ESTUDO DIRIGIDO - TONTURA Leia atentamente e analise bem os dois casos clínicos abaixo. Depois abra e leia Tontura - Tratamento Medicamentoso. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes. Em seguida responda as perguntas do estudo dirigido. Para o 1º caso clínico você deverá conferir também os vídeos Tontura - Teste de Dix-Hallpike e Tontura - Manobra de Epley. Para o 2º caso clínico será bastante útil assistir à aula Tontura-Tratamento medicamentoso. 1 CASO CLÍNICO: ADAUTO PRESSORIO Você se lembra do Sr. Adauto Pressório?! Ele tem 50 anos e é hipertenso, diabético e obeso. Trabalha como taxista. Leia com atenção o caso. O Sr. Adauto Pressório te procura porque começou com vertigem há cerca de um mês que aparece e desaparece, dependendo do movimento que ele faz com a cabeça. Ele não tem conseguido se concentrar nas suas atividades diárias por causa do medo da tontura aparecer. Tudo começou quando Sr. Adauto foi trocar a lâmpada da cozinha. Quase caiu da escada! O mundo começou a rodar e, desde então, sempre que move a cabeça no sentido antero-posterior tem a sensação rotatória, que dura só cerca de um minuto, mas que é muito forte. Ele estava com medo de estar tendo um derrame. Mas a vizinha, Dona Joaquina, tranqüilizou-o. Já conhecia aquela doença, pois ela sofria do mesmo tormento. Disse que era labirintite. Receitou para o Sr. Adauto um remedinho que ela vinha tomando há muitos meses: cinarizina. Como o Sr. Adauto não estava com tempo para ir ao médico, pois era fim de ano, época em que fazia mais dinheiro na profissão, começou a tomar a medicação por conta própria. O balconista da farmácia orientou-o para tomar 1 comprimido de 25mg de 8 em 8 horas. Depois de 15 dias de estar tomando a cinarizina, Sr. Adauto continuava com a labirintite. Ele estava se sentindo triste e desanimado. Para complicar, 1
a glicose tinha começado a subir e ele não sabia o motivo. Seguia o regime que você tinha indicado e estava tomando os remédios. Só não estava indo no grupo de diabetes do Centro de Saúde porque não tem tempo. Contou que fez uma corrida para um cliente antigo do Taxi que também tinha tontura. Conversaram durante o trajeto e Sr. Adauto aprendeu que Ginkgo biloba é um santo remédio para labirintite. Vem das plantas, é muito usado na China e não faz mal algum. Resolveu começar a tomar. Você aborda as características da tontura quanto ao tempo de duração, intensidade, fatores agravantes, atenuantes e medicamentos em uso. Veja no quadro os medicamentos que Sr. Adauto vem tomando. Hidroclorotiazida Enalapril Sinvastatina Ácido acetil-salicílico Metiformina Cinarizina Ginkgo biloba 25 mg/ pela manhã 20 mg/12 em 12 horas 20 mg, junto com a dose noturna do enalapril 100 mg na hora do almoço 850 mg/ 12 em 12 horas 25 mg/ 8 em 8 horas 80 mg/ 12 em 12 horas Leia agora o texto Tontura - Tratamento Medicamentoso. Tente responder as perguntas a seguir. 1-1 Faça uma lista com os efeitos adversos da cinarizina e da Gingko biloba. Marque aqueles que podem ser observados no relato do Sr. Adauto Pressório. 2
1-2 Porque a associação Gingko biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa para o paciente, sendo formalmente contra-indicada? 1-3 Além de causar parkinsonismo, porque a cinarizina ou a flunarizina não devem ser prescritas para idosos? 1-4 Qual é a melhor indicação para se prescrever a cinarizina ou a flunarizina: vertigem aguda ou crônica? Justifique. Atenção: Embora a Ginkgo biloba seja um dos fitoterápicos mais prescritos, a literatura carece de estudos confiáveis que dêem suporte para seu uso na prática clínica. Logo, este medicamento não deve fazer parte do seu arsenal terapêutico. Reflita sobre os interesses da indústria farmacêutica na prescrição médica. A suspeita diagnóstica para a tontura do Sr. Adauto é vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Procure na Wikipédia sobre esta causa de vertigem (http://pt.wikipedia.org/wiki). Agora abra e assista aos vídeos Tontura - Teste de Dix-Hallpike e Tontura - Manobra de Epley. Treine a execução com colegas e discuta com eles as dificuldades que você encontrou. 3
Após fazer o teste de Dix-Hallpike, você confirma que o diagnóstico da vertigem do Sr. Adauto é VPPB. Faz a manobra de reposição para tratar a VPPB e diz para o Sr. Adauto para suspender a cinarizina e a Ginkgo biloba e retornar em 15 dias para você avaliar se a labirintite melhorou. Sr. Adauto retorna após 15 dias e está satisfeito porque a labirintite tinha resolvido. Ele informa, contudo, que não teve coragem de parar de tomar a cinarizina e a Ginkgo biloba. Disse que tem pânico só de pensar que a labirintite pode voltar e que tem certeza de que os remédios ajudam a prevenir labirintite. Argumenta que tem muitos amigos/parentes que tomam esses dois medicamentos. Está irredutível quanto à suspensão. Perguntado sobre outras queixas, informa que continua com dificuldade para controlar a glicose, que está ganhando peso, apesar do regime alimentar e que tem estado triste ultimamente. Pede para você prescrever Diazepan porque uma vizinha, Dona Josefina, disse para ele que este remédio melhora tristeza e faz agente dormir bem. 1-5 Use no mínimo três argumentos com base nos efeitos adversos e interação medicamentosa da cinarizina e da Ginkgo biloba que convençam Sr. Adauto sobre a necessidade de suspender tais medicações. 1-6 Sobre a demanda do Sr. Adauto por diazepam, faça uma avaliação crítica, com base na farmacologia e na farmacocinética, sobre o uso desse benzodiazepínico como indutor de sono e como antidepressivo. 4
2 CASO CLÍNICO: TONTINA DA SILVA Leia o caso de Tontina da Silva: 21 anos, universitária, filha única, boa saúde. Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) do Distrito Norte. Chega a paciente amparada pelos pais. Eles já chegam chorando, completamente histéricos. Minha filha está tendo ataque dos nervos, diz o pai! entortou a boca e não pára em pé de tanta tontura!! Você, tranqüilo, confere os sinais vitais. Tudo Ok. Já na inspeção, observa que Tontina está com paralisia facial esquerda. Pergunta quando tudo começou. Os pais informam que há cerca de 4 horas. Ela estava bem quando, de repente, começou a ver tudo rodar. Veio enjôo, suor frio. Tontina vomitou e ao lavar a boca, sentiu que não conseguia conter o líquido ao bochechar. No exame físico, você observa que Tontina tem um nistagmo que bate para o lado direito. A prova de Romberg mostra queda para o lado esquerdo. Com exceção do facial, todos os outros pares cranianos estão normais. O exame neurológico também está normal. 2-1 Leia o item neuronite vestibular no texto Tontura: tratamento medicamentoso. Com base nas informações, defina o tratamento. Assista agora Tontura-Tratamento medicamentoso. 2-2 Para tratar Tontina, você escolheria cinarizina como monoterapia ou optaria por cinarizina associada ao dimenidrinato? Justifique. Fim do estudo dirigido. 5