não apenas em diferentes navegadores, mas também em diferentes dispositivos como desktops, notebooks, tablets e smartphones [27].
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 7-12 Medicina (Ribeirão Preto) 2014 Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Júnior, Newton S. B. Miyoshi, Domingos Alves Desenvolvimento de um protótipo de um sistema responsivo para a informatização da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da UE do HCRP Para o desenvolvimento back-end foi utilizado o CakePHP, escolhido por ser um framework de desenvolvimento rápido para a linguagem PHP que utiliza o modelo Model-View-Controller (MVC), livre e de código aberto, sob a licença MIT [28]. Além disso, possui uma grande comunidade e equipe de desenvolvedores ativa e amigável, isso significa que o núcleo de uma aplicação desenvolvida com ele é bastante estável e está em constante aperfeiçoamento. As requisições feitas através dele são claras e suas rotas customizáveis [29]. Uma biblioteca JavaScript auxiliar foi utilizada em alguns trechos do protótipo para deixá-lo mais dinâmico e interativo. Essa biblioteca é o jquery que é de código aberto e possui licença MIT e GNU GPL. Provê uma navegação mais simples pelo documento HTML, seleção de elementos DOM, criação de animações, manipulação de eventos e desenvolvimento com AJAX [30]. RESULTADOS E DISCUSSÃO O resultado geral é um protótipo funcional de um sistema web que pode ser acessado em dispositivos móveis (tablets, smartphones) e/ou computadores pessoais e notebooks, contemplando o caráter dinâmico e móvel que apresenta um setor de urgência/emergência. O primeiro resultado foi o modelo inicial de uma ficha de visitas médicas, nele procurou-se indicar as informações necessárias bem como a sua disposição. Em seguida foi obtida a modelagem do banco de dados. Todos os dados captados pelo sistema de visitas ficam armazenados nas tabelas definidas, porém alguns dados de apenas visualização podem vir de módulos e sistemas externos, dependendo do grau de integração que será desejado ao realizar a implantação na unidade. A tabela principal é a passages que indica a passagem do paciente na unidade. A passagem corresponde ao momento em que foi dada a entrada até o momento de sua saída (alta ou óbito). Os dados referentes ao paciente e aos procedimentos clínicos realizados estão nessa e em outras tabelas atreladas, direta ou indiretamente, a passages. As principais ações (e consequentemente seus dados) ligadas diretamente à passagem são: visitas, exames, medicamentos, procedimentos, cirurgias, diagnósticos e imagens. Cada passagem pode ter inúmeras ações de cada tipo. Apenas as visitas e seus respectivos dados são cadastrados via sistema no momento da visita médica, as demais ações são realizadas e cadastradas conforme há a necessidade. Portanto, elas são auxiliares para o raciocínio clínico e diagnóstico no momento da visita e para a comunicação na troca do turno. Os dados armazenados no momento da visita em si estão contidos na tabela visits e em tabelas atreladas a ela. Por fim, obteve-se o protótipo do sistema, seus usuários são os médicos residentes da UE, a residência ocorre nos últimos anos da faculdade de medicina e existem três níveis R1, R2 e R3. O acesso ao sistema é permitido apenas para usuários cadastrados, eles devem, portanto entrar com seu respectivo nome de usuário e senha. Após o login no sistema é mostrada a lista dos pacientes em seus respectivos leitos, basta o residente selecionar a opção desejada para que os dados referentes sejam carregados. Após a seleção uma tela pede a confirmação para o paciente escolhido evitando que, por algum descuido, dados sejam cadastrados no leito errado Ao confirmar, uma tela com o resumo dos principais dados a serem vistos pelos médicos no momento da troca de turno e da visita médica é mostrada. Essa tela foi desenvolvida com os dados mais relevantes com o intuito de facilitar no momento de conhecimento do caso e na visão geral do mesmo. No cabeçalho principal do sistema constam as informações gerais do paciente (nome, registro, sexo, idade e cidade de procedência), do caso (leito atual, trauma ou não trauma, tempo de internação, data e hora da regulação e da admissão) e o resumo geral que é sempre o resumo da última visita, o sistema recupera automaticamente esse dado. O tempo de internação é calculado automaticamente de acordo com a data e hora de admissão e a data e hora atual, esse tempo pode ser apresentado em horas ou dias. A idade é o resultado de outra funcionalidade do sistema, o cálculo automático segundo as datas de nascimento e atual. Pode ser apresentada em dias, meses ou anos. A navegação pelas páginas do sistema dá-se predominantemente através do menu principal. Por ele é possível chegar às abas de visitas, exames, medicamentos, procedimentos, cirurgias, diagnósticos e imagens da lesão. Os botões auxiliares Plano Alta e Retorno Ambulatorial estão localizados acima do menu principal e levam, respectivamente, à tela de planejamento de alta e à tela do retorno ambulatorial. O objetivo é oferecer um documento formalizado para a contra-referência que atualmente não existe nenhum modelo e muitas vezes ela acaba passando em branco. O protótipo possui autonomia suficiente para informatizar as rotinas de visitas médicas e trocas de turno dos residentes, além de processos auxiliares. Porém se integrado com outro sistema existente no hospital permite obter uma informatização mais completa, como o acesso às imagens de exames radiológicos, por exemplo, ou a informatização de todo o fluxo da urgência e emergência Como a UE já possui interesse em informatizar o fluxo completo da urgência e emergência, ele foi projetado e testado de forma integrada com o sistema de informatização do trauma que está em desenvolvimento. É através dele
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 7-12 Medicina (Ribeirão Preto) 2014 Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Júnior, Newton S. B. Miyoshi, Domingos Alves Desenvolvimento de um protótipo de um sistema responsivo para a informatização da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da UE do HCRP que algumas atividades administrativas do protótipo são realizadas, como o cadastro dos pacientes, dos usuários e controle dos leitos. Um aspecto que tornaria ainda mais interessante seria a comunicação com o sistema do Hospital das Clínicas (HC) já existente, pois assim os exames de imagens de padrão DICOM poderiam ser acessados diretamente do sistema de visitas. Além disso, os dados armazenados no sistema proposto poderiam ser exportados para o sistema HC de forma a oferecer um registro eletrônico em saúde mais completo. Hoje isso não acontece, muitos desses dados se perdem e não constam no sistema atual nem tampouco no prontuário do paciente (suporte papel). O presente projeto não entrou na fase de implantação, entrega e feedback da prototipagem, quando isso for realizado melhorias podem surgir como a funcionalidade de enviar em tempo real dados para a vigilância epidemiológica da unidade, que hoje só recebe após o encerramento do caso (alta ou óbito). Além de outras formas de visualização da evolução do paciente, como gráficos, por exemplo, e o uso de código de barras ou QR code para identificação do paciente no sistema, assim em momentos de beira de leito o próprio dispositivo móvel captura e reconhece o paciente a ser selecionado, evitando possíveis erros. A implantação também permitiria a comparação entre o desempenho dos profissionais antes e após o uso do sistema, além de mostrar a aceitação por parte dos usuários. De acordo com suas características o protótipo encontra-se principalmente no nível operacional, porém seu uso possibilita atingir o nível gerencial e estratégico através do desenvolvimento de módulos com esta finalidade, dessa forma torna-se visível a transformação dos dados em informação e finalmente em conhecimento. CONCLUSÃO Todas as informações das visitas médicas realizadas bem como os dados decorrentes de exames laboratoriais, laudos de exames de imagens, procedimentos, cirurgias, medicamentos, diagnósticos, imagens da lesão e contra-referência foram armazenados computacionalmente de forma validada e podem ser acessados de maneira rápida e fácil pela equipe de cuidado de saúde do paciente. A informatização das visitas médicas contemplando o caráter dinâmico e móvel é uma maneira de realizar essas e outras etapas do atendimento de forma segura, mais padronizada e com os mesmos dados acessíveis a toda equipe em qualquer momento (inclusive à beira do leito através do uso de dispositivos móveis), melhorando consequentemente, a qualidade do cuidado e deixando-o mais rápido, conforme o objetivo do projeto, além de oferecer a possibilidade de integração com outros sistemas do hospital e preservar os dados decorrentes que até então eram descartados. O uso de um sistema computadorizado em um ambiente delicado pode trazer maior segurança e minimização de erros. O acesso rápido e consistente às informações corretas sobre o estado e a evolução do paciente nos diversos setores do hospital de urgência/emergência é de fundamental importância para um atendimento seguro e de boa qualidade. Dessa forma, a atitude de informatizar coloca em prática os preceitos da informática médica, que para Shortliffe e Perrault é o campo científico que trata do armazenamento, recuperação, e uso otimizado da informação biomédica, dados, e conhecimento para a resolução rápida de problemas e tomada de decisões [31]. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Urgência e emergência: sistemas estaduais de referência hospitalar para o atendimento de urgência e emergência / Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 2. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Dinâmica demográfica e a mortalidade no Brasil no período 1998-2008. Brasília: Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, 2009. 3. Ferrer, M.V.; Toledo L.C. As Unidades de Urgência e Emergência Primeiros Cuidados Projetuais. 4. Romani, H.M. et al Uma visão assistencial da urgência e emergência no sistema de saúde.revista Bioética 2009;17(1):41-53. 5. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.451, de 10/03/1995. 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013. 7. Wiler, J.L. et al Optimizing Emergency Department Front-End Operations. Annals of Emergency Medicine 2010;55:142-160.
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 7-12 Medicina (Ribeirão Preto) 2014 Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Júnior, Newton S. B. Miyoshi, Domingos Alves Desenvolvimento de um protótipo de um sistema responsivo para a informatização da visita médica e troca de turno dos médicos residentes da UE do HCRP 8. Brasil. Ministério da Saúde. Governo Federal. Cartilha entendendo o SUS. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 9. Committee on the Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press, 2000. 10. Sucher, J.F. et al Computerized Clinical Decision Support: A Technology to Implement and Validate Evidence Based Guidelines. The Journal of TRAUMA, Injury, Infection, and Critical Care 2008;64:520 537. 11. Cheung, D.S. et al Improving Handoffs in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine 2010;55:171-180. 12. Pesanka, D.A. et al. Ticket to ride: reducing handoff risk during hospital patient transport. J NursCare Qual. 2009;24:109-115. 13. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Communication during patient hand-overs. Patient Safety Solutions. 2007;1:solution 3. 14. Midia web design Sistema Responsivo. Disponível em <http://www.midiawebdesign.com.br/blog/28-sistemaresponsivo>. Acesso em: 23 Jul. 2013. 15. PHP, official website. Disponível em <http://www.php.net/>. Acesso em: 21 Out. 2013. 16. W3C: HTML5. Disponpivel em <http://www.w3.org/tr/html5/>. Acesso em: 21 Out. 2013. 17. Flanagan, D.; Ferguson, P. JavaScript: The Definitive Guide. 4th ed. [S.l.]: O'Reilly & Associates, 2002. 18. W3C: CSS. Disponível em < http://www.w3.org/style/css/>. Acesso em: 21 Out. 2013. 19. Presman, R. Software Engineering: A practitioner s Approach, 6ª ed., McGraw-Hill,2005. 20. MySQL Workbench Reference Manual. Disponível em <http://downloads.mysql.com/docs/workbenchen.a4.pdf>. Acesso em: 13 Nov. 2013. 21. Comunidade MySQL WorkBench Community. Disponível em <http://mysqlworkbench.org/>. Acesso em: 13 Nov. 2013. 22. MySQL: official website. Disponível em <http://mysqlworkbench.org/>. Acesso em: 13 Nov. 2013. 23. Silberschatz, A.; Korth, H.F. Sistema de Banco de Dados, tradução da 5ª ed., Campus, 2006. 24. Why MySQL?. Disponível em <http://www.mysql.com/why-mysql/>. Acesso em: 13 Nov. 2013. 25. Top 10 reasons to choose mysql for next generation web applications. Disponível em <http://www.mysql.com/why-mysql/white-papers/top-10-reasons-to-choose-mysql-for-next-generation-webapplications/>. Acesso em: 13 Nov. 2013. 26. Design responsivo, entenda o que é a técnica e como ela funciona. Disponível em <http://www.midiatismo.com.br/o-mobile/design-responsivo-entenda-o-que-e-a-tecnica-e-como-ela-funciona>. Acesso em: 13 Nov. 2013. 27. Bootstrap: Sleek, intuitive, and powerful front-end framework for faster and easier web development. Disponível em <http://getbootstrap.com/2.3.2/>. Acesso em: 15 Ago. 2013. 28. O que é o CakePHP? Porque usá-lo? Disponível em <http://book.cakephp.org/2.0/pt/cakephp-overview/what-iscakephp-why-use-it.html>. Acesso em 20 Set. 2013. 29. Sobre o CakePHP. Disponível em <http://assando-sites.com.br/sobre-o-cakephp>. Acesso em 20 Set. 2013. 30. jquery: write less, do more. Disponível em <http://jquery.com/>. Acesso em: 13 Nov. 2013. 31. Shortliffe, E.H.; Perrault, E. (Eds.) Medical Informatics : Computer Applications in Health Care. Addison Wesley, 1990.
Medicina (Ribeirão Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 13-17 XXARTIGO ORIGINALXX DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE UM SISTEMA PARA GESTÃO DE PACIENTES DE TUBERCULOSE Nathalia Yukie Crepaldi 1 ; Nathalia Halax Orfão 1 ; Vinicius Tohoru Yoshiura 3 ; Tereza Cristina Scatena Villa 1 ; Antônio Ruffino Netto 2 ; Domingos Alves 2. 1 Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP) 2 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) 3 Programa de Pós-graduação Interunidades Bioengenharia (EESC/FMRP/IQSC - USP) RESUMO Introdução: O acompanhamento dos pacientes de Tuberculose torna-se complexo e paradoxal, na medida em que as informações permanecem descentralizadas em diferentes instrumentos podendo gerar informações contraditórias e/ou a perda dos dados. Ao mesmo tempo em que estão centralizadas em serviços de saúde específicos, na medida em que estes registros são feitos em fichas individuais no formato papel, dificultando o acesso pelos diferentes níveis assistenciais. Assim, torna-se essencial o desenvolvimento de um sistema de informação integrador que contribua com o acompanhamento de pacientes de TB, e concomitantemente facilite as atividades dos profissionais e gestores de saúde no planejamento e avaliação dos indicadores para obter o controle da doença. Objetivo: Desenvolver um sistema de informação que permita cadastrar e acompanhar o paciente, bem como seus respectivos contatos, armazenando desde as informações sobre o tratamento, exames e internações para ser possível informatizar o serviço já prestado. Métodos: Para atender às necessidades tanto no serviço de saúde quanto no domicílio, foram desenvolvidas duas versões: desktop e mobile, quais poderão se comunicar, por meio da sincronização, além de oferecer um conjunto de ferramentas que possam ser utilizadas para a recuperação, visualização, análise das informações e sua aplicação como instrumento de avaliação e tomada de decisão para planejamento e gestão. Resultados: Para criação do sistema houve reuniões prévias dos pesquisadores com a equipe local de saúde e coordenadoras do Programa de Controle da TB (municipal e estadual) para construção das variáveis e relatórios pertinentes no desenvolvimento do sistema. Posteriormente, foi realizado o treinamento de como operacionalizar a ferramenta, e implantado ambas as versões do sistema. A versão desktop não foi efetivada devido à dificuldade de acesso dos profissionais em suprir o atendimento devido à demanda dos pacientes do ambulatório e registrar o cadastro e acompanhamento no sistema desenvolvido alocado em outra sala. A versão mobile foi modificada e adaptada para melhorar o uso do aplicativo. Com o início do teste piloto, passou a ser utilizada durante as visitas domiciliares, facilitando o processo de trabalho, com o registro e a geração de relatórios e planilhas pelo sistema, em tempo real. Discussão: Ao contrario de muitos estudos, a implantação do sistema não sofreu resistência por parte dos usuários, tal fato pode ser explicado pelo diálogo e construção conjunta desta nova ferramenta entre pesquisadores e profissionais de saúde. Embora seja mais delicado e difícil de gerenciar, é facilitado quando os usuários são vistos e reconhecidos como parte integrante do grupo desenvolvedor do sistema. Conclusão: Introduzir uma nova tecnologia no serviço de saúde gera muitos desafios, principalmente diante de um cenário com número reduzido de funcionários perante a quantidade de pacientes e de fichas que precisam ser preenchidas diariamente, bem como a baixa qualidade dos equipamentos disponibilizados, fazem com que a inserção de um software se torne ainda mais lenta. Contudo, a aceitação e a colaboração de profissionais de saúde essencial no entendimento e o uso por parte dos usuários, os quais tiveram seu processo de trabalho facilitado, na medida em que o sistema passou a gerar automaticamente os relatórios. INTRODUÇÃO Palavras-chave: Tuberculose, Serviços de Informação, Avaliação em Saúde.. A Tuberculose (TB) é uma doença de emergência mundial, responsável pela segunda principal causa de morte por doenças infectocontagiosas, ficando atrás apenas do vírus da imunodeficiência humana (HIV) 1. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), um terço da população mundial está infectado pelo bacilo e em risco de desenvolver a doença. Em 2011, a incidência estimada foi de 8,7 milhões de casos, ou seja, 125 casos por 100 mil habitantes, com 6,2 milhões dos casos notificados, 1,4 milhão de óbitos, sendo que destes 430 mil eram coinfectados TB/HIV 2. No mesmo ano, o Brasil apresentou uma incidência estimada de 83 mil casos, equivalente a 36 casos por 100 mil habitantes, ocupando a 19º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% da carga da doença no mundo, e